Схема-терапия Дж. Янга - один из наиболее эффективных методов помощи пациентам с пограничным расстройством личности

В статье анализируются последние тенденции в классификации личностных расстройств, приводятся данные об эффективности схема-терапии пограничного расстройства личности, указываются отличия схема-терапии от традиционной когнитивно-бихевиоральной терапии личностной патоло-гии, формулируются основные принципы схема-терапии, рассматривается концептуальный аппарат схема-терапии и требования к личности терапевта, использующего этот метод.

Клиническая психология и психиатрия вступают в новый этап своего развития, связанный с существенными изменениями в классификации DSM-V, которые обязательно окажут влияние и на грядущие изменения в международной классификации МКБ-11. Анализ личностного расстройства в DSM-V должен включать два критерия: А (элементы личностного функционирования) и В (психологические черты). Элементы личностного функционирования, в свою очередь, включают сэлф, в котором учитываются идентичность и направленность, а также межличностные элементы в форме эмпатии и интимности. По отношению к пограничному расстройству личности (ПРЛ) критерий А включает идентичность (разный уровень интегрированности идентичности), самонаправленность (стабильность целей, систем ценностей, планов в отношении карьеры). Внимание при диагностике фокусируется на недостаточной способности к эмпатии, а также на интенсивных интимных переживаниях с ранимостью и быстрой их сменой. К критерию В при ПРЛ в DSM-V отнесены следующие признаки: эмоциональная лабильность, тревожность, неуверенность со страхом быть покинутым, депрессивность, импульсивность, стремление к риску, враждебность с преобладающим чувством гнева.

Принципиально важным поворотом в разработке новых международных классификаций является все больший отход от крепелиновского нозологического подхода с его выделением дискретных диагностических единиц и переход к параметрическому или так называемому дименсиональному подходу, ориентированному на оценку тяжести тех или иных нарушений, особенностей характера, эмоциональной сферы и поведения пациентов [Холмогорова, 2012]. Дименсиональный подход к патологии личности предполагает оценку тяжести нарушения параметров, укладывающихся в 5 устойчивых измерений (доменов):

•   выраженные проявления черт негативной эмоциональности

•   выраженные проявления диссоциальных черт

•   выраженные проявлениями расторможенности

•   выраженные проявлениями ананкастных черт

•   выраженные проявления нарушений привязанности

Таким образом, происходящий перелом в концептуализации личностной патологии связан с признанием тяжести нарушения более значимой, чем тип личности (напр., пограничный, нарциссический, гистри- онный). Это не случайно, так как опыт практиков и исследователей показывает: чем более тяжелой оказывается личностная патология, оцениваемая по степени нарушений в межличностных отношениях и риску причинения вреда, тем сложнее определить тип личностного расстройства. Как констатировал в своем докладе на недавно состоявшейся в Москве научно-практической конференции «Международная классификация психических расстройств: от МКБ-10 к МКБ-11» представитель ВОЗ Дж. Рид, разработчики МКБ-11 полагают, что типы личности не имеют дифференциального значения для клинической применимости, поэтому предложения МКБ-11 в первую очередь ориентированы на классификацию по тяжести.

При всех изменениях в подходе к личностной патологии в современной науке, на сегодняшний день пограничное личностное расстройство остается самым ярким, распространенным и хорошо изученным из всех личностных расстройств. На нем отрабатывались и все известные методы психотерапии личностной патологии, ведь частота его встречаемос­ти в клинической практике превращала это расстройство в настоящий бич для специалистов, которые длительное время были настроены очень пессимистично относительно возможности реальной помощи и значительного улучшения у этих пациентов.

