Значение ориентировки во времени для прогноза рисков старости (обзор зарубежных исследований)

В зарубежной литературе по гериатрии и геронтопсихиатрии показано, что изменения в ориентировке во времени следует рассматривать не только как признак помраченного сознания, но и как прогностический фактор развития биологических и психических рисков неблагоприятного течения старения. Проведенный анализ позволил конкретизировать следующие понятия: ориентировка и дезориентировка во времени, хронотараксис и мизориентация, а также систематизировать функции и церебральные механизмы, обеспечивающие ориентировку во времени. В статье систематизирован алгоритм оценки ориентировки пожилого человека во времени, в пространстве, в собственной личности и в ситуации, описаны методы оценки вербального и поведенческого компонентов ориентировки во времени. На основе представленной модели Г. Берриоса описан динамический характер нарушений в способности ориентироваться во времени в пожилом и старческом возрастах. Приводятся классификация и клинические характеристики нарушения ориентировки во времени при соматических и психических расстройствах в позднем возрасте.

Введение

В настоящее время в связи с утверждением порядка оказания медицинской помощи людям пожилого и старческого возрастов (приказ Минздрава России от 29.01.2016 № 38н), а также стратегии действий в интересах граждан старшего поколения в РФ до 2025 года наблюдается отказ от подхода, ориентированного на болезнь (disease-oriented medical approach), и переход к пациент-ориентированному, целенаправленному комплексному подходу (goal-oriented integrative approach) [48]. В рамках этого подхода внимание уделяется выявлению биологических, когнитивных и социальных рисков такой формы неблагоприятного течения старения, как старческая астения (frailty). Согласно эпидемиологическим данным, у 27,3% людей пожилого и старческого возраста наблюдается выраженный синдром старческой астении, характеризующийся повышенной уязвимостью, ограниченной способностью реагировать на внешние и внутренние стрессоры. У 50,9% людей позднего возраста наблюдается старческая преастения (pre-frailty), которая при отсутствии адекватного лечения и профилактических мероприятий переходит в течение 4-5 лет в старческую астению [18]. В связи с этим людям 55 лет и старше рекомендовано проходить комплексную гериатрическую оценку состояния здоровья (comprehensive geriatric assessment) для выявления степени выраженности синдрома старческой астении [2; 5; 60]. В ходе проведения комплексной гериатрической оценки следует уделять внимание нарушениям в способности ориентироваться во времени.

Изменения ориентировки во времени являются прогностическим фактором возникновения делирия [47], умеренных когнитивных нарушений [27; 45; 47; 59], сосудистой деменции [15; 16; 30; 31; 45], болезни Альцгеймера [16; 20; 31; 59; 63; 64], риска падений [64]. Оценка ориентировки во времени может применяться в качестве альтернативы диагностики эпизодической памяти в связи с тем, что она позволяет дифференцировать у пациентов различные нейродегенеративные расстройства, например, болезнь Альцгеймера или лобно-височную деменцию. Оценка ориентировки во времени дает возможность прогнозировать изменения в когнитивных функциях, а также отслеживать изменения в когнитивном статусе в ходе проводимой терапии [22; 27; 52; 53; 63; 69]. В связи с этим в зарубежной гериатрии и геронтологии проводятся исследования ориентировки во времени при нормальном течении старения [15; 35; 36], умеренном когнитивном дефиците [12; 17; 19; 23; 28; 35; 41; 43], нейродегенеративных [20; 30; 32; 36; 40; 44; 47; 52; 58] и неврологических [10; 15; 24; 29; 37] расстройствах. Проводятся исследования эффективности когнитивных тренингов в поддержании способности ориентироваться во времени в позднем возрасте [47; 48].

В отечественной геронтопсихиатрии и нейропсихологии проводятся исследования особенностей восприятия времени в позднем возрасте [1; 6]. В работах С.И. Гавриловой [9], Т.В. Зозули [4], Н.Н. Яхно [3], Е.Ю. Балашовой [1] и И.Ф. Рощиной [8] можно встретить упоминания об особенностях ориентировки в числе, месяце и годе, во времени года и времени суток при болезни Альцгеймера, сосудистой и смешанной деменции. Однако отдельных исследований по особенностям ориентировки во времени как при нормальном старении, так и при нейродегенеративных расстройствах в России практически не проводилось.

