Суицидальное поведение: теоретическая модель и практика помощи в когнитивно-бихевиоральной терапии

Приводятся данные статистики суицидов в Российской Федерации, обосновывается необходимость создания профилактических программ и комплексной бригадной работы специалистов для создания безопасной среды в учреждениях образования, указывается на необходимость применения научно обоснованных методов превенции и поственции суицидов. Представлена история разработки специального протокола когнитивно-бихевиоральной психотерапии для превенции и поственции суицидов, рассмотрена проблема уязвимости (предрасположенности) к суицидальному поведению. Сформулированы основные принципы когнитивно-бихевиоральной психотерапии пациентов, склонных к суицидальному поведению, указаны и описаны основные этапы когнитивно-бихевиоральной психотерапии суицидального поведения, приводятся техники и приемы работы с данным контингентом. Анализируются различные мишени, которые важно учитывать при проведении антикризисных интервенций. Приводятся данные эмпирических исследований эффективности когнитивной психотерапии суицидального поведения. Рассмотрены основные результаты эмпирического исследования факторов суицидального поведения в студенческой популяции, проведенного на основе многофакторной психо-социальной модели расстройств аффективного спектра. Подчеркивается важность комбинации индивидуальной психотерапии с другими методами превенции и поственции суицидов, намечаются перспективы дальнейшего развития комплексной помощи при суицидальном поведении.

Приводятся данные статистики суицидов в Российской Федерации, обо- сновывается необходимость создания профилактических программ и ком- плексной бригадной работы специалистов для создания безопасной среды в учреждениях образования, указывается на необходимость применения науч- но обоснованных методов превенции и поственции суицидов. Представлена история разработки специального протокола когнитивно-бихевиоральной психотерапии для превенции и поственции суицидов, рассмотрена проблема уязвимости (предрасположенности) к суицидальному поведению. Сформу- лированы основные принципы когнитивно-бихевиоральной психотерапии пациентов, склонных к суицидальному поведению, указаны и описаны основные этапы когнитивно-бихевиоральной психотерапии суицидального поведения, приводятся техники и приемы работы с данным контингентом.
Анализируются различные мишени, которые важно учитывать при прове- дении антикризисных интервенций. Приводятся данные эмпирических ис- следований эффективности когнитивной психотерапии суицидального по- ведения. Рассмотрены основные результаты эмпирического исследования факторов суицидального поведения в студенческой популяции, проведен- ного на основе многофакторной психо-социальной модели расстройств аф- фективного спектра. Подчеркивается важность комбинации индивидуаль- ной психотерапии с другими методами превенции и поственции суицидов, намечаются перспективы дальнейшего развития комплексной помощи при суицидальном поведении.

Введение: проблема суицида в России

 Суицид — одна из ведущих причин смертности в мире, прежде все- го в трудоспособном, молодом возрасте. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения, суицид лидирует в качестве причины смертности среди мужчин молодого и среднего возраста. Уровень самоу- бийств среди российских подростков в настоящее время является одним из самых высоких в мире. Самоубийства подростков в России занима- ют третье место среди основных причин потенциальной потери жизни.
В своем интервью Российской газете Главный государственный сани- тарный врач РФ Г.Г. Онищенко зафиксировал: «К сожалению, сегодня Российская Федерация занимает первое место в Европе по количеству самоубийств среди детей и подростков. И шестое место в мире среди всех возрастов. За последние годы количество детских суицидов и попы- ток самоубийств увеличилось на 37%» [Линия смерти //, c. 14]. Комментируя возраст- ные показатели, Г.Г. Онищенко назвал следующие угрожающие цифры: «Ежегодно каждый 12-й подросток в возрасте 15—19 лет пытается совер- шить самоубийство. Напомню, что в 2009 г. в стране было 260 подрост- ковых суицидов. А вплоть до сегодняшнего дня этого года, по офици- альной информации, произошло уже 237 самоубийств» [Линия смерти //, c. 14]. Таким образом, всего за два с половиной месяца этого года мы приблизились к порогу числа самоубийств за весь 2009 год среди подростков в возрасте 10—14 лет. К основной группе риска Г.Г. Онищенко отнес детей из дет- ских домов и интернатов. Он также указал на то, что среди самоубийц много неработающих. На их фоне учащиеся, в том числе студенческая популяция, выглядят более благополучными.
Тем не менее, психодиагностическое исследование студентов-перво- курсников московских вузов (недавних подростков) выявило достаточно высокий процент опрошенных, высказывающих суицидальные мысли и намерения. При ответе на вопрос о суицидальных мыслях и желаниях опросника депрессивности А. Бека от 15 до 25% обследованных отме- чали их наличие [Гаранян, 2007; Холмогорова, 2009; Холмогорова, 2009а]. Хотя Россия занимает одно из первых мест в мире по количеству суицидов среди молодежи [Войцех, 2006; Тукаев, 2003], до сих пор от- сутствуют масштабные программы профилактики суицидального пове- дения. Среди предпринимаемых мер Г.Г. Онищенко отметил постанов- ление правительства от октября прошлого года о создании безопасной среды в интернете, направленное, в том числе, на контроль за сайтами, пропагандирующими самоубийства, а также программу профилактики детского суицида в образовательных учреждениях России. Вместе с тем, повсеместное сокращение числа психологов в учреждениях образования заставляет усомниться в эффективности этих мер, так как мониторинг среды не заменяет усилия по ее созданию, что требует бригадной рабо- ты педагогов, психологов, социальных работников и врачей. Такая среда выращивается годами, но может быть разрушена в короткое время, что приведет к неизбежному обострению ситуации с детскими и подрост- ковыми суицидами. Вызывает серьезную обеспокоенность упразднение ставок врачей-психиатров в системе ПМСЦ, что резко затрудняет до- ступность комплексной помощи населению. Преобладание среди лю- дей, склонных к суицидам, лиц с психической патологией (от легких форм до тяжелых состояний) ставит вопрос о важной роли клинических психологов и психиатров в системе превенции и поственции суицидов.

