Инструментарий профилактики и клинических исследований в сфере зависимого поведения

Специалисты в области аддиктоло- гии сходятся в том, что разработка созвучных времени антиаддиктивных профилактических программ невозможна без постоянного научно-организационного сопровождения, от которого, в свою очередь, требуются такие свойства, как научное опережение (новизна), стабильность проводимых исследований, их достоверность, воспроизводимость, актуальность.

Анализ описания различных подходов к профилактике аддиктивного поведения в образовательной среде [Аршинова, 2012; Флорова, 2012; Флорова, 2013; Флорова] показывает, что выполнение этих требований сопряжено с определенными про- тиворечиямис: одной стороны, проблемные аналитические обзоры и предложения новых инструментов профилактической и клинической работы сохраняют актуальность, а с другой стороны, они остаются одновременно наиболее закрытыми «полигонами» научного пространства. В данной статье предпринята попытка проиллюстрировать на конкретных примерах сложность и уровень процесса научного поиска в области практической и клинической аддик- тологии.

По мере роста возможностей информационных технологий с помощью поисковых систем (Web of Science, Scopus и других) радикально повысилось качество научного поиска, т. е. стало реальным оперативно выявлять, сопоставлять и анализировать количественные и качественные антиаддиктивные профилактические образовательные продукты различных стран мира.

К сожалению, такие обзоры достаточно редки (по крайней мере, в открытом доступе) и не всегда полно освещают проблему, несмотря на высокий статус авторов. Так, международная исследовательская группа специалистов высшей школы — университетов Осло (Норвегия), Умео (Швеция), Гейдельберг (Германия) и Европейской ассоциации специалистов по проблеме аддикции EFAS (г. Маннгейм, Германия) представила библиометрический анализ исследований по аддиктивности, связанной с химической зависимостью, в 10 странах Европы и в США за последние 10 лет [Bramness, 2014]. При этом анализировались показатели публикационной продуктивности в первом приближении, без дифференцирования на теоретические, прикладные, образовательные, клинические форматы, отнесенные лишь к типу химической зависимости — алкогольной, никотиновой, от психоактивных веществ.

Авторы обзора исходили из того, что до 2000 г., даже на фоне прироста публикационной активности, европейские страны устойчиво и значительно отставали от США по этому показателю.

Авторы указывают, что фундаментальный научный ресурс, созданный в рамках высокобюджетных проектов Национального Института проблем наркопотребле­ния (NIDA, 1 биллион $США в год) и Национального Института проблем алкоголизации и алкоголизма (NIAA, 0,75 биллиона $ США в год), составляет 85% вклада США в мировой научный рынок проблем зависимого поведения. Данные научно-исследовательских работ доступны всему мировому научному сообществу, однако результаты практических клинических исследований должны быть получены в каждой стране самостоятельно на своей территории.

Один из соавторов обзора, профессор института психического здоровья университета Гейдельберг Карл Манн ранее анализировал причины отставания европейской научной школы в сфере профилактики аддикций. Профессор К. Манн в своей программной статье о профессиональном сообществе EUEAS подчеркнул: «.ни в одной крупной исследовательской программе Еврокомиссии ад- дикция не стала доминирующей темой. Отсутствие таких программ повлекло за собой отсутствие успехов в профилактике и лечении.. С другой стороны, США. вкладывают в научные исследования аддикции более двух биллионов долларов в год, и при их содействии проведено 85% исследований в области ад­дикций по всему миру. Европа также
должна увеличить усилия в области обучения и образования в сфере аддикций, несмотря на некоторые успехи Скандинавии, Великобритании, России, Германии, Франции, Испании и других стран в области предупреждения последствий алкоголизации, табакокурения, употребления запрещенных наркотиков и поведенческих аддикций..» [Mann, 2012].

