Когнитивная психотерапия А.Бека и культурно-историческая психология Л.С.Выготского

В статье представлен анализ сопоставительный психологических традиций, связанных с именами А.Бека и Л.С. Выготского. Демонстрируется, что в этих никогда прямо не пересекавшихся теориях можно найти много точек соприкосновения, касающихся понимания связи эмоций и мышления и их развития с помощью культурных средств. Рассматривается идея рефлексии как основного механизма развития регуляции эмоциональных состояний, поведения, общения и в целом самоизменения человека.

В этом году международное профессиональное сообщество отмечает 90-летие Арона Бека – создателя одного из самых авторитетных направлений современной психотерапии, влияние которого на сферу охраны психического здоровья нашего времени можно сопоставить со значением психоанализа Зигмунда Фрейда в прошлом столетии. Российские психологи отмечают в этом году еще один юбилей – 115 лет со дня рождения создателя культурно-исторической психологии, основателя Московской психологической школы Льва Семеновича Выготского, которого известный британский философ и методолог Стефан Тулмен, работавший с США, назвал «Моцартом в психологии» [Тулмен, 1981]. Моцарт открыл новую эпоху в музыке и умер в расцвете творческих сил, тяжело больной, в нищете и одиночестве. Подобно ему, Л.С. Выготский совершил революцию в психологии прошлого столетия и умер в возрасте 37 лет, гонимый и отверженный официальной сталинской наукой, изолированный от международного сообщества.

Преодоление и критика ряда методологических принципов бихевиоризма и психоанализа, связанных с игнорированием ведущей роли сознания и мышления в человеческом поведении, стали важнейшими задачами Л.С. Выготского еще в 1920–30-х гг. прошлого века, когда эти главные направления психологии и психотерапии только набирали силу. А.Бек постулировал центральную роль нарушений мышления в психической патологии (1976; 1979), когда бихевиоризм и психоанализ прочно укоренились в университетах и клиниках Америки и Европы, а определяющая роль «секса» versus «рефлекса» в поведении человека отстаивалась представителями двух противоборствующих подходов в ожесточенных спорах.

Это отнюдь не облегчило профессиональный путь А.Бека [Бек с соавт., 2003], оказавшегося между двух огней, но отразило его принципиальную позицию как ученого и практика, которую он с достойной восхищения последовательностью воплощал в жизнь, несмотря на порой яростное сопротивление оппонентов. В итоге, по меткому выражению немецкого методолога А. Дюрсена, когнитивная психотерапия выступила «мостом между бихевиоризмом и психоанализом» [Dürssen, 1985]

Сейчас, рассматривая в исторической перспективе пока еще очень мало освоенное и недостаточно оцененное наследие Л.С. Выготского, с одной стороны, и обширное плодоносящее поле научных и практических трудов, засеянное идеями А. Бека, – с другой, можно констатировать, что существует достаточно тесная внутренняя связь между различными и никогда не пересекавшимися направлениями: когнитивной психотерапией и Московской психологической школой.

Как отмечал Д.Майхенбуам, один из известных последователей А.Бека, «до некоторой степени повлияли на развитие КБТ, в особенности детской, работы советского психолога Льва Выготского (Vygotsky, 1978) и его ученика А. Лурия (Luria, 1976). Эти авторы считали, что ребенок социализируется посредством интериоризации межличностной коммуникации и превращения ее во внутреннюю речь. Предложенные ими модели социализации и интериоризации стали теоретической базой для развития детской когнитивно-бихевиоральной модификации» [Майхенбаум, 1998; Meichenbaum, 1977].

Отметим наиболее важные методологические установки, сближающие КБТ и культурно-историческую психологию. Исследования познавательной деятельности, или когнитивных процессов, занимают центральное место в работах Л.С. Выготского [1982 а,б; 1983] и его последователей, например, создателя теории поэтапного формирования умственных действий П.Я. Гальперина [1959], основательницы московской школы клинической психологии Б.В. Зейгарник [1986] и многих других.

В качестве движущей силы развития как в когнитивной психотерапии, так и в Московской психологической школе рассматривается собственная активность субъекта [Леонтьев, 1975; Alford, Beck, 1997]. Акцентирование ведущей роли сознания в развитии резко отличает когнитивную психотерапию от бихевиоризма и психоанализа и сближает ее с Московской психологической школой.

