Аналитическая работа с подростком крупным планом (тематическое исследование)

Представлено описание трех сессий психоаналитического консультирования подростка с симптомами пограничного расстройства личности. Пограничное расстройство личности рассматривается как самостоятельный синдром, отличающийся специфическим психосоциогенезом и требующий определенных стратегий оказания психологической помощи. Представлены характеристики этого синдрома и описание связанных с ним механизмов психологической защиты. Исходя из цели — улучшение качества адаптации клиента к реальности, нетождественной опыту, полученному в семье, определены стратегия, тактика и техника консультативной работы. В качестве теоретической основы консультативной работы выступает теория объектных отношений; идея контейнирования рассматривается как определяющая в преодолении примитивных защит и восстановлении целостного восприятия реальности пограничной личностью.

Представлено описание трех сессий психоаналитического консультиро- вания подростка с симптомами пограничного расстройства личности.
Пограничное расстройство личности рассматривается как самостоятель- ный синдром, отличающийся специфическим психосоциогенезом и тре- бующий определенных стратегий оказания психологической помощи.
Представлены характеристики этого синдрома и описание связанных с ним механизмов психологической защиты. Исходя из цели — улучше- ние качества адаптации клиента к реальности, нетождественной опыту, полученному в семье, определены стратегия, тактика и техника консуль- тативной работы. В качестве теоретической основы консультативной работы выступает теория объектных отношений; идея контейнирования рассматривается как определяющая в преодолении примитивных защит и восстановлении целостного восприятия реальности пограничной лич- ностью.

Введение

В профессиональных периодических изданиях и практикоориенти- рованных монографиях недавнего времени ведется активное обсужде- ние различных психологических теорий и методов. Нередко встречаются статьи, посвященные как анализу частных случаев и их обобщению, так и возможным подходам к решению клиентских проблем. И то и другое, безусловно, очень важно. Но не менее важно обратиться и к детальному техническому анализу работы психолога-консультанта1 «шаг за шагом».
Как правило, такой анализ остается за скобками психологической пе- чати и реализуется исключительно в рамках института супервизии. Но тот факт, что выполненные в этом жанре работы прочно занимают место среди настольных книг многих практикующих психологов-консультан- тов, говорит об их большом практическом и дидактическом потенциале [Винникотт, 1999; Роджерс, 2015]. В статье представлено краткое описание запроса, анамнеза, мо- дели психосоциогенеза проблемы клиента, выработанной стратегии ра- боты и подробный развернутый анализ трех последовательных сессий2.

Клиент и формат работы

 Клиент Е., девятнадцатилетняя девушка, обратилась за психологиче- ской помощью, написав электронное письмо на почтовый ящик психо- логического центра. В письме она очень точно и подробно сформули- ровала свой запрос: «… я разрушаю свои отношения с очень важным для меня человеком, так как постоянно проецирую на них свою семейную ситуацию, и даже понимая умом, что творю что-то нехорошее, не осоз- наю этого от кишок и продолжаю делать то, что делала…».
Е. — единственный ребенок в полной семье — родилась и выросла в большом провинциальном городе. Серьезных соматических травм, плановых хирургических вмешательств, хронических заболеваний или острых аллергических реакций в анамнезе нет.
Отец — образованный, достаточно финансово состоятельный пред- приниматель. В отношении Е. был требовательным и скупым на по- хвалу, постоянно сравнивал дочь с ее матерью, подчеркивая, что она
1 Я придерживаюсь мнения, что употреблять в своем отношении термин «психотерапевт» может только специалист с высшим медицинским образовани- ем. В противном случае уместно определять свою профессиональную идентич- ность как «психолог-консультант» и говорить, соответственно, о работе с клиен- тами, а не пациентами. 2 Согласие клиента на публикацию материалов сессий было получено при ус- ловии сохранения анонимности.никогда не сможет быть ни в чем так же хороша. Мать — врач, специ- ализирующийся на косметологии и пластической хирургии. Злоупо- требляет спиртным. В состоянии алкогольного опьянения агрессивна и сексуально расторможена (со слов Е., мать неоднократно осуществляла по отношению к ней действия сексуального характера). Родители не раз собирались разводиться, это сопровождалось скандалами и взаимными побоями. Воспитанием Е. занималась в основном няня.
О своем раннем детстве Е. практически ничего не помнит. Она посеща- ла детский сад, где никаких выраженных проблем не было; своевременно пошла в школу, училась хорошо особенно по гуманитарным дисципли- нам. Отношения с учителями и одноклассниками всегда были неровны- ми. В 14 лет Е. впервые влюбилась, но ее возлюбленный скоропостижно скончался. В 15 лет Е. глубоко порезала себе предплечья, и мать, заметив это, отвела ее на консультацию к психиатру. Е. помнит только, что врач «требовал от нее перестать наносить себе порезы, угрожая госпитализа- цией в психиатрическую больницу». В 16 лет Е. «пыталась повеситься, но неудачно». Родители попытки самоубийства дочери не заметили.
К моменту обращения Е. второй год училась заграницей. Она плани- рует получить образование в области искусства и строит большие планы в отношении будущей профессии. Поводом для обращения за психоло- гической консультацией послужило обвинение отца в том, что из-за ее неподобающего поведения мать расстроилась, и будучи в алкогольном опьянении упала с лестницы, получив серьезную травму головы.
Особенности консультативной работы определялись тем, что боль- шую часть времени Е. находилась за рубежом. Сессии проходили один раз в неделю в формате онлайн консультирования (Skype). Такой формат консультативной работы отличается определенной спецификой, став- шей предметом пристального научного интереса многих психологов [Меновщиков, 2012], однако ее обсуждение выходит за рамки содержания этой статьи.