Действительно, в абсолютном выражении США опубликовали за период 2001-2010 гг. больше материалов о химической зависимости, чем каждая выбранная авторами европейская страна в отдельности и часть Европы в целом (табл. 1). Однако представляется, что к такой оценке следует отнестись с осторожностью, поскольку авторы анализировали данные не всех стран Европы (исключив из рассмотрения Швейцарию, Грецию, Турцию, Кипр, страны бывшего социалистического лагеря и

Таблица 1

Абсолютное и относительное количество публикаций по проблеме аддиктивности в странах Европы и США за 2001—2011 гг., по данным Jorgen G. Bramness, Beate Henriksen, Olle Person, Karl Mann [Bramness, 2014]

Россию) и не всех стран мира, оставив за пределами анализа данные Канады, Южной Америки, Азии и Австралии с их заметной научной школой профилактики зависимого поведения учащихся. Поэтому сравнение с США представляется не вполне корректным. Более того, выбранный оценочный параметр заведомо определяет вывод о состоянии проблемы. Так, например, судя по усредненному ежегодному приросту количества публикаций, США не намного опережают европейские страны (соответственно 141 и 113 ед.), тогда как в пересчете на 1 млн человек различие в количестве публикаций — трехкратное — соответственно 38,2 и 95,3 ед. Среди исследованных европейских стран наиболее «активны» опережающие США Финляндия, Норвегия, Швеция, наиболее пассивны Франция, Германия, Италия, Испания (табл. 1, графа 3).

Судя по данным табл. 2, среди выбранных стран проблемы алкоголизма и табакокурения наиболее активно прорабатываются в Англии и Германии, наименее активно в Дании, что не вполне совпадает с данными многолетней работы авторов статьи с зарубежными информационными ресурсами.

Из данных табл. 2 по проблемам ад- диктивности, в зависимости от нарко­генного объекта и ежегодного цитирования, видно, что приоритеты США несколько смещаются: Англия, Германия и Нидерланды, лидеры среди данной выборки европейских стран, практически не уступают, а Нидерланды и опережают США в активности цитирования. Следует сказать, что авторы отмечают успех антиаддиктивной работы небольших по площади стран Северной Европы по сравнению со странами, более географически масштабными, но считают этот успех труднообъяснимым феноменом. Также авторы бегло затрагивают (но не акцентируют) вопросы о различном качестве научной продукции в связи со схожестью показателей цитирования (графа 4 табл. 2) и разнообразии направлений научных исследований.

Авторы обсуждаемого обзора «...не нашли подтверждения тому, что 85% всех исследований в сфере наркопотреб­ления поступают действительно из США..» и считают, что «.количество публикаций, поступающих из США, скорее приближается к 50% в общей массе публикаций всех стран мира». Даже если NIDA и NIAA финансируют исследования по всему миру, то, вероятно, все же не настолько, чтобы довести этот показатель до 85%...».

Таблица 2

Количество научных публикаций по проблеме аддиктивности, в зависимости от наркогенного объекта, в странах Европы и США за 2001—2011 гг., по данным

Jorgen G. Bramness, Beate Henriksen, Olle Person, Karl Mann [Bramness, 2014]

Таким образом, приходится констатировать необходимость провести в дальнейшем независимый научно-информационный поиск с тем, чтобы составить представление о совокупном научно-практическом пространстве проблемы аддиктивности и роли сферы образования в профилактической и клинической деятельности.

Разнообразие научных направлений в сфере зависимого поведения может определять как качество научной продукции, так и место страны в рейтинге исследования и разрешения проблем химической зависимости. Поэтому мы постарались составить представление о нескольких значимых трендах научных направлений в сфере аддиктивности, наиболее характерных для текущего момента.

