Семейные факторы психосоматических расстройств у детей и подростков

В статье приводятся результаты сравнительного исследования семей де¬тей и подростков с органическими психосоматозами (182 ребенка и 194 родителя) и психосоматическими функциональными нарушениями (185 детей и 214 родителей) с семьями их условно здоровых сверстников, не страдающими психосоматическими расстройствами (100 детей и 84 родителя). Исследовались особенности детско-родительских отношений, характеристики родительского воспитания, качество привя¬занности детей к значимым фигурам.

Обращение к анализу проблемы психосоматических расстройств детей и подростков продиктовано несколькими причинами. Во-первых, само понятие «психосоматическое расстройство» является одним из самых противоречивых категорий в медицинской и психологической науке. Зародившись как обозначение для необъясняемого с биологической точки зрения заболевания, в центре которого смещение психического конфликта в соматический [Breuer, Freud, 1893], содержание данного конструкта трансформировалось и в настоящее время охватывает различные нарушения органов и систем организма, в этиологии которых ведущая роль принадлежит психогенным факторам. Однако такое понимание психосоматического расстройства не раз подвергалось критике, так как абсолютизация психогенеза определенного класса заболеваний нивелирует биопсихосоциальную основу других соматических нарушений [Engel, 1967; Lipowski, 1986]. Кроме того, в последнее время отмечен значительный рост в общей популяции числа психосоматических расстройств у детей и подростков: по уровню распространенности они преобладают среди общего количества неинфекционных заболеваний детского и подросткового возраста [Исаев, 2005].

Несмотря на трудности диагностики ПСР (официальная медицинская статистика при расчете заболеваемости детей не выделяет отдельной группой ПСР) в детском и подростковом возрасте, встречаемость психосоматических заболеваний в данных возрастных группах составляет в России от 30 до 68% от числа всех детей и подростков, обращающихся в детские поликлиники [Ананьев, 2006; Антропов, Шевченко, 2002; Исаев, 2004 и др.]. И, наконец, несмотря на большое количество исследований, до сих пор остаются дискуссионными вопросы, касающиеся содержания и роли факторов семейного уровня в возникновении психосоматических расстройств у детей и подростков, природы и механизмов эмоциональной дезадаптации как одной из причин их возникновения [Кравцова, 2005; Северный, Баландина, 2005; Ierodiakonou, 2001; Minuchin et.al., 2005; Schwab, Traven, 1979 и др.]. В данном случае многофакторная психо-социальная модель расстройств аффективного спектра, разработанная А. Б. Холмогоровой и Н.Г. Гаранян, а также четырех-аспектная модель семейной системы А.Б.Холмогоровой позволяют комплексно и системно исследовать различные факторы психосоматической патологии не только у взрослых пациентов, но и у детей и подростков [Холмогорова, 2011; Холмо­горова, Гаранян, 2008].

В нашей работе под психосоматическим расстройством понимаются как патологические телесные симптомы, так и функциональные и органические нарушения органов и систем, возникающие у индивида под влиянием запредельных для него социально-стрессовых факторов. В данную группу мы относим не только клинически выраженные классические психосоматические расстройства, но также и неорганические (неморфологические), но не менее травматичные и болезненные соматические проявления аффективных состояний. В качестве уровней психосоматических нарушений детей и подростков, соотнесенных с определенными нозологическими категориями МКБ-10, в работе выделяются следующие уровни:

—   первый уровень — соматизация аффективного переживания — представлен размытыми диффузными соматическими симптомами, которые не могут быть объяснены никакими физическими причинами (F32 — депрессивный эпизод; F43.2 — расстройство приспособительных реакций; F45 — соматоформные расстройства);

—   второй уровень — психосоматическое функциональное нарушение — включает в себя соматические синдромы, не имеющие реальной органической патологии органов и систем (F50.0 — нервная анорексия; F50.2 — нервная булимия; F44 — диссоциативные (конверсионные) расстройства; F98.0 — энурез неорганической природы; F98.1 — энко- през неорганической природы);

—   третий уровень — органические психосоматозы — соматическая патология с определенными обменно-трофическими нарушениями, практически не поддающеаяся компенсации (бронхиальная астма, язвенная болезнь, гастрит, дуоденит, экзема, дерматит, псориаз, крапивница, ревматоидный артрит и т.д.).