В два последние десятилетия этот пессимизм стал сменяться все большим интересом к новым разработкам. Наряду с психоаналитическими моделями [Bateman, Fonagy, 2001, 2009] все большее признание получают методы когнитивно-бихевиоральной психотерапии (КБТ), а точнее интегративные подходы, стержнем которых являются идеи и модели КБТ. Схема-терапия (СТ), основанная на оригинальной модели личностной патологии, направлена на перестройку соответствующих когнитивных структур путем удовлетворения фрустрированных потребностей в процессе психотерапии [Young, Klosko, Weishaar, 2003]. В этом принципиальное отличие схема- терапии Дж. Янга от другого влиятельного подхода в рамках КБТ — диалектической терапии М. Лайнен, которая отводит психотерапевту более техническую роль [Лайнен, 2008]. Общее в их позициях — указание на необходимость принятия пациента таким, какой он есть, с его чувствами и проблемами и постоянная поддержка и стимуляция к позитивным изменениям в ходе терапии. Важно еще раз подчеркнуть интегративный характер этих моделей, в которых явно просматриваются идеи экзистенциаль­но-гуманистической традиции. Понятие валидации опыта — общее для всех интегративно-ориентированных моделей личностных расстройств — занимает особое место, так как именно в непонимании и осуждении окружающими чрезмерных эмоциональных реакций, свойственных больным с ПРЛ, кроется один из важных механизмов порочного круга обид и конфликтов, который буквально взрывает межличностные отношения этих пациентов.

Схема-терапия Дж. Янга в последнее десятилетие завоевала прочную репутацию одного из самых эффективных методов лечения личностных расстройств. На настоящем этапе развития она включает в себя как общие принципы и техники лечения различных форм патологии личности, так и специфические подходы к различным типам расстройств [Jacob, Arntz, 2013]. Однако самая первая модель схема-терапии была разработана именно для лечения пограничного расстройства личности. Эта модель была специально разработана Дж. Янгом для пациентов- нонреспондеров при лечении традиционными методами КБТ. Схема- терапия интегрирует идеи КБТ, теории привязанности, экзистенциаль­но-гуманистического и психодинамического подходов.

Проведены довольно многочисленные исследования, нашедшие отражения в мета-анализах и доказавшие ее высокую эффективность в лечении ПРЛ. В 2006 году было проведено мультицентровое исследование, направленное на сопоставление эффективности психотерапии, сфокусированной на переносе (TFP) [Giesen-Bloo et al, 2006] и cхема- терапии Дж. Янга. В исследовании приняли участие 81 человек, наблюдавшиеся в течении трех лет. Значительное улучшение по разным критериям было отмечено у 50% пациентов из группы схема-терапии, что почти в два раза больше по сравнению с группой, получавшей терапию, основанную на переносе. При этом схема-терапия оказалась также более экономичным методом.

В данной статье мы рассмотрим основной концептуальный аппарат и принципы лечения личностной патологии в схема-терапии с особым акцентом на терапии ПРЛ.

Многие принципы СТ совпадают с теми, которые были выделены в традиционной КБТ терапии личностных расстройств А. Беком и А. Фриманом [Бек, Фримен, 2002].

•     Внимательно следить за сменой аффекта во время сессии

•     Давать объяснения всем действиям и интервенциям

•     Обсуждать свои концептуализации и план лечения

•    Аккуратно отзеркаливать эмоциональное состояние и проявлять заботу

•     Регулярно получать обратную связь от пациента

•     Поэтапно решать проблемы, лежащие в основе дистресса

Если пациент демонстрирует смену аффекта на негативный, то терапевту следует:

•     Обязательно спросить про мысли относительно терапевта и терапии

•     Поощрять пациента к выражению негативных эмоций

•     Обсуждать трудности и стратегию их преодоления

Везде, где это уместно терапевту необходимо:

•    Моделировать способность извиниться и решить межличностное затруднение

•     Суммировать дисфункциональные автоматические мысли в контексте когнитивной модели

•     Помогать проверять валидность этих мыслей

•     Давать честную позитивную обратную связь

Однако специфка сехма-терапии по сравнению с традиционной КБТ личностных расстройств весьма существенна и сближает ее в определенных аспектах с психодинамическим и экзистенциально-гуманистическим подходами. Она включает прежде всего следующие особенности СТ:

•    Сфокусированность на переработке воспоминаний о травматическом раннем опыте

•     Интенсивное использование экспериентальных техник, таких как техники воображения, для изменения негативных эмоций, связанных с этим опытом

•     Концептуализация психотерапевтических отношений как ограниченного родительства (limited reparenting) для создания условий переживания положительного опыта взаимодействия, который не получил пациент в детстве (со всеми необходимыми этическими и профессиональными границами)

•   Опора на модель схем-модусов, которая помогает терапевту и пациенту понять текущие проблемы пациента и направляет выбор терапевтических техник

Для освоения схема-терапии необходимо прежде всего хорошо овладеть ее концептуальным аппаратом, который довольно сложен и разнообразен. В основной концептуальный аппарат СТ входят три важнейших понятия:

•   Ранние недаптивные схемы (РНС), сформировавшиеся в раннем опыте, представляют собой способы презентации этого опыта, определяющие эмоции, поведение и характер переработки информации в текущем опыте. Согласно модели личностной модели в СТ они возникают, когда какие-то базовые потребности ребенка не удовлетворяются

•   Способы копинга — это совладающие стратегии, определяющие эмоциональное состояние, которое возникает после активации схемы

•   Концепт «модусы схемы», обозначающий определенное устойчивое на какой-то промежуток времени эмоциональное состояние, призван объяснить быструю смену настроения или наличии конфликтных желаний и идей одновременно

Дж. Янг определяет психическое здоровье как способность проявлять и удовлетворять свои базовые психологические потребности. В соответствии с этим главная задача СТ — помочь взрослому человеку встретиться со своими потребностями, которые не были удовлетворены в детстве, и способствовать их удовлетворению. Всего в СТ выделено пять базовых потребностей, каждой из которых соответствует ряд РНС:

•   Потребность в надежной привязанности (включающей безопасность, понимание, принятие). Ей соответствуют следующие РНС: 1) заброшенности и нестабильности; 2) эбьюза/недоверия; 3) эмоциональной депривации (в форме дефицита внимания и тепла, понимания и эмпатии или руководства); 4) дефектности; 5) социальной изоляции/ отчуждения;

•   Потребность в автономии, компетентности и чувстве идентичности. Ей соответствуют РНС: 1) зависимости/некомпетентности; 2) уязвимости к вреду или болезням; 3) перемешанности/неразвитой самости; 4) обреченности на неудачу;

•   Потребность в свободе выражать свои истинные потребности и эмоции. Ей соответствуют РНС: 1) подчинения/покорности ; 2) самопожертвования; 3) поиска одобрения и признания;

•   Потребность в спонтанности и игре. Ей соответствуют РНС: 1) пессимизма; 2) подавления эмоций; 3) наказания;

•   Потребность в реалистичных ограничениях и самоконтроле. Ей соответствуют РНС: 1) права/грандиозности; 2) недостаточности самоконт- роля/самодисциплины; 3) отсутствия разумных ограничений.

Как уже упоминалось, к основному концептуальному аппарату СТ относится понятие модусов-схем, т.е. тех психоэмоциональных состояний, которые возникают при активации соответствующей схемы и могут легко сменять друг друга у больных ПРЛ, приводя к тем явлениям, которые Н.Мак-Вильямс метко назвала отдельными состояниями эго вместо целостного эго [Мак-Вильямс, 1998]. Модусы схем описываются четырьмя основными категориями, каждая из которых включает еще ряд подвидов:

1.    Модус «Дисфункциональный ребенок» (когда переживаются интенсивные негативные эмоции — страх, злость, стыд, тоска, угроза) подразделяется на два подвида: 1) уязвимый ребенок (печаль, покинутость, беспомощность); агрессивный ребенок (злость, агрессия) и 2) импульсивный ребенок (непереносимость фрустрации)

2.    Модус «Дисфункциональный родитель» включает также два подвида: 1) наказывающий / критикующий родитель и 2) требовательный родитель, предъявляющий нереалистично высокие стандарты