Еще одним моментом, сближающим когнитивную психотерапию и Московскую психологическую школу, является взгляд на проблему связи аффекта и интеллекта как одну из центральных для понимания развития. Споры, ведущиеся среди когнитивистов вокруг этой проблемы, были в значительной мере предвосхищены Л.С. Выготским в его принципе единства аффекта и интеллекта при возрастающей роли интеллекта в развитии. Причем он указывал на принципиальные различия между понятийным логическим мышлением взрослого человека и допонятийным мышлением ребенка, подчеркивая невозможность решения проблемы связи аффекта и интеллекта вне проблемы развития.

В этом смысле позиция Л.С. Выготского указывает ориентир всей когнитивно-бихевиоральной традиции, где проблема развития традиционно недооценивалась и где до сих пор преобладают попытки статичного решения проблемы связи аффекта и интеллекта. Можно выделить три доминирующих в психологии представления об их связи: 1) когнитивные процессы первичны, эмоции вторичны; 2) эмоции первичны, когнитивные процессы вторичны; наконец, 3) когнитивные и эмоциональные процессы симультанны.

Согласно Л.С. Выготскому, в процессе онтогенеза эти отношения постоянно изменяются в направлении возрастания роли когнитивных процессов, никогда не застывая в раз и навсегда заданной форме «В ходе развития изменяются не столько свойства и строение интеллекта и аффекта, сколько отношения между ними <…> Изучение жизни ребенка − от ее самых примитивных до самых сложных форм – показывает, что переход от низших к высшим аффективным образованиям непосредственно связан с изменением отношений между аффектом и интеллектом» [Выготский, 1983, с. 225].

Следует отметить также близость понятий «внутренняя речь» у Л.С. Выготского и «автоматические мысли» у А. Бека. В результате наблюдений за своими пациентами А. Бек приходит к выводу о существенном, если не определяющем, влиянии на эмоциональное состояние человека подсознательных когнитивных процессов, протекающих в форме свернутой внутренней речи или образов, возникающих непроизвольно и не попадающих в фокус сознания. Терапевтическая работа по раскрытию проблемного хода мыслей чрезвычайно трудоемка, так как многие когниции, связанные с нарушениями, протекают автоматически и непосредственно не замечаются пациентом.

О роли такого рода мыслей в регуляции эмоциональных состояний и поведения и о трудностях их регистрации писал Л.С. Выготский в своей критической статье о классическом бихевиоризме «Сознание как проблема психологии поведения»: «…человек всегда думает про себя: это никогда не остается без влияния на его поведение; внезапная перемена мыслей во время опыта всегда резко отзовется на всем поведении испытуемого (вдруг мысль: “Не буду я смотреть в аппарат”). Но мы ничего не знаем о том, как учесть это влияние» [Выготский, 1982а , с. 79].

Именно А. Беку удалось разработать систему приемов для выявления этой скрытой внутренней речи. Метод выявления и регистрации подсознательных когнитивных процессов, или, выражаясь в его терминологии, автоматических мыслей, можно уподобить методу свободных ассоциаций З. Фрейда, сделавшего психоанализ практически работающей системой. А. Бек создал целую систему приемов, направленных на выявление и регистрацию автоматических мыслей, фактически «отточив свой зонд» в подсознание, в глубинные, находящиеся на периферии сознания процессы.

В фундаментальном труде «Мышление и речь» Л.С. Выготский [1982б] много внимания уделяет проблеме внутренней речи, которая отличается от внешней речи структурно: она имеет предикативный телеграфный характер и не существует в виде четко оформленных словесно предложений. Л.С. Выготский также писал о допонятийном мышлении, которое иррационально и имеет принципиально иную структуру по сравнению с логическим: в нем доминируют случайные связи по отдельным признакам понятий, а не их совокупности в целом.

Согласно А. Беку, автоматическая мысль рождается из внутренней когнитивной схемы, механизмы возникновения которой пока до конца не описаны. Однако можно предположить, что это, прежде всего, превращенные в определенную систему убеждений и во внутреннюю речь голоса родителей и других значимых фигур, а также сильные эмоциональные переживания, оформленные в диффузные идиосинкразические образы – например, образ себя как беспомощного и нелюбимого, связанный с длительным тяжелым опытом сиротства в детстве.

Аффективная заряженность этого образа делает его недоступным для логического мышления, даже когда ребенок становится взрослым и вполне дееспособным человеком. По меткому выражению психоаналитика Э. Бибринга, за ним стоит определенное «психобиологическое состояние беспомощности», пережитое в детском возрасте и обладающее тенденцией к актуализации в ситуациях сепарации, разлук, потерь в дальнейшей жизни.

Мысли, высказываемые родительскими фигурами, не подлежат анализу и критической оценке – они просто принимаются на веру. Так, Е.Т. Соколова отмечает: «Можно предположить, что когнитивная и аффективная составляющая самооценки развиваются не одновременно: ребенок значительно раньше начинает ощущать себя существом любимым или отверженным и лишь затем приобретает способности и средства когнитивного самоосознания» [Соколова, 1989, с. 55].