Исследования семейных факторов возникновения психосоматических расстройств имеют достаточно длительную традицию. Согласно экспериментальным исследованиям, сфокусированным на семейных отношениях, основными факторами риска психосоматических расстройств у детей и подростков выступают: нарушения привязанности и негативный опыт отношений со значимыми близкими; неадекватная способность значимого близкого (преимущественно матери) реагировать на сигналы ребенка о его потребностях; дисфункциональные характеристики семьи как системы; элиминирование эмоций ребенка и недостаточная поддержка его в осознании собственных чувств и переживаний [Билецкая, 2010; Бриш, 2012; Варга, 1985; Кравцова, 2005; Эй- демиллер, Добряков, Никольская, 2005 и др.].

Одной из целей данного исследования явилось концептуальное обоснование и комплексное эмпирическое изучение системы семейных факторов, оказывающих влияние на возникновение и течение психосоматических расстройств у детей и подростков.

В исследовании клинических групп приняли участие 367 детей и подростков с психосоматическими расстройствами и функциональными психосоматическими нарушениями, а также их родители. Контрольная группа, сходная по возрастным характеристикам с экспериментальной группой, была представлена 100 детьми и подростками. Клиническая оценка состояния здоровья детей и подростков, а также верификация диагноза осуществлялась врачами-педиатрами, врачами узкого профиля детских поликлиник и стационаров и врачами-детскими психиатрами (табл. 1).

Таблица 1

Диагностическая характеристика клинических групп

Исходя из уровневого понимания психосоматического нарушения в детском и подростковом возрасте, испытуемые были разделены на две экспериментальных группы:

—   группа детей и подростков (N=185) с функциональными психосоматическими нарушениями (множественные соматические жалобы, которые не могут быть объяснены никакими физическими причинами и соматические синдромы, не имеющие реальной органической патологии органов и систем — F45.3; F98.0; F98.1; F45.4; G2b);

—   группа детей и подростков (N = 182) с психосоматическими расстройствами (соматическая патология с определенными обменно-трофическими нарушениями, практически не доступная компенсации).

В отдельную экспериментальную группу были включены 408 родителей детей и подростков с психосоматическими расстройствами и функциональными психосоматическими нарушениями, при этом контрольная группа была представлена 84 родителями условно здоровых детей и подростков.

В ходе нашего исследования клинических групп детей и подростков с психосоматическими расстройствами и функциональными психосоматическими нарушениями нами проверялись гипотезы об их специфических семейных дисфункциях, включающих в себя патологиризующее семейное воспитание, индуцирование негативных эмоций, сочетающиеся с запретом на выражение чувств, в том числе и позитивных; сверхконтроль со стороны родителей, преимущественно матери, инверсию семейных ролей и дисфункциональные семейные правила, нормы и установки.

В нашем исследовании использовались следующие методики: проективная рисуночная методика «Моя семья» (Г.Т. Хоментаускас); шкала привязанности ребенка к членам своей семьи (А.И. Баркан); опросник оценки типов привязанности к матери (Г.В. Бурменская, Е.В. Пупыре- ва); опросник «Семейные эмоциональные коммуникации» (СЭК, А.Б. Холмогорова, С.В. Воликова); опросник привязанности подростков к родителям и друзьям (IPPA G. Armsden, M.T. Greenberg в адаптации Д.В. Лифинцева, А.А. Лифинцевой); опросник «Анализ семейных взаимоотношений» (Э.Г. Эйдемиллер, В.В. Юстицкис); авторская анкета для родителей, опросник родительской связи (Parental Bonding Instrument (PBI) G.Parker, в адапт. О.Г. Калины и А.Б. Холмогоровой).