3.    Модус «Дисфункциональное совладание» представляет собой стратегии дисфункционального совладающего поведения, среди которых выделяются: 1) избегание (отвлечение и успокоение посредством, например, алкоголя или самостимуляция в виде ухода в рискованное поведение); 2) сверхкомпенсация, в том числе в виде нарциссической грандиозности; 3) отказ от борьбы в форме капитуляции и подчинения своих потребностей другому лицу

4.    Наконец, с психическим здоровьем связаны два модуса: 1) «Довольный ребенок» и 2) «Здоровый взрослый»

Пациенты, страдающие ПРЛ, в зависимости от обстоятельств, могут находится в одном из следующих модусов:

•   Уязвимый/покинутый ребенок (ему соответствуют сильные негативные эмоции тоски, тревоги)

•   Агрессивный/ импульсивный ребенок (ему соответствуют сильные негативные эмоции злости, агрессии, агрессивные срывы)

•   Наказывающий родитель (ему соответствуют самонаказание и самоуничижение, самоповреждение, если это форма наказания)

•   Избегание, связанное с сильными эмоциями (ему соответствуют социальная изоляция, использование наркотиков, алкоголя, самоповреж­дение, если это приносит облегчение)

•   «Здоровый взрослый» — модус слабый при ПРЛ, но представляющий собой важную опору в процессе терапии (ему соответствуют принятие реальности и конструктивное решение проблем)

Модус «покинутый или уязвимый ребенок» требует особого внимания терапевта, с ним связаны особенно сильные негативные эмоции печали, тоски, заброшенности и одиночества. Задача терапевта преодолеть защитный модус избегания боли и тяжелых чувств, в котором чаще всего находится пациент, и помочь встретиться с этой частью, направляя процесс в трех аспектах: 1) разделить оценки себя, которые мало дифференцированы, например, «плохой» и «печальный» слиты между собой; 2) научить выражать свои потребности; 3) частично удовлетворить потребности пациента уже в процессе психотерапии.

Наибольшие трудности у психотерапевтов обычно вызывает столкновение с модусом «агрессивный/импульсивный ребенок». Легко возникающие чувства несправедливости, обделенности, также легко могут переходить в состояние патологического аффекта и антисоциальное поведение вплоть до совершения правонарушений. Этот модус предъявляет повышенные требования к способности психотерапевта выносить и контейнировать сильный негативный аффект, а также способности к установлению границ с одной стороны и валидации аффекта — с другой.

В связи с этим важно рассмотреть два базовых принципа СТ в работе с пограничными пациентами. Первый базовый принцип СТ — принцип ограниченного родительства, являющейся основой формирования и развития модуса здорового взрослого. Этот принцип направлен на удовлетворение базовых фрустрированных потребностей пациента. Принцип развития способности к акцептированию и удовлетворению собственных потребностей в контакте с терапевтом близок принципу корректирующего эмоционального опыта, предложенного Александером и Френчем, но в схема-терапии он связан с целевой адресацией определенным ранним неадаптивным схемам (РНС). Потребности пациента определяются терапевтом на основании знания его истории и собственных ощущений в контакте с ним. В процессе психотерапии неудовлетворенные потребности должны быть выявлены, сформулированы, систематически исследованы, валидизированы и по возможности удовлетворены. Как и хороший родитель, психотерапевт должен быть способен контейнировать сильный негативный аффект и создавать реалистичные ожидания и границы.

Второй базовый принцип СТ — это принцип эмпатической конфронтации. Согласно этому принципу конфронтация с дисфункциональным поведением и когнициями пациента происходит на основе эмпатии, а не критики, а это возможно только, когда терапевт хорошо понимает причины, которые толкают пациента на это поведение и мысли. Эмпа­тия основана на понимании, что деструктивные паттерны когда-то сыграли адаптивную роль в жизни пациента и помогли его самосохранению. При эмпатической конфронтации терапевт использует понятийный аппарат СТ, т.е. вводит пациента в курс модели его расстройства и тех понятий, которые помогают описать происходящие с ним перепады настроения и срывы (понятие модусов), обилие негативных чувств и переживаний (понятие активированных РНС) и т.д.