В процессе разработки любой научной проблемы неизбежно возникают ее поисковые ответвления, таящие в себе неожиданные эффекты и перспективы, часто парадоксального характера. Так, оказалось, что при острых цереброваску­лярных, т. е. сосудистых, катастрофах запускается механизм разрушения поведения, связанного с табакокурением (поведение курильщика). Этому реверсивному антиаддиктивному эффекту «разрушения-восстановления» , выявленно - му в клинической практике, не связанной с явлением зависимости, посвящена разработка группы специалистов по поведенческой неврологии (университет Айова) и нейропсихологии (университет Южная Калифорния), с начала 2000 гг., работающей над проблемой немедика- тивного отказа от курения. Они предложили применять с этой целью малоинва­зивный прецизионный метод транскра­ниальной магнитной стимуляции отделов коры головного мозга (ТМС), зарекомендовавший себя как инструмент ослабления тяги к ряду лекарственных препаратов.

Авторы полагают, что метод точечного локального воздействия на инсуляр­ные структуры (INS) и базальные ядра (BG) мозга потенциально перспективен для разрушения поведенческих паттер­нов табакокурения. Расширяя диапазон его применения, можно говорить об образовательной среде — обучающихся, вовлеченных в курение.

Феномен сопутствующего разрушения аддиктивности на фоне цереброваскуляр­ных нарушений был обнаружен авторами еще в 2007 г. На волне этого открытия стало понятно, что необходимо продолжить исследования в формате лонгитюда. И только весной 2014 г. публикация Natassia Gaznick, Daniel Tranel, Ashton Mc­Nutt, Antoine Bechara стала первым исследованием, содержащим научное обоснование феномена воздействия поврежденных мозговых структур на поведение курильщика во временно?м континууме [Gaznick, 2014].

Авторы опирались на публикации других исследователей 2007—2012 гг., показавшие тесную функциональную связь инсулярного кортекса (островко­вой области мозга) с формированием никотиновой аддикции и со способностью человека прогнозировать риски. Есть также достаточно многочисленные литературные данные о тесной связи ин­сулярной области со склонностью к иг- романии (лудомании). Более того, в 2013 г. появилось сообщение клинициста Fabienne Picard (Швейцария) с соавторами о том, что у лиц с наркозвисимо- стью избирательно изменяются плотность и объем инсулярных кортексов за счет повышения плотности никотиновых рецепторов [цит. по [Gaznick, 2014].

Рабочая гипотеза авторов состояла в том, что ключевая роль в возможном разрушении поведенческих паттернов курильщика принадлежит инсулярной области (INS), тогда как базальным ганглиям (BG) присущ лишь «эффект свидетеля» (bystander). Совокупное повреждение обеих областей наиболее разрушительно для аддиктивного поведения.

Предпосылки рабочей гипотезы были основаны на том, что инсулярный кортекс реагирует на физиологические сигналы, поступающие при нарушении гомеостатического баланса (например при стрессах). Этот инсулярный ответ отключает способность префронтально­го комплекса регулировать самоконтроль, в том числе — за поведением.

Также были приняты во внимание литературные данные о структурных изменениях другой зоны — базальных ганглиев (ядер), особенно путамена, в ситуациях повышенной выработки дофамина (когда падает стимулирование рабочей памяти мозга) и нарушения баланса между наградой и рисками.

Для апробации рабочей гипотезы в условиях неврологической клиники университета Айова (США) был разработан оптимальный методологический подход, основанный на анатомической близости инсулярной и базальной зон мозга. Из общей численности пациентов были выявлены 63 курящих с диагнозом острый инсульт, среднего возраста (30 лет). Методом томографии и ядерно- магнитного резонанса было установлено, что из них 9 человек имели повреждения области BG, 8 — области BG+INS и 46 — повреждения других областей.

Самостоятельные поражения зоны INS в клинической практике наблюдать очень трудно, тем более в формате лон- гитюда на одних и тех же пациентах, поскольку эти поражения имеют характер лакунарных и полностью рассасываются в периоде выздоровления (хотя на препаратах тканей мозга животных инсу­лярный контроль употребления никотина хорошо прослеживается).

Оказалось, что спустя 1 год с начала наблюдения в группе BG+INS 75% пациентов могли считаться некурящими; в группе BG некурящих было около 25%. Группы BG и BG+INS отличались значительно более высокими темпами и более устойчивым процессом выхода из курения, более глубокими разрушениями табачной аддикции, чем участники с повреждениями мозга иной локализации.