Целью статьи является обзор зарубежных исследований, посвященных проблеме изменения в ориентировке во времени как прогностического фактора рисков старости. Анализ этих исследований позволит сформировать у специалистов представления о понятии, функциях, церебральных механизмах, видах диагностики ориентировки во времени, а также о симптомах и течении дезориентации во времени в позднем возрасте при соматических и психических расстройствах.

Ориентировка во времени: понятие, функции и церебральные механизмы

Ориентировка во времени (time orientation, temporal orientation) -эволюционно молодая разновидность ориентировки [10]. Она относится к сфере восприятия [30]. Это способность человека знать (вербальный компонент) и использовать (поведенческий, практический компонент) временную информацию для организации своего поведения. Она позволяет идентифицировать события («когда произошло?») в масштабе часов, дней, месяцев и лет [30; 31; 41; 47; 62; 63].

Способность ориентироваться во времени обеспечивается закрепленными в памяти временными ориентирами, или темпоральными маркерами [25]. Ориентировка во времени является одним из структурных компонентов восприятия времени, однако ее не следует путать с таким компонентом временной перспективы, как временная направленность (time orientation). Этот компонент временной перспективы позволяет человеку определять ведущую временную зону (прошлое, настоящее и будущее), на которую в большей степени он ориентируется [25].

Выделяют   следующие функции    ориентировки  во времени структурирование опыта, поддержание функционального состояния, планирование деятельности во времени для  эффективного личного, социального и профессионального функционирования.

Способность ориентироваться во времени во многом связана с циркадным поведенческим ритмом человека [31; 40; 65]. Процессы ориентировки во времени, в пространстве и в собственной личности обеспечиваются функционированием нейронной сети пассивного режима работы мозга (default-mode network) [49], задним отделом гиппокампа  медиальной височной и теменной кортикальными областями. Нейровизуализационные данные подтверждают предположения о том, что временной ориентировки вне ориентировки в пространстве и в собственной личности не бывает [16]. В связи с этим верно говорить не об изолированной ориентировке во времени, а об общей ориентировке (general orientation) [48], некоторые авторы называют ее психической ориентировкой (mental orientation) [50]. Общая ориентировка состоит из единства представлений человека о времени, месте, собственной личности и о ситуации.

Диагностика ориентировки во времени

Исследование способности человека к ориентировке во времени является обязательной частью клинической беседы с пациентом и помогает специалисту выяснить состояние сознания и особенности его нарушения, а также задает направление дальнейшему обследованию пациента [48]. Вопросы, связанные с ориентировкой во времени (год, месяц, число, день недели), часто задают пациентам, находящимся в стационаре или имеющим выраженные нарушения в ориентировке во времени [7]. Состояние ориентировки во времени, его динамика изменений, длительность отсутствия ориентировки являются прогностическими критериями для оценки тяжести ургентных психических состояний [7].

При оценке способности ориентироваться во времени уделяют внимание вербальному и практическому (поведенческому, невербальному) компонентам [16].

Вербальная ориентировка во времени оценивается с помощью ряда шкал для оценки нейропсихиатрического статуса в позднем возрасте [27; 45; 47; 62; 63]. Проведение в составе нейропсихологического обследования процедуры оценки ориентировки во времени, в пространстве и в собственной личности повышает специфичность и чувствительность результатов такого обследования к распознаванию легкой и умеренной степеней болезни Альцгеймера [58]. Например, в Краткой шкале оценки психического статуса (MMSE, M. Folstein) и в Монреальской когнитивной шкале (MoCA, Z. Nasreddine) выделяют индекс ориентировки во времени (Temporal Orientation Index), который состоит из анализа ориентировки в числе, в месяце, в годе, в дне недели и во времени года. Максимальное значение данного индекса соответствует 5 [32]. Показано, что если у пожилого человека наблюдаются одна или две стойкие ошибки в определении даты, дня недели, месяца, времени года и года по MMSE, то риски развития у него выраженных когнитивных нарушений в ближайшие 5-10 лет увеличиваются в два раза [19; 27].

