Качество жизни в пожилом и старческом возрасте: проблемные вопросы

Мелёхин А.И., аспирант лаборатории психологии развития института психологии РАН, клинический психолог Российского геронтологического научно-клинического центра, Москва, Россия, clinmelehin@yandex.ru

В пожилом и старческом возрасте качество жизни (Quality of Life) имеет свои особенности, зависящие, в первую очередь, от состояния здоровья, оценки прожитой жизни, внутренних стандартов, убеждений, а также от социальной поддержки и возможности эффективно функционировать в изменившихся социальных условиях. В поздних возрастах субъективная оценка качества жизни оказывает влияние на протекание соматических и психических расстройств. На сегодняшний день нет согласия между исследователями об определении и оценке качества жизни в поздних возрастах. В статье описано современное понимания качества жизни и его компонентов. Выделены проблемы, препятствующие улучшению качества жизни. Приведен перечень методик для оценки качества жизни в поздних возрастах. Проанализированы основные факторы, влияющие на качество жизни в пожилом и старческом возрасте.

В области зарубежной геронтологии и геронтопсихологии (GeroPsychology)^{[Александрова, 1974]} можно выделить три приоритетных направления исследований [Fernández-Ballesteros, 2006].

•     Старение и развитие: определение и оценка возможностей пожилого человека, разработка программы поддержки оптимального (здорового) старения. Проводятся исследования способности к изучению новой информации (learning potential) в пожилом возрасте.

•     Улучшение здоровья и субъективное благополучие: качество жизни пожилого человека, живущего дома и в домах престарелых. Способности к изучению новой информации при нормальном старении, легких когнитивных нарушениях (mild cognitive impairment, сокр. MCI) и болезни Альцгеймера. Разработка диагностических инструментов для оценки когнитивных нарушений и психических расстройств позднего возраста.

•     Окружающая среда и ее безопасность: жилье пожилого человека, безбарьерная среда, досуговые практики, изменение социальной картины старения, управление негативными стереотипами (ageism).

Рост исследований качества жизни связан с тем, что здоровье человека в этих возрастных периодах уязвимо и в значительной степени связано с качеством жизни [Bowling, 2005, с. 71]. Согласно отчету ВОЗ^{[Геронтопсихология: учебное Пособие, 2007]} о старении 2015 г. (Report on Ageing and Health), в мире насчитывается 893 млн человек в возрасте 60 лет и старше. Постарение населения сопровождается «феминизацией» общества. К 2050 г. ожидается увеличение людей пожилого и старческого возраста до 2,03 млрд человек [WHO. Report on, 2015].

Демографические тенденции в нашей стране аналогичны тенденциям во всем мире и демонстрируют нарастание абсолютной и относительной численности лиц пожилого возраста. На данный момент Россия занимает 65-е место в мире, согласно индексу качества жизни пожилых людей (Global AgeWatch Index). Наблюдаются крайне низкий уровень включенности людей пожилого и старческого возраста в общественную жизнь, плохое состояние здоровья, низкий уровень материального обеспечения, а по критерию безопасности окружающей среды (т. е. жизненной среды для пожилых) Россия занимает предпоследнее место [Global AgeWatch Index, 2015]. Высока доля пожилых с соматическими (дисфункцией миокарда), функциональными (сниженной скоростью ходьбы), психическими и когнитивными расстройствами [Fernаndez-Ballesteros, 2011]. Росту интереса к качеству жизни пожилых людей также способствовало увеличение среди них людей с высокими ожиданиями «хорошей жизни», с высокими требованиями к медицинской и социальной помощи [Xavier, 2003].

Из-за демографической проблемы постарения населения ВОЗ предложила II Международный план действий по проблемам старения (II International Plan of Action on Aging) и программу исследования старения в XXI в. В основе программы лежит принцип: нужно делать акцент не на годы, добавляемые к жизни, а добавить жизнь к годам. Это побудило к поиску путей, которые помогут пожилому человеку поддерживать мобильность и независимость [WHO. Active aging, 2002].

