Консультативная психология и психотерапия
2020. Том 28. № 1. С. 49–62
doi:10.17759/cpp.2020280104
ISSN: 2075-3470 / 2311-9446 (online)
Антисоциальное расстройство личности у подростков и юношей: методология и диагностика
Аннотация
Общая информация
Ключевые слова: антисоциальное расстройство личности, психопатия, подростковый возраст, предикторы, расстройство поведения, диагностика личностных расстройств
Рубрика издания: Теория и методология
Тип материала: научная статья
DOI: https://doi.org/10.17759/cpp.2020280104
Для цитаты: Сыроквашина К.В., Дозорцева Е.Г. Антисоциальное расстройство личности у подростков и юношей: методология и диагностика // Консультативная психология и психотерапия. 2020. Том 28. № 1. С. 49–62. DOI: 10.17759/cpp.2020280104
Полный текст
Человек с психопатией или социопатией, безответственно манипулирующий чувствами других, склонный к риску и не испытывающий вины за совершенные поступки — труднейший клиент в кабинете психолога. Антисоциальное расстройство личности остается одним из самых обременительных для общества среди психических расстройств, что обусловлено прочной связью с криминальным и насильственным поведением, ранней смертностью, семейными дисфункциями, проблемами трудоустройства, алкоголизмом и наркоманией [22; 32]. Кроме того, лица с антисоциальным расстройством личности тяжело поддаются терапии, как собственно личностных проблем, так и сопутствующих, таких, в частности, как злоупотребление психоактивными веществами [24]. Учитывая, что формирование личности, и, соответственно, личностных аномалий, происходит в подростковом и юношеском возрасте, исследовательский интерес направлен на возможности диагностики и коррекции именно в этих возрастах.
Международная диагностика
Понятие «антисоциальное расстройство личности», принятое в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам DSM-5, подразумевает устойчивый паттерн пренебрежения правами других и нарушения этих прав и включает три или более следующих признаков: несоблюдение социальных норм, в том числе правовых, лживость, импульсивность, раздражительность и агрессивность, пренебрежение безопасностью (своей или других), постоянная безответственность и отсутствие раскаяния. Постановка диагноза возможна в возрасте от 18 лет, причем перечисленные индикаторы должны проявляться с 15 лет, а до этого возраста должны быть зафиксированы признаки расстройства поведения [9]. В параллели с этой диагностической категорией находится категория «диссоциальное личностное расстройство», которая входит в Международную классификацию болезней (МКБ-10) под шифром F60.2 и характеризует лиц, пренебрегающих социальными обязанностями, черствых и равнодушных к окружающим, не соблюдающих социальные нормы, агрессивных, склонных обвинять других и оправдывать себя, конфликтных и труднокоррегируемых [3]. Оба приведенных термина ассоциируются также с понятиями «социопатия» и «психопатия». Следует отметить, что в зарубежной клинической психологии, в особенности если речь идет о лицах, нарушающих закон, чаще используется понятие «психопатия». В планируемой к принятию в 2022 г. новой классификации МКБ-11 введен домен «диссоциальность», включающий не только степень выраженности личностных нарушений, но и патологические личностные черты (эгоцентризм и отсутствие эмпатии, выражающиеся в неуважении к правам и чувствам других) и имеющий значительное сходство с основными чертами антисоциального расстройства. При этом при анализе перехода от МКБ-10 к МКБ-11 отмечено, что диссоциальность как черта может быть также относительно выраженной у лиц с нарциссическим и истерическим расстройством личности [5].
Хотя термин «психопатия» не институционализирован и не является официальным для статистических документов, исторически он предшествовал другим категориям, а в настоящее время очень часто встречается в специальной литературе в качестве аналога антисоциального расстройства личности, поэтому следует уделить ему особое внимание.
Появившись впервые в немецкой психиатрии, понятие «психопатия» хотя и относилось, прежде всего, к асоциальным личностям, было, скорее, связано с представлениями о личностных расстройствах широкого спектра. Именно так его восприняли и российские психиатры, вслед за немецкой традицией до 90-х годов ХХ века разрабатывавшие концепцию психопатий как личностных дисгармоний, отличающихся тотальностью, стабильностью и ведущих к социальной дезадаптации [2].