Психологический диагноз и модель психосоциогенеза проблемы

 Относя Е. к старшему подростковому возрасту, что представляется положением дискуссионным, автор исходит из ее собственного вос- приятия себя как подростка (из письма Е.: «Наверное, я к вам и решила обратиться … из-за проблемы, которая должно быть есть у 99.9 % под- ростков…») и опирается на работы, посвященные развитию ребенка, в которых с учетом современных исследований границы подросткового возраста расширены вплоть до 23-х лет [WaddellM. Inside Lives, 2002].
В отношении Е. наиболее уместно использовать психологический диа- гноз «пограничное расстройство личности» (ПРЛ). Автор придерживается понимания ПРЛ не как промежуточного между невротическим и психоти- ческим уровнями «тяжести» психических расстройств [Мак-Вильямс, 1998; Кернберг, 2014; Рождественский, 2006]. Такой под- ход, получивший широкое распространение в психологии, представляется внутренне противоречивым. Разница между невротическими и психоти- ческими состояниями является скорее качественной, а разделение генеза уровня функционирования психики и его содержания не кажется право- мерным. Более обосновано понимание пограничного расстройства лично- сти как самостоятельного типа патологии. Именно такое понимание следу- ет из структуры МКБ-10, в которой ПРЛ является подвидом эмоционально неустойчивого расстройства личности (F60.31) и характеризуется ригидны- ми, неадаптивными и проявляющимися в широком диапазоне ситуаций: 1) эмоциональной неустойчивостью и импульсивностью действий; 2) искажениями или неопределенностью образа «Я», намерений, це- леполагания и внутренних предпочтений; 3) склонностью вовлекаться в интенсивные и нестабильные взаимо- отношения, которые часто приводят к эмоциональным кризисам; 4) чрезмерными усилиями, направленными на избегание уединения; 5) хроническим чувством опустошенности; 6) периодическими угрозами и актами самоповреждения, множе- ственными малоопасными суицидальными попытками и, в редких слу- чаях, опасными попытками суицида, приписываемыми депрессии [Чуркин].
Перейдем от описания внешних проявлений ПРЛ к модели проис- ходящего с клиентом, используя положения теории объектных отноше- ний. Взаимоотношения Е. с родителями (в первую очередь с матерью) на протяжении всего детства не позволили ей должным образом пре- одолеть параноидно-шизоидную позицию. Пространство объектных от- ношений Е. наполнено страхом преследования, вторжения, наказания.
Соответственно, Е. прибегает к типичным защитам, характерным для ранних этапов развития «Я»3: расщепление и идеализация, отрицание вну- тренней и внешней реальности и подавление эмоций. Также, она активно прибегает к интроекции и проекции, лежащим в основе самой природы объектных отношений [Кляйн, 2008; Кляйн, 2007; Кляйн, 2009; Кляйн, 2010].
Синтез любимых и ненавистных аспектов целостного объекта для Е. не- доступен (а значит, невозможно и достижение депрессивной позиции, ко- торой принадлежит центральная роль в раннем развитии ребенка, согласно теории объектных отношений). Она воспринимает людей, отношения и жизненные ситуации как нечто однозначно хорошее или однозначно пло-
3 Говоря о защитных механизмах личности, на мой взгляд, имеет смысл рас- сматривать их как целостно функционирующую систему так как, во-первых, для каждого человека характерен некоторый репертуар защит; а во-вторых, приме- нение одних защитных механизмов требует применения других, т. е. они связаны генетически.хое. Так же Е. относится и к себе. Отсутствие полутонов в отношениях обо- рачивается колебаниями эмоций и импульсивностью действий.
Отсутствие целостного восприятия реальности приводит к тому, что некоторые внешние и внутренние объекты идеализируются (например, няня), другие — демонизируются (например, мать и все, что имеет к ней отношение, в частности, собственное тело). Идеализация и демониза- ция людей оборачивается склонностью к краткосрочным эмоционально насыщенным отношениям и тяжелым переживаниям их завершения.
В отношении себя этот механизм приводит, с одной стороны, к большим амбициям в области будущей профессии; с другой — к самоповреждени- ям и деструктивным фантазиям в отношении собственного «Я».
Поляризация восприятия себя и реальности приводит к тому, что значительные фрагменты личного опыта Е. отчуждаются, не вписываясь в образ устройства мира. Наиболее ярко это выражается в постоянных сомнениях в правдивости собственных воспоминаний, провоцирующих фрагментарность и неустойчивость образа «Я». Значительная часть от- чужденного опыта связана с эмоциональными переживаниями (в пер- вую очередь, с агрессией в отношении матери, проявить которую Е. не может себе позволить из страха преследования и наказания), как след- ствие, она подавляет эмоции в своей повседневной жизни. Она часто го- ворит о том, что ничего не чувствует или чувствует пустоту.
Отчужденные фрагменты «Я» и подавленные эмоции (прежде всего злость) нуждаются в пространстве, и Е. проецирует их на мир, людей и отношения. Образующиеся в «Я» пустоты Е. заполняет помещенными внутрь частями реальных объектов, интроецируя, в частности, преследу- ющий и вторгающийся материнский объект, который и стремится унич- тожить. Таким образом, параллельное функционирование проекции и интроекции предопределяет фантазии Е. о нападении на нее незнакомых людей, увлечение сексуальными темами садистического и мазохистиче- ского содержания, нанесение себе порезов и попытку самоубийства.