Наблюдается развитие социальной парадигмы улучшения качества жизни в поздних возрастах. Например, программа «Общество для всех возрастов» («Society for all ages») ориентирована на восприятие пожилых людей как ресурс общества и субъектов собственного развития [Fernández-Ballesteros, 2006]. Программа активного старения («active ageing») рассматривается как процесс оптимизации возможностей для поддержания здоровья, социального участия, безопасности с целью повышения качества жизни в поздних возрастах [WHO. Active aging, 2002]. Эти программы социальной парадигмы обладают потенциалом для создания нового позитивного общественного взгляда на старение и увеличение качества жизни в поздних возрастах [Gerino, 2015; Walker, 2005].

Несмотря на перечисленное выше, на сегодняшний день существуют следующие проблемы, препятствующие повышению уровня качества жизни в поздних возрастах.

1.   На индивидуальном и общественном уровне имеют место трудности или даже невозможность восприятия пожилых людей не как проблемы для общества, а как людей, имеющих ресурсы для общественного развития [Fernández-Ballesteros, 2010; Soledad Herrera Ponce, 2011; Walker, 2005; Wilhelmson, 2005].

2.   Механизм того, как пожилой человек создает свое качество жизни, еще мало изучен [Bowling, 2005; Bowling, 2013; Tesch-Roemer, 2012].

3.   Реализация психосоциальных интервенций, повышающих качество жизни в поздних возрастах [Gerino, 2015; Walker, 2005; Wilhelmson, 2005].

4.   Создание безбарьерной среды для комфортной жизни пожилых людей [Gerino, 2015; Wilhelmson, 2005].

5.   Введение системы профилактического осмотра пожилых людей (комплексная гериатрическая оценка^[Baltes]), в основе которого будет реализован принцип - не диагноз, а функциональный статус^{[Bowling, 2005]}, является прогностическим фактором, который показывает, может ли пожилой человек жить независимо, безопасно и благополучно [8; 16, с. 34-35].

К проблемным вопросам понимания качества жизни в пожилом и старческом возрасте относят следующие

•    Специфика понятия качества жизни в поздних возрастах.

•    Компоненты (домены) качества жизни в поздних возрастах.

•    Факторы влияния на качество жизни в поздних возрастах.

•    Методики для оценки качества жизни в поздних возрастах.

Цель статьи - ознакомление специалистов, занимающихся проблемой старения, с проблемными вопросами понимания качества жизни в пожилом и старческом возрасте.

Понятие качество жизни

Качество жизни - метаконструкция, которая охватывает различные аспекты жизни человека [Veenhoven, 2005]. Качество жизни связано с набором условий жизни, характерных для человека. К таким условиям относят: физическое здоровье, психосоциальное благополучие, функциональную независимость, материальное положение и состояние окружающей среды [Fernаndez-Ballesteros, 1998]. Качество жизни не стоит рассматривать как эквивалент качества окружающей среды, оно не равно количеству материальных благ, не является эквивалентом статуса физического здоровья или качества медицинской помощи [Fernández-Ballesteros, 2010]. А. Боулинг определяет качество жизни как «субъективное восприятие степени своей физической и личностной сохранности, полноценности социальных возможностей, в основе которого лежат цели, ожидания, стандарты» [4, с. 21].

Говоря о пожилых людях, Р. Фернандез-Баллестерос отмечает, что качество жизни - это продукт динамического взаимодействия между внешними условиями жизни пожилого человека и внутренним восприятием этих условий. В связи с этим она предлагает рассматривать качество жизни с двух сторон [Fernаndez-Ballesteros, 1998].

•    Объективная сторона качества жизни определяется комбинацией различных нормативных характеристик, с помощью которых можно судить о степени удовлетворения потребностей пожилого человека. Она измеряется возможностями доступа к ресурсам для удовлетворения потребностей. К ресурсам относят: доход, состояние здоровья, социальные контакты, компетенции, чтобы ставить перед собой цели и следовать им.

•    Субъективная сторона качества жизни связана с тем, что потребности пожилого человека всегда индивидуальны и отражаются в субъективных ощущениях, преломляются через убеждения, внутренние стандарты.