Проведенное экспериментально-психологическое исследование семейного контекста детей и подростков с психосоматическими расстройствами и функциональными психосоматическими нарушениями позволило вывить целый ряд семейных дисфункций. Результаты, полученные с помощью методики «Анализ семейных взаимоотношений», свидетельствуют о том, что для семей, имеющих детей и подростков с психосоматическими расстройствами и функциональными психосоматическими нарушениями характерны такие особенности воспитания, как гиперпротекция, недостаточность требований-обязанностей, недостаточность требований-запретов и минимальность санкций, применяемых к ребенку (табл. 2).

Таблица 2

Особенности родительского отношения к детям с психосоматическими расстройствами, функциональными психосоматическими нарушениями и к условно здоровым детям

 

Примечание. Статистически достоверные (критерий Манна-Уитни) различия этих же показателей: А — между родителями детей с психосоматическими расстройствами и родителями «условно здоровых детей»; В — между родителями детей с функциональными психосоматическими нарушениями и родителями детей с психосоматическими расстройствами; С — между родителями детей с функциональными психосоматическими нарушениями и родителями «условно здоровых детей». В таблице указаны среднее значение (M) и стандартное отклонение (SD).

В ходе сопоставительного анализа основных стратегий воспитания родителей детей и подростков клинических групп и родителей здоровых испытуемых было установлено, что стратегии родительского воспитания имеют ряд отличий. Так, между группами родителей больных и здоровых детей были выявлены достоверные различия по такому параметру опросника АСВ, как «гиперпротекция» (1эмп = 3,777; p < 0,001). При сравнении результатов исследований особенностей семейных взаимоотношений внутри клинических групп достоверные различия были обнаружены по таким шкалам опросника, как «Недостаточность требований-обязанностей» (1эмп = 3,664; p < 0,001), «Недостаточность требований-запретов» (W = 2,584; p < 0,01) и «Минимальность санкций» ((эмп = 2,691; p < 0,01).

Таким образом, мы видим, что ребенок с психосоматическим нарушением становится объектом семейной опеки, как со стороны матери, так и со стороны остальных членов семьи, а уровень требований к нему снижается. Впоследствии данная характеристика семейного воспитания приводит к тому, что ребенка «изолируют» от его сверстников (в целях профилактики инфекций, обострения заболевания), и, соответственно, ребенок не получает навыков эффективного межличностного общения, что впоследствии может приводить к появлению трудностей именно в сфере межличностных отношений. Помимо этого, с высокой вероятностью гиперпротекция в семье лишает ребенка самостоятельности, способствует формированию у него черт инфантилизма и эгоцентризма.

Отметим, что уровень протекции, реализуемый родителями по отношению к собственному ребенку напрямую связан с неадекватным уровнем заботы, получаемой самими родителями в их собственной родительской семье (опросник PBI, шкала заботы, гэмп = 0,344; р < 0,000). Матери детей и подростков обеих экспериментальных групп, использующие воспитательную тактику гиперпротекции, достоверно чаще отмечали, что их родители не поощряли их в принятии собственных решений, вторгались в их личную жизнь и не предоставляли им возможности принимать решения самостоятельно.

Данные стратегии семейного воспитания достоверно связаны с особенностями привязанности у детей дошкольного и младшего школьного возраста, с психосоматическими расстройствами и функциональными психосоматическими нарушениями. Во-первых, анализируя формы привязанности, встречающиеся в семьях детей и подростков с психосоматическими нарушениями, мы обнаружили, что для детей 5—10 лет обеих экспериментальных групп наиболее типичным является избегающий тип привязанности к матери (более 53%), затем следует амбивалет- ный тип (39%). Во-вторых, как показал корреляционный анализ, избегающий тип привязанности отмечают дети, родители которых в качестве психологических причин негармоничного воспитания указывают фобию утраты ребенка (гэмп = 0,267; p = 0,017), в то же время амбивалентный тип привязанности связан с воспитательной неуверенностью родителя и неразвитостью родительских чувств (гэмп = 0,256; p = 0,02; гЭмп = 0,217; p = 0,030). Наконец, в-третьих, дошкольники и младшие школьники с психосоматическими расстройствами гораздо чаще, чем их условно здоровые сверстники и сверстники с функциональными психосоматическими нарушениями, сообщали о наличии привязанности только к одному объекту — матери.

