Интеграция когнитивной и системной парадигм в семейной психотерапии

Несколько лет спустя я подал заявление о приеме в число сотрудников Университета Пенсильванской медицинской школы, где Арон Т.Бэк начинал свои пионерские исследования по когнитивной психотерапии. Моя подготовка у Вольпе произвела на Бэка хорошее впечатление, и он предложил мне двухлетний рабочий контракт. Большая часть моего обучения супружеской и семейной психотерапии происходила в Темплинском университете. Это было в те годы, когда системный и структурный подходы быстро завоевывали популярность. Поэтому в то время не было большого интереса к бихевиоральному подходу в супружеской и семейной психотерапии, так как он в значительной степени был затенен более популярными теориями. Несмотря на это, мой интерес, связанный с приложением когнитивно-бихевиоральных стратегий к работе с парами и семьями, продолжал развиваться. Я всегда уважал системный подход и чувствовал, что где-то существует благодатная основа для интеграции того и другого направления в психотерапии.

Собственно говоря, я не проводил никакой активной работы с парами и семьями до прихода к А.Бэку. Я ассистировал ему, когда он писал свою популярную книгу «Любовью нельзя пресытиться» и находил эту работу потрясающе интересной. Именно в это время я стал более активно заниматься приложением когнитивно-бихевиорального подхода к работе с парами и семьями и в 1990 году в соавторстве с Кристиной Падеску выпустил книгу под названием «Когнитивная психотерапия с парами». Эта книга имела очень большой успех и была переведена на испанский, итальянский, греческий, португальский, польский и эстонский языки.

Интервьюер. Как зародился Ваш интерес к интеграции системного и когнитивного подходов?

Даттилио: Я всегда был практически ориентирован и, вместе с тем, ценил эмпирически проверенные валидные теории, что и стало причиной моего обращения к когнитивно-бихевиоральному подходу. Когда я начал работать с парами и семьями, то сразу же почувствовал, что динамика этой работы весьма отличается от индивидуальной, и когнитивно- бихевиоральный подход показался мне удачным, в определенных его аспектах. Вместе с тем, это был момент, когда я начал активно читать работы Берталанфи по общей теории систем, а также работы Мюррея Боуэна. На меня также произвели впечатление некоторые ранние публикации Бечлера (1980), касавшиеся интеграции поведенческих систем в супружеской и семейной психотерапии. Я свято верил в то, что пары и семьи образуют динамические комплексы, которые прямо или косвенно связаны во взаимозависимую сеть. Из всего этого следовало, что привлечение системного подхода крайне важно, когда индивид рассматривается внутри группы и с учетом функций тех связей, которые соединяют членов семьи. Самый круг моих занятий подсказывал идею возможного соединения системной и ког- нитивно-бихевиоральной пси-хотерапии. И, конечно, эта идея не могла не воодушевлять.

Я всегда ценил теорию циркулярности, акцентирующую разнонаправ- ленность потоков тех влияний, которые существуют внутри семьи. Уверен, что невозможно работать с когнитивно-бихевио-ральными аспектами без учета связей и отношений между членами семьи и целостной организации всей семейной системы. По моему мнению, рассматривать поведение отдельных членов семьи вне целостного семейного контекста, в котором это поведение проявляется - значит, не видеть леса за деревьями. Необходимо фокусировать внимание на паттернах интеракций внутри целостной организации семьи. Это необходимо в том смысле, что функции члена семьи или одного из супругов в значительной степени определяются его позицией в системе семейных или супружеских отношений. В то же время, я всегда чувствовал, что системный подход страдает недооценкой той направленности на мысли и поведение членов семьи, которая столь эффективно осуществляется в рамках когнитивно-бихевиоральной модели. Таким образом, потребность в интеграции была весьма ощутимой.

Интервьюер: В таком случае, согласны ли Вы с утверждением Проб­ста (1988), что все терапевтические техники, независимо от теоретической ориентации, в значительной степени направлены на когнитивные процессы?

Даттилио: Что касается меня, могу сказать, что это, несомненно, так. Я всегда считал, что большинство психотерапевтических подходов в широком смысле могут быть названы «когнитивными», так как большая часть психотерапевтов имеет дело с человеческими коммуникациями. По той же причине большинство подходов могут быть названы бихевиораль- ными, поскольку коммуникации - это поведение, а всякое поведение ком­муникативно. А поскольку душевные состояния включают эмоции, большинство психотерапевтов в значительной степени обращаются и к эмоциям. Следовательно, каждое конкретное направление в определенном смысле может быть рассмотрено как когнитивное, бихевиоральное, эмоциональное и т.д.

В связи со спецификой коммуникативных процессов и процессов переработки информации, даже наиболее глубинные подходы время от времени выбирают именно когнитивные процессы как основную мишень для изменений. Варьируется лишь то, в какой степени они оказываются «задействованными». Совершенно очевидно, что избежание когнитивных процессов означает избегание значительной части того, что составляет человеческую сущность.

Интервьюер: Какие общие основания Вы могли бы выделить у когнитивной и системной психотерапии?