Объективная и субъективная оценки качества жизни могут различаться. Например, когда близкие пожилого человека оценивают его качество жизни как хорошее, а субъективно сам человек оценивает его как плохое. Данный факт является диагностическим признаком для более детального обследования соматического и психического статуса пожилого человека [Fernández-Ballesteros, 2006].

На примере четырехсекторной модели качества жизни (Four Sector model)⁵ М. Лоутон показал, что объективные и субъективные параметры качества жизни взаимодействуют между собой [Fernаndez-Ballesteros, 1998]. Он предположил, что качество жизни в поздних возрастах связано с рядом параметров:

•    Поведенческая, социальная компетентность - показатели соматического и психического здоровья, умение распределять время в зависимости от деятельности, наличие социальной активности.

•    Восприятие качества жизни - субъективная оценка удовлетворенности различными сферами жизни.

•    Психологическое благополучие - измерение психического здоровья, убеждения об удовлетворенности старением, наличие положительных или отрицательных эмоций.

•    Окружающая среда - окружающая среда, жилье, экономические показатели.

Б. Хьюз проанализировал параметры М. Лоутона и выделил следующие [Quality of life, 2007, с. 82-88].

•    Индивидуальные характеристики: особенность функционального статуса, физического и психического здоровья, наличие зависимости от употребления алкоголя.

•    Физические факторы окружающей среды: условия, комфорт, безопасность среды проживания.

•    Социальные факторы: уровень социальной деятельности, семья, наличие круга общения, доверительного лица.

•           Социально-экономические факторы: уровень дохода.

•    Факторы автономии: способность самостоятельно делать выбор, осуществлять контроль за собственной деятельностью.

•    Личностные факторы: субъективное психологическое благополучие.

Г. Захава и А. Боулинг выделили аспекты, которые могут учитываться для понимания качества жизни в поздних возрастах [Zahava, 2004].

•    Объективные социальные показатели уровня жизни, здоровья и долголетия с указанием на данные о доходах, имуществе, заболеваниях, смертности.

•           Удовлетворение потребностей пожилого человека.

•    Субъективные социальные показатели удовлетворенности жизнью и психологического благополучия.

•    Социальный капитал в виде личных ресурсов. Измеряется показателями наличия сети контактов, поддержки, участия в мероприятиях и интеграции в общественную деятельность.

•    Экологические ресурсы и ресурсы окружающей среды. Уровень преступности, качество жилья, услуг, доступность транспорта, а также субъективные показатели, такие как удовлетворенность местом жительства, местными достопримечательностями, транспортом, технологической оснащенностью, личной безопасностью.

•    Здоровье и функционирование с акцентом на физическое и психическое здоровье.

•    Когнитивная компетентность, независимость, контроль, адаптация и преодоление.

•    Герменевтические подходы, подчеркивающие значение человека в интерпретации и восприятии окружающего мира и себя в нем.

Компоненты качества жизни в поздних возрастах

На основе анализа зарубежной литературы, используя базы PubMed, ScienseDirect по критериям поиска: «quality of life in elderly», «quality of life in old age», нами были выделены основные компоненты качества жизни в пожилом и старческом возрасте (табл. 1).

Таблица 1

Компоненты качества жизни в пожилом и старческом возрасте, сводные данные, согласно литературным источникам

Из данных таблицы 1 видно, что общими компонентами качества жизни в поздних возрастах являются физическое здоровье, социальная активность, психологическое здоровье, наличие семьи, друзей и доверительного лица, экономические факторы, окружающая среда и ее безопасность.

Факторы, влияющие на качество жизни в поздних возрастах

Анализ зарубежной литературы с 2000 по 2015 г. с использованием базы PubMed, ScienseDirect по критериям поиска: «quality of life in old age», «quality of life in elderly» позволил диференцировать факторы, влияющие на здоровье и качество жизни в поздних возрастах (рис. 1).

Рис. 1. Факторы, влияющие на здоровье и качество жизни в пожилом и старческом возрасте

На рис. 1 показаны социодемографические факторы: возраст, пол, раса, социоэкономический статус, образование, семейное положение, рабочий статус, уровень дохода, наличие страховой помощи.