Исследование качества привязанности подростков клинических групп к родителям и друзьям позволило обнаружить следующие особенности (табл. 3).

Результаты сравнительного исследования качества привязанности у подростков с психосоматическими нарушениями и здоровых испытуемых, полученные с помощью методики «Опросник привязанности подростков к родителям и друзьям» Г. Армсдена и М.Т. Гринберга, показали наличие достоверных отличий. В группе испытуемых с психосоматическими расстройствами более высокие показатели по сравнению со здоровыми респондентами были выявлены по шкале «Отчуждение»

Таблица 3

Особенности качества привязанности подростков контрольной и экспериментальных групп к родителям и друзьям (средние значения)

Примечание. Здесь и далее: статистически достоверные (критерий Манна-Уитни) различия этих же показателей: А — между подростками с психосоматическими расстройствами и «условно здоровыми подростками»; В — между подростками с функциональными психосоматическими нарушениями и подростками с психосоматическими расстройствами; С — между подростками с функциональными психосоматическими нарушениями и «условно здоровыми подростками». В таблице указаны среднее значение (M) и стандартное отклонение (SD).

(в привязанности к матери, отцу и друзьям) (1эмп = 2,714; p < 0,01 — в привязанности к матери; Гэмп = 2,004; p < 0,05 — в привязанности к отцу; Гэмп = 2,413; p < 0,01 — в привязанности к друзьям ). Схожие результаты мы получили в сопоставлении данных по шкале «Отчуждение» в привязанности к отцу и друзьям у испытуемых с функциональными психосоматическими нарушениями и здоровых испытуемых (Гэмп = = 2,512; p < 0,01 — в привязанности к отцу; Гэмп = 2,028; p < 0,05 — в привязанности к друзьям). Более низкие по сравнению со здоровыми подростками показатели по шкале «Доверие» в привязанности к отцу были зафиксированы у подростков обеих клинических групп (1эмп = = 2,322; p < 0,05 — у подростков с функциональными психосоматическими нарушениями; 1эмп = 2,228; p < 0,05 — у подростков с психосоматическими расстройствами).

Следует отметить, что все показатели шкал привязанности здоровых подростков к родителям и друзьям находятся в значимой, логически обусловленной, корреляционной зависимости. Например, в отличие от экспериментальных групп в группе здоровых испытуемых нами была выявлена обратно пропорциональная взаимосвязь между шкалами «Коммуникация» (уверенность подростка в том, что родители и сверстники чувствительны и отзывчивы по отношению к его эмоциональным состояниям, а также способны к оценке степени и качества необходимых коммуникаций с ним) и «Отчуждение» (постоянное переживание подростком чувств изоляции и гнева, опыта опасной сепарации с родителями и сверстниками, ведущих к ограничению контактов с ними). В тоже время в группах испытуемых с психосоматическими органическими и функциональными расстройствами корреляции между данными показателями привязанности в некоторых случаях алогичны. Например, нами обнаружена прямо­пропорциональная взаимосвязь между шкалами «Доверие» и «Отчуждение» в привязанности к родителям в группе подростков с психосоматическими расстройствами (гэмп = 0,401; p = 0,0004). Можно предположить, что за этим стоят выраженное амбивалентное отношение подростков к своим родителям, страх автономии и стремление к ней, что приводит к сочетанию высокого уровня доверия со стремлением к отчуждению.

Таким образом, оценивая качество привязанности подростков с психосоматическими расстройствами и функциональными психосоматическими нарушениями к родителям, мы можем утверждать, что она обладает определенными характеристиками:

—   преобладанием негативного аффективного/когнитивного опыта переживания гнева и/или безнадежности, являющихся результатом специфической привязанности к отцу;

—   одновременным сочетанием в привязанности подростка к родителям чувства доверия, выражающегося в уверенности, что его потребности ими понимаются и удовлетворяются, и чувства отчуждения, проявляющегося в изоляции и переживании гнева.