Стратегия и тактика консультативной работы

 Во многих медицинских и психологических работах в качестве основ- ного и наиболее эффективного подхода к коррекции ПРЛ рассматривается работа с психологом или психотерапевтом, при этом медикаментозное ле- чение рекомендовано для коррекции различных сопутствующих ПРЛ сим- птомов [Kernberg, 1967; Kernberg, 1984; Linehan, 1993; Paris, 1993; Stone, 1989; Zanarini, 1990]. Многие авторы акцентируют внимание на том, что в процессе работы с ПРЛ наиболее сложной для психолога задачей яв- ляется создание и поддержание отношений в рамках рабочего альянса, ко- торое обеспечивает значительную часть успеха. Ни в коей мере не отрицая важности обозначенной проблемы, полагаю, что не меньшего внимания заслуживает соотношение содержательной, динамической и структурной составляющих психологической работы. Часто содержание психического пространства клиентов с ПРЛ является невероятно ярким и захватываю- щим. Такие клиенты рассказывают впечатляющие и увлекательные исто- рии, которые хочется выслушивать, анализировать и интерпретировать.
Но часто именно это богатое образами и символами содержание важно на время оставить за скобками консультативной работы, уделив большее вни- мание динамическим аспектам взаимоотношения клиента с аналитиком, миром и самим собой. Именно в этих динамических компонентах скрыва- ется суть состояния таких клиентов, в то время как конкретное содержание их психологической жизни может быть не очень информативно, изменчиво и не связано с «истинным Я» (в понимании Д.В. Винникотта).
Основная цель работы с Е. заключалась в улучшении качества ее адаптации к реальности, нетождественной опыту, полученному в семье.
Для достижения этой цели требовалось преодолеть защитные механиз- мы Е. и тем самым трансформировать ее восприятие реальности.
Преодоление расщепления — синтез любимых и ненавистных аспектов целостного объекта — может быть осуществлено в процессе интроекции це- лостного объекта, каковым может стать психолог, наделенный как удовлет- воряющей, так и фрустрирующей частями. Преодоление идеализации и демо- низации, основанных на расщеплении, предполагает обсуждение значимых для Е. людей не как ее внутренних объектов, а как реальных, автономных субъектов, наделенных как положительными, так и отрицательными каче- ствами. Для того чтобы перестать подавлять свои эмоции Е. необходимо пере- жить опыт отношения к ним как к чему-то уместному и необходимому. Для этого психолог должен видеть эмоции Е., идентифицировать их и обозначать (сама Е. очень емко говорит об этом так: «Мне необходимо, чтобы Вы сейчас говорили, так как все внутри меня или молчит, или кричит»).
Принятие всех компонентов внутренней и внешней реальности требует опы- та безопасного взаимодействия с воспоминаниями о травматических ситуа- циях и связанных с ними грубых аффектах, опыта принятия и осмысления этих ситуаций, трансформации аффектов в чувства и переживания. Взаимо- действовать с проекциями и интроекциями клиента психолог может, в первую очередь став их объектом. Е. четко формулирует пожелание к своему анали- тику: «Как бы мне хотелось, чтобы Вы были снисходительно обвиняющим и наказывающим, чтобы Вы злились на меня и говорили, что я виновата. По- чему Вы не хотите мне подыграть?». Основная задача психолога в этой си- туации — позволить себе почувствовать в отношении Е. агрессию и злость, но не преследовать ее и не наказывать, а говорить о своей злости, оставаясь принимающим и устойчивым. Положительная динамика в этом направле- нии выражается в том, что Е. через переживание и выражение гнева в адрес психолога вернет себе свои проекции и примет эмоции. Обратимся снова к словам Е., хорошо выражающим динамику этого процесса: «Я не знаю, чем кто чувствует — телом, мозгом, сердцем, печенкой, селезенкой, но этот не- ясный мне орган испытывает к вам столько ненависти, что он бы разорвался, если бы я вам сейчас не написала!». Эта агрессия также нуждается в том, что- бы психолог смог ее выдержать и, переработав, возвратить клиенту принятие и понимание, открывающие возможность заботы о себе, своем теле и сво- их внутренних объектах. Представители теории объектных отношений для определения этого процесса использовали термин «контейнирование» [Бион, 2008; Кляйн, 2008; Кляйн, 2007; Кляйн, 2009; Кляйн, 2010; Winnicott, 1965]. Формулируя рабочее представление о контейнировании, отмечу, что «хороший» контейнер состоит из двух неразрывно связанных компонентов: 1) границы, т. е. соблюдение психологом-консультантом временных и пространственных рамок, поддержание отношений в рамках рабочего альянса, готовность принять ограниченность собственной компетент- ности (принципиальная готовность обратиться за консультацией к вра- чу-психиатру или психотерапевту); 2) забота о клиенте, состоящая из готовности обеспечить его безо- пасность в рамках консультативной работы («защитить») и способности наполнить пространство взаимодействия искренним вниманием, инте- ресом и принятием («накормить»).
Все перечисленные направления консультативной работы тесно вза- имосвязаны, но даже условное, с точки зрения практики, их разделение представляется чрезвычайно важным для понимания сути происходя- щих с клиентом процессов и возможности психолога оказывать на них целенаправленное влияние.

Техника консультативной работы крупным планом

 Ниже представлены четырнадцатая, пятнадцатая и шестнадцатая сессии, выбранные автором для подробного анализа. Выбор именно этих сессий об- условлен не их особенной содержательностью или успешностью. Напротив, они отражают «обычную» работу, насыщенную ошибками и шероховатостя- ми, ведь именно из нее и состоит практика каждого психолога-консультанта.
В поисках баланса между полнотой записи сессии и включенностью в происходящий в кабинете процесс, (что необходимо для сосредото- ченного следования за клиентом) мной используется следующая систе- ма записи, в форме таблицы, состоящей из 4 колонок: слова и действия клиента, слова и действия психолога, чувства и мысли психолога, раз- мышления и комментарии. Для статьи табличный вариант был переве- ден в текстовый, условные обозначения, которые используются далее, представлены в таблице.