Некоторые исследования показывают, что пол можно рассматривать в качестве индикатора социальной активности в пожилом возрасте. Женщины имеют больше возможностей достигнуть преклонного возраста, чем мужчины [Quality of life, 2007, с. 101]. Уровень образования часто упоминается как один из важных защитных факторов, влияющих на физическое и когнитивное функционирование и косвенно виляющих на качество жизни в поздних возрастах [Fernández-Ballesteros, 2006]. Уровень образования связан с тем, что П. Балтес называет «прагматичное понимание жизни» (pragmatic knowledge of life) [Baltes]. M. Соледад Понсе и C. Баррос Лазета считают, что наличие образования обеспечивает в поздних возрастах возможности для увеличения доходов, кроме того, оно предполагает наличие психосоциальных навыков, которые позволяют людям адаптироваться к старости и к новым жизненным сценариям [Soledad Herrera Ponce, 2011].

К факторам окружающей среды и социальным ресурсам относятся: характеристики района проживания, наличие ограничений при перемещении в месте проживания, дискриминация, социальная поддержка, религиозные убеждения, социальная интеграция.

К психологическим факторам относятся: наличие тревожных расстройств, стертого депрессивного аффекта, а также личностные особенности, такие как враждебность, оптимизм, устремленность, позитивная самооценка.

К фактору состояния здоровья и его поддержки относятся: употребление алкоголя, курение, соблюдение диеты, физические упражнения, качество сна, удовлетворенность помощью здравоохранения.

К фактору соматические заболевания и конституциональные уязвимости относят: наличие болевого синдрома, старческой астении (frailty). Старческая астения - это гериатрический синдром, включающий в себя потерю веса, снижение силы кисти, выраженную слабость и повышенную утомляемость, снижение скорости передвижения, значительное снижение физической активности [Fried, 2001]. Р. Шульц и С. Альберт считают, что основными факторами, определяющими качество жизни в поздних возрастах, являются: соматические уязвимости, аффективные расстройства, личностные особенности [Quality of life, 2007, с. 104].

ВОЗ выделила ряд факторов, которые могут влиять на качество жизни в поздних возрастах: депрессия или тревожные расстройства, снижение самоэффективности, самоуважения, отсутствие интереса к социальной деятельности, психологический дистресс, отказ от социальных отношений, чувство одиночества [WHO. Active aging, 2002]. Одиночество, депрессия, тревога являются факторами социальной и психологической уязвимости пожилого человека [Xavier, 2003].

Среди факторов, которые непосредственно связаны с качеством жизни, важны режим и качество питания, способность выполнять физические нагрузки [Gerino, 2015; Rowe, 1997; Soledad Herrera Ponce, 2011; Xavier, 2003]. Эти факторы уменьшают риски развития хронических заболеваний и смертности.

Ряд исследований показал, что размеренная и регулярная физическая тренировка очень полезна для физического и психического здоровья в пожилом и старческом возрасте, а также улучшает физическое состояние и состояние костной массы, сердечно-сосудистой системы, тонуса мышц [Gerino, 2015; Soledad Herrera Ponce, 2011].

К другим факторам, по мнению Дж. Роуна и Р. Кана, относят взаимодействие с жизнью (engagement with life), включающее социальную активность, наличие поддержки и доверительного лица [Rowe, 1997]. Ряд исследований показал положительную связь между высоким уровнем социальных отношений (сплоченности, солидарности) и качеством здоровья [Baltes; Gerino, 2015; Fernаndez-Ballesteros, 2011; Machado, 2009; Soledad Herrera Ponce, 2011; Wilhelmson, 2005] Р. Путман определил ряд механизмов, посредством которых социальные контакты положительно влияют на качество жизни в поздних возрастах [Quality of life, 2007, с. 105-107].

1.   Обеспечение ресурса материальной и психоэмоциональной помощи.

2.   Снижение стресса, рисков развития депрессии, тревожного расстройства.

3.   Акцент на поддержание здорового образа жизни с учетом рисков старости.

4.   Увеличение уровня поддержки здоровья, мониторинг состояния, обращений за медицинской помощью.