Когнитивно-бихевиоральный подход к депрессии. Безнадежность и утрата смысла как предикторы суицида при депрессии

 На фоне описанной ситуации остро встает вопрос о методах помощи людям с суицидальным поведением, эффективность которых доказана надежными исследованиями. Поскольку депрессия относится к основ- ным предикторам суицидального поведения, когнитивная психотера- пия, выросшая из изучения и лечения именно этого расстройства, с са- мого начала была обращена к проблеме суицида. В 1974 г. вышла книга под редакцией основателя когнитивной психотерапии А. Бека «Преди- кторы суицида». Она была написана коллективом авторов и посвящена факторам суицидального поведения и подходам к его первичной и вторичной профилактике.

В качестве важного фактора суицидального поведения автор первой главы Дж. Зубин называет неспособность взять на себя роль больного или роль человека, нуждающегося в помощи. В качестве аргумента он приводит следующие факты: лишь 4% из тех, кто совершил попытку суицида, обращаются за помощью, а наиболее высокий процент само- убийц — среди врачей, особенно среди психиатров, которым, видимо, наиболее трудно принять роль больного. В качестве культурального фак- тора, предрасполагающего к суициду, Дж. Зубин называет «спартанские установки, преобладающие в Соединенных Штатах» [Zubin, 1974, p. 14]. В ряде совместных работ с Н.Г. Гаранян и другими коллегами [Холмогорова, 1998; Гаранян, 2001] мы назвали эту установку «культом силы и успеха» и связали с ней эпидемию депрес- сивных и тревожных расстройств, охвативших современное общество.
Дж. Зубин проанализировал также модели суицидального поведения, основанные на теории научения, которые предшествовали когнитивным моделям. Он подчеркивает, что наиболее надежным предиктором суици- да является наличие суицидальных попыток в прошлом. Для российского читателя будет интересно узнать, что одна из моделей хронического су- ицидального поведения связывалась с феноменом фиксации в памяти незаконченных действий (Б.В. Зегарник). Согласно этой модели неза- вершенное намерение заставляет человека в кризисных ситуациях вновь и вновь возвращаться к попыткам уйти из жизни. В чем же выход? Авторы модели предполагают, что чрезвычайно важно обсудить с пациентом все последствия возможного завершения попытки, как бы прожить это с ос- мыслением негативных аспектов «последнего завершенного действия».
Другая, более классическая поведенческая модель, связывает хроническое суицидальное поведение с наличием того или иного подкрепления этого поведения, что естественно предполагает профилактику путем устране- ния всех возможных выгод суицидальных попыток в виде исполнения же- ланий, уступок и других позитивных изменений со стороны окружения, сопровождающих именно такие действия.
В главе, написанной самим А. Беком с соавторами, описывается ин- струмент для оценки риска суицидального поведения, основанный на лонгитюдном исследовании 600 суицидальных пациентов [Beck, 1974]. В этом исследовании было показано, что чувство безнадежности, выражаю- щееся в отсутствии жизненной перспективы и утрате смысла поиска этой перспективы, является важнейшим предиктором суицида, при- чем именно по этому фактору различались случаи фатальных и не фа- тальных попыток. У депрессивных пациентов, покушавшихся на свою жизнь, чувство безнадежности было связано со значительными когни- тивными искажениями, у недепрессивных — оно могло иметь более реалистичную основу. Однако и в том и в другом случае именно это чувство было наиболее грозным сигналом о серьезности намерений и возможности летального исхода. Таким образом, безнадежность была признана важнейшей мишенью в предотвращении смертельного исхо- да, что позднее привело А. Бека к созданию специальной Шкалы без- надежности.
Интересно отметить попутно, что именно утрату смысла в каче- стве главного фактора риска суицида назвал в свое время В. Франкл, когда в 1920-е гг. работал в клинике для суицидальных пациентов. Как вспоминает его ученик и секретарь А. Ленгле, В. Франкл разработал специальную технику опроса, чтобы вскрыть попытки диссимуляции и предотвратить выписку из больницы пациентов с высокой угрозой совершения суицида. Эта техника была основана на выявлении на- личия или отсутствия смысла для продолжения жизни [Лэнгле, 2010]. Как будет видно дальше, совместное с клиентом выявление оснований для про- должения жизни стало одной из важных составляющих современно- го протокола когнитивной терапии пациентов с риском совершения суицида.