Сессия № 14

К: Молчание.
Ч: Тревога. Желание начать сессию с вопросов, но важно предоста- вить инициативу клиенту.
К: Здравствуйте. Я посмотрела «Молчание ягнят». Мне снова очень понравился этот фильм4.
Ч: Начало сессии задает ее магистральную тему. «Молчание ягнят» — тема мрачноватая.
П: О чем для Вас сейчас этот фильм?
Ч: Е. начала с символического материала. От него нельзя отмахнуть- ся, но в него важно не слишком погружаться.
К: О соблазнении злом.
Ч: Растерянность. Не говорит ли Е. о том, что психолог — зло, и со- блазняет ее? Соблазняет тем, что хочет помочь, тем, что тревожится за нее в самом начале встречи.
Р: Предвосхищающая первые в этой сессии слова тревога, вероятно, говорит о том, что психолог слишком сильно хочет помочь Е.
П: Вам кажется, что заключенный серийный убийца помогает агенту ФБР потому, что хочет ее соблазнить?
Ч: Называние имен героев фильма может сместить акцент разговора с клиента на фильм.
К: Он видит в ней много жизни. Она обращается к нему человечно впервые за 8 лет. Это его привлекает. Ее бессознательно очаровывает фигура заботливого отца. У нее мокрые волосы — он дает ей полотен- це. Маньяк из соседней камеры ее обижает — он его убивает. Она очень скована. Он тоже, буквально скован тюрьмой. Они оба чувствуют себя ненужными. Они — жертвы общества.
Обозначение Расшифровка К: Реплики или действия клиента П: Реплики или действия психолога Ч: Чувства и мысли психолога в процессе работы Р: Заочные комментарии и размышления психолога

4 Речь идет о художественном фильме «The Silence of the Lambs» режиссера Джонатана Демме, США, 1990 год.

П: Мне кажется, в фильме очень ярко представлены переходы между ролями насильника, жертвы и спасателя5.
Р: Е. как будто говорит о своем отношении к психологу. Если герои фильма являются для Е. репрезентациями реальных объектов, то пси- холог одновременно и человек, впервые за долгое время отнесшийся к ней человечно, и серийный убийца — заботливый отец, заключенный в тюрьму психоаналитической рамки. Соответственно, Е. — одновремен- но и агент ФБР, и серийный убийца. Роли клиента и психолога в про- странстве объектных отношений очень спутаны, и именно этим ощуще- нием продиктована реплика консультанта. М. Фордхам полагает, что, благодаря бессознательным проекциям на аналитика, клиент воспро- изводит свой прошлый опыт в ходе сессии. Все, что остается аналити- ку — дать этим проекциям «адаптированный ответ», т. е. быть для своего клиента «достаточно хорошей матерью-аналитиком». Это означает, что реакции аналитика, прежде всего — интерпретации, должны возникать в каждом случае из его бессознательного, так как ключевую роль в эмоци- ональных состояниях аналитика играют проективные и интроективные процессы, или взаимодействие переноса и контрпереноса [Fordham, 1989]. Именно внимание к динамической составляющей психоаналитической работы (динамике объектных отношений клиента в пространстве проекций и интроекций) принципиально важно при работе с ПРЛ.
К: Что Вы имеете в виду?
П: Помещенный в больницу безжалостный убийца готов быть забот- ливым спасителем для женщины, обращающейся к нему за помощью.
Сам он при этом жертва своего лечащего врача и коварного обмана со стороны самой этой женщины. Главная героиня — жертва с самого дет- ства, и поэтому она так остро стремится спасать. Спасать ягнят. И это позволяет ей легко оказаться насильником, убивая в конце маньяка, сдирающего с девушек кожу. Даже сам главный злодей выступает и в роли спасителя (для этого у него есть беленькая собачка) и жертвы пой- манной им дочери сенатора и застрелившей его сотрудницы ФБР.
Ч: Это, пожалуй, слишком развернутый монолог. Не слишком ли психолог увлекся?
Р: Такой длинный и обстоятельный монолог может сформировать у клиента ощущение, что консультант хочет говорить с ней о кино. С кино связана ее будущая профессия, и эта тема наверняка ей интересна и близка. Важно, чтобы Е. не думала, что доставляет психологу удоволь- ствие разговорами о кино, а говорила о себе.
К: Я подожгла своей девушке волосы.
П: Угу. С оттенком легкого удивления.

5 Речь идет о широко известном треугольнике Карпмана.