Косвенно данные результаты подтверждаются и анализом рисунков семьи, выполненных детьми дошкольного и младшего школьного возраста. Для детей с психосоматическими расстройствами наиболее авторитетным членом семьи является бабушка (что может свидетельствовать об инверсии семейных ролей), а для детей с функциональными психосоматическими нарушениями — бабушка и отец. В качестве наиболее эмоционально значимых членов семьи испытуемые обеих групп выделили мать, при этом практически исключив сиблингов (даже при их наличии).

В ходе анализа результатов, полученных с помощью опросника СЭК нами было обнаружено, что подростки с психосоматическими расстройствами и функциональными нарушениями отмечают наличие в их семье таких семейных дисфункций, как родительская критика, индуцирование тревоги в семье, элиминирование эмоций и семейный перфекционизм. В табл. 4 приводятся средние значения показателей данного опросника.

Таблица 4

Стиль эмоциональных коммуникаций в семье подростков экспериментальных и контрольной групп

По данным, полученным с помощью опросника СЭК, в семьях подростков с психосоматическими нарушениями и в семьях условно здоровых подростков наблюдались статистически достоверные различия по шкалам «Родительская критика» (иэмп = 1562; p = 0,002), «Индуциро­вание тревоги» (иэмп = 1453; p = 0,01), «Элиминирование эмоций» (иэмп = 1439; p = 0,01) и «Семейный перфекционизм» (иэмп = 1457; p = = 0,01). В семьях у подростков с психосоматическими функциональными расстройствами и в семьях подростков с органическими психосома- тозами наблюдались статистически достоверные различия по шкале «Индуцирование тревоги» (иэмп = 1307; p = 0,01).

Родительская критика в семейных коммуникациях выражена в большей степени в группе подростков с функциональными психосоматическими нарушениями. Данный факт можно объяснить тем, что зачастую родители детей с функциональными психосоматическими нарушениями, в отличие от родителей детей с психосоматическими расстройствами, не склонны воспринимать соматические проявления ребенка как «нечто серьезное», считая, что его соматизация, прежде всего, способ манипуляции с целью отказа выполнять какую-либо деятельность (чаще всего не ходить в школу или не заниматься домашними делами). В этой же экспериментальной группе достоверно выше показатели «ин­дуцирования тревоги», отражающие фиксацию родителей на опасностях и жизненных трудностях, которые присутствуют или могут присутствовать в жизни подростка. Таким образом, можно утверждать, что родители подростков с функциональными психосоматическими нарушениями транслируют в своем воспитании два ведущих чувства — с одной стороны, чувство недовольства, проявляющееся в чрезмерной критике ребенка, а с другой — чувство тревоги за него, связанное с реальными или возможными трудностями в его жизни.

Возложение на ребенка больших надежд, попытка избегать промахов и заслужить любовь родителей безупречным выполнением их требований, запрет на выражение чувств и элиминация эмоций наблюдались в семейных коммуникациях испытуемых обеих экспериментальных групп. Высокие стандарты деятельности, устанавливаемые родителями собственным детям, отсутствие у них возможности отреагирования собственных чувств, в том числе и позитивных, играют деструктивную роль и могут способствовать возникновению у ребенка психосоматических нарушений различной степени тяжести.

Отметим наличие достоверной положительной корреляционной взаимосвязи между показателем «гиперпротекция» (опросник АСВ) и «семейный перфекционизм» (гэмп = 0,189; p = 0,041) в группе детей и подростков с психосоматическими расстройствами. Можно предположить, что существует определенная воспитательная амбивалентность в семьях данной группы детей: с одной стороны, родители вынуждают их стремиться к совершенству и выполнять различные виды деятельности, исходя из идеальной модели, а с другой, — чрезмерно заботятся о них, стараясь предупредить возникновение малейших трудностей.

Таким образом, семьи детей и подростков экспериментальных групп отличают от семей условно здоровых сверстников более выраженные коммуникативные дисфункции, более высокие показатели родительской критики, элиминирования эмоций, семейного перфекционизма и индуцирования тревоги. Данные детских рисунков свидетельствуют о частичном нарушении иерархической структуры семьи, где доминирует женщина, а отец исключается из процесса воспитания, хотя потребность ребенка в коммуникациях с ним очень высока. Родители детей и подростков обеих групп отметили наличие в качестве основных характеристик родительского воспитания гиперпротекцию, недостаточность требований-обязанностей и минимальность санкций, которые обусловлены, по их мнению, их воспитательной неуверенностью, наличием фобических реакций, связанных с вероятной утратой ребенка и неразвитостью родительских чувств. Патологизирующим влиянием на психосоматическое здоровье детей и подростков обладает непоследовательность и противоречивость воспитательных воздействий — одновременное сочетание родителями критики ребенка с гиперпротекцией.