В отличие от этого в англоязычных странах акцент в трактовке понятия «психопатия» первоначально делался не столько на личностных чертах, сколько на особенностях поведения, которое имело агрессивный, безответственный и в целом асоциальный характер [1]. Крупный шаг в развитии представлений о психопатии был совершен Херви Клекли (Hervey Cleckley), предложившим ввести категорию «психопатической личности» как отдельную клиническую единицу. Ее основными свойствами были дисфункции межличностных отношений и дефицит эмоций. Описание типичного психопата, составленное Х. Клекли, содержало такие признаки, как внешний шарм, эгоцентризм, ненадежность, низкое чувство вины и отсутствие угрызений совести, неспособность учиться на собственном опыте и мало мотивированное антисоциальное поведение [6].
Роберт Хейр (Robert Hare) развил концепцию психопатии, опираясь на несколько сфер и базовых характеристик личности. Одной из них, наряду с деструктивными отношениями с окружающими, дефицитом чувства вины и эмпатии, является антисоциальное поведение [16, 17]. Психодиагностический опросник, разработанный на основе этих критериев — Контрольный лист психопатии, обновленная версия (Psychopathy Checklist — revised; PCL-R), получил распространение в области оценки риска противоправного поведения [14]. Первоначально Хейр позиционировал двухфакторную структуру методики, оценивающей психопатию, включающую психопатические личностные черты и поведенческий стиль. В более позднем варианте в ней фигурируют четыре основные группы факторов: интерперсональные отношения (склонность к манипулированию и лжи, переоценка Я), аффективные особенности (слабая способность к эмпатии, низкое чувство вины), жизненный стиль (импульсивность, поиск дополнительной стимуляции) и антисоциальное поведение (подростковая делинквентность, слабый контроль поведения).
Появление в DSM-5 диагностической категории «антисоциальное личностное расстройство» было встречено Хейром критически. Он счел ее не вполне соответствующей «психопатии», слишком широкой и, в отличие от психопатии, оцениваемой с помощью его диагностического инструмента, не имеющей прогностической валидности [15].
Исследователь психопатии психолог Дэвид Кук (David Cooke), первоначально сотрудничавший с Хейром, а затем регулярно критиковавший его подход [8; 25], совместно с коллегами разработал собственную концепцию психопатии. Принципиальное различие в их подходах заключается в том, что Хейр включает в свою концептуальную и диагно - стическую систему трактовки психопатии антисоциальное поведение субъекта в качестве одного из основных критериев, тогда как с точки зрения Кука такое поведение является следствием определенной совокупности личностных черт и не должно фигурировать в самом понятии «психопатия» изначально. Структура психопатической личности была построена Куком и его соавторами на основе опроса специ - алистов по психическому здоровью, работавших с психопатическими личностями [7]. В результате были выделены шесть основных сфер — когнитивная, эмоциональная, поведенческая, сферы привязанности, доминирования и самооценки. Каждая из сфер имела собственные частные показатели. Была также разработана методика диагностики психопатии — «Всесторонняя оценка психопатической личности» (The Comprehensive Assessment of Psychopathic Personality, CAPP), отличающаяся хорошей валидностью и одномерностью субшкал, направленных на разные сферы [20].
Антисоциальное расстройство личности
и подростково-юношеский возраст
Вопрос о постановке диагноза «личностное расстройство» в подростковом возрасте всегда был дискуссионным [27]. Большинство личностных аномалий могут фиксироваться с шестнадцати лет, однако именно антисоциальное расстройство личности, как уже говорилось, имеет наиболее жесткое возрастное ограничение «снизу» — восемнадцатилетний возраст. Подростковый возраст предполагает несформированность личностной структуры, что не позволяет еще говорить о наличии личностного расстройства. Кроме того, следует подчеркнуть стремление клиницистов дестигматизировать детей и подростков и использовать для них альтернативные диагнозы [4]. В DSM-5 указывается, что следует соблюдать осторожность в диагностике детей и подростков с расстройством личности, за исключением сравнительно редких случаев, когда конкретные дезадаптивные черты личности проявляются во всех сферах, постоянно и вряд ли ограничиваются определенной стадией развития [30]. То, что такие случаи все же могут иметь место, демонстрируют работы группы канадских исследователей. Согласно их данным, высокий уровень физической агрессии на протяжении нескольких возрастных периодов сохраняют от 3% до 5% детей и подростков [31].