Дж. Роун и Р. Кан отмечали, что на качество жизни в пожилом возрасте влияют наличие интересов, досуг (чтение журналов, книг, посещение театров, выставок) [Rowe, 1997].

Социальная поддержка и наличие доверительного лица в поздних возрастах выполняет следующие функции [Quality of life, 2007, с. 127-129]:

•    Аффективные, выразительные функции: чувство присоединения к другому делает возможным выражение негативных чувств.

•    Инструментальная функция: поддержка является ресурсом, который облегчает функционирование в повседневной жизни.

Еще одним фактором, влияющим на качество жизни, является восприятие собственной самоэффективности.

Способность пожилого человека адаптироваться к изменениям обстоятельств позволяет испытывать большее благополучие [Kleinspehn-Ammerlahn]. Стиль и образ жизни, ког­нитивно-аффективные стратегии, гибкие стандарты по отношению к окружающему влияют на качество жизни в пожилом возрасте [Gerino, 2015]. М.С.Х. Понс, С.Б. Лазета и М.Б.Ф. Лорца [Soledad Herrera Ponce, 2011] в своем исследовании выдвинули гипотетическую модель предикторов, влияющих на качество жизни в поздних возрастах (рис. 2).

Рис. 2. Факторы влияния на качество жизни в пожилом и старческом возрасте (по María Soledad Herrera Ponce, Carmen Barros Lezaeta, María Beatriz Fernández Lorca, год [2011]

 На рис. 2 показано, что функциональное состояние в поздних возрастах зависит от наличия режима питания (например, придерживаться средиземноморской диеты⁶), а также от умеренной и постоянной физической активности (ходьба, плавание). Субъективное благополучие зависит от условий жизни и ряда факторов: социальной активности, наличия досуга (чтения несколько раз в неделю), наличия социальных отношений и поддержки, восприятия самоэффективости. Также было показано влияние уровня образования, так как оно обеспечивает возможности для увеличения доходов, кроме того оно предполагает наличие психосоциальных навыков, которые позволяют людям адаптироваться к старости, к новым жизненным сценариям [Soledad Herrera Ponce, 2011].

Методики оценки качества жизни
в поздних возрастах

Оценка качества жизни используется для следующих целей [Fernández-Ballesteros, 2010].

1.   Понять причины и последствия индивидуальных различий в качестве жизни.

2.   Оценить влияние психологических, социальных, экологических факторов на качество жизни.

3.   Выявить потребности для обследуемой пожилой популяции.

4.   Оценить эффективность медицинских и психо­социальных подходов, качество работы системы здравоохранения.

5.   Улучшить алгоритмы медицинской и психологической помощи.

Существует ряд методик, которые используются для эффективной оценки результатов различных медицинских способов лечения [Bowling, 2013; Machado, 2009]. Для оценки качества жизни в поздних возрастах используют самоотчеты, которые заполняют самим человеком пожилого и старческого возраста или совместно с специалистом (врач- гериатр, клинический психолог, гериатрическая медсестра, социальный работник).

При оценке качества жизни в поздних возрастах специалистом должен обращать внимание на следующие аспекты [Fernаndez-Ballesteros, 1998]:

Социодемографические данные (рабочий статус, семейный статус, уровень образования)

•    Самооценка качества жизни самим пожилым человеком.

•    Субъективная удовлетворенность жилищными, материальными, медицинскими условиями и питанием.

•    Удовлетворенность самочувствием за последние 2 недели.

•    Наличие заболеваний, их количество и степень тяжести (оценка полиморбидности).

•    Наличие апатии, бездеятельности, пренебрежение мытьем, сменой одежды.

•            Наличие забывчивости и утрата навыков.

•            Наличие мыслей о смерти, конце жизни.

•    Наличие изменений в структуре сна: сон меньше 6 часов в сутки, многократные пробуждения, сонливость днем.

•    Наличие инвалидности и компенсаторных ресурсов.

•    Посещение пожилым человеком врача-терапевта, кардиолога, невролога с целью снижения рисков развития атеросклероза, болевых синдромов и нейро- дегенеративных расстройств.

•    Приверженность назначений врачей (оценка комплаенса).

•    Наличие досуга, занятости, физической активности.