Когнитивно-бихевиоральная терапия суицидального поведения. Теория суицидального кризиса

1970—1980-е гг. — период интенсивных разработок А. Бека и его по- следователей и сотрудников в области когнитивной терапии депрессий.
В это же время были проведены многочисленные исследования эффек- тивности метода, которые способствовали быстрому росту его популяр- ности и распространению во всем мире. Доказанная эффективность когнитивной психотерапии депрессий легкой и средней тяжести была сравнима с эффективностью антидепрессантов, а стойкость получен- ного эффекта оказывалась даже более высокой. Однако специфических методов, предназначенных для коррекции именно суицидального по- ведения, не разрабатывалось. Лишь в 1990-е гг. полное отождествление профилактики суицидов с лечением депрессии было признано не впол- не адекватным по ряду причин: 1) не все суициденты находятся в состоянии депрессии; 2) возможны специфические механизмы именно суицидального по- ведения; 3) необходимо прицельное внимание к стратегиям совладания с суи- цидальным поведением; 4) невозможно сделать надежные выводы относительно эффектив- ности исследуемых методов, поскольку при изучении эффективности лечения депрессий из рандомизированных выборок, как правило, ис- ключались суицидальные пациенты [Wenzel, 2012].
Исходя из вышеприведенных аргументов, в 1990-е гг. в Пенсильван- ском университете А. Бек и Г. Браун инициировали разработку специ- ального протокола лечения, направленного на суицидальное поведение.
Протокол был впервые опубликован в 2003 г. [Henriques, 2003], а в 2009 г. представлен в виде полного описания [Wenzel, 2009]. В этом протоколе было введено поня- тие суицидального кризиса, который рассматривался как центральная и первичная проблема, а не просто и даже не обязательно как симптом психического расстройства. Уместно вспомнить, что понятие кризиса стало определяющим и в отечественной суицидологи, направленной на создание методов его преодоления [Амбрумова, 1997]. Представляется, что изложенные в статье разработки представителей когнитивной психотерапии могут существенно обогатить арсенал этих методов.
Cуицидальный кризис определяется в когнитивной психотерапии как совершение попытки суицида или острые наплывы суицидальных мыслей и желаний. Именно для пациентов, переживших или пере- живающих такой кризис, был создан протокол, сфокусированный на мыслях и поведении, вызывающих суицидальный кризис. Предлагае- мая в протоколе схема не зависит от диагноза и рассчитана примерно на 10 сеансов. Важно отметить, что другие методы (психофармакоте- рапия, наркологические интервенции) могут и, как правило, должны идти параллельно. Кроме того, завершение работы в рамках анти-суи- цидального протокола не означает завершение когнитивной психоте- рапии. Последняя проводится далее в зависимости от других проблем пациента и его диагноза, которые определяют когнитивную модель для последующих интервенций. Соответственно, выделяется острая (на основе антикризисного протокола) и продолжающаяся (связанная с другими проблемами) фаза работы. Важность продуманной страте- гии продолжающейся фазы психотерапии, которая следует за острой, основанной на антикризисном протоколе, обусловлена тем, что, по оценкам экспертов, около 90% людей, вовлеченных в суицидальное поведение, страдают тем или иным психическим расстройством [Bertolote, 2003], а значит, нуждаются в соответствующем лечении. В современной ког- нитивной психотерапии созданы протоколы лечения с доказанной эф- фективностью для самых разных форм психической патологии — от депрессии до шизофрении. Завершающая фаза проводится согласно протоколу, который соответствует диагнозу основного психического расстройства.
В числе создателей протокола когнитивной психотерапии для суици- дальных пациентов — научная сотрудница Пенсильванского универси- тета Э. Венцель. Ниже на основе ее с коллегами публикаций будет дана характеристика теоретических оснований, этапов и техник антикризис- ного протокола [Wenzel, 2009; Wenzel, 2012].