Ч: Удивление. Е. заговорила о себе и своих отношениях.
К: Мы сидели на траве в парке, и я подожгла своей девушке волосы.
Просто зажигалкой. Просто подожгла. Она встала и ушла. Я побежала ее догонять. Догнала. Начала извиняться. Не знаю. Пауза. Как Вы думаете, зачем я это сделала?
Ч: Не отвечать! Слишком рано для интерпретаций, слишком мало материала.
П: Вы несколько раз сказали слово «просто». Так, как будто Вы сдела- ли это автоматически. Что Вы почувствовали, когда ваша девушка ушла?
Ч: И все равно получилась интерпретация слова «просто».
К: Я почувствовала, что она уходит, я могу ее вернуть.
П: Вы хотели убедиться в том, что эти отношения можно «склеить»?
Р: Е. нападает на объект, чтобы убедиться в его устойчивости. Объ- ект неустойчив, и Е. вынуждена восстанавливать его сама. Девушка — не автономный активный субъект, а часть внутреннего мира Е.. Это очень яркий элемент параноидно-шизоидной позиции.
К: Да. Пожалуй. Длинная пауза.
Ч: Психолог мог бы предложить Е. альтернативную гипотезу причин ее поступка, но важно дать ей время.
К: Еще я почувствовала возбуждение. Сексуальное.
П: Она стала вдруг вашей жертвой?
Ч: Очень необоснованная, пожалуй, даже резковатая реплика.
К: Да. И это тоже очень похоже на правду. Я часто фантазирую о BDSM — отношениях. Мне нравится боль. Это меня возбуждает. Но в отношениях с моей девушкой это, наверное, слишком игра. Это, скорее, смешно.
Ч: Если поджечь человеку волосы зажигалкой, ему не будет больно.
Глупая мысль не по делу. Е. говорит о том, что даже боль в ее отношени- ях с девушкой не по-настоящему. Что же по-настоящему? Что не игра?
Ощущение пустоты.
П: Это созвучно вашим фантазиям о совершаемом над вами насилии и самоповреждениях.
Р: Е. рассказывала о таких фантазиях на предыдущих сессиях. Работая с подростками с ПРЛ, автор склонен злоупотреблять припоминанием ма- териала предыдущих сессий и отсроченными интерпретациями, обобща- ющими некоторый представленный клиентом на протяжении нескольких сессий материал. Это не соответствует как идеи М. Фордхама о первично бессознательной природе интерпретаций, так и идеям, например, У. Био- на [Бион, 2008]. Подростки с ПРЛ ощущают внутреннюю пустоту, которая часто ассоциируется у них с чувством ненужности, собственной отвратитель- ности и невыносимости. Припоминание материала предыдущих сессий и отсроченные интерпретации показывают клиенту, что консультант может на протяжении длительного времени думать о нем, а значит, он может занимать какое-то место в пространстве его мыслей. Речь не идет собствен- но о контейнировании, но скорее о попытке трансляции ощущения зна- чимости, помогающем заполнить внутреннюю пустоту.
К: Боль. Боль это, с одной стороны, возможность что-то почувство- вать. Что-то настоящее. Пауза. Положительные эмоции — подделка.
Только боль и страх — по-настоящему. Пауза. С другой стороны — это оправдание для заботы, нежности и мягкости.
Ч: В переживаниях Е. о настоящем и ненастоящем звучит мотив рас- щепления с неизбежным неприятием части реальности и части себя са- мой. Боль как оправдание заботы и нежности — принятая Е. модель от- ношений, приводящая к их нестабильности и крайней эмоциональной насыщенности.
П: Для заботы, нежности и мягкости нужны оправдания? Нужен по- настоящему серьезный повод. Пока у вас его нет, Вы не можете поза- ботиться о себе, как не можете допустить и «неоправданной» заботы о ближнем. Ваш отец казался вам жалким, когда плакал, проявляя свои чувства к вашей матери. Может быть, он казался вам заслуживающей жалости и заботы жертвой?
Ч: Важно развернуть утверждение Е. на нее саму. Психолог не ис- пользовал полноценную интерпретацию, например: «Вы стремитесь причинить себе вред и фантазируете о том, что кто-то агрессивен в от- ношении вас потому, что только это даст вам право на любовь и заботу», а снова использует материал предыдущих сессий — то, что Е. сообщила о своем отце. Сессия началась с образа отца и сделала круг.
Р: В словах консультанта чувствуется агрессия. Его бессознательное в отношениях с Е. пробует примерить разные роли треугольника: от тре- воги спасителя в начале сессии к агрессии насильника в конце. Эти со- держания последовательно или параллельно размещает в психологе Е.?
Это то, как мир реагирует на нее?
К: Нет. Я так не хочу. Но за пределами этого треугольника я ничего не чувствую.
Ч: За пределами треугольника — пустота?
П: Буквальное разыгрывание одной из этих ролей всегда разруши- тельно. Но нам всегда есть, за что пожалеть себя и окружающих на сим- волическом уровне. Любовь все окупает.
Ч: Неловкая и скомканная попытка наметить путь от буквального (acting out) к символическому (playing out) воплощению роли. Безуслов- но, к этой теме еще предстоит вернуться.

