Сравнительный анализ клинических и психосоциальных характеристик пациентов с различной динамикой когнитивного функционирования после коронарного шунтирования

Введение

В психологической литературе к настоящему моменту накоплено большое количество данных, свидетельствующих о наличии когнитивных нарушений при сердечно-сосудистых заболеваниях. Анализ современных научных работ по изучению близких и отдаленных последствий КШ показывает, что большинство исследований этой проблемы носит преимущественно медицинский характер и в подавляющем большинстве сфокусировано либо на ранних послеоперационных нарушениях, либо на отдаленных изменениях когнитивных функций (Marasco, Sharwood, Abramson, 2008; Hudetz, Patterson, Byrne et al., 2009); при этом комплексные динамические исследования в этой области практически отсутствуют. Более того, современные исследователи расходятся во мнениях относительно специфики когнитивной динамики, выявляемой после операции на открытом сердце, указывая как на ухудшение когнитивных и нейрофизиологических показателей у пациентов в раннем послеоперационном периоде (Бузиашвили, Амбатьелло, Алексахина, Пашенков, 2005) или на отсутствие изменений (Sweet, Finnin, Wolfe et al., 2008), так и на улучшение когнитивных функций (Van den Goor, Saxby, Tijssen et al., 2008) после КШ.

В последние годы было проведено значительное число исследований, посвященных изучению собственно когнитивного дефицита, сопровождающего кардиальную патологию и хирургическое лечение, а также некоторых его клинических коррелятов и предположительных патогенетических механизмов (Деревнина, Акимова, Мартынович, 2013; Зуева, Ванаева, Санец и др., 2011; Трубникова, Тарасова, Артамонова и др., 2011; Фонякин, Гераскина, Магомедова, Атаян, 2011; Mathew, Grocott, Phillips-Bute et al., 2003; McKhan., Grega, Borowicz et. al., 2005; Van Dijk, Keizer, Diephuis et al., 2000).

Когнитивный дефицит после КШ проявляется, прежде всего, в нарушениях внимания, слухоречевой и зрительной памяти (Бузиашвили, Амбатьелло, Алексахина, Пашенков, 2005; Трубникова, Тарасова, Артамонова и др., 2011; Щелкова, Еремина, 2015; Eremina, Shchelkova, 2017). Бокерия Л.А. и соавт. (2008) среди когнитивных расстройств, сопровождающих реваскуляризацию миокарда, также выделяют ухудшение исполнительных функций, снижение темпа и скорости умственной деятельности (Бокерия, Камчатнов, Ключников и др., 2008).

Особого внимания заслуживает тот факт, что, по результатам исследования Н.А. Рахимовой (2010), у всех больных, направленных на кардиохирургические операции, были выявлены различные первоначальные когнитивные расстройства в виде снижения объема долговременной и оперативной памяти, а также снижения уровня активного внимания и темпа психической деятельности различной степени выраженности (Рахимова, 2010).

Важными в развитии когнитивных нарушений и деменции все чаще признаются факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (Шляхто, Зуева, 2010). Среди факторов, приводящих к неблагоприятной динамике когнитивного функционирования после КШ, большинство современных авторов выделяют: 1) наличие у пациентов стенозов брахиоце­фальных артерий (Трубникова, Тарасова, Сырова и др., 2013); 2) высокий класс х|юиичесю)й сердечной недостаточности и стенокардии (Бокерия, Камчатнов, Ключников и др., 2008); 3) влияние анестетиков и наркотических анальгетиков, используемых во время операции (Шнайдер, 2005); 4) пожилой возраст (Jensen, Rasmussen, Steinbruchel, 2008); 5) сахарный диабет и его осложнения (Nooyens, Baan, Spijkerman, Verschuren, 2010); 6) метаболический синдром, депрессию и курение (Фонякин, Гераскина, Магомедова, Атаян, 2011).

Таким образом, в исследованиях факторов, детерминирующих когнитивную динамику после КШ, практически отсутствует указание на роль психосоциальных и индивидуально-личностных факторов. Кроме того, отсутствие единого мнения в отношении природы когнитивных изменений вследствие КШ диктует необходимость дальнейшего изучения этого феномена. Особую значимость приобретает поиск не только клинических и медико-биологических, но и психосоциальных факторов, детерминирующих интенсивность и качество когнитивной динамики после коронарного шунтирования. Таким образом, актуальность настоящего исследования состоит в изучении психологических аспектов прямой реваскуляризации миокарда и ее последствий для когнитивного функционирования, в свою очередь оказывающего влияние на комплаентность и качество жизни больных.