Даттилио: Ответ на этот вопрос включает две части - о теоретической сопоставимости и теоретической общности. Системная точка зрения предполагает рассмотрение семьи как единства, включающего коммуни- цирующие между собой части. Соответственно, чтобы получить представление о поведении в рамках семейных или партнерских отношений, необходим учет характеристик этих отношений, а также интеракций между членами семьи и самой семьи как целого. Когнитивно-бихевиоральный подход сходным образом сфокусирован на интеракциях между членами семьи, но с акцентом на стоящих за этими интеракциями ожиданиях, верованиях и установках. В этом смысле обе модели сфокусированы на разнонаправленных реципрокных влияниях и необходимости анализа поведения именно в этом контексте.

Общность, на мой взгляд, заключается в наличии цели, предполагающей изменения в восприятии и поведении клиентов, а также установление связи между этими изменениями и решением базовых проблем. Например, некоторые системные теории придерживаются мнения, что проблемы в семьях нередко обостряются в зависимости от способа, который используется для решения этих проблем. В подобных случаях цель терапии заключается не столько в решении самой проблемы, сколько в изменении механизма ее решения. Когнитивно-бихевиоральные терапевты подходят к этому сходным образом, фокусируясь на препятствиях к изменениям и преодолевая их путем трансформации индивидуальных установок членов семьи или же ликвидации дефицита навыков, которые необходимы для изменений.

Оба терапевтических подхода воздействуют на семью таким образом, чтобы помочь ей начать совершать конкретные действия, необходимые для изменений. Это может потребовать дополнительное время на коммуникативный тренинг или на изучение установок членов семьи по поводу существующих проблем в отношениях и т.д.

Интервьюер: Что может когнитивно-бихевиоральная психотерапия предложить системно-ориентированным психотерапевтам?

Даттилио: Это очень интересный вопрос. Я думаю, на него можно ответить следующим образом: когнитивно-бихевиоральная терапия может предложить, по крайней мере, столько же, сколько системная может предложить бихевиоральной. Хотя я всегда испытывал большое уважение к системно-ориентированной психотерапии, тем не менее, мне не удается отделаться от впечатления, что как в теории, так и практике некоторых ее школ недостаточно внимания уделяется когнитивной реконструкции (Dattilio, 1988). Я также наталкиваюсь на определенные противоречия во многих литературных источниках: будучи порой весьма далекой от непосредственного воздействия на когнитивные процессы и поведение, системная психотерапия нередко заявляет о том, как важно воздействовать на них.

Поскольку когнитивно-бихевиоральные терапевты, сравнительно с системными, более компетентны в выявлении семейных дисфункциональ­ных когнитивных процессов и поведения, эти знания могут оказаться полезными для последних в распознавании важных динамических моментов, блокирующих возможность изменений в семьях и парах.

Системные теоретики могут освоить более структурированный способ анализа установок и ожиданий клиентов, на случай если «рефреминг» как средство изменений не «срабатывает». Кроме того, когнитивно- бихевиоральные терапевты могут предложить семье альтернативные способы и схемы переработки информации, когда структурного анализа установок и верований недостаточно. Помимо этого, когнитивно- бихевиоральный подход содержит, на мой взгляд, полезное для системных терапевтов напоминание о важности индивидуальной проблематики, а также предлагает терапевтические стратегии, оперирующие на «индивидуальной территории».

Самое важное, пожалуй, заключается в том, что индивиды - активные субъекты переработки информации. Системы индивидуальных установок не просто связаны с системой семейных, но и сами по себе могут быть ограничителями изменений, к которым стремится семья и терапевт. Используя те когнитивные схемы, которые каждый индивид привносит в терапию, системные терапевты получат реалистичную «системную» картину различных уровней воздействий и влияний в семье, не говоря уже о расширении возможностей терапевтических интервенций.

Хотелось бы подчеркнуть, что когнитивно-бихевиоральные терапевты считают необходимым достижение понимания относительно когнитивной детерминированности проблемы. И они принимают на себя ответственность за то, чтобы каждый член семьи понял эту детерминацию внутри семейного целого.

Интервьюер: Вы предвосхитили мой следующий вопрос, начав отвечать на предшествующий. Какие аспекты системной терапии могли бы быть полезными для когнитивно-бихевиоральных терапевтов?

Даттилио: Я думаю, что системная теория, в свою очередь, предлагает когнитивно-бихевиоральным терапевтам что-то вроде способа саморегуляции, который может помочь им лучше рефлектировать, каким образом они в роли терапевта могут эффективнее способствовать изменениям. Минухин и Николс (1998) недвусмысленно указывают на важность этого аспекта в одной из своих последних работ.

Более того, системная модель позволяет лучше вычленять цели семьи и отслеживать паттерны интеракций внутри семейного целого. Хороший пример тому описан Галей Марголин (1981), соединившей взаимозависимые реципрокные влияния между членами семьи и систему социального научения независимости, с одной стороны, с бихевиоральным описанием оперантного обуславливания. Марголин предложила модель циркулярных влияний и регуляции, сходную с циклами обратных связей, описанными в системной теории.