Сессия № 15

К: Я снова дома у родителей, и это ужасно. Я чувствую себя никак и пишу повесть о безысходности. Мы с девушкой прощались в аэропорту.
141
Сорин А.В. Аналитическая работа с подростком крупным планом...
Sorin A.V. Analytical Work with a Teenager Close-Up (A Case Study)
Прощание в аэропорту это очень романтично. Она осталась в Москве, а я полетела дальше. Я должна чувствовать мозгом грусть. И я ее чувствую.
Но в то же время и не чувствую по-настоящему. Девушка жалуется мне на какие-то мелочи, а мне никак, я только формально ее поддерживаю.
Я просто знаю, что сказать ей, чтобы поддержать. Я хотела сказать Вам, что после нашего последнего разговора прекратились мои вспышки агрессии к моей девушке. Я невероятно этому рада.
Ч: Е. начинает говорить очень многословно и о себе. В ее словах тема соотношения настоящего и не настоящего связывается с темой соотно- шения чувств и мыслей. Нет ощущения, что Е. специально готовилась и «накапливала» этот материал. Ее речь скорее спонтанная.
Р: То, о чем говорит Е., можно описать в категориях «ложного Я», которое «чувствует мозгом» и «истинного Я», которое как будто ничего не чувствует, «чувствует себя никак» [Winnicott, 1965].
П: Что Вы чувствуете сейчас?
К: Пустота. Пауза. Как будто две недели каникул мне приснились.
Как будто ничего этого и не было. Я подумала, что мне должно быть очень плохо, чтобы я поняла, что мне было хорошо.
Р: Там, где должны быть чувства — пустота, и Е. снова подвергает со- мнению собственный опыт, не ощущает реальности того, что с ней со- всем недавно происходило. Е. быстро переходит от чувств к образам, а потом к размышлениям. Это защищает ее от пребывания в чувствах.
Важно мягко постепенно прерывать эти переходы и удерживать чувства вместе с ней.
П: Угу. С оттенком легкого удивления, приглашающего что-то прояс- нить.
К: Сейчас я чувствую себя пустой. Я скоро поругаюсь с родителями, и пустота уйдет: она наполнится гневом, болью, чувством вины. Пустота это чувство, что я это не я. Здесь я не та же самая я, что и со своей де- вушкой.
Р: В этой реплике Е. очень точно раскрывает связь ощущения пусто- ты (вызванного отказом от эмоций), чувства, что части реальности и ее собственного опыта «не настоящие» и с искажением образа «Я». И при этом Е. сообщает о том, от каких именно чувств и переживаний защища- ется, отказываясь от эмоций.
П: Мне кажется, Вы говорите о том, что не хотите ничего взять из двух недель каникул домой к родителям. Вы боитесь, что все хорошее и живое в вас будет искажено или уничтожено их вторжением. Вы го- ворите только про прошлое или будущее: про прошедшие каникулы с девушкой, которые кажутся вам сном, и про то, чем заполнится пустота после первого скандала с родителями. Но где же настоящее? Настоящее пусто и страшно.
Ч: «Настоящее» — то, что по-настоящему (истинное собственное пе- реживание) и то, что в настоящем (не в прошлом и не в будущем). Быть по-настоящему и в настоящем для Е. очень тяжело.
Р: Эта интерпретация состоит из двух частей: собственно интерпрета- ции (Мне кажется, Вы говорите…, потому что Вы боитесь…) и попытки ее закрепления.
К: Вы считаете, что я не права в том, что так демонизирую своих родителей? Вы считаете, что я все это излишне драматизирую? Может быть, на самом деле со мной никогда не происходило ничего страшного.
Ч: Ей показалось, что я обесцениваю ее чувства и подвергаю их сомне- нию? Наверное, интерпретация иногда может быть воспринята именно так. Упоминание демонизации очень важный для нашей работы момент.
Р: Для Е. очень тяжело согласиться с истинностью своих чувств, так как они ужасны, и она предпочитает обходиться без них. В этой реплике Е. про- сит меня подтвердить «правомерность» ее чувств и при этом не испугаться их.
П: Я думаю, что Вы напрасно ищете логические и «объективные» ос- нования для своих чувств. Переживания невозможно сравнить и сопо- ставить. Нет ничего важнее и правдивее ваших «субъективных» чувств.
Вы можете попробовать доверять им.
Ч: Пожалуй, это излишне директивная фраза — прямое указание на то, что Е. надлежит делать. Но в данном случае некоторая директивность уместна.
К: Вы говорите об интуиции? Моя интуиция говорит, что мне скоро наступит конец. Мне очень плохо. Очень пусто. Мне приснился очень страшный сон. Я просто дома. Я маленькая девочка. Дома мама и папа.
Мама просит меня начать собираться. Мы должны куда-то идти. Ничего страшного не происходит, но мне жутко страшно.
Ч: Снова Е. стремительно ускользает из пространства своих чувств в образы. Сейчас она на образах и останавливается. Это первое упомина- ние о сновидении за время нашей работы.
Р: Снова слово «просто», оно ассоциируется со словом «просто» из рассказа о подожженных волосах девушки. Можно было бы обратить внимание Е. на это, и сосредоточить внимание на ее сне, и это было бы оправдано с точки зрения содержания бессознательного Е., но не с точ- ки зрения динамики работы.
П: О чем для вас этот сон?
К: О том, что самая заурядная ситуация дома у родителей кажется мне ужасной. Пауза. Мои чувства сейчас подсказывают мне, что единствен- ный для меня выход — это алкоголь, наркотики и оргии. Я очень хочу наесться амфетамина, напиться и провалиться в сон. Должна ли я до- верять этим своим чувствам?
Ч: Вопрос Е. вызывает тревогу.
П: Конечно, да! Но должны ли Вы делать все это? Не уверен. Дове- рять чувствам не значит отреагировать их буквально. Есть два способа не чувствовать: «чувствовать мозгом» и буквально отреагировать. Важно разрешить себе свои чувства, услышать себя. Но услышав, не действо- вать, а пережить. Не буквально, но символически.
Ч: Ответ представляется спорным, но быть последовательным и чест- ным — принципиально важно. Работа вернулась к финалу предыдущей сессии, это создает ощущение целостности и целенаправленности работы.
К: Алкоголь, наркотики, оргии…. Да, это буквальное бегство. Но что же символически?
Ч: Этот вопрос может означать, что Е. поняла и приняла предыдущую реплику психолога.
П: Пауза. Повесть о безысходности. Это символическая история о Вас самой здесь и сейчас. Не в прошлом и не в будущем.
Ч: Консультант ждет, что Е. сама ответит на свой вопрос, но этого не происходит и работа вернулась к первой реплике Е. на этой сессии.
Р: Повесть — собственное символическое пространство Е., важно включить его в процесс консультирования.
К: Пауза. Чувство. Я чувствую. Я чувствую тупик. Конец и бессмыс- ленность. Я как будто в лабиринте и зашла в тупик….
Ч: Е. начинает говорить о своих чувствах, но говорит все равно об образах.
П: Тупик…. Для меня тупик окрашен совсем иначе. Совсем не так не- гативно. Тупик это повод взять в руки лопату и начать копать. Именно в процессе копания ямы образуется куча земли, которая поможет пере- браться через стену лабиринта, заглянуть за нее.
Ч: Говорить честно о своих образах и чувствах. Уместно ли это? Не воспримет ли Е. это как попытку что-то навязать ей?
К: Что могла бы сделать моя мать? Могла ли она отреагировать свои чувства ко мне не буквально?
Ч: Е. быстро схватывает и тут же пытается применить новое знание к своим взаимоотношениям с матерью.
П: Да, могла. Вы ищите для нее оправдание, пытаетесь сделать из нее жертву. Но это ни к чему не приведет. Вам придется согласиться с тем, что она делала то, что делала, и у нее был выбор. Только признав это, Вы сможете когда-нибудь ее простить.
Ч: Это магистральный мотив работы с Е.: принять отчужденное, со- гласиться на чувства и позаботиться о себе.