Целью настоящего исследования явился сравнительный анализ клинических и пси­хосоциальных характеристик больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с различной динамикой когнитивных функций в процессе реабилитации после коронарного шунтирования (КШ). Дополнительно была поставлена цель апробации метода математического определения когнитивной динамики, а именно, оценки улучшения и ухудшения когнитивного функционирования после операций на открытом сердце.

Материал исследования

Исследование проведено на базе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» (Санкт-Петербург). В исследование были включены лица преимущественно трудоспособного возраста без клинически диагностированной деменции.

Основными критериями включения в исследование были: показание к проведению операции коронарного шунтирования; наличие при коронарографии стенозов 70% и более в проксимальных отделах 2—3 основных коронарных артерий и/или стеноза ствола левой коронарной артерии более 50%; добровольное согласие больного на участие в ис - следовании.

Основными критериями исключения были: наличие наркотической или алкогольной зависимости; наличие серьезного сопутствующего заболевания иной, не сосудистой, этиологии, способного оказать влияние на ход восстановительного лечения (психиатрические и неврологические расстройства); а также наличие серьезных зрительных, слуховых или моторных расстройств.

Исследование проводилось в три этапа: первый этап — непосредственно перед операцией (за 2 дня до операции); второй этап — на 12—14 день после операции, т. е. перед выпиской больного из отделения реабилитации; третий этап — в отсроченном периоде, т. е. через три месяца после перенесенного оперативного вмешательства.

Всего на первом этапе было исследовано 118 пациентов, на втором — 98 и на третьем — 58 пациентов, перенесших операцию КШ. Из них 95 (80,5%) — мужчин и 23 (19,5%) женщин; средний возраст пациентов составил 59,86±7,31 лет.

Анализ клинических характеристик показал, что большинство обследованных пациентов (66,7%) в период подготовки к КШ страдало стенокардией напряжения III функционального класса, у 23,4% больных была диагностирована стенокардия напряжения II функционального класса. Подавляющее большинство кандидатов на кардиохирургиче­скую операцию (94,9%) страдало от гипертонической болезни III стадии (риск 4); 59,8% обследованных перенесли единственный инфаркт миокарда (ИМ), 14,5% — два ИМ; при этом у большинства (62,7%) был диагностирован проникающий инфаркт (Q-ИМ) с преобладанием (22,9%) нижней локализации ИМ. Таким образом, у 74,6% пациентов в анамнезе был зафиксирован хотя бы один ИМ.

Средняя длительность ИБС у обследованных больных составила 5,42±4,82 года, причем у 41,5% пациентов длительность заболевания составила более 5 лет. Подавляющее большинство пациентов страдало от тяжелой формы ИБС, сопровождающейся серьезными и множественными изменениями в сосудах сердца, и, следовательно, остро нуждались в оперативном вмешательстве, так как консервативное лечение при такой тяжести патологии уже не может быть эффективным.

Методы исследования

В соответствии с задачами исследования был разработан психодиагностический комплекс, включающий клинико-психологический и экспериментально-психологический методы исследования. Клинико-психологический метод был реализован с помощью анализа медицинской документации и специально разработанного структурированного интервью, направленного на изучение основных индивидуально-личностных и социально-психологических характеристик пациентов, особенностей текущего соматического заболевания, представления пациентов о предстоящем оперативном лечении и их отношения к нему.

Экспериментально-психологический метод был реализован с помощью набора из 10 психодиагностических методик: «Методика последовательных соединений» (в оригинале «Trail-Making Test — ТМТ»); субтесты «Сходства» и «Кубики Кооса» из «Шкалы Векслера для исследования интеллекта взрослых» (WAIS); патопсихологические пробы «10 слов», «Запоминание рассказов», «Простые аналогии»; «Тест зрительной ретенции» А. Бентона; «Тест интерференции» Струпа; нейропсихологические методики «Острота зрения» (компьютерная модификация колец Ландольта) для оценки остроты зрения испытуемых, косвенного исключения патологии зрительных анализаторов и для измерения темпа психической деятельности, а также методика измерения порогов узнавания фигур в условиях последовательного формирования их контура из отдельных фрагментов «Голлин-тест» (в оригинале «Gollin Incomplete Figures Test»). В целях минимизации эффекта научения везде, где это было возможно, использовались параллельные версии психодиагностических и нейропсихологических методов.