В качестве теоретических представлений об уязвимости или преди- спозиционных факторах суицида Э. Венцель с соавторами выделяют устойчивые психологические черты, обусловливающие высокий уро- вень жизненного стресса, высокий риск психической патологии и дис- регуляцию аффекта во время острой фазы. В качестве примеров таких черт, предрасполагающих к совершению суицида, авторы приводят склонность к импульсивной агрессии, дефицит навыков решения про- блем [Reinecke, 2006] и перфекционизм [Hewitt, 2006]. Исследования студенческой популя- ции, проведенные коллективом кафедры клинической психологии и психотерапии МГППУ, подтверждают важную роль перфекционизма в качестве фактора суицидального поведения [Гаранян, 2010; Холмогорова, 2009а]. Статистический анализ частоты встречаемости суицидальных мыслей в студенческой популяции показал, что уровень суицидальной готовности в группе с высоким показателем перфекционизма достоверно выше (43% из этой группы указали на наличие суицидальных мыслей и желаний), чем в группе с низким уровнем (10% студентов указали на наличие таких мыс- лей и желаний) (р=0,012).
Согласно когнитивной теории, в основе суицидального поведе- ния лежит определенная когнитивная схема, его запускающая. Акти- визация суицидальной схемы ведет к активизации соответствующих когнитивных процессов: повышенному вниманию к триггерам  — провокаторам суицидального поведения, и фиксации на мысли, что суицид — единственное решение проблемы. Охваченность такими мыслями — важный признак суицидального кризиса. Источники су- ицидальных схем коренятся в прошлом опыте индивида, ценностях и убеждениях, которые он усвоил в детском или более позднем возрас- те. Например, убеждение в том, что жизнь женщины, оставшейся без мужа, лишена смысла, может привести к суицидальному кризису в си- туации измены или смерти супруга. В ситуации утраты триггером могут служить напоминания о муже в виде его вещей, перебираемых после похорон. В случае измены или даже подозрения в ней таким тригге- ром может стать звонок незнакомой женщины, задержка после работы, подсмотренная переписка и т. д.
Работа терапевта во время кризисной фазы, в свою очередь, включает определенные этапы: начальный (1—3-я сессии); 2) средний (4—7-я сессии) и завершающий (8—10-я сессии). К задачам начального этапа относятся ин- формирование; мотивирование к лечению, разработка «плана безопасно- сти»; сбор информации для когнитивной концептуализации; формули- ровка целей лечения. Важный итог начального этапа — договоренность о предотвращении повторных попыток как главной цели лечения. На начальном этапе важно также определить риск суицида на основе диа- гностики черт, создающих повышенную уязвимость к такому поведению. Мониторинг суицидального риска рекомендуется на протяжении всего хода работы. Терапевту важно также высказывать свою готовность открыто говорить на тему суицида (о совершенной или задуманной по- пытке) и обсуждать другие проблемы пациента, сколь бы сложными они ни казались. Особенно важно выяснить собственное отношение паци- ента к совершенной суицидальной попытке, при этом можно выделить три основные формы этого отношения: 1) сожалеет, что не получилось; 2) сожалеет, что пытался; 3) амбивалентное.
Оказалось, что частота суицидальных мыслей в прошлом — более важный фактор риска, чем их наличие в данный момент [Beck, 1999], что мож- но объяснить повышенной готовностью к совершению суицида у тех, кто уже не раз задумывался над этим, а также о дефиците у них других средств решения возникающих проблем. Важным фактором суицида оказались также нарушения поведения привязанности — воспринима- емая зависимость от других людей в сочетании с воспринимаемой не- удачей в попытке установления нужного контакта [Van Orden, 2010].
Еще одна важная задача начальной фазы — составление «плана без- опасности», который представляет собой систему средств для совлада- ния с суицидальным кризисом. Этот план можно также представить как инструкцию по предотвращению суицида. Она начинает разрабатывать- ся уже на первой сессии, а затем развивается и уточняется по мере полу- чения новой информации от клиента в ходе терапии.
Согласно рекомендациям А. Венцель и С. Джагера-Химена [Wenzel, 2012], план безопасности должен включать шесть частей: 1) описание сигналов (триггеров), предупреждающих о возможности суицида; 2) совладающие приемы, которые может использовать сам пациент; 3) список людей, с которыми он может связаться для открытого об- суждения своего кризиса; 4) список людей, которые могут ему помочь справиться со своим со- стоянием без сообщения им деталей происходящего; 5) информация о контактах для неотложной помощи (лечащий спе- циалист, горячая линия и т. д.); 6) план переключения — отказа от установки на уход из жизни. Па- циенты получают инструкцию сверяться со своим планом, как только они заметят предупреждающие сигналы, и двигаться от одного пункта к другому, если выполнение предшествующего не дало результата.
Уже на первой фазе начинается сбор информации для когнитивной концептуализации — выстраивания когнитивной схемы суицида, кото- рая у каждого суицидента имеет свои конкретные особенности. Тут важ- на самая разнообразная информация: что послужило стимулом, какие мысли в это время были в голове, что конкретно предпринимал.