Проблема применимости понятия психопатии к детско-подростковому возрасту и возможности выявления в детстве черт, свойственных психопатическим личностям, обсуждалась специалистами преимущественно в теоретическом плане. Основное требование для положительного ответа на этот вопрос, с их точки зрения, — обнаружение в детском возрасте целостного синдрома симптомов, свойственных психопатии, а также его стабильность и инвариантность конфигурации в ключевых возрастах [18]. Вместе с тем сама постановка вопроса свидетельствует о наличии нерешенной проблемы в этой области.
В ряде клинических работ рассматривался вопрос об этиологии антисоциального личностного расстройства как мультифакторного конструкта. По данным исследований, в его формировании существенную роль играет наследственность — разные источники оценивают ее вклад от 38% до 69% [9]. Однако социальные факторы и психопатология также играют существенную роль в его становлении.
Одним из главных коррелятов и предикторов антисоциального личностного расстройства является предшествующее расстройство поведения, которое демонстрируют от 80% до 90% лиц с подобным диагнозом [24; 30; 32]. В метаанализе, включавшем пять крупных исследований, Рольф Лебер (Rolf Loeber) с коллегами показали, что подростки с расстройством поведения демонстрируют впоследствии антисоциальное личностное расстройство в 17 раз чаще, чем подростки без расстройства поведения [21]. При этом не все симптомы расстройства поведения оказываются одинаково важными предикторами антисоциального расстройства личности. Наибольшие шансы формирования антисоциального личностного расстройства имеют подростки с ранними, устойчивыми и тяжелыми формами антисоциального агрессивного поведения (такими, как грабежи, изнасилования, вооруженные нападения) [21]. Высокий уровень базовой агрессии в подростковом возрасте также служит надежным предиктором высокого риска формирования антисоциального личностного расстройства, повышая его вероятность в 27 раз [33].
Кроме того, антисоциальное личностное расстройство значимо связано с употреблением алкоголя, психоактивных веществ, а также аффективными расстройствами — дистимией, депрессией [21; 30; 32]. При этом тревога играет, напротив, защитную роль в отношении риска формирования антисоциального расстройства и уменьшает его [21].
В то же время исследования связей антисоциального личностного расстройства с такими расстройствами, как синдром гиперактивности и дефицита внимания, а также оппозиционно-вызывающее расстройство дают неоднозначные результаты [9; 11; 23]. Следует отметить, что возможное влияние этих расстройств не имеет непосредственного характера, они способствуют более раннему появлению расстройства поведения, которое, в свою очередь, прочно связывается со становлением антисоциального расстройства личности.
Аналогичным образом негативный социальный (семейный) опыт в детстве, в целом, имеет опосредованную связь с диагностикой антисоциального личностного расстройства через более ранние формы психопатологии и поведенческих девиаций. Однако перенесенное физическое и сексуальное насилие может служить предиктором формирования этого вида расстройств, в особенности его агрессивных проявлений [9].