Разработаны следующие методики, позволяющие оценить ориентировку во времени [38]:

•        Тест оценки ориентировки во времени Р. Трастенберга (Test of Temporal Orientation) [62; 63];

•        Тест временной ориентации А.Л. Бентона (Benton Temporal Orientation Test (BTOT)). Данный тест включен в семиминутный скрининг оценки когнитивных нарушений (7-Minute Screen) [45; 58];

•        Опросник оценки дезориентации во времени П. Ванга (Temporal Disorientation Questionnaire), который позволяет оценить ориентировку в текущей дате (число, месяц, год), в дне недели и во времени [20].

Анализ зарубежных [11; 48; 50] и отечественных [3; 4; 7; 9] руководств по геронтопсихиатрии позволил нам систематизировать алгоритм оценки ориентировки во времени, в пространстве, в собственной личности и в ситуации (рис. 1).

Сделаем несколько примечаний к выше приведенному диагностическому алгоритму.

Начало обследования. Начинать исследование ориентировки во времени у пациента целесообразно с выяснения числа и дня недели и лишь затем месяца и года [7]. Следует учитывать, что может наблюдаться обратимая временная путаница (temporal context confusion). Люди часто не помнят число месяца, и ошибки в 1-2 дня считаются допустимыми [50]. Если пациент не имеет психических расстройств, то можно ограничиться вопросами о дне недели и текущем числе [7].

Дополнительные вопросы. При диагностике ориентировки в дате (число, месяц, год) и в дне недели рекомендовано спрашивать пациента, что было «до» и что будет «после» [30; 36]. При анализе ориентировки во времени у пациента, находящегося в стационаре, рекомендуется спрашивать, сколько времени он провел в больнице [48]. Также нужно спрашивать пациента о значимых датах в его жизни (год рождения), праздниках (рис. 1).

Подсказки. При неточной ориентировке во времени или ее отсутствии пациенту необходимо дать подсказку, при этом следует отметить, произвела ли она положительный эффект [48].

Реакции на ошибки. Важно обращать внимание на особенности реакций пациента на свои ошибки при ориентировке во времени, а также на попытки и способы их оправдания и компенсации. Последние характеристики позволяют оценить сохранность ядра личности [7]. Например, у значительной доли людей с болезнью Альцгеймера наблюдается анозогнозия [11].

Выделяют практическую (поведенческую) ориентировку во времени. При проведении обследования специалист обращает внимание на особенности поведенческих маркеров (питание, отдых, сон, прием препаратов, досуговые практики) в зависимости от времени суток, а также, например, на то, одет ли пациент по погоде [16]. При выявлении особенностей ориентировки во времени необходимо учитывать возможность несовпадения практической ориентировки, проявляющейся в поведении, и вербальной ориентировки, анализируемой при скрининге нейропсихиатрического статуса [16; 30].

Исследования ориентировки во времени в позднем возрасте

Исследование А.Л. Бентона, посвященное анализу ориентировки во времени у пожилых людей в возрасте 65-84 лет, показало почти безошибочные показатели в ориентировке во времени, однако наблюдались трудности в определении даты как у мужчин, так и у женщин [15]. А. Кориат и Б. Фисшофф утверждают, что ориентировка в днях недели является одним из ключевых индикаторов ориентировки во времени [36]. В исследованиях Дж. Бротчи и Дж. Бриннан было показано, что количество ошибок в ориентировке во времени выше в группе респондентов в возрасте 71-80, чем 50-60 лет. С увеличением возраста женщины 71-80 лет допускали больше ошибок. Мужчины, наоборот, не показали значительного увеличения ошибок в ориентировке во времени с возрастом [17]. Это исследование показывает, что при нормальном старении ориентировка во времени остается сохранной, и согласуется с выводами А.Л. Бентона [15] о том, что пожилые люди допускают ошибки в ориентировке во времени только после 80 лет. Наиболее стабильными в позднем возрасте являются знания о месяце, времени суток, годе и о днях недели. Менее стабильной является информация о дате. Существует связь между полом, возрастом, социально-экономическим статусом и ориентировкой во времени. Интересно отметить, что в исследовании А. Кориата и Б. Фисшоффа молодые респонденты делали больше ошибок в определении дня недели, чем пожилые респонденты в исследовании А.Л. Бентона. Это связано с тем, что пожилые люди чаще используют внешние опосредованные системы напоминания о времени и различные хронометры [36]. Дж. Кингтон и Р. Стюарт проводили оценку когнитивного статуса людей в пожилом возрасте 60 лет и старше с помощью телефонного интервью (telephone interview for cognitive status, TICS). Было показано, что меньше всего ошибок наблюдалось в определении дня недели, месяца и года [35]. Таким образом, некоторые неточности при назывании числа месяца и дня недели вполне допустимы для пожилого человека.