Помимо плана безопасности на начальной фазе лечения составля- ется список целей работы, среди которых главная, как уж говорилось выше, предотвращение нового суицидального кризиса.
За начальной фазой антисуицидального протокола следует средняя, направленная на развитие навыков совладания с суицидальным пове- дением. На этой фазе эффективно применение бихевиоральных техник, таких как поведенческая активация, терапия мастерством и удоволь- ствием. Очень часто пациенты, пережившие или переживающие суи- цидальные кризисы, чувствуют себя одинокими и всеми оставленными или непонятыми, поэтому так важно развивать у пациента способность поддерживать социальные связи, тренировать его навыки, необходимые для создания и поддержания социальной сети. Нередко возникает необ- ходимость в приглашении родственников больного, чтобы обсудить те проблемы и сложности в отношениях, которые могли послужить тригге- ром суицидального кризиса.
Нормализация ситуации в ближайшем социальном окружении боль- ного — важная мишень для предотвращения нового кризиса. С нашей точки зрения, работа с семьей на основе системного подхода, как прави- ло, является необходимой при работе как с острым, так и с хроническим суицидальным поведением. Согласно данным совместного исследова- ния с Я.Г. Евдокимовой, касающегося роли семьи в суицидальном по- ведении у студентов, в группе студентов с высоким уровнем семейных дисфункций суицидальные мысли и намерения высказывали 40% сту- дентов, в то время как в группе с низким уровнем таких студентов было 13%, т. е. в три раза меньше [Холмогорова, 2007].
Возвращаясь к инструментам, которые используются в когнитив- ной психотерапии суицидального поведения на средней фазе лечения, следует назвать техники самоуспокоения и отвлечения, основанные на способности возвращать себя к реальности и переключаться на сенсор- ные ощущения, такие как цвет, вкус, запахи, звуки и т. д. Эти приемы подробно описаны в рамках диалектической бихевиоральной терапии М. Линехан (М. Linehan) [Лайнен, 2007].
Наконец, еще одной важной задачей средней фазы является когни- тивное переструктурирование. Для людей, переживающих суицидальный кризис, характерны следующие убеждения: будущее безнадежно, текущая жизненная ситуация невыносима, нет никого, кто способен оказать под- держку. С помощью техник сократического диалога и бихевиоральных экспериментов терапевт проблематизирует эти убеждения, работая с основанными на них негативными автоматическими мыслями, кото- рые заполняют сознание пациента. Одним из важных приемов является построение модели возможно привлекательного будущего через 1 год, или 10—15 лет, когда текущие жизненные проблемы, вызывающие столь острую реакцию пациента, смягчатся или вовсе будут разрешены. На- пример, вызывающая острую психическую боль измена мужа останется в прошлом, наладится разрушенный быт и образ жизни, могут возник- нуть новые, более удовлетворительные отношения и т. д.
Специалисты отмечают также важность задачи по развитию навы- ков решения проблем и совладания с жизненным стрессом [Reinecke, 2006]. Для этого развивается способность пациента формулировать проблему, разрабатывать план ее решения, рассматривать разные альтернатив- ные варианты решения проблемы, принимать решения и воплощать их в жизнь. Тренировка этих навыков в процессе решения текущих, накопившихся проблем путем обсуждения на сессиях и выполнения домашних заданий может помочь пациенту по-другому реагировать на вновь возникающие проблемные ситуации. Новый корректирующий опыт повышает самоэффективность, низкий уровень которой можно рассматривать как фактор риска суицидального поведения. Так, жен- щина, переживающая не просто измену, а уход мужа из семьи, может считать себя неспособной справиться с теми вызовами жизни, которые раньше брал на себя муж. В такой ситуации чрезвычайно важно обсу- дить и продумать, какие новые навыки понадобятся ей для выхода из кризиса и налаживания нового образа жизни, кто может помочь ей в их формировании и т. д.
Как уже упоминалось выше, импульсивная агрессивность — один из важнейших факторов суицидального поведения. На нее также направ- лен ряд когнитивных и бихевиоральных техник. Таких пациентов надо тренировать регулярно сверяться с планом безопасности; поддерживать связь с теми людьми из социальной сети, кто способен оказывать под- держку; а также развивать свою способность к регуляции аффекта. Па- циенты должны иметь быстрый и простой доступ к памяткам, которые были ими выработаны совместно с терапевтом. Такой памяткой может быть совладающая карточка, включающая адаптивный ответ на суи- цидальные мысли — результат когнитивного переструктурирования во время психотерапии. На карточке также могут быть записаны вопросы, которые помогут дистанцироваться от своих мыслей, иногда это могут быть свидетельства в пользу возможности позитивного будущего или в пользу собственной ценности.
Одной из главных задач когнитивной терапии суицидального пове- дения является составление списка оснований для продолжения жизни, так как, согласно исследованиям, уменьшение количества таких осно- ваний значительно увеличивает риск суицида [Jobes, 1999], так как способствует росту чувства безнадежности и активизации суицидальной схемы. На- помним, что именно к этому выводу пришел еще в 1920-е гг. В. Франкл, работая в отделении для суицидальных пациентов. Соответственно, именно поиск оснований или смысла для продолжения жизни стал для него путем преодоления риска суицида — возможности, «несмотря ни на что, сказать жизни “да”».
В когнитивной психотерапии также осуществляется такой поиск пу- тем сократического диалога с клиентом. Исходя из выявленных осно- ваний составляется совладающая карточка, которая содержит список причин для продолжения жизни, который в каждом случае составляется индивидуально совместно с клиентом. Список помогает пациенту при вхождении в состояние суицидального кризиса, не смотря на подступив- шую психическую боль, сказать жизни «да»: актуализировать и усилить слабеющие аргументы «за жизнь» и противопоставить их нахлынувшим аргументам «против». Так, для женщины, переживающей уход мужа, это может быть, например, напоминание о детях, которым она теперь еще больше необходима; о той боли, которую она может причинить своим родителям; о том, что вызов, который бросает ей жизнь, может помочь ей стать более независимой; о том, что ее ценность как человека не равна отношению к ней одного мужчины и т. д.
Еще одним приемом для легко теряющих контроль пациентов явля- ется составление так называемого «комплекта надежды» — более ося- заемых доказательств ценности жизни в виде тактильных и визуальных стимулов: фотографии близких, письма друзей, стихи или музыкальные диски, наполняющие желанием жить, наконец, для религиозных лю- дей это могут быть листочки с молитвами. Как отмечают А. Венцель и С. Джагер-Химен, многие пациенты указывают, что именно «комплект надежды» оказывался особенно мощным средством опоры в ситуации суицидального кризиса [Wenzel, 2012].
Наконец, задачи поздней, завершающей фазы лечения следующие: 1) закрепление навыков, которые тренировались в средней фазе; 2) со- ставление плана предотвращения кризиса; 3) фиксация всех положи- тельных сдвигов; 4) подготовка к продолжению лечения, направленного на основное психическое расстройство, на фоне которого возник суици- дальный кризис.
Составление плана предотвращения кризиса, в свою очередь, предполагает детальное воспоминание происходившего во время кризиса с целью составления списка возможных типичных тригге- ров, а также своих мыслей и действий. Затем следует когнитивная репетиция (т. е. проигрывание в воображении) альтернативного по- ведения в подобной ситуации, если она повторится. На основании этого и составляется план или «протокол» предотвращения суицида.
Важно также обсудить с пациентом все гипотетические триггеры, который могут спровоцировать новый кризис и подготовить его к ним путем когнитивной репетиции альтернативного поведения для каждой такой ситуации. Подготовка к возможным стрессам и вы- работка путей совладания с ними — важнейшая цель поздней фазы лечения.
Эффективность когнитивной психотерапии суицидального пове- дения доказана в целом ряде контролируемых исследований. Описан- ный выше протокол лечения был проверен на эффективность в иссле- довании 120 пациентов, которые совершили суицидальную попытку и были доставлены в кризисное отделение [Brown, 2005; Brown, 2005а]. Исследование было слепым и рандомизированным, контрольная группа получала обычное лечение, а с экспериментальной группой помимо обычно- го лечения была проведена когнитивная психотерапия. Почти 90% пациентов имели два психиатрических диагноза, 77% имели диагноз большой депрессии, а 68% — зависимость от психоактивных веществ.
Пациенты оценивались через один, три, шесть, двенадцать и восем- надцать месяцев после лечения на предмет наличия повторных попы- ток. За это время из контрольной группы 42% пациентов совершили хотя бы одну попытку суицида, в то время как в экспериментальной группе таких было 24%. Различия между группами оказались значи- мыми на статистическом уровне, что доказывает эффективность про- водимого антикризисного лечения. Опросники также зафиксировали заметную позитивную динамику по шкалам депрессии и безнадеж- ности в экспериментальной группе.