Ряд исследовательских работ были посвящены обоснованию возможности диагностики антисоциального личностного расстройства именно в подростково-юношеском возрасте [10; 19; 29]. Так, исследование коморбидности расстройства поведения с расстройствами личности у подростков, отбывающих наказание за совершение противоправных действий, показало, что единственным видом личностных расстройств, непосредственно связанным с расстройством поведения, является антисоциальное расстройство. На основании этого Т. Эппрайт (Т. Eppright) и его коллеги полагают, что критерии расстройств личности необходимо уточнить с учетом возраста, что даст возможность применять их к подросткам, не достигшим 18 лет [10]. В другом исследовании был выделен ряд особенностей, свойственных «подростковому» антисоциальному личностному расстройству: снижение вербального интеллекта, преобладание девиантных подростков среди друзей, склонность к депрессивным реакциям и употреблению психоактивных веществ [29]. Специальная работа была посвящена дифференциации подтипов антисоциальной личности у подростков. Она позволила определить пять таких подтипов, различающихся особенностями адаптации и функционирования, семейной обстановкой в детстве и семейной историей психических заболеваний: психопатоподобный, социально замкнутый, импульсивно-гистрионный, эмоционально дисрегулированный и характеризующийся трудностями контроля внимания. Такая дифференцированная диагностика обладала большой прогностической валидностью при прогнозировании проблем адаптации, числа арестов, поведенческих девиаций и качества отношений со сверстниками [19].
Проблемы диагностики
Описанные выше исследования особенностей проявления и критериальных характеристик антисоциального личностного расстройства у подростков проводились с помощью методик, ориентированных на диагностику целого спектра личностных расстройств: структурированное клиническое интервью для диагностики расстройств личности по классификации DSM-III-R (Structured Clinical Interview for DSM-III-R Personality Disorders, SCID) [10], методика оценки личностных расстройств — протокол оценки Шедлера-Вестена для подростков (Shedler-Westen Assessment Procedure for Adolescents, SWAP-II-A) [19].
В последние годы распространение получают исследования более комплексных личностных структур, характеризующих диссоциальность человека, первоначально включавших маккиавеллизм, психопатию и нарциссизм и получивших название темной триады (dark triad), а в последнее время — после добавления садизма — темной тетрады (dark tetrade). Для этих исследований, проводимых также и на подростках, используются краткие опросники, в которых собственно психопатии посвящены лишь несколько вопросов [28].
Вместе с тем существует потребность в специализированных инструментах, ориентированных на специфику расстройств. Классическим вариантом такого инструмента остается разработанный Р. Хейром PCL-R, методика оценки выраженности психопатических черт. Специально для подростков и юношей от 12 до 18 лет была создана модификация этой методики (Psychopathy Checklist: Youth Version), в которой учитываются интерперсональный, аффективный и поведенческий факторы [12]. Кроме того в этом же ключе для возраста 6—18 лет была разработана Скрининговая методика для оценки антисоциальной направленности (Antisocial Process Screening Device), позволяющая начать раннюю профилактику асоциального развития детей и подростков [13].
Уже упоминавшаяся методика САРР, разработанная Дэвидом Куком и его коллегами, была первоначально предназначена для внешней оценки признаков психопатии специалистом. Последние разработки этой группы авторов касаются новой версии этого инструмента в виде опросника самоотчета. Методика имеет хорошие психометрические характеристики и, по мнению авторов, пригодна для использования как для взрослых, так и для подростков с нормальным интеллектуальным уровнем [26].
Выводы
Понятие антисоциального расстройства личности широко применяется в диагностике взрослых лиц, в подростковом возрасте чаще используются диагнозы, ассоциирующиеся с его последующим формированием. Вместе с тем целый ряд специалистов отстаивают возможность диагностики антисоциального расстройства у подростков. Конструкт психопатии для подросткового возраста используется шире, нежели антисоциальное расстройство личности. Аналогом этих категорий в практике, ориентированной на МКБ-10, в том числе отечественной, является понятие диссоциального личностного расстройства. Многие вопросы, касающиеся применения этих диагностических категорий, остаются открытыми. Следует определить четкие концептуальные ориентиры и дефиниции терминов. Необходима новая информация, позволяющая оценить наличие в детском и подростково-юношеском возрасте основных симптомов, или черт, характерных для антисоциального расстройства личности или психопатии, их устойчивость и конфигурацию, динамику формирования и закрепление, фиксацию в стабильные личностные структуры. Потребность в таких сведениях особенно велика в преддверии введения новой системы классификации — МКБ-11, которая предполагает не только качественную диагностику, но и определение степени выраженности тех или иных характеристик личностных аномалий. Все это требует новых исследований, а они, в свою очередь, невозможны без соответствующих надежных психометрических инструментов, которые станут результатом либо адаптации существующих, либо разработки новых валидных и надежных методик. Создание методического аппарата будет способствовать не только адекватной диагностике аномалий личности, но и построению стратегии коррекционно-реабилитационной работы с подростками.
