Каталог изданий 116Рубрики 53Авторы 9259Новости 1825Ключевые слова 5095 |
Правила публикацииВебинары![]() |
Включен в Web of Science СС (ESCI)
Рейтинг Science Index РИНЦ 2019 23 место — направление «Психология» 0,492 — показатель журнала в рейтинге SCIENCE INDEX 0,602 — двухлетний импакт-фактор ![]() Клиническая и специальная психология Издатель: Московский государственный психолого-педагогический университет ISSN (online): 2304-0394 DOI: https://doi.org/10.17759/cpse Лицензия: CC BY-NC 4.0 Издается с 2012 года Периодичность: 4 номера в год Формат: сетевое издание Язык журнала: русский, английский Доступ к электронным архивам: открытый EN In English |
Клиническая и специальная психология Изменение образа жизни пациента как задача психологической реабилитации: организация реабилитации как совместной деятельности на личностном и межличностном уровнях 251Рассказова Е.И. Тхостов А.Ш. Ковязина М.С. Варако Н.А. Полный текст
Введение Каждая эпоха диктует не только свой предмет психологии реабилитации в зависимости от того, какого рода заболевания и нарушения наиболее распространены и какие социальные последствия наиболее тяжело переносятся пациентами, но и свои критерии научности и доказательности эффективных моделей. Если в 1946 году, на заре развития психологии реабилитации, одна из первых коллективных монографий делала акцент на проблемах и последствиях инвалидности, сенсорных нарушений, а также острых заболеваний (в том числе туберкулеза) [27], то сегодня приоритеты меняются. На первый план выходят хронические соматические и психические заболевания [15], с которыми человек нередко проводит значительную часть в остальном продуктивной и насыщенной жизни и которые требуют периодического или постоянного контроля здоровья, лечения, реабилитации и/или изменения всего образа жизни. Поведение, связанное со здоровьем[1], точнее, его изменение и поддержание становятся одним из центральных предметов как психологии реабилитации, так и психологии здоровья, а постоянный контроль эффективности изменения поведения включен в число ключевых трудовых функций реабилитолога[2]. В свете этого методологические успехи отечественной психиатрии, психосоматики и психологии здоровья в области психологической реабилитации [например, 2–4] требуют учета и соотнесения с широким зарубежным эмпирическим опытом и конкретно-научными моделями организации программ и оценки их эффективности. Первый шаг к этому – описание и обобщение этого эмпирического опыта, показывающего (в полном соответствии с положениями отечественного подхода в реабилитации), что изменение поведения невозможно без комплексного подхода, создания условий для изменения на разных уровнях. Так, даже сформированное намерение что-то сделать предсказывает лишь 20-40% различий в действительном поведении (так называемая проблема «бутылочного горлышка» [29]), но и намерение что-то изменить есть у человека далеко не всегда, даже если он понимает, какой угрозе подвергает свое здоровье [10; 22; 25]. В медицине эта вероятность еще ниже, если требуется сложное изменение (изменение образа жизни в отличие от приема лекарств), если оно должно быть долгосрочным, а также если оно должно повторяться относительно редко – как, например, диспансеризация [28]. Дополнительные сложности вносит российская действительность, в которой люди, как правило, возлагают всю ответственность за лечение исключительно на врача и ожидают от него лекарств [6]; в результате рекомендации по изменению поведения они расценивают как советы, а не как назначения, и редко им следуют. Цель данной работы – анализ моделей и мишеней изменения поведения, предложенных на разных уровнях (личностном, межличностном, групповом, социальном), и возможности их применения в психологической реабилитации пациентов. Следует отметить, что задача сопоставительного анализа этих моделей с отечественным подходом к психологической реабилитации требует отдельной публикации и в данной статье не ставилась. Мы исходим из предположения, что эффективная организация реабилитации – это организация совместной для пациента, его близких и специалистов деятельности, и одной из задач психолога является участие в обеспечении согласованности действий всех участников этого процесса. Психологическая организация реабилитации как совместной деятельности пациента, его близких и специалистов реабилитационной бригады Понимание реабилитации как деятельности пациента, его близких и специалистов, которая должна быть организована как совместная деятельность, соотносится как с положениями Международной классификации функционирования о важности участия и активности в реабилитационном процессе, так и с основными положениями теории деятельности в отечественной психологии [1]. Это понимание подразумевает как минимум ряд особенностей:
Диета, физические упражнения, курение – любое поведение, изменение которого важно для реабилитации, является не только индивидуальным поведением, но и сильно зависит от индустрии, рекламы, социального неравенства, законодательства и т.п. В настоящее время сфера применения модели самая широкая – от формирования поведения, связанного со здоровьем, у пациентов с сахарным диабетом и в группе риска развития сахарного диабета второго типа [7; 20], в группе риска по сердечно-сосудистым заболеваниям среди иммигрантов [8], при излишнем весе во время беременности [9] до организации паллиативной помощи в хосписах [14] и работы с молодежью, попадающей в группу суицидального риска [24]. Ниже подробнее рассмотрены этапы предварительной оценки (первые пять этапов) в реабилитации.