Отечественные исследования суицидального поведения у студентов

 Результаты, полученные в цикле исследований, проведенных на осно- ве многофакторной психо-социальной модели расстройств аффективно- го спектра [Воликова, 2013; Краснова, 2013; Холмогорова, 2012; Холмогорова, 2009; Холмогорова, 2009а], дополняют концепцию уязвимости к суици- дальному поведению, уточняя психологические механизмы и возможные пути превенции суицидов и коррекции суицидального поведения.
Среди важных предикторов суицидального поведения, выявлен- ных при исследовании студенческой популяции, — высокий уровень перфекционизма, враждебности и семейных дисфункций, а также низкий уровень социальной поддержки. Данные о существенном влиянии перфекционизма на суицидальное поведение уже приво- дились выше. В группе студентов с высоким уровнем враждебности значимо отличался средний показатель суицидальной направленно- сти: при заполнении опросника депрессии Бека суицидальные мысли и желания высказали 34% студентов, в то время как в группе с низ- ким уровнем враждебности — только 10%, т. е. более чем в три раза меньше. Суицидальные мысли и намерения встречаются у студентов с низким уровнем социальной поддержки почти в два раза чаще по сравнению со студентами с высоким уровнем социальной поддержки (у 27% и 15% студентов соответственно). Наконец, как уже упоми- налось выше, суицидальные мысли и намерения встречаются у 40% студентов из группы с высоким уровнем семейных дисфункций, а в группе с низким уровнем — у 13%.
Особо следует остановиться на высоком суицидальном риске, сопря- женном с повышенной социальной тревожностью. Согласно литератур- ным данным, особенно опасно сочетание высокого уровня социальной тревожности с депрессией. У людей, страдающих коморбидным депрес- сивным расстройством в сочетании с социальной фобией, в два—три раза повышается риск суицида, поэтому крайне необходимо выявлять пациентов с высоким уровнем социальной тревожности. По данным исследователей, пациенты с социальной фобией имеют больше суици- дальных мыслей и значимо чаще предпринимают суицидальные попыт- ки, чем здоровые испытуемые, а также чаще употребляют алкоголь с це- лью снижения тревоги [Beidel, 1998].
В нашем исследовании применялась шкала суицидального поведе- ния, предложенная А.Б. Холмогоровой, которая включала вопросы, касающиеся суицидальных мыслей и намерений как в настоящем, так и в прошлом [Холмогорова, 2009]. Помимо этого задавался отдельный вопрос о нали- чии реальных попыток покончить с собой в прошлом. Студенты с суи- цидальным поведением отличались особенно высокими показателями депрессии, тревоги, уровня повседневного стресса, выраженности се- мейных дисфункций и частоты стрессогенных событий в родительской семье. При этом у большинства студентов с актуальной суицидальной направленностью (57,5%) отмечалось наличие суицидального пове- дения в прошлом. На этом основании была выделена группа с устой- чивым суицидальным поведением, т. е. демонстрирующих паттерны суицидального поведения, как в прошлом, так и настоящем. В нее вошел 31 студент (что составляет 6% из общей выборки 507 человек).
Специфичными для группы студентов с устойчивой суицидальной на- правленностью оказались очень высокие показатели социальной тре- вожности и выраженность таких дезадаптивных копинг-стратегий, как «психическое избегание» и «вентилирование эмоций», что дает осно- вания рассматривать их как важные мишени психологической помощи и профилактики суицидов.
Нельзя не упомянуть и факты, полученные нами при исследовании школьников из разных учебных учреждений. Оказалось, что дети, об- учающиеся в заведениях с высоким уровнем конкуренции, специаль- ным отбором и системой рейтингов, демонстрируют большую склонность с суицидальному поведению по сравнению с детьми из учебных заведений, где такие формы стимуляции не используются. Наибольшее же неблагополучие демонстрировали дети, проживающие в дет- ских домах [Холмогорова, 2012]. Также оказалось, что дети, подвергающиеся травле и насилию в неблагоприятной школьной среде, в большей степени подвержены суицидальному риску по сравнению со сверстниками, которые не испытывают на себе того, что сегодня получило название школьного буллинга [Воликова, 2013].