Первые месяцы наблюдения показали, что разрушение аддикции было обратимым во всех группах, однако оно шло с разными темпами и было более явным в группе BG+INS. Установлено, что в группе BG за год наблюдения в 3,6 раза увеличилась вероятность отказа от курения и дальнейшего воздержания; в группе BG+INS этот показатель возрос в 18 раз.

В группе BG спустя 1 месяц продолжали курить 22,1%, однако 50—62,5% в течение следующих одиннадцати месяцев вернулись к курению (т. е. достоверно некурящих осталось 25—28%).

В группе BG+INS спустя один месяц после инсульта продолжали курить 14,3% пациентов, затем с течением времени эта величина слабо росла (3 мес. — 16,7%, 6 мес. — 33,3%, за счет рецидивов у части пациентов), но к одному году упала до 25% (достоверно некурящих осталось 75%).

Что касается никотиновой зависимости, то группа BG+INS была менее ни- котин-зависима, чем группа BG, и по шкале Фагерстрома обе группы имели показатели «очень низкая зависи- мость/отсутствие зависимости». Наиболее высокие показатели зависимости были обнаружены в группе, имеющей повреждения вне зон BG и INS.

Авторы полагают, что им удалось показать: повреждение, затрагивающее одновременно зоны BG и INS, чревато достоверными, серьезными и продолжительно сохраняющимися разрушениями паттернов табакокурения. Тем самым получено эмпирическое подтверждение гипотезы о влиятельности зоны INS в управлении табачной аддикцией, а также найден дополнительный клинический ресурс работы с никотинзависимыми.

Эта работа представляет ценность для специалистов-аддиктологов и превенто- логов еще и потому, что она заставляет задуматься о том, какова в действительности причинно-следственная связь клинической картины нарушений мозговой деятельности и наркотизации, и что здесь первично, а что вторично.

Другой выраженный тренд в поисках новых инструментов работы с обучаемыми — расширение воздействия зарекомендовавших себя методов психолого- педагогической подготовки на сферу приобретения профессиональных ком­петенций в области аддиктивного/зави- симого поведения. Так, Robin-Marie She- herd и Jane Pinder (университет Окленд, Новая Зеландия) эмпирически доказали эффективность метода рефлективной практики (RP) в профилактике аддик- тивности студентов [Shepherd R.-M, 2012]. Тем самым эти авторы расширили сферу применения RP, типичную в обучении медиков, социальных работников и нетипичную в академической университетской среде. Известно, что RP способствует формированию собственных научных знаний, устойчивого личного ответственного отношения к обучению. Указанные авторы считают, что RP способствует формированию профессиональных компетенций применительно к проблеме аддиктивно- го поведения. Как указано в статье, в результате раннего внедрения методики RP происходит хорошо известный с 1980-х гг. в психологии процесс «перспективной трансформации» или «обогащения пониманием», в результате которого молодые специалисты с помощью качественного профессионального знания «выращивают сами себя».

Авторы подчеркивают, что метод RP должен применяться уже на начальных этапах обучения, чтобы решить несколько задач:

—   интегрировать академическое знание и практический опыт и тем самым углубить погружение в проблему;

—   приобрести навык критического отношения к имеющимся теориям и концепциям;

—   вовремя разрушить имеющиеся у студентов ложные представления о зависимости;

—   сформировать у молодых специалистов навык грамотного овладения терминологией (адекватное использование термина «аддикт», «созависимость» и др.);

—   развить у учащихся эмпатию (способность к состраданию) по отношению к страдающим аддикциями, как инструмент, помогающий страдающему изменить свое поведение.