Рис. 1. Модель PRECEDE-PROCEED [8, p. 411]
С нашей точки зрения, реабилитационный процесс является более эффективным, если каждый из этих этапов разворачивается не только в контексте личности пациента и его психологической регуляции в ситуации хронического заболевания, но и учитывает (и создает) межличностный и социальный контекст. Организация саморегуляции деятельности в ситуации хронического заболевания: личностный уровень анализа В психологии здоровья предложен широкий спектр моделей поведения, связанного со здоровьем (мотивационных, стадий, саморегуляции), рассматривающих различные факторы личностного уровня. Обобщая их, можно указать, что вероятность формирования намерения по изменению поведения связана с восприятием риска и уверенностью в эффекте от лечения/реабилитации, с общей системой установок, социальных ожиданий и норм пациента, его уверенностью в своих силах (самоэффективностью). Вероятность перехода намерения в действие в свою очередь связана с конкретизацией намерения в данных условиях, планированием достижения и совладания в случае неудач, самоконтролем, контролем стимулов окружающей среды, социальной поддержкой, самоэффективностью действия. А вероятность долгосрочного поддержания поведения сопряжена с удовлетворением важных потребностей человека в новой деятельности или с развитием внутренней мотивации в отношении своего поведения, планированием способов преодоления неудач, социальной поддержкой и самоэффективностью совладания. На наш взгляд, относительно удачным вариантом обобщения этих факторов можно считать процессуальный подход к действиям, связанным со здоровьем, Р. Шварцера [23]. Каждый из этих факторов выступает отдельной мишенью самых разных интервенций на личностном уровне. Клинико-психологическая перспектива добавляет к этому перечню представление, предложенное в рамках модели житейского смысла Х. Левенталя [13; 16], согласно которому пациент в ситуации соматического заболевания осмысляет свою болезнь, формируя особые репрезентации болезни и лечения параллельно на когнитивном и эмоциональном уровнях. Этими репрезентациями он в дальнейшем и руководствуется в процессе совладания с болезнью, и от их организации должно зависеть направление интервенции [19]. Конструкт «репрезентация болезни» имеет концептуальное сходство с отечественной моделью внутренней картины болезни (ВКБ) (Р.А. Лурия, В.В. Николаева, А.Ш. Тхостов) и типами отношения к болезни (Л.И. Вассерман и др.), но в отличие от них направлен прежде всего на операционализацию и формализованную оценку выделяемых параметров. Межличностный (микросоциальный) уровень изменения поведения в реабилитации пациентов с хроническими заболеваниями На межличностном уровне организация реабилитации открывает возможности для учета особенностей общения и взаимодействия по поводу здоровья – как разделенного с другим человеком символического процесса [10]. Модель взаимозависимости указывает на важность согласованности результатов общения и взаимодействия, в основе которых лежит так называемая норма реципрокности – правило, согласно которому общение и взаимодействие продолжается в течение длительного времени лишь в том случае, если его участники получают от него соразмерные и взаимные результаты, например, поддержку, информацию, сочувствие и пр. [17]. Согласно модели, результаты общения (мысли, чувства, поведение, здоровье) зависят от особенностей самого человека (горизонтальные линии на рисунке), от влияния другого человека (диагональные линии), а также от других факторов, таких как социальные нормы, особенности отношений между двумя людьми, их социодемографические характеристики (рис. 2). В долгосрочной перспективе стабильное общение по поводу здоровья, болезни, лечения и реабилитации определяется именно тем, насколько субъективно для человека его затраты (время, деньги, усилия, переживания и пр.) соответствуют получаемой выгоде (информации, поддержке, улучшению физического и эмоционального состояния, улучшению качества жизни). Следует отметить, что модель взаимозависимости описывает две ситуации, когда участники диады могут продолжать общаться и влиять на поведение друг друга, даже если норма реципрокности не соблюдается.