Нарушения ориентировки во времени

Дезориентация во времени (disorientation to time), или хронотараксис (chronotaraxis), - это нарушения во внутренней системе отсчета человека, которые сопровождаются трудностями в вербальной и невербальной оценках даты (число, месяц, год), времени суток, времени года, дня недели, а также недооценкой или переоценкой продолжительности временных интервалов [16; 30; 31]. Наряду с дезориентацией во времени, выделяют понятие мизориентации (Misorientation), описывающее убежденность пациента в том, что он знает правильное время и местонахождение, хотя на самом деле его ориентировка является ошибочной [67]. Нарушения в ориентировке во времени можно классифицировать следующим образом [16]: вербальные или практические (поведенческие); флуктуирующие или постоянные; парциальные или тотальные. Анализ зарубежных руководств по геронтопсихиатрии [11; 48; 50] позволил выделить следующие группы нарушений ориентировки во времени (см. таблицу).

Таблица

Нарушения ориентировки во времени в пожилом и старческом возрастах

Динамика изменений общей ориентировки при многих прогрессирующих органических заболеваниях основывается на законе Т. Рибо [7]. Например, у пациентов с болезнью Альцгеймера сначала, как правило, нарушается ориентировка во времени, потом - в пространстве, а затем - в собственной личности [49; 52]. Выделяют спектр нарушений ориентировки во времени: выраженные нарушения в ориентировке во времени, например, когда пациент не может определить год или приблизительное время суток, а также умеренные нарушения: месяц, день недели [50]. Для того чтобы описать динамический характер нарушений в способности ориентироваться во времени, Г. Берриос [16] предложил детализированную модель спектра нарушений ориентировки во времени (рис. 2).

Рис. 2. Модель спектра нарушений ориентировки во времени Г. Берриоса

Из рис. 2 видно, что вербальныи и практическии типы ориентировки во времени обеспечиваются внутренними и внешними временными системами отсчета. Эти две формы ориентации могут нарушаться как вместе, так и по отдельности. Нарушения в способности ориентироваться во времени зависят от решения человека ориентироваться во времени относительно внешних или внутренних систем отсчета [23]. Нарушения в способности ориентироваться во времени происходят по причинам: 1) неспособности человека отслеживать изменения во внешней системе отсчета; 2) нарушения процесса обновления внутренней системы отсчета; 3) из-за изменений в реакции на выявленное рассогласование между системами отсчета [16].

Г. Берриос определяет сохранную ориентировку во времени как наличие соответствия между репрезентациями человека о времени, которые формируют его внутреннюю и внешнюю системы отсчета. Дезориентация во времени возникает тогда, когда человек не может использовать ни внешнюю, ни внутреннюю системы отсчета. Согласно данной модели, нарушения в ориентировке могут носить не только дефицитарный (негативный), но и продуктивный (позитивный) характер. Г. Берриос выделил следующие продуктивные формы ориентировки во времени [16]:

• двойная ориентировка во времени часто встречается при онейроидном синдроме, деперсонализации;

• ложная ориентировка во времени возникает, когда у человека преобладает искаженная внутренняя система отсчета без сравнения с внешней системой отсчета. Наиболее часто этот вид ориентировки встречается при бредовых психозах. При этих состояниях формируется квазивнутренняя система отсчета (quasi-private reference system), которая искажает ориентировку во времени. Одним из признаков делирия является наличие ложной ориентировки во времени [16].