•    Наличие социальной поддержки и доверительного лица.

Для оценки качества жизни в пожилом возрасте рекомендовано проводить дополнительный анализ самооценки жизни в целом, уверенности в будущем, положения в обществе, субъективного возраста, социальной активности, состояния здоровья, материального положения и положения в семье [Bowling, 2013; Kleinspehn-Ammerlahn; Soledad Herrera Ponce, 2011].

На данной момент можно выделяют ряд методик, которые используются для оценки качества жизни (табл. 2).

Таблица 2

Методики исследования качества жизни и его компонентов
в пожилом и старческом возрасте (сводный перечень)

Примечание. Серым цветом выделены методики, которые были специально разработаны и применяются для оценки качества жизни в поздних возрастах. БА — болезнь Альцгеймера.

Сегодня в распоряжении российских специалистов имеются разнообразные и надежные инструменты оценки качества жизни в пожилом и старческом возрасте: «Краткий опросник ВОЗ для оценки качества жизни» (WHOQOL-BREF), опросник SF-36 и опросник EuroQol-5D (табл. 2).

Таким образом, в пожилом и старческом возрасте распространены возрастно-ассоциированные заболевания, происходят изменения в функционировании многих органов и систем на фоне полиморбидности. Пожилой человек чаще подвергается стрессовым ситуациям, которые вызывают изменения в его состоянии здоровья в дополнение к существующим. Восприятие стресса и реакция на стресс у пожилого человека активируют функциональные резервы и адаптационные механизмы, что приводит к большей вероятности истощения и роста прогрессивных форм хронический заболеваний.

Современная медицинская модель помощи пожилым людям фокусируется только на односторонней нозологической диагностике. Однако простая констатация состояния здоровья ничего не говорит о том, как оно влияет на жизнь пожилого человека. Не учитывается влияние социоэкономического статуса, качества жизни, функциональной активности, преморбидных личностных характеристик, психического здоровья, компенсаторных ресурсов на объективные и субъективные показатели физического здоровья. Не учитывается наличие копинг-стратегий (эмоционально- или проблемно-ориентированных) для решения проблем со здоровьем в поздних возрастах.

В связи с этим на Западе и в последнее время в России распространение получила комплексная гериатрическая оценка состояния людей пожилого и старческого возраста, при которой большое внимание уделяется состоянию качества жизни и его компонентов.

Выводы

•    В пожилом возрасте качество жизни определяет исход, разнообразие форм старения: благоприятное старение; здоровое старение; преждевременное старение, сопровождающееся инвалидизацией.

•    Качество жизни в пожилом возрасте не может быть сведено к биомедицинским параметрам, его понимание возможно через призму био-психо-социо­духовного понимания здоровья.

•    В пожилом возрасте качество жизни имеет свои особенности, зависящие, в первую очередь, от состояния здоровья, оценки своего жизненного пути, внутренних стандартов, убеждений, а также от наличия поддержки со стороны значимых Других и возможности эффективно функционировать в изменившихся социальных условиях.

•    Качество жизни в пожилом возрасте напрямую зависит от эффективной социальной активности и наличия поддержки от доверительных лиц. Затруднения в повседневном функционировании, нарушения адаптации к изменяющимся условиям окружающей среды, наличие симптомов когнитивного дефицита, возникновение аффективных расстройств (тревожные расстройства, депрессии позднего возраста) при недостаточности механизмов компенсации будут приводить к ухудшению качества жизни пожилых людей.

•    Качество жизни пожилого человека во многом определяется его независимостью от посторонней помощи. Зависимость начинается, когда возникает выраженная старческая астения (хрупкость): слабость мышц, появляется страх падений, снижается скорость ходьбы, возникают когнитивные нарушения.

•    Удовлетворенность качеством жизни в пожилом и старческом возрасте является результатом динамического процесса взаимодействия объективных и субъективных оценок состояния физического и психического здоровья.

•    Качество жизни в поздних возрастах зависит не столько от количества различных проблем, сколько от наличия внешних и внутренних ресурсов, копинг- стратегий, навыков решения проблем, которые могут помочь преодолеть трудности.