Рис. 2. Модель взаимозависимости: социальное влияние и межличностная коммуникация [17, p. 245] В рамках реабилитации учет взаимозависимости в отношениях требует обсуждения и достижения согласованности целей реабилитации (их распределения, конкретизации в форме задач и методов) и ее результатов (ожиданий, скорости достижения цели, критериев оценки) между пациентом, его близкими и членами реабилитационной бригады. Полезной рекомендацией в этом контексте является подписание информированного согласия или совместно сформулированного плана лечения, включающего цели, задачи, методы и сроки, а также ограничения и возможные «побочные» эффекты. Конфликт целей чреват отказом от лечения и неудовлетворенностью пациента. Первые ожидания, с которыми пациент приходит к специалисту (особенно в отечественной медицинской системе), – ожидания экспертных, легитимных, принудительных или награждающих отношений. В той степени, в какой специалист отвечает им, обеспечивается краткосрочный эффект в изменении поведения. При этом поскольку эти типы отношений не реципрокны, они не требуют самостоятельности и активности пациента, и их эффект крайне краткосрочен. Например, эффект «запугивания» пациента в экспериментальных условиях полностью исчезает через 48 часов [17]. Поэтому для обеспечения долгосрочных изменений в поведении, без чего реабилитация невозможна, задачей членов реабилитационной бригады является постепенное переструктурирование отношений в сторону основанных на информации и взаимном доверии, в сторону большей активности, участия и ответственности пациента. То же верно и по отношению к взаимодействию в реабилитации пациента и его близких: на начальных этапах реабилитации, особенно при выраженном когнитивном дефиците, тяжелом эмоциональном состоянии, отрицании болезни и других отягощающих лечение факторах у пациента. В этих случаях взаимодействие членов семьи эффективнее выстраивается как совместная, но не реципрокная и не всегда полностью согласованная деятельность, поскольку в ней неизбежны бóльшие контроль и вклад со стороны близких, нежели со стороны пациента. Впоследствии, чтобы оставаться эффективным, это взаимодействие важно перестраивать в сторону большего участия и ответственности пациента. Это важно и для самих семейных отношений, поскольку задача постоянного контроля за пациентом нередко приводит к тому, что вся жизнь кого-то из близких сводится к уходу за ним, что вызывает выраженные семейные трудности. Таким образом, с нашей точки зрения, эффективного изменения образа жизни пациента в ходе реабилитации трудно достичь, опираясь исключительно на модели и конструкты личностного уровня. Тем не менее анализ моделей изменения поведения личностного уровня крайне полезен с точки зрения выявления тех мишеней, которые должны стать центральными для комплексной реабилитационной работы на разных уровнях. Теоретическую основу разработки комплексных интервенций может составить психологический анализ реабилитации как совместной деятельности пациента, его близких и членов реабилитационной бригады. Учет межличностной перспективы позволяет обогатить модель комплексной психологической реабилитации, указывая, что возможности изменения поведения пациента на раннем этапе сопряжены с формированием межличностных отношений, согласующихся с ожиданиями пациента и его близких (использование так называемых экспертной, легитимной, принудительной и награждающей «власти»), но в долгосрочной перспективе изменение возможно только на основе трансформации отношений со специалистами и близкими в сторону соблюдения нормы реципрокности. [1] В широком смысле под ним понимаются любые действия человека, способствующие улучшению его здоровья [18]. Напротив, рискованное для здоровья поведение – те действия, которые могут потенциально наносить здоровью вред. [2] См. Профессиональный стандарт «Специалист по медицинской реабилитации», регистрационный № 52162, утвержденный приказом Министерства труда социальной защиты Российской Федерации от 3 сентября 2018 г. № 572н. Финансирование
Работа выполнена при финансовой поддержке Российского фонда фундаментальных исследований (проект № 17-29-02169 «Современные информационные технологии (виртуальная реальность, айтрекинг, нейробиоуправление) в системе клинико-психологической диагностики и реабилитации лиц с нарушениями когнитивных и эмоциональных процессов») Литература
Статьи по теме
Юридическая психология | Щербакова А.М. Математические методы в психологии и смежных науках, Психологическая диагностика | Романовский Н.В. Клиническая психология, Психология личности | Гаранян Н.Г., Шарапова А.В., Сорокова М.Г., Микита О.Ю., Бойко С.Л. Клиническая психология, Организационная психология | Холмогорова А.Б., Пуговкина О.Д., Ведмицкая Д.Д. |
© 2007–2021 Портал психологических изданий PsyJournals.ru Все права защищены Свидетельство регистрации СМИ Эл № ФС77-66447 от 14 июля 2016 г. Издатель: ФГБОУ ВО МГППУ
|