Заключение. Перспективы в области профилактики суицидов

 Таким образом, для профилактики суицидов, а также при работе с людьми, переживающими суицидальный кризис, важно проводить диа- гностические мероприятия, направленные на выделение «суицидальной уязвимости», которую составляют различные характеристики личности и поведения человека, а также его ближайшего окружения. Важно отме- тить, что работа с людьми, совершившими суицидальную попытку или же находящимися в ситуации суицидального кризиса, является серьез- ным вызовом для специалистов и остро ставит задачу поиска научно- обоснованных методов помощи.
Большим прогрессом в этой области можно считать разработку про- токола лечения пациентов с суицидальным поведением, основанного на когнитивной психотерапии. На основании исследований последних де- сятилетий можно сделать вывод, что когнитивная психотерапия суици- дального поведения обладает доказанной эффективностью и позволяет успешно предотвращать повторные суицидальные попытки более чем у двух третей людей, их совершивших.
Перспектива дальнейшего продвижения в области психотерапии су- ицидального поведения заключается, на наш взгляд, в комплексном из- учении и целостном описании уязвимости к суицидальному поведению и максимально полном учете вскрываемых механизмов в научно обо- снованных методах помощи. В частности, данные наших исследований, полученных на основе многофакторной модели расстройств аффектив- ного спектра, показывают, что не только личностные характеристики, но и социальная среда, семейное окружение могут быть важными фак- торами, поддерживающими суицидальную направленность. Поэтому, помимо индивидуальных форм помощи, представляется чрезвычайно важной работа с ближайшим социальным окружением пациентов, де- структивность которого может сводить на нет достижения индивидуаль- ной терапии.