Сессия № 16 

К: Я по-прежнему дома. Мне странно, как легко просочился в мою жизнь амфетамин. Я не ругаюсь с девушкой. Мы очень хорошо с ней сейчас общаемся. Я скучаю по ней. Вы знаете это чувство? Мне как будто чего-то не хватает. Я хочу ей что-то сказать и понимаю, что ее нет рядом.
Я гуляла по лесу, разговаривала с ней по телефону и встретила агрессив- ную пьяную компанию. У меня снова появилась фантазия об агрессии в мой адрес, а она говорила мне милую дребедень, какие-то клише. Я не- навижу клише. Я была раздражена. Но просто порадовалась вместе с ней.
Ч: Сессия началась с развернутого рассказа Е. о своих чувствах, но упоминание амфетамина вызывает тревогу. Е. говорит о своих чувствах, и сомневается в том, что они есть у ее психолога. Это похоже на прогресс.
П: Угу. Просто заинтересовано.
К: Пришли результаты моих экзаменов. Они отличные. Отец ничего не сказал. Обидно немного. Мама пьет. Я дописываю повесть. Я высыла- ла Вам кусочек. Вы прочитали?
Ч: Монолог о чувствах к девушке быстро приходит к отношениям с от- цом и матерью. Очевидно, это наиболее эмоционально насыщенная тема.
П: Да. Мне понравился стиль, и язык очень легкий.
Р: Стоило ли хвалить Е.? Для автора важно поддержать ее работу над повестью как возможность символического пространства для ее пере- живаний. Но не воспринимается ли это так, что «плохой отец» не по- хвалил за академические успехи, а «хороший отец — психолог» похва- лил за писательский труд? В аналитической работе, особенно в случаях ПРЛ, непросто соблюсти грань между тем, чтобы в достаточной степени «включиться» в динамику объектных отношений клиента и остаться не- предвзятым и «достаточно отстраненным» аналитиком. Нередко кажет- ся, что внимательное следование за клиентом и постоянное отслежива- ние психологом своего контрпереноса требует некоторой диссоциации.
Но на самом деле, это не два различных процесса, а единый процесс взаимных согласованных проекций и идентификаций [Fordham, 1978]. Именно на- блюдение за этим процессом в его динамике позволяет следовать за кли- ентом, не оставляя без внимания внутренних процессов аналитика.
К: Ого! Здорово. Мне очень приятно.
П: У…. Коротко и утвердительно.
Ч: Значение для Е. моей похвалы заслуживает подробного обсужде- ния, но не в формате данной статьи.
К: На следующей неделе я поеду в Петербург. Проведу там два дня с девушкой.
П: Угу! Радостное удивление.
К: Отношения на расстоянии это очень странно. Я хотела бы ее трогать.
Ч: Е. затрагивает очень важную и объемную тему. Она встречается с девушкой, отношения с которой возможны только на расстоянии. Более того, она нашла для себя психолога, работа с которым возможна толь- ко на расстоянии. Подробное обсуждение этой темы, безусловно, может быть очень плодотворным, но приведет к фиксации нашего внимания на значительном по объему материале, а сейчас, в начале работы, более важным видится динамический аспект.
П: Угу. Понимающее.
К: Я уверена, что мне тяжелее, чем ей. Она очень легко переключает- ся, а я вязкая.
Ч: Е. как будто слышит мои мысли о том, что мы можем увязнуть в значимых для нее темах.
Р: В этом фрагменте хорошо видно, как взаимные проекции и интро- екции создают общее символическое поле между психологом и клиентом.
П: Угу. Понимающее.
К: Мне предстоит жить в другой стране и это очень страшно. Я боюсь там потеряться. Я никого там не знаю. Я нигде не чувствую себя дома.
Я хочу бежать все дальше и дальше от дома моих родителей. Я люблю шум и скопления людей. Мне нравятся большие города.
Р: Е. снова ускользает из настоящего в будущее. Важно вернуться вместе с ней в настоящее и связать то, что она говорит сейчас с преды- дущими темами.
П: Я подумал сейчас, что Вы говорите о девушке, как о своей дет- ской или может быть женской части. А Вы как будто взрослый мужчи- на: серьезный, строгий и рациональный. Вы говорите об огромном рас- стоянии и настоящей близости, стремлении почувствовать себя дома и предстоящей жизни в незнакомом Вам большом шумном городе. Вы как будто наполнены очень противоречивыми чувствами. Иногда эти про- тиворечия становятся невыносимыми, и Вы подменяете их пустотой, наркотиками, болью. Но от этого они никуда не денутся.
Ч: Автор поспешил с этим развернутым монологом и совершенно на- прасно соединил в нем две важные темы: соотношение мужского и жен- ского с амбивалентностью. Такие тяжелые интерпретации необходимо лучше готовить.
Р: Ошибки психолога являются неизбежной и необходимой частью работы. Допущенная ошибка может нанести серьезный вред процессу анализа и психологическому состоянию клиента, если остается неосоз- нанной и неисправленной. В том случае, если специалист сумел увидеть слабые стороны своей работы, осознать причины происходящего, уви- деть истинный смысл своих ошибок, правильно этот смысл интерпре- тировать и внести коррективы в процесс, то ошибки становятся важным ресурсом и инструментом консультативной практики, привносят в нее элементы реальности.
К: Длинная пауза. Да, похоже, это действительно так. Очень много противоречий. Их ведь можно как-то примирить? Как-то внутри себя.
Символически.
П: Угу. Поддерживающее и, пожалуй, слишком воодушевленное.
Ч: Это «угу» надо было сказать спокойнее. В случаях ПРЛ кажущаяся сиюминутная «динамика», скорее всего, обманчива. Важно чуть меньше увлекаться.
К: Мужское и женское. Кто же мужчина?
П: Из того, что Вы говорили и как Вы говорили об этом, мне пока- залось, что ваши отношения с девушкой призваны, в первую очередь, формально отличаться от отношений ваших родителей. Они гомосексу- альны и поддерживаются на расстоянии. Но что происходит в этих от- ношениях на самом деле, содержательно?
Р: Е. как будто готова на все, лишь бы не повторить родительский жиз- ненный сценарий. Она строит диаметрально противоположные по фор- мальным признакам отношения, в которых, при этом, не чувствует ничего настоящего. Психолог старается обратить внимание Е. на то, что, отказы- ваясь от формальной стороны родительских отношений, она не гаранти- рует себя от повторения содержательной стороны этих отношений.
К: Мой отец на одном из семейных праздников сказал, что для него мама — любовница и дочь одновременно. Я подумала, что мама вытес- нила меня из роли дочери моего отца. А кто же тогда я в нашей семье?
Как Вы думаете, смогу ли я преодолеть сценарий моих родителей?
Ч: Е. говорит о том, что для нее нет места в ее родительской семье.
Видимо, это во многом определяет специфику ее объектных отношений.
Слово «сценарий» я не произносил.
П: У…. Поддерживающее.
К: Длинная пауза. Как Вы думаете, если наша работа будет успешной, я брошу свою девушку, и у меня будут нормальные отношения.
П: Я не знаю, бросите Вы свою девушку или нет. Но Вы сможете вы- бирать. Люди часто делают что-то не потому, что хотят этого, а потому, что не знают, как можно иначе. Цель психологической работы в том, чтобы человек получил возможность по-настоящему выбирать.