Литература
- Блэкборн Р. Психология криминального поведения: пер. с англ. СПб.: Питер, 2004. 495 с.
- Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. М.: Север, 1933. 141 с.
- Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) [Электронный ресурс]. URL: https://mkb-10.com/index.php?pid=4328 (дата обращения: 02.12.2019).
- Adshead G., Brodrick P., Preston J., et al. Personality disorder in adolescence // Advances in Psychiatric Treatment. 2012. Vol. 18 (2). P. 109— 118. doi:10.1192/apt. bp.110.008623
- Bach B., First M.B. Application of the ICD-11 classification of personality disorders [Электронный ресурс] // BMC Psychiatry. 2018. Vol. 18. URL: https:// bmcpsychiatry.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12888-018-1908-3#citeas (дата обращения: 5.11.2019). doi:10.1186/s12888-018-1908-3
- Cleckley H. The Mask of Sanity. St. Louis, MO: Mosby, 1976. 471 p.
- Cooke D., Hart S.D., Logan C. Comprehensive Assessment of Psychopathic Personality Disorder. Institutional Rating Scale, version 1.1. Glasgow: Glasgow Caledonian University, 2004. 64 p.
- Cooke D., Michie C., Skeem J. Understanding the Structure of Psychopathy Checklist — Revised // British Journal of Psychiatry. 2007. Vol. 190. P. 39—50. doi:10.1192/bjp.190.5.s39
- DeLisi M., Drury A.J., Elbert M.J. The etiology of antisocial personality disorder: The differential roles of adverse childhood experiences and childhood psychopathology // Comprehensive Psychiatry. 2019. Vol. 92. P. 1—6. doi:10.1016/j. comppsych.2019.04.001
- Eppright T.D., Kashani J.H., Robison B.D., et al. Comorbidity of conduct disorder and personality disorders in an incarcerated juvenile population // American Journal of Psychiatry. 1993. Vol. 150 (8). P. 1233—1236.
- Fischer M., Barkley R.A., Smallish L., et al. Young adult follow-up of hyperactive children: self-reported psychiatric disorders, comorbidity, and the role of childhood conduct problems and teen CD // Journal of Abnormal Child Psychology. 2002. Vol. 30 (5). P. 463—475.
- Forth A., Kosson D., Hare R.D. Hare Psychopathy Checklist: Youth Version. North Tonawanda, NY: Multi-Health Systems, 2003. 77 p.
- Frick P.J., Hare R.D. The Antisocial Process Screening Device. North Tonawanda, NY: Multi-Health Systems, 2002. 72 p.
- Hare R.D. Twenty Years of Experience with the Cleckley Psychopath // Unmasking the Psychopath: Antisocial personality and related syndromes / W.H. Reid, D. Dorr, J.I. Walker, et al. (eds.). New York: Norton, 1986. P. 3—27.
- Hare R.D. Psychopathy and Antisocial Personality Disorder: A Case of Diagnostic Confusion // Psychiatric Times. 1996. Vol. 13 (2). P. 39—40.
- Hare R.D. The Hare Psychopathy Checklist — Revised. Toronto, 2003. 222 p.