Логические вторичные процессы мышления, протекающие по принципу реальности, надстраиваются над первичными. Они могут входить в противоречие с первичными когнитивными схемами, и тогда действие последних приводит к нарушениям логики и различным когнитивным искажениям. Перестройка глубинных схем возможна благодаря способности человека к третичным процессам мышления, направленным на анализ собственного мышления. В западной психологии они получили название метакогнитивных процессов, а в российской психологии мышления для их обозначения было введено понятие рефлексии.

Д.Майхенбаум определяет метакогниции как процессы саморегуляции и их обдумывание при этом психотерапевт помогает клиенту развить в себе способность “замечать”, “схватывать”, “прерывать” и “отслеживать” свои мысли, чувства и поведение. Кроме того, психотерапевт должен убедиться в том, что при положительных изменениях в своем поведении, клиент отдает себе отчет в том, что он сам их осуществил [Майхенбаум, 1998].

Опираясь на разработки зарубежных и отечественных психологов, можно выделить по крайней мере три уровня организации когнитивных процессов: 1) первичные дологические, основанные на аффективных связях; 2) вторичные, основанные на логических, рациональных связях; 3) рефлексия, или метакогнитивные процессы, основанные на способности человека осознавать и менять глубинные основания собственного мышления и собственной деятельности. Развитие зрелой личности заключается в постепенном переходе к третьему уровню когнитивной организации.

В качестве источников когнитивной схемы в онтогенезе выступает ранний эмоциональный опыт, с одной стороны, и дологическое мышление ребенка – с другой. Можно предположить, что если схемы негативны и излишне аффективно заряжены, то нарушается развитие вторичных процессов мышления и рефлексивной способности, что приводит к различным поведенческим и эмоциональным проблемам.

На основании представления об идеосинкразическом характере внутренней речи можно утверждать, что пациент нуждается в недирективной вербальной поддержке, чтобы развернуть свои скрытые полуосознанные мысли. Директивный опережающий подход, характерный для рационально-эмотивной терапии А. Эллиса (challenging), создает опасность, что пациент получает извне знание о своих иррациональных убеждениях, но не осознает свои собственные идеосинкразические структуры.

Следует особо остановиться на проблеме метода когнитивной психотерапии и того гипотетического метода помощи, который можно теоретически экстраполировать из разработок Московской психологической школы. В своих поздних работах при анализе психической патологии Б.В. Зейгарник особо акцентировала роль нарушений опосредствования, или способности к сознательной перестройке своих эмоциональных реакций, тесно связанную с осознанием человеком своих ценностей и установок. В этом она видела основу саморегуляции поведения. Данные о нарушениях способности к осознанию своих смысловых образований при различных психических расстройствах были получены в ряде исследований [Зарецкий, Холмогорова, 1983; Зейгарник, Холмогорова, 1985; Зейгарник, Холмогорова, Мазур, 1989; Соколова, Николаева, 1995; Холмогорова, 1983, 2011 и др.]. Отсюда естественно вытекала основная задача психотерапевтической помощи – развитие рефлексивной способности, лежащей в основе саморегуляции.

Согласно Л.С. Выготскому, зрелую личность отличает способность управлять своим аффектом: «Мышление может быть рабом страстей, их слугой, но может быть и их господином» [Выготский, 1983; С.255]. Именно такова стратегическая цель когнитивной психотерапии: развить способность к овладению собственным мышлением, направляя его в более реалистичное конструктивное русло, а через это приобрести власть над эмоциями. Иными словами, основная цель когнитивной психотерапии – развитие альтернативного мышления и перестройка дисфункциональных убеждений − может быть переформулирована как развитие рефлексивной способности.

Фактически когнитивная психотерапия на практике реализует один из центральных тезисов Л.С. Выготского о необходимости подчинения аффекта интеллекту в процессе нормального развития и становления зрелой личности. Однако одновременно для пациентов психотерапия становится и источником нового эмоционального опыта – чувства поддержки и понимания при предельном уважении к автономии; это тот дефицит, который терапевту необходимо восполнить у многих пациентов. Такой опыт также способствует изменению когнитивных схем, поэтому эти процессы – когнитивный и эмоциональный – неразрывно переплетены.