В семьях детей и подростков с психосоматическими нарушениями чаще всего наблюдаются небезопасные формы привязанности, отличающиеся одновременным сочетанием доверия и отчуждения в отношении фигур привязанности.

Полученные результаты позволяют выделить следующие характерные особенности семейных дисфункций, выступающих одним из факторов риска психосоматической патологии детского и подросткового возраста:

—   в аспекте воспитательных стратегий — снижение уровня требований к ребенку, стремление родителей «изолировать» его от сверстников, высокий уровень протекции и заботы;

—   в аспекте семейных коммуникаций — индуцирование тревоги, фиксация на негативных ситуациях, запрет на выражение чувств и воспитательная амбивалентность;

—   в аспекте семейных ролей — их инверсия (доминирование бабушек) и исключение отца из процесса воспитания.

1. Ананьев В.А. Психология здоровья. СПб.:Речь, 2006. 384 с.
2. Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С. Лечение детей с психосоматическими расст­ройствами. СПб.: Речь, 2002. 556 с.
3. Билецкая М.П. Семейная психотерапия детей с расстройствами ЖКТ. СПб: Речь, 2010. 192 с.
4. Бриш К.Х. Терапия нарушений привязанности: От теории к практике. М.: Коги­то-Центр, 2012. 316 с.
5. Варга А.Я. Роль родительского отношения в стабилизации детской невротичес­кой реакции // Вестник МГУ. 14 серия. 1985. № 4. С. 17—24.
6. Исаев Д.Н. Эмоциональный стресс. Психосоматические и соматопсихические расстройства у детей. СПб.: Речь, 2005. 400 с.
7. Кравцова Н.А. Роль детско-родительских отношений в формировании психосо­матических нарушений у детей и подростков (динамическая модель психо­соматического дизонтогенеза) // Сибирский психологический журнал. 2005. № 22. С. 13—18.
8. Северный А.А., Баландина Т.А. Возрастные особенности психопатологической феноменологии и комплексной коррекции функциональных психовегета­тивных расстройств у детей и подростков // Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2005. № 1. С. 36—41.
9. Холмогорова А.Б. Интегративная психотерапия расстройств аффективного спек­тра. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2011. 480 c.
10. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Многофакторная модель депрессивных, тревож­ных и соматоформных расстройств // Социальная и клиническая психиат­рия. 1998. № 1. С. 94—102.
11. Эйдемиллер Э.Г., Добряков И.В., Никольская И.М. Семейный диагноз и семейная психотерапия. СПб.: Речь, 2005. 333 с.
12. Breuer J., Freud S. Uber den psychischen Mechanismus hysterischer Phanomene. Vorlaufige Mittheilung // Neurol. Zbl. 1893. № 12. Р. 4—10; 43—47.
13. Engel G.L. The concept of psychosomatic disorder // J. Psychosom. Res. 1967. № 11. Р. 3—9.
14. Ierodiakonou C.S. The psychosomatic approach in childhood disorders: some psycho-dynamic and psychotherapeutic issues // Revista Portuguesa de Psicossomatica. 2001. № 1. С. 45—55.
15. Lipowski Z.J. Psychosomatic medicine: past and present // Can. J. Psychiatry. 1986. № 31. Р. 8—13.
16. Minuchin S., Baker L., Rosman B.L., Liebman R., Milman L., Todd T.C. A conceptual model of psychosomatic illness in children. Family organization and family thera­py // Arch. Gen. Psychiatry. 1975. № 32. Р. 1031—1038.
17. Schwab J, Traven N. Factors related to the incidence of psychosomatic illness // Psychosomatics. 1979. № 20. Р. 307—315.