Апробацию метода RP авторы провели на выборке 19—24-летних студентов третьего курса университета Окленд, приурочив исследование к началу изучения ими трехлетнего факультативного курса «Общество и аддикции», входящего в раздел программы «Науки о здоровье». В течение трех лет слушатели курса вели индивидуальные тетради наблюдений, в которых фиксировали свое отношение к проблеме аддикции, информированность о ней, способность реально помочь. Практика показала, что рефлективная практика способствует стремлению посещать группы самопомощи для страдающих аддикциями и вырабатывать в себе эмпатию, а также развивать научное мышление.

Следующий тренд в публикациях по проблеме аддиктивного поведения — «хорошо забытое старое», т. е. углубленный анализ имеющегося фундаментального научного ресурса и выявление на этой основе новых причинно-следственных связей и эффектов, имеющих значение для практики.

Иллюстрировать это направление можно недавней публикацией швейцарских психолога Ansgar Rougemont-Bucking (университет Лозанны) и психиатра и Jeremy Grivel (университетская клиника Vaudois), специализирующихся на проблемах аддикций [Rougemont-Bucking, 2014], о ресурсах внимания и памяти как субъектах профилактической антиаддиктивной работы.

Это первая работа, посвященная значению эффекта интерференции (дис­тракции) в формировании аддиктивного поведения.

Авторы ссылаются на сообщение Yasser Khazaal, Daniel Zullino, Joёl Billieux о чрезвычайной восприимчивости ресурсов внимания к раздражителям, стимулирующим табакокурение [Khazaal, 2012]. Эта разработка позволила предложить психологам и нейробиологам новый инструмент исследования смещения внимания как тонких механизмов никотиновой аддикции — кадастр сти- мулов/раздражителей табакокурения Geneva Smoking Pictures из 60 фотографий для сравнительной эмоциональной оценки изображений. Также внимание авторов привлекли сообщения о значительном снижении табакокурения в экспериментальных ситуациях вмешательства интерференцией через звуковые раздражители, урегулирование процесса легочного дыхания.

Хорошо известно, что в современном обществе сочетаются стремление жить в максимально возможной безопасности и стремление испытать психовегетативные реакции, связанные с риском (что возможно, например, в экстремальных видах спорта, банджи-джампинге, преодолении высоты и перепада высот при скалолазании, современных скоростных спусках на лыжах и мотоциклах, на американских горках и др.). По аналогии, в развитых странах наиболее типичны те ситуации социального риска, которые связаны с понятиями «скорость и вертикальность», т. е. восходящей социальной мобильностью и ее скоростью. «....Огромная индустрия развлечений предлагает огромное количество продуктов, направленных на предоставление как “вертикального” (переживание перепада высот), так и скоростного переживания, и миллионы людей проводят свое время и тратят деньги на деятельность, сопряженную с риском», — пишут авторы обзора.

Эти ситуации и реакции опасны резкими внезапными сдвигами эмоционального состояния, повреждающими мозговые ресурсы внимания.

Рассматривая это противоречие как реальную угрозу психологической целостности и указание на необходимость охраняющих мозг вмешательств, авторы изучили литературный материал по воздействию ситуаций риска на ресурсы внимания и возможностям переключения процессов обработки информации в головном мозге с явно опасной и значимой на менее опасную и одновременно менее значимую, которой можно пренебречь. Такое переключение (отвлечение, или дистракция) основано на известном психофизиологическом феномене наложения задач «dual-task interference» (DTI). В этой связи авторы суммировали концепции рабочей памяти мозга и ее роли в стратегиях эмоционального ко­пинга, показали потенциальные возможности психотерапевтического метода дистракции в преодолении потенциально аддиктивной ситуации и обучении управлению собственными рисками.

Анализируя возможные механизмы управления неприятными эмоциями (вытеснение их приятными или нейтральными с помощью психоактивных веществ; избегание вовлечения в неприятные эмоции; осознание причин вовлечения), авторы уделили особое внимание механизму вытеснения.