Идея опосредствования, которая особенно волновала Б.В. Зейгарник в последние годы ее жизни, связана с категорией смысла. Опосредствование можно определить как произвольное смыслообразование, управление собственной смысловой сферой через ее осознание и перестройку. Такая способность, согласно Б.В. Зейгарник, является основой психического здоровья; нарушения же опосредствования она связывала с разными формами психической патологии. Исследования рефлексивной регуляции мышления, проводимые группой московских психологов – Н.Г. Алексеевым [1975; 2002], В.К. Зарецким [1984], И.Н. Семеновым [1980], – содержали важный понятийный аппарат и методические приемы для дальнейших исследований в этом направлении.

Экспериментальное исследование нарушений рефлексивной регуляции при решении творческих задач больными шизофренией показало грубые нарушения конструктивной функции рефлексии – способности к осмыслению и изменению первоначальных ситуативно актуализирующихся оснований мышления [Холмогорова, 1983; Зейгарник, Холмогорова, 1985; Зарецкий, Холмогорова, 1983].

В исследованиях творческого мышления эту способность называют также дивергентным мышлением. Если пользоваться терминологией А. Бека, то можно говорить о снижении способности к альтернативному мышлению, в основе которого лежит умение относиться к своим представлениям как к гипотезам и гибко изменять их в случае необходимости. Понятия опосредствования, метакогнитивных процессов, альтернативного мышления и рефлексии отражали сходную психическую реальность.

Вопрос об изучении рефлексии как механизма организации деятельности был поставлен российским методологом и психологом Н.Г. Алексеевым при переходе от позиции исследователя к позиции практика, формирующего и изменяющего мышление, потому что рефлексия – это, прежде всего, механизм изменения. Этот переход был совершен им в начале 1960-х гг., когда он работал учителем математики в школе и сконцентрировался на обучении детей сознательному целенаправленному овладению способами решения определенных классов задач как средствами организации математического мышления [Алексеев, 1975; 2002].

Рефлексию Алексеев определил как установление отношений между различными, до того изолированными содержаниями, а позднее, опираясь на работы немецкого философа И. Фихте, дал схему описания рефлексивного акта как последовательности внутренних действий [Алексеев, 2002], которую мы приводим ниже с дополнением В.К.Зарецкого (пункт 6), показавшего ведущую роль рефлексии при изменении оснований мышления в процессе решения творческих задач [Зарецкий, 1984]. Параллельно со схемой рефлексивного акта приводится схема работы когнитивного терапевта, или последовательность основных приемов работы с автоматическими мыслями.

Таблица 1

Структура рефлексивного акта по Н.Г. Алексееву и схема работы когнитивного психотерапевта

Из табл. 1 видно, что последовательность внутренних действий, составляющих рефлексивный акт сознания, и последовательность шагов в когнитивной психотерапии находятся в отношениях взаимного соответствия [Холмогорова, 2001]. Таким образом, можно сделать вывод, что в процессе когнитивной психотерапии происходит обучение рефлексии как последовательности внутренних действий.

Процесс формирования рефлексивной способности в чем-то напоминает метод поэтапного формирования внутренних действий, разработанный последователем Л.С. Выготского, выдающимся представителем Московской психологической школы П.Я. Гальпериным [1959]. Формирование рефлексивной способности происходит в процессе совместной деятельности с психотерапевтом при ведущей роли собственной активности пациента (которая целенаправленно обеспечивается системой домашних заданий, направленных на самостоятельную постоянную отработку всех составляющих рефлексивного акта).

Основные шаги в работе когнитивного психотерапевта можно рассматривать как рефлексивный акт, вынесенный в межличностное диалогическое пространство. В ходе работы с пациентом такие рефлексивные акты неизменно повторяются, что в конце концов приводит к интериоризации рефлексивного акта, первоначально осуществляемого совместно двумя людьми. В этом процессе у человека развивается способность самому рефлексировать и изменять собственное мышление, т.е. изменяются не только дисфункциональные убеждения или смыслы, но и организация мышления – в терминологии Б.В. Зейгарник оно становится более опосредствованным.

Соединение разработок когнитивной психотерапии с достижениями отечественной психологии мышления позволяет по-новому взглянуть на основную цель психотерапии различных форм психической патологии. Она может быть представлена как развитие произвольного смыслообразования, или формирование рефлексивной способности в виде системы внутренних действий – составляющих рефлексивного акта или внутренних средств саморегуляции когнитивных процессов и эмоциональных состояний. Интегративная модель психотерапии, основанная на этих представлениях, может быть названа когнитивно-рефлексивной.

Таким образом, идеи Л.С. Выготского и разработки российской психологии мышления позволяют по-новому осмыслить процесс работы психотерапевта на основе двух подходов к психике: деятельностного подхода (понимания психической активности как системы действий) и подхода культурно-исторического (понимания высших психических функций как производных на основе механизма интериоризации от совместной внешней деятельности с другим человеком – носителем культурных средств и способов действия).