Методы математико-статистической обработки данных проводилась с помощью стандартных методов математической статистики, включенных в статистические пакеты SPSS 20.0, Statistica 17.0 и Excel XP.

Всего было проанализировано 174 показателя: 86 социально-демографических, медико-биологических и клинико-психологических характеристик больных.

Математическое выражение динамики когнитивных функций было осуществлено с помощью двух определений когнитивного нарушения, используемых в зарубежных исследованиях (Marasco, Sharwood, Abramson, 2008), но ранее в отечественных исследованиях не применявшихся.

Первое математическое определение когнитивного нарушения после КШ основано на стандартном отклонении (SD): в случае выявления послеоперационного (в данном случае отдаленного — через 3 месяца после КШ) снижения психодиагностического показателя хотя бы на 1 SD (стандартное отклонение по всей группе) хотя бы по двум тестам можно делать вывод о наличии когнитивного дефицита у данного пациента.

Второе математическое определение когнитивного нарушения после КШ основано на вычислении индивидуального отклонения от базового, дооперационного уровня и получило название «метод 20%»: если у пациента наблюдается снижение показателя хотя бы на 20% по сравнению с его же дооперационным уровнем хотя бы по 20% используемых тестов, то можно говорить о наличии когнитивного снижения.

Аналогично также двумя способами было определено послеоперационное когнитивное улучшение: во-первых, если послеоперационный уровень психодиагностического показателя хотя бы на 1 SD (стандартное отклонение по всей группе) больше доопераци- онного хотя бы по двум тестам и, во-вторых, если у пациента наблюдается повышение показателя хотя бы на 20% по сравнению с его же дооперационным уровнем хотя бы по 20% используемых тестов. При этом отсутствие улучшения не означает наличия нарушения, и наоборот.

В сравнительный анализ на основании наличия/отсутствия когнитивных изменений были включены показатели 48 пациентов, принявших участие во всех трех этапах исследования и выполнивших все без исключения предложенные психодиагностические задания.

Когнитивные нарушения спустя три месяца после операции были обнаружены у 16 (33,3%) пациентов, при этом введенное определение не позволяет проследить динамику (снижение или отсутствие изменений) когнитивных изменений у остальных 66,7% обследованных пациентов. Аналогично, когнитивные улучшения спустя три месяца после операции были обнаружены у 37 (77,1%) пациентов. Следует особо подчеркнуть, что у одного и того же пациента могут быть одновременно выявлены и улучшение, и ухудшение когнитивного функционирования. Данный феномен объясняется тем, что послеоперационные изменения в различных когнитивных сферах протекают по-разному (например, возможно сочетание ухудшения кратковременной памяти и улучшения переключаемости активного внимания).

Клинические характеристики больных ИБС
с различной динамикой когнитивных функций в процессе реабилитации

В соответствии с предложенным подходом сравнительный анализ клинических и пси­хосоциальных характеристик больных ИБС и их связи с динамикой когнитивных функций проводился по следующим основаниям:

1)    наличие отдаленных послеоперационных когнитивных нарушений, определенных двумя способами (SD и 20%);

2)    наличие отдаленных послеоперационных когнитивных улучшений, определенных двумя способами (SD и 20%).

Результаты сравнительного анализа представлены в табл. 1 и 2 соответственно. В таблицах приведены только те клинические характеристики, по которым были получены статистически достоверные различия.

Таблица 1

Сравнительный анализ клинических характеристик пациентов без ухудшений и с ухудшением когнитивного функционирования после КШ (номинативные показатели)

Примечание: В этой и последующих таблицах в скобках после названия психосоциальной характеристики указан метод определения когнитивного изменения (SD/20%).

Согласно данным, приведенным в табл. 1, между пациентами, у которых были выявлены когнитивные нарушения на отдаленном послеоперационном этапе по сравнению с дооперационным уровнем когнитивного функционирования, и пациентами без подобных нарушений обнаружены различия по двум клиническим показателям: атеросклероз БЦА и дислипидемия. Оказалось, что среди пациентов без выявленных когнитивных нарушений большинство (69,2%) не имели атеросклероза БЦА, а среди пациентов с когнитивными нарушениями атеросклероз БЦА (без гемодинамически значимых стенозов) был выявлен в 65,7% случаев. Дислипидемия, заключающаяся в нарушении обмена холестерина и других липидов (жиров) и являющаяся одной из главных причин развития атеросклероза, достоверно чаще была диагностирована у пациентов с когнитивными нарушениями (65,7%), чем у пациентов без когнитивных нарушений (30,8%).