На рис. 2 видно, что эти две обратимые формы ориентировки во времени связаны с функциональными психическими расстройствами, а дезориентация во времени часто связана с эндогенно-органическими заболеваниями.

Следует учитывать, что нарушения ориентировки во времени могут варьироваться в разные периоды заболеваний и у гериатрического пациента [9]. Трудности в ориентировке во времени могут наблюдаться из-за относительного колебания в когнитивной и эмоциональной сферах, но не сводиться к ним [7; 16].

Клинические характеристики нарушения ориентировки во времени в позднем возрасте

Флуктуирующие по течению и обратимые изменения в ориентировке во времени наблюдаются при состояниях и заболеваниях позднего возраста, описанных ниже.

•   Эпилепсия. Показано, что нарушения ориентировки во времени наблюдаются при височной эпилепсии, поскольку доминирующая височная доля обеспечивает процесс оценки внешних и внутренних сигналов, которые маркируют время (time­labelling) [16].

• Черепно-мозговые травмы средней и тяжелой степени. При двусторонних очаговых поражениях затылочных долей наблюдается синдром временной агнозии [10; 16; 29; 34].

•  Болезнь Паркинсона. У пациентов могут наблюдаться временные трудности в определении числа, дня недели, реже - месяца, года, времени суток [32; 52; 53]. Средний индекс временной ориентации по MMSE у этих пациентов - 3,72 ± 1,02 баллов из 5 [32].

• Сосудистая деменция. При данном расстройстве можно наблюдать колебания дезориентации во времени в течение суток [30; 45]. У. Явамото показал, что у пожилых пациентов с сосудистой деменцией наблюдаются трудности ориентировки во времени суток (утро и день) в форме множественных персевераций [30; 31]. Средний индекс временной ориентации по MMSE у этих пациентов - 3,30 ± 1,45 баллов [32].

• Нарушение мозгового кровообращения. М. Фогель показал, что при одностороннем инсульте у пожилых людей наблюдались умеренные нарушения ориентировки во времени. У пожилых людей с двусторонним очагом поражения наблюдалась тяжелая форма нарушений ориентировки во времени. Отметим, что делирий во многих случаях возникает после инсультов. Дополнительно было показано, что наличие постинсультных психических заболеваний (сосудистая депрессия) влияет на ориентировку во времени [24]. Е. Камрал и Г. Галлагла провели исследование особенностей ориентировки во времени у пожилых людей, перенесших двусторонний или односторонний таламический инсульт. При данном типе инсульта происходит повреждение медиодорсального ядра таламуса, который можно рассматривать как центральное реле между лимбической системой и корковыми путями, обеспечивающее ощущение и восприятие времени. Было показано, что все пожилые респонденты независимо от стороны поражения имели трудности в определении фактической даты, времени года, времени суток и в оценке точного времени дня, т.е. симптомы «временной слепоты» [37]. На первой неделе после инсульта несколько пожилых людей были дезориентированы в месте. Однако за одну неделю лечения эта способность была восстановлена. После проведенного курса лечения у некоторых пожилых пациентов нарушения дезориентации во времени прошли спустя месяц после перенесенного инсульта, у других - в течение двух месяцев [37].

•  Сердечно-сосудистые заболевания. При гипертонической болезни часто наблюдается легкая степень оглушенности (псевдотуморозная форма) из-за повышенного внутричерепного давления, которая приводит к временным нарушениям в ориентировке во времени [12]. Инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, транзиторная ишемическая атака сопровождаются обратимой дезориентацией во времени. Также выделяют атеросклеротический делирий, который сопровождается флуктуирующими нарушениями ориентировки во времени [15].

• Алкогольная или наркотическая абстиненция. Алкогольный и наркотический виды делирия сопровождаются флуктуирующим в течение суток нарушением ориентировки во времени [39; 66]. Выделяют «делирий без делирия», представляющий собой вариант абортивного алкогольного делирия, при котором отсутствуют галлюцинации и бред, а основным расстройством является нарушение ориентировки во времени и в пространстве [7].

• Токсическая энцефалопатия. Полипрагмазия может приводить к обнубиляции, которая сопровождается нарушением ориентировки во времени [56; 65].