Для обоснования такого вывода сошлемся на мнение западного эксперта в области культурно-исторической психологии Дж. Вертча, которое он высказал в своей статье, написанной в 1979 году и повторно опубликованной 30 лет спустя в юбилейном номере журнала «Human development»: «Возникновение способности к саморегуляции в онтогенезе – центральная тема работ Выготского и его последователей. <…> Его идеи о саморегуляции могут быть правильно поняты, только если мы проводим генетический анализ, восходящий к истокам саморегуляции» [Wertsch, 2008, p. 66]. И далее: «… исследователи уделяли очень мало внимания его идее о переходе интерпсихического функционирования в интрапсихическое» [Ibid. P. 67].

Эти слова были написаны почти 30 лет назад, но внимание к работам Л.С. Выготского в контексте современной психотерапии за редким исключением [Leiman, 1992; Meichenbaum, 1977; Ryle, Fonagy, 1995] остается незначительным [Холмогорова, Зарецкий, 2010], хотя основной интерес специалистов в области современной психотерапии все больше консолидируется в направлении, которые было намечено Л.С.Выготским: развитие способности к осознанной саморегуляции мыслительных, или когнитивных, процессов.

Поиск механизмов, обеспечивающих регуляцию эмоциональных состояний, поведения и общения, стал эпицентром современных исследований в области психотерапии. Это выражается в стремительном росте числа близких по смыслу понятий, описывающих процессы саморегуляции и коммуникации: «ментализация», «эмоциональный интеллект», «социальные когниции», «метакогниции», «theory of mind», «reflexive awareness» и т.д. Эти понятия отражают сходную психическую реальность, на которой сконцентрированы интересы специалистов, разрабатывающих новые методы лечения различных психических расстройств.

Справедливости ради надо отметить, что развитие способности к ментализации, ставшее одним из наиболее популярных направлений работы динамически ориентированных психотерапевтов [Bateman, Fonagy, 2006], эффективно осуществляется средствами когнитивной психотерапии и во многом составляет суть метода, предложенного А. Беком. С нашей точки зрения, весьма эвристичным для дальнейшей разработки этого направления является понятие «рефлексия», имеющее глубокие корни в философской традиции, которая акцентирует свободу воли человека, а рефлексию полагает важнейшим механизма этой свободы. Наполнение этого понятия психологическим смыслом позволяет рассматривать рефлексию как основу эмоциональной саморегуляции, произвольности поведения и эффективного взаимодействия с другими людьми.

Культурно-историческая концепция зарождалась в оппозиции к натуралистической, рассматривающей психику человека как полностью естественное природное образование. Л.С. Выготский развел натуральные, природные и высшие (собственно человеческие) психические функции по критерию опосредствованности последних. Это означает, что собственно человеческие, или высшие психические, функции не предзаданы эволюционно, а формируются в процессе интериоризации определенных культурных средств их организации, т.е. являются продуктом и функцией, прежде всего, развития культуры, а не эволюции мозга; именно в этом заключается принципиальное отличие человеческой психики от психики животных. Главным же достижением биологической эволюции является максимальная пластичность человеческого мозга, обеспечивающая возможность интериоризации широкого спектра специфических для разных культур средств в процессе освоения различных культурных практик и способов поведения.

С позиций культурно-исторической психологии психическую патологию можно рассматривать как дефицит средств организации и регуляции психики, а психотерапию – как процесс, в котором происходит компенсация этого дефицита и возникновение психических новообразований, способствующих расширению возможностей саморегуляции. Исходя из этого, деятельность психотерапевта может трактоваться не просто как устранение симптомов болезни, но как компенсация лежащих в их основе дефицитов через развитие психического «инструментария».

Более полувека А. Бек и его последователи посвятили проблеме методов совершенствования этого инструментария и вооружили современных психотерапевтов, выражаясь в терминах концепции Л.С. Выготского, системой культурных средств, направленных на развитие зрелой и эффективной организации мышления и всего психического аппарата.

Эта система все больше используется представителями исторически враждовавших между собой традиций, во многом определяя направление их интеграции в соединяющую лучшие достижения различных школ психотерапии парадигму, о которой мечтал европейский методолог и исследователь психотерапии Клаус Граве, назвав ее «общей психотерапией». В исторической перспективе равнодействующая развития двух ведущих традиций психотерапии – бихевиоризма и психоанализа – четко задает это направление, которое метафорически можно обозначить как перемещение фокуса внимания специалистов «от секса и рефлекса» к рефлексии.