Таблица 2

Сравнительный анализ клинических характеристик пациентов без улучшений
и с улучшением когнитивного функционирования после КШ (номинативные показатели)

Далее был произведен сравнительный анализ количественных клинических показателей у пациентов с различной динамикой когнитивных функций в процессе реабилитации по описанным выше трем основаниям. В анализ вошли следующие клинические характеристики: показатель Euroscore, количество перенесенных ИМ, длительность заболевания (ИБС), количество госпитализаций за последний год, индекс массы тела (ИМТ), количество пораженных артерий (по результатам коронарографии), а также такие характеристики проведенного оперативного вмешательства (выраженные в минутах), как длительность пе­режатия аорты, длительность искусственного кровообращения (ИК) и длительность операции. В табл. 3 приведены полученные в результате сравнительного анализа статистически достоверные данные.

Таблица 3

Сравнительный анализ клинических характеристик пациентов без ухудшений и с ухудшением когнитивного функционирования после КШ (количественныепоказатели)

Как видно из табл. 3, тем пациентам, у которых были выявлены когнитивные нарушения в отдаленном послеоперационном периоде, операция была выполнена в более сжатые сроки: длительность пережатия аорты и длительность ИК у них оказалась достоверно меньше, чем у пациентов, у которых когнитивные нарушения отсутствовали.

Достоверных различий между пациентами с когнитивными улучшениями через три месяца после КШ и без таковых получено не было. Ранее предполагалось, что более длительное использование аппарата искусственного кровообращения ассоциировано с более тяжелыми неврологическими последствиями по сравнению с последствиями операций, выполненных на работающем сердце. Также предполагалось, что длительность использования аппарата ИК прямо пропорционально связана со степенью нейрокогнитивного дефицита в постоперационном периоде лечения больных с ИБС, а пролонгированное использование аппарата ИК — с негативным прогнозом заболевания в дальнейшем (Шумков, Лефтероваю, Пак и др., 2009).

Однако некоторые современные исследования свидетельствуют об обратной связи, а именно: чем в более сжатые сроки было выполнено оперативное вмешательство (длительность пережатия аорты и использования аппарата ИК), тем выше степень нейропсихологических нарушений у пациентов в постоперационном периоде (Щелкова, Еремина, 2015). Более того, большее время искусственного кровообращения и пережатия аорты у пациентов в послеоперационном периоде сопровождается ускорением сенсомоторных реакций (Трубникова, Тарасова, Артамонова и др., 2011).

Представленные результаты сравнительного анализа клинических характеристик больных ИБС с различной динамикой когнитивных функций в процессе реабилитации позволяют заключить, что пациенты с худшей когнитивной динамикой после КШ еще на дооперационном этапе отличаются большей степенью и частотой встречаемости атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий, у них достоверно чаще встречаются нарушения обмена холестерина и других липидов (дислипидемия) и осложнения в раннем послеоперационном периоде.

Психосоциальные характеристики больных ИБС 
с различной динамикой когнитивных функций в процессе реабилитации

В табл. 4 и 5 представлены результаты сравнительного анализа психосоциальных характеристик пациентов, перенесших КШ, построенного на основании определения когнитивных нарушений и улучшений соответственно. В таблицах приведены только те психо­социальные характеристики, по которым были получены статистически достоверные различия.

Таблица 4

Сравнительный анализ психосоциальных характеристик пациентов без ухудшений
и с ухудшением когнитивного функционирования после КШ

Согласно данным, представленным в табл. 4, для пациентов, у которых было выявлено когнитивное снижение в процессе послеоперационной реабилитации, в большей степени характерны нейтральные, формальные семейные отношения (43,8%) или даже открытые конфликты (18,8%), в то время как для пациентов, у которых нарушений выявлено не было, более характерны хорошие, теплые отношения (65,6%). Среди пациентов с когнитивными нарушения оказалось достоверно больше лиц, вообще не принимавших рекомендованных лекарственных средств до операции (18,8% против 0%).