Излагая концептуальную часть описания этого механизма, Rougemont- Bucking и Grivel опираются на четыре субсистемы рабочей памяти: фонологический (звуковой) и визуальный (зрительный) воспринимающие нервные узлы, амортизатор-аккумулятор и центральный исполнительный орган контроля и координации трех субсистем и ресурсов рабочей памяти. Согласно метафоре «узкого места», мозг человека характеризуется ограниченной способностью обработки информации, независимо от источника ее поступления, поэтому при попытке решить две задачи одновременно обработка тормозится. Этот период психологической рефракции лежит в основе уже упомянутого феномена интерференции двух задач DTI. Это означает, что задачи, накладывающиеся одна на другую, одновременно требуют как ресурсов внимания, так и раздельных процессов обработки информации. Эти два необходимых условия имеют место в случае интенсивного возбуждения в ситуациях риска и поэтому факт вовлечения в такую ситуацию может быть описан как формат «DTI-seeking behavior» — поисковое стремление к поведению, обусловленному необходимостью решения нескольких задач одновременно, т. е. ситуацией интерференции.

Сильное психофизиологическое напряжение, связанное с осознанием риска и направленное на снижение негативных эмоций, — это форма высокоэффективного DTI. Поскольку вовлечение в ситуацию опасности добровольное и в большинстве своем возникает из-за приятных ощущений власти над опасностью и градиента острых чувств, такая ситуация соответствует скрытому научению в негативных условиях. Повторим, ситуации риска могут стать ведущими пусковыми механизмами эмоционального ко­пинга и, более того, открыть путь к формированию аддиктивного поведения.

Излагая свое видение возможности управления интерференцией в клинической работе с зависимыми, авторы постоянно подчеркивают, что концепция роли DTI в формировании аддиктивного поведения все еще не подтверждена. Вместе с тем, авторы допускают проведение аналогий таких форм зависимости, как гемблинг, с экстремальными формами рискованного поведения, так как индивид, вовлекаемый в эти формы активности, автоматически ощущает возбуждение как предчувствие риска, и потенциальная опасность одинаково высоко присуща этим формам активности.

Что касается возбуждения, возникающего при гемблинге, то следует отметить, что возбуждение сильно зависит от того факта, что игра на «реальные деньги» сопряжена с реальной опасностью и реальным риском, и возбуждение гораздо менее сильно выражено на фоне символической ставки. Этот факт свидетельствует о существовании приобретенного когнитивного компонента, связанного с возбуждением, вызываемым игровой ситуацией, тогда как возбуждение, вызываемое «вертикализацией» или скоростью, главным образом связано с филогенетическим наследственным фактором, и поэтому оно гораздо менее подвержено воздействию социокультураль- ного научения.

Очень мало данных, которые реально могли бы помочь понять, каким образом при вовлечении в гемблинг активируются обработка на внутреннем уровне и переживание неприятных эмоций. Авторы ссылаются на работу Fortune and Goodie (2010), которые показали, что у патологических гемблеров не выявлено различий по сравнению со здоровыми людьми по глубокому возбуждению и поиску острых ощущений, но они выделяются повышенной рас- торможенностью и чувствительностью к скуке. Это наблюдение согласуется с данными Nower (2004), который показал, что мужчины — патологические гемблеры — по сравнению с неиграю­щими сверстниками более активно прибегали к стресс-копинговым стратегиям избегания и к поиску острых эмоциональных переживаний и ощущений, с тем чтобы развлечь и отвлечь себя.

Из этих данных следует, что гемблинг может быть характерен для субгрупп, которые характеризуются чувствительностью к скуке, копинг- стратегиями избегания, как средствами для достижения оптимального уровня психологического гомеостаза.

Таким образом, в материалах по профилактике и клинико-диагностической практике работы с аддиктивными лицами мы находим подтверждение разнообразия научно-практических направлений и глубины научной проработки проблемы зависимого поведения. Эти тенденции остаются на сегодняшний день недооцененными ввиду разного уровня организации антиаддиктивной деятельности (в том числе в системе образования), вариативности профилактических программ, сложностей и специфики междисциплинарного научного общения и других причин.