1. Бион У.Р. Научение через опыт переживания: пер. с англ. М.: «Когито- Центр», 2008. 128 с.
2. Винникотт Д.В. Пигля: Отчет о психоаналитическом лечении маленькой де- вочки: пер. с англ. М.: Независимая фирма «Класс», 1999. 176 с.
3. Кернберг О.Ф. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии: пер. с англ. М.: Независимая фирма «Класс», 2014. 464 с.
4. Кляйн М. Психоаналитические труды: в VII т. Т. I. «Развитие одного ребенка» и другие работы 1920—1928 гг. Ижевск: ИД «ERGO», 2008. 374 с.
5. Кляйн М. Психоаналитические труды: в VII т. Т. II. «Любовь, вина и репара- ция» и другие работы 1929—1942 гг. Ижевск: ИД «ERGO», 2007. 386 с.
6. Кляйн М. Психоаналитические труды: в VII т. Т. V. «Эдипов комплекс. Работы 1945—1952 гг. Ижевск: ИД «ERGO», 2009. 312 с.
7. Кляйн М. Психоаналитические труды: в VII т. Т. VI. «Зависть и благодарность» и другие работы 1955—1963 гг. Ижевск: ИД «ERGO», 2010. 320 с.
8. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: понимание структуры личности в клиническом процессе: пер. с англ. М.: «Класс», 1998. 480 с.
9. Меновщиков В.Ю. Что такое психологическое консультирование на самом деле: в интернете и без него? // Психологическое консультирование онлайн. 2012. № 1. С. 44—66.
10. Роджерс К.Р. Консультирование и психотерапия. Случай Герберта Брайена: пер. с англ. М.: ИОИ, 2015. 185 с.
11. Рождественский Д.С. Пограничная личность. СПб: Б&К, 2006. 160 с.
12. Чуркин А.А., Мартюшов А.Н. Краткое руководство по использованию МКБ- 10 в психиатрии и наркологии. М.: Триада-Х. 232 с.
13. Diagnostic and Statistical Manual (4rd Edition) (DSM-IV). Washington, D.C: Amer. Psychiatric Press, 1994. 866 p.
14. Fordham M. Notes on the Transference // Technique in Jungian Analysis / In M. Fordham (еd.). L.: Karnac Books, 1989. P. 105—111.
15. Fordham M. Countertransference // Technique in Jungian Analysis / In M. Ford- ham (еd.). L.: Karnac Books, 1989. P. 130—137.
16. Fordham M. Some Idiosyncratic Behaviour of Therapist // Journal of Analytical Psychology. 1978. Vol. 23 (2). P. 123—129.
17. Kernberg O.F. Borderline personality organization // Journal of the American Psy- choanalytic Association. 1967. № 15 (3). P. 641—685.
18. Kernberg O.F. Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Ha- ven, CT: Yale Univ. Press. 1984. 396 p.
19. Likerman M., Urban E. The roots of child and adolescents psychotherapy in psycho- analysis // M. In Lanyado, A. Horne (eds.).The Handbook of Child and Adoles- cents Psychotherapy. L.: Routledge, 2010. P. 19—30.
20. Linehan M.M., Heard H., Armstrong H.E. Naturalistic follow-up of a behavioral treatment for chronically suicidal borderline patients // Arch. Gen. Psychiat. 1993. Vol. 50 (2). P. 971—974.
21. Paris J., Zweig-Frank H., Guzder H. The role of psychological risk factors in recovery from borderline personality disorder // Comprehensive Psychiatry. 1993. Vol. 34 (6) P. 410—413.
22. Stone M.H. Individual psychotherapy with victims of incest // Psychiatry Clinic N. Amer. 1989. Vol. 12 (2). P. 237—256.
23. Urban E. Fordham, Jung and the Self: a re-examination of Fordham’s contribution to Jung’s conceptualisation of the self // Journal of Analytical Psychology. 2005. Vol. 50 (5). Р. 571—594.
24. WaddellM. Inside Lives: Psychoanalysis and the Growth of the Personality. L.: Kar- nac Books, 2002. 288 p.
25. Winnicott D.W. Ego Distortion in Terms of True and False Self // The Maturational Processes and the Facilitating Environment: Studies in the Theory of Emotional Devel- opment. L.: The Hogarth Press and the Institute of Psycho-Analysis, 1965. P. 140—152.
26. Zanarini M.C., Gunderson J.G. Childhood experience of borderline patients // Comprehensive Psychiatry. 1990. Vol. 30 (1). P. 18—25.

PlumX

Метрики публикации