Таблица 5

Сравнительный анализ психосоциальных характеристик пациентов без улучшений
и с улучшением когнитивного функционирования после КШ

Данные, приведенные в табл. 5, свидетельствуют о том, что среди пациентов, у которых было выявлено улучшение когнитивного функционирования, большинство (54,1%) имели постоянное увлечение или хобби (что косвенно свидетельствует об уровне социальной активности и широких познавательных интересах), в то время как для тех, у кого улучшений выявлено не было, отмечалось отсутствие увлечений (72,7%). Также различия были выявлены в понимании причин возникновения ИБС: те пациенты, у которых не было выявлено когнитивных улучшений, были более склонны указывать на эмоциональное перенапряжение в качестве основной причины развития заболевания (72,7%), тогда как пациенты с когнитивными улучшениями указывали «другие причины» развития заболевания (32,4%).

Таким образом, проведенный сравнительный анализ психосоциальных характеристик больных ИБС, готовящихся к КШ, с различной динамикой когнитивных функций показал, что пациенты с худшей когнитивной динамикой еще на предоперационном этапе иначе понимают причины развития основного сердечно-сосудистого заболевания, отличаются более низкой приверженностью лечению (комплаентностью); им свойственно оценивать предстоящую операцию как негативное жизненное событие. Кроме того, пациенты, характеризующиеся негативной динамикой когнитивных функций, оценивают собственные семейные отношения как менее благополучные, сообщают об отсутствии постоянных увлечений, что косвенно свидетельствует о более низком уровне социальной активности и узких познавательных интересах.

Обсуждение результатов

Проведенное сравнительное исследование клинических и медико-биологических характеристик больных ИБС с различной динамикой когнитивных функций в процессе реабилитации показало, что пациенты с худшей когнитивной динамикой после КШ еще на до- операционном этапе отличаются большей выраженностью и частотой встречаемости атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий, что согласуется с литературными
данными (Трубникова, Тарасова, Сырова и др., 2013), у них достоверно чаще встречаются нарушения обмена холестерина и других липидов (дислипидемия). Пациенты с худшей динамикой когнитивных функций значительно чаще имеют осложнение раннего послеоперационного периода в виде постперикардиотомного синдрома, отягощенную по ССЗ наследственность, диагностированный эутиреоз, а также инвалидность. Несмотря на то, что ранее предполагалось, что более длительное использование аппарата искусственного кровообращения ассоциировано с более тяжелыми неврологическими последствиями по сравнению с последствиями операций, выполненных на работающем сердце (Шумков, Лефтероваю, Пак и др., 2009), в настоящем исследовании показано, что показатели таких интраопера­ционных факторов, как длительность пережатия аорты и длительность ИК у пациентов с ухудшением когнитивных функций, оказались меньше. Схожие данные были получены в другом исследовании, согласно которому большее время искусственного кровообращения и пережатия аорты у пациентов в послеоперационном периоде сопровождается ускорением сенсомоторных реакций (Трубникова, Тарасова, Артамонова и др., 2011). Представленные результаты ставят под сомнение стремление к проведению операции коронарного шунтирования в как можно более краткие сроки с целью снижения выраженности негативного воздействия искусственного кровообращения и пережатия аорты. Кроме этого, пациенты, предъявлявшие жалобы на когнитивный дефицит, имели более высокий уровень риска кардиохирургических вмешательств.

Сравнительный анализ психосоциальных характеристик больных ИБС, перенесших КШ, с различной динамикой когнитивных функций показал, что пациенты с худшей динамикой когнитивных функций еще на предоперационном этапе иначе понимают причины развития основного сердечно-сосудистого заболевания, отличаются более низкой приверженностью лечению (комплаентностью), им свойственно оценивать предстоящую операцию как негативное жизненное событие. Кроме того, для пациентов с худшей динамикой когнитивных функций характерна оценка собственных семейных отношений как менее благополучных, а также отсутствие постоянных увлечений, что косвенно свидетельствует о более низком уровне социальной активности и узких познавательных интересах.

Таким образом, было показано, что группы пациентов с положительной и отрицательной динамикой когнитивного функционирования в процессе реабилитации достоверно отличаются по клиническим, индивидуально- и социально-психологическим характеристикам; проведенный анализ различий между исследованными группами пациентов, перенесших КШ, открывает новые направления для осуществления профилактических и реабилитационных мероприятий данной категории пациентов.

Анализ данных проведен при финансовой поддержке РФФИ (проект № 18-013­00689 А).

      Финансирование

Работа выполнена при поддержке гранта РФФИ №18-013-00689.