1. Амбрумова А.Г. Психология самоубийства // Социальная и клиническая пси- хиатрия. 1997. № 4. С. 14—20.
2. Войцех В.Ф. Динамика и структура самоубийств в России // Социальная и клиническая психиатрия. 2006. № 3. С. 22—28.
3. Воликова С.В., Нифонтова А.В., Холмогорова А.Б. Школьное насилие (бул- линг) и суицидальное поведение детей и подростков // Вопросы психологии. 2013. № 2. С. 24—31.
4. Гаранян Н.Г. Перфекционизм и враждебность как личностные факторы де- прессивных и тревожных расстройств: автореф. дис. … докт. психол. наук. М., 2010. 42 с.
5. Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б., Евдокимова Я.Г. и др. Предэкзаменационный стресс и эмоциональные нарушения у студентов младших курсов // Соц. и клинич. психиатр. 2007. № 2. С. 38—42.
6. Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б., Юдеева Т.Ю. Перфекционизм, депрессия и тревога // Моск. психотерапевтич. журн. 2001. № 4. С. 18—48.
7. Краснова В.В., Холмогорова А.Б. Социальная тревожность и суицидальная направленность у студентов // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. 2013. Т. 112. №4. С. 50—53.
8. Лайнен М. Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности: пер. с англ. М.: Изд-во «Вильямс», 2007. 50 с.
9. Линия смерти // Российская газета. 15.03.2013. № 56.
10. Лэнгле А. Дотянуться до жизни…Экзистенциальный анализ депрессии. М.: Генезис, 2010. 128 с.
11. Тукаев Р.Д. Психическая травма и суицидальное поведение. Аналитический обзор литературы с 1986 по 2001 годы // Социальная и клиническая психиа- трия. 2003. № 1. С. 151—163.
12. Холмогорова А.Б. Интегративная психотерапия расстройств аффективного спектра. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2011. 480 с.
13. Холмогорова А.Б., Воликова С.В. Основные итоги исследований факторов суици- дального риска у подростков на основе психосоциальной многофакторной мо- дели расстройств аффективного спектра [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2012. № 2. URL: http://www.medpsy. ru/mprj/archiv_global/2012_2_13/nomer/nomer11.php  (дата  обращения:  22.08.2016).
14. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Многофакторная модель депрессивных, тре- вожных и соматоформных расстройств как основа их интегративной психо- терапии // Социальная и клиническая психиатрия. 1998. № 1. С. 94—101.
15. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Горшкова Д.А., Мельник А.М. Суицидальное поведение в студенческой популяции // Культурно-историческая психоло- гия. 2009. № 3. С. 101—110.
16. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Евдокимова Я.Г., Москова М.В. Психологиче- ские факторы эмоциональной дезадаптации у студентов // Вопросы психо- логии. 2009. № 3. С. 16—26.
17. Холмогорова А.Б., Евдокимова Я.Г. Интерперсональные факторы эмоциональ- ной дезадаптации у студентов в условиях мегаполиса // Психологические проблемы семьи и личности в мегаполисе. Материалы первой международной научно-практической конференции. М.: Из-во «Институт психологии РАН», 2007. С. 141—145.
18. Beck A.T., Brown G.K., Steer R.S. et al. Suicide ideation at its worst point: A predictor of eventual suicide in psychiatric outpatients // Suicide and Life-Threatening Behaviors. 1999. Vol. 29. P. 1—9.
19. Beck A.T., Schuyler D., Herman I. Development of Suicidal Intent Scales / A. Beck, Y. Resnik, D. Lettieri (Eds.) // The Prediction of Suicide. Philadelphia: The Charles Press, 1974. P. 45—56.
20. Beck A.T., Steer R.A, Beck J.S., Newman C.F. Hopelessness, depression, suicidal ideation and clinical diagnosis of depression // Suicide & Life-Threat. Behaviour. 1993. Vol. 23. № 2. P. 139—145.
21. Beidel D.C., Turner S.M. Shy children, phobic adult: nature and treatment of social phobia. Washington, DC: American Psychological Association, 1998. 398 p.
22. Bertolote J.M., Fleischmann A., D. De Leo. et al. Suicide and mental disorders: do we know enough? // British Journal of Psychiatry. 2003. Vol 183. № 5. P. 382—383.
23. Brown G.K., Ten Have T., Henriques G.R. et al. Cognitive therapy for the prevention of suicide attempts: A randomized controlled trial // JAMA. 2005. Vol. 294. № 5. P. 563—570.
24. Brown G.K., Steer R.A., Henriques G.R. et al. The internal struggle between the wish to die and the wish to live: A risk factor for suicide // American Journal of Psychiatry. 2005. Vol. 162. № 10. P. 1977—1979.
25. Henriques G., Beck A.T., Brown G.K. Cognitive therapy for adolescent and young adult suicide attempters // American Behavioral Scientist. 2003. Vol. 46. № 9. P. 1258—1268.
26. Henriques G., Wenzel A., Brown G.K. et al. Suicide attempters’ reaction to survival as a risk factor for eventual suicide // American Journal of Psychiatry. 2005. Vol. 162. № 11. P. 2180—2182.
27. Hewitt P.L., Flett G.L., Sherry S.B. et al. Trait perfectionism dimensions and suicidal behavior / T. E. Ellis (ed.) // Cognition and suicide : Theory, research, and therapy. Washington, DC: APA Books, 2006. P. 215—235.
28. Jobes D.A., Mann R.E. Reasons for living versus reasons for dying: Examining the internal debate of suicide // Suicide and Life-Threatening Behavior. 1999. Vol. 29. № 2. P. 97—104.
29. Reinecke M.A. Problem solving: A conceptual approach to suicidality and psycho- therapy / T. E. Ellis (ed.) // Cognition and suicide: Theory, research, and therapy. Washington, DC: APA Books, 2006. P. 237—260.
30. Van Orden K.A., Witte T.K., Cukrowicz K.C. et al. The interpersonal theory of sui- cide // Psychological Review. 2010. Vol. 117. № 2. P. 575-600.
31. Wenzel A., Brown G.K., Beck A.T. Cognitive therapy for suicidal patients: Sci- entific and clinical applications. Washington: American Psychological Associa- tion, 2009. 377 p.
32. Wenzel A., Jager-Hyman S. Cognitive Therapy for Suicidal Patients: Current Sta- tus // The Behavior Therapist. 2012. Vol. 35. № 7. P. 121—130.
33. Zubin J. Observations on nosological issues in the classification of suicidal behav- ior / A. Beck. Resnik Y., Lettieri D. (eds.) // The Prediction of Suicide. Philadel- phia: The Charles Press, 1974. P. 3—28.

PlumX

Метрики публикации