СТ начинается с этапа диагностики, который обычно занимает 2— 4 сессии и включает следующие задачи:

•     Изучение деструктивных паттернов в текущей жизни пациента

•     Вычленение ранних малоадаптивных схем, способов совладания и доминирующих модусов, который ответственны за эти паттерны

•    Оценка темперамента пациента для определения степени влияния конституциональных аспектов и их взаимодействия с другими факторами развития (депривация, травма и т.д.)

Решение этих задач достигается с помощью трех основных методов:

•     Интервью, сфокусированное на истории жизни

•     Заполнение опросников

•     Данные самонаблюдения

Диагностика заканчивается диаграммой когнитивной концептуализации, которая обсуждается с пациентом, с помощью чего решаются следующие задачи:

•     совместное формулирование целей и кооперация с пациентом

•     знакомство пациента с концептуальным аппаратом СТ

•    Прояснение для пациента его неудовлетворенных эмоциональных потребностей

Терапия может продолжаться до года и более, в зависимости от тяжести проблем и слабости модуса здорового взрослого. СТ предъявляет довольно высокие требования к личности терапевта. В частности, указываются следующие важные для успеха терапии характеристики:

•    Способность постоянно выявлять и чувствовать неудовлетворенные потребности

•    Гибко перестраиваться и различать потребности, которые пациент может удовлетворить сам, и которые нуждаются в подключении функции ограниченного родительства (limited parenting)

•     Уметь выносить и контейнировать сильный аффект

•    Способность поддерживать реалистичные ожидания и адекватные границы

•    Быть готовым на контакт с пациентом вне сессий в случае экстремальных обстоятельств и суицидального риска

•     Использовать свой опыт и делиться им с пациентом

•     Открыто выражать тепло и заботу

•   Поддерживать чувство стабильности объекта у пациента с целью интернализации этого стабильного объекта и развития модуса здорового взрослого

•   Не поощрять нереалистичные компенсаторные фантазии, основанные на ложной потребности поддерживать образ своего величия

Схема-терапия впитала в себя находки и открытия самых разных подходов в работе с пациентами, страдающими тяжелой личностной патологией. Соответственно терапевты, берущие этот подход на вооружение, также должны быть открыты опыту и не фиксированы на одном психотерапевтическом методе, их профессиональная идентичность должна быть достаточно гибкой и широкой одновременно. Многим российским психотерапевтам свойственна интегративная направленность, что позволяет прогнозировать успех этого подхода в России. Важно подчеркнуть, что отсутствие в нашей стране необходимой подготовки специалистов и специальных центров для больных ПРЛ и другими тяжелыми личностными расстройствами в современных структурах психиатрической и психологической помощи является большой организационной проблемой, которую еще только предстоит решать. В решении этой проблемы, несомненно, может оказаться очень полезной представленная в этой статье модель психотерапии, разработанная Дж. Янгом.

1. Бек А., Фримен А. Когнитивная психотерапия расстройств личности. — СПб., 2002
2. Лайнен М. Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности. — М., 2008
3. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика. Понимание структуры личности в психическом процессе. — М., 1998
4. Холмогорова А.Б. Личностные расстройства // Клиническая психология. Том 2 / Холмогорова А.Б. ред. — М., 2012
5. Bateman A.W., Fonagy P. Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month follow-up // Am. J. Psychiatry. — 2001. — V. 158
6. Bateman A., Fonagy P. Psychotherapy for borderline personality disorder. — N.Y., 2009
7. Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt, T., et al. Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder. Randomized trial of schema-focused therapy versus transference-focused psychotherapy // Archives of General Psychiatry. — 2006 — V. 63— P. 649—658
8. Jacob G., Arntz A. Schema Therapy for Personality Dosorders — A Review // International Journal of Cognitive Therapy. — 2013. — V. 6(2). — P. 171—185
9. Young J., Klosko J., Weishaar M. Schema therapy. — N.Y., London, 2003