•  Тяжелый инфекционный процесс. Например, при инфекционной пневмонии, туберкулезе, сепсисе, инфекциях мочевыводящих путей наблюдается инфекционный делирий, который сопровождается синдромом временной агнозии [16; 56].

•   Психастения, тяжелая степень депрессии. Резкие эмоциональные потрясения, наличие травмирующих событий физического и психического характера и продолжительное вынужденное одиночество часто сопровождаются потерей ощущения реальности времени, переживанием прерывистости и спутанности времени [50].

•    Госпитализация в больницу или помещение в дом престарелых [50].

Длительные по течению и трудно обратимые нарушения способности ориентироваться во времени наблюдаются при следующих состояниях и заболеваниях позднего возраста.

•  Делирантные состояния. У онкологических гериатрических пациентов с опухолями мозга, проходящих паллиативное лечение, состояние расстройства сознания в первую очередь характеризуется пространственно-временной дезориентацией, снижением памяти, наличием галлюцинаций [50; 56].

• Болезнь Альцгеймера. Нарушение в ориентировке во времени является центральным симптомом при болезни Альцгеймера. Нарушения памяти у этих пациентов приводят к амнестической дезориентации во времени [11]. Средний индекс временной ориентации по MMSE у этих пациентов составляет 2,72 ± 1,48 баллов из 5 [31]. Понимание времени пожилыми людьми с болезнью Альцгеймера становится спутанным, человек начинает испытывать трудности при определении времени. Дж. Ашфорд обнаружил трудности ориентировки в дате у пожилых пациентов с болезнью Альцгеймера, что было в дальнейшем подтверждено в исследовании A. Смалла [33]. Человеку с данным расстройством трудно вспомнить состоявшиеся встречи или момент времени, когда необходимо принимать лекарства [20; 23; 26; 31; 32]. Эти искажения в ориентировке во времени происходят из-за нарушения памяти, то есть способности удерживать ежедневные временные сигналы [30; 31; 69].

Выводы

•   Ориентировка во времени является структурным компонентом восприятия времени. Это способность человека знать (вербальный компонент) и использовать (поведенческий компонент) временную информацию для организации своего поведения. Наличие способности ориентироваться во времени позволяет структурировать опыт, планировать деятельность для эффективного личного, социального и профессионального функционирования.

•  Оценка способности ориентироваться во времени включена в методы экспресс-диагностики нейропсихиатрического статуса людей позднего возраста. Это связано с тем, что оценка ориентировки во времени в составе нейропсихологического обследования повышает его чувствительность и специфичность, необходимые для распознавания делирия, умеренных когнитивных нарушений, болезни Альцгеймера, а также рисков падений.

• При нормальном старении ориентировка во времени остается сохранной. Наиболее стабильными являются знания о месяце, времени суток, годе и о днях недели. Менее стабильной является информация о дате.

•  Дезориентация во времени - это нарушения во внутренней системе отсчета человека, которые сопровождаются трудностями в оценке даты, времени суток, времени года, дня недели, а также недооценкой или переоценкой продолжительности временных интервалов. Эти нарушения, согласно модели Г. Берриоса, могут носить не только дефицитарный, но и продуктивный характер.

• Наличие двойной и ложной ориентации чаще встречаются при функциональных психических расстройствах, а дезориентация во времени - при эндогенно-органических заболеваниях. При многих прогрессирующих органических заболеваниях динамика изменений ориентировки во времени основывается на законе Т. Рибо.

•  Флуктуирующие по течению и обратимые изменения в ориентировке во времени наблюдаются при следующих состояниях и заболеваниях: наркотической и алкогольной формах височной эпилепсии, черепно-мозговых травмах средней и тяжелой степени, сосудистой деменции, ишемическом и таламическом формах инсульта, сердечно-сосудистых заболеваниях, тяжелом инфекционном процессе, тяжелой степени депрессии, помещении пожилого человека в дом престарелых.

•  Длительные по течению, трудно обратимые нарушения способности ориентироваться во времени наблюдаются при следующих состояниях и заболеваниях: у онкологических гериатрических пациентов при паллиативном лечении, а также при болезни Альцгеймера.