- Hare R.D., Neumann C.S. Psychopathy as a clinical and empirical construct // Annual Review of Clinical Psychology. 2008. Vol. 4 (1). P. 217—246. doi:10.1146/ annurev.clinpsy.3.022806.091452
- Johnstone L., Cooke D.J. Psychopathic-Like Traits in Childhood: Conceptual and Measurement Concerns // Behavioral Sciences and the Law. 2004. Vol. 22 (1). P. 103—125. doi:10.1002/bsl.577
- Jones M., Westen D. Diagnosis and subtypes of adolescent antisocial personality disorder // Journal of Personality Disorders. 2010. Vol. 24 (2). P. 217—243. doi:10.1521/pedi.2010.24.2.217
- Kreis M.K., Cooke D.J., Michie C., et al. The Comprehensive Assessment of Psychopathic Personality (CAPP): Content validation using prototypical analysis // Journal of Personality Disorders. 2012. Vol. 26 (3). P. 402—413. doi:10.1521/ pedi.2012.26.3.402
- Loeber R., Green S.M., Lahey B.B. Risk factors for adult antisocial personality // Early Prevention of Adult Antisocial Behaviour / D.P. Farrington, J.W. Coid (eds). Cambridge, England: Cambridge University Press, 2003. P. 79—108.
- Miller T.R., Cohen M.A., Wiersema B. Victim costs and consequences: A new look. Washington, DC: National Institute of Justice, US Department of Justice, 1996. 28 p.
- Moffitt T.E., Caspi A., Harrington H., et al. Males on the life-course-persistent and adolescence-limited antisocial pathways: follow-up at age 26 years // Development & Psychopathology. 2002. Vol. 14 (1). P. 179—207. doi:10.1017/S0954579402001104
- Myers M.G., Stewart D.G., Brown S.A. Progression from conduct disorder to antisocial personality disorder following treatment for adolescent substance abuse // American Journal of Psychiatry. 1998. Vol. 155 (4). P. 479—485. doi:10.1176/ajp.155.4.479
- Psychopathy: theory, research, and implications for society / D.J. Cooke, A.E. Forth, R.D. Hare (eds.). Dordrecht: Kluwer, 1998. 428 p.
- Sellbom M., Cooke D.J., Shou Y. Development and initial validation of the Comprehensive Assessment of Psychopathic Personality-Self-Report (CAPP-SR) // Psychological Assessment. 2019. Vol. 31 (7). P. 878—894. doi:10.1037/ pas0000714
- Shiner R.L., Tackett J.L. Personality Disorders in Children and Adolescents // Child psychopathology: 3rd ed. / E.J. Mash, R.A. Barkley (eds.). New York: The Guilford Press, 2014. P. 848—896.
- Sijtsema J.J., Garofalo C., Jansen K., et al. Disengaging from Evil: Longitudinal Association Between the Dark Triad, Moral Disengagement, and Antisocial Behavior in Adolescence // Journal of Abnormal Child Psychology. 2019. Vol. 47 (8). P. 1351—1365. doi:10.1007/s10802-019-00519-4
- Taylor J., Elkins I.J., Legrand L., et al. Construct validity of adolescent antisocial personality disorder // Journal of Youth and Adolescence. 2007. Vol. 36 (8). P. 1048—1057. doi:10.1007/s10964-006-9163-1
- Teplin L.A., Abram K.M., McClelland G.M., et al. Psychiatric Disorders of Youth in Detention // Archives of General Psychiatry. 2002. Vol. 59 (12). P. 1133—1143. doi:10.1001/archpsyc.59.12.1133
- Tremblay R. Prevention of Youth Violence: Why not Start at the Beginning? // Journal of Abnormal Child Psychology. 2006. Vol. 34 (4). P. 481—487. doi:10.1007/ s10802-006-9038-7
- Washburn J.J., Romero E.G., Welty L.J., et al. Development of Antisocial Personality Disorder in Detained Youth: The Predictive Value of Mental Disorders // Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2007. Vol. 75 (2). P. 221—231. doi:10.1037/0022- 006X.75.2.221
- Whipp A.M., Korhonen T., Raevuori A., et al. Early adolescent aggression predicts antisocial personality disorder in young adults: a population-based study // European Child & Adolescent Psychiatry. 2019. Vol. 28 (3). P. 341—350. doi:10.1007/s00787- 018-1198-9
Информация об авторах
Метрики
Просмотров
Всего: 3121
В прошлом месяце: 46
В текущем месяце: 63
Скачиваний
Всего: 1893
В прошлом месяце: 22
В текущем месяце: 14