Психологическое состояние членов семей, переживших разные формы суицида близкого человека (однократная попытка, хроническая суицидальность, завершенный суицид)

В изучении семей суицидентов существует два ракурса рассмотрения проблемы: с одной стороны, семейные дисфункции влияют на возникновение суицидального поведения, с другой — суицидальное поведение влияет на функционирование семьи. Поведение человека не может быть понятно без учета тех систем, частью которых он является.

В рамках первого ракурса немало исследований посвящено тому, как дисфункции семейной системы могут способствовать разворачиванию суицидального поведения. На формирование суицидального поведения влияет количество конфликтов в семье, качество контактов с родителями [Сыроквашина, 2016], уровень критики и индуцирование недоверия к людям в семье [Холмогорова, 2009]. Ряд семейных характеристик служит фактором риска развития суицидального поведения: наличие проблем психического здоровья и история суицидального поведения у родственников, насилие в семье. Развод родителей или смерть одного из родителей — один из факторов, повышающих вероятность возникновения суицидального поведения [Сыроквашина, 2016; Tousignant, 1988]. Такие показатели семейной системы, как низкая сплоченность и экспрессивность, служат важными предикторами возникновения суицидальных намерений и оказывают большее влияние, нежели внутри­семейные конфликты. Низкая сплоченность семьи влияет на возникновение депрессии, тревоги и ощущения безнадежности, что косвенно приводит к возникновению суицидальных намерений [Федунина, 2016; Ahookhosh, 2017]. Семейные дисфункции также связаны и с формированием самоповреждающе- го поведения, которое служит фактором риска развития суицидального поведения [Польская, 2012].

В рамках второго ракурса — влияние суицидального поведения одного из членов семьи на родственников — давно ведутся исследования по изучению влияния завершенного суицида на близких. Родственники су- ицидентов входят в группу риска развития депрессии, ПТСР, тревожных расстройств, возникновения суицидальных мыслей [Тукаев, 2003]. Менее изученным остается влияние суицидальных попыток без летального исхода на родственников суицидентов, в этой области преобладают качественные исследования.

Нильс Буус (N. Buus) описывает опыт суицидальной попытки для родственников как двойную травму, которая включала в себя травму попытки самоубийства и последующее психосоциальное воздействие на благополучие семьи. После суицидальной попытки близкого человек переживает целый комплекс различных чувств: панику, ужас, страх перед возможностью новой суицидальной попытки, вину и стыд, который нередко приводит к изоляции семьи [Asare-Doku, 2017; Buus, 2014; McGivern, 2014]. В то время как завершенный суицид уже предполагает участие семьи в определенных ритуалах, социально принятых способах горевания, которые нельзя полностью избежать, переживание незавершенного суицида может быть одиноким, в котором горе человека скрыто [McGivern, 2014]. Матери подростков, совершивших суицидальную попытку, отмечают постоянное эмоциональное смятение, меняющее представление о себе, и потерю надежды на хорошее будущее. Помимо сопереживания страданиям ребенка, матери испытывают злость и раздражение на детей, которые разрушают обычную жизнь семьи [Daly, 2005; Torraville, 2000]. После попытки возникает мысль о том, кто несет ответственность за случившееся, можно ли было ее предотвратить. Это приводит к попыткам найти виноватого или к самообвинениям. Для некоторых эмоциональный стресс приводит к ухудшению физического здоровья [McGivern, 2014].

Изменения происходят во внутрисемейных коммуникациях. Все участники качественного исследования, проведенного Буусом, были в долгосрочных отношениях на момент суицидальной попытки ребенка. Тем не менее они отметили, что конфликты в семье, возникшие после суицидальной попытки, были угрозой, которая могла привести к разводу. Другие участники рассказали, как братья и сестры чувствовали себя забытыми из-за дополнительного внимания к суициденту, что часто приводило к конфликту с родителями. Некоторые братья и сестры прямо заявили, что они ненавидят суи- цидента [Сыроквашина, 2016].

В исследовании, направленном на оценку эмоционального состояния матерей спустя год после суицидальной попытки, было выявлено, что спустя год матери все еще испытывали чувство страха и беспомощности. Также они чувствовали гнев и раздражение по отношению к медицинским работникам и бывшим мужьям, которые описывались как критикующие, пренебрежительные, непонимающие. Автор исследования предположил, что эти чувства могут также быть истолкованы как способы психологической защиты матерей от вины и реалистичного отражения проблем в их жизни, которые, возможно, способствовали возникновению проблем у ребенка [Rutherford, 2005].

Близкие родственники суицидентов находятся в группе риска развития депрессии, суицидальных мыслей, патологического горя [Борисоник, 2016]. Они испытывают схожий комплекс эмоций, что и родственники лиц после суицидальной попытки: печаль, вину, стыд. Родственники суициден- тов склонны к руминации, они погружены в размышления о том, что можно было бы сделать иначе [Young, 2012]. Согласно исследованию Марике де Грут и Бодуэна Коллена (M. de Groot, B.J. Kollen), возникновение депрессии коррелирует с женским полом. Патологическое горе связано с потерей ребенка после суицида, в то время как потеря супруга — с возникновением депрессии. Наличие в анамнезе родственников эпизодов клинически выраженной депрессии и тревоги, а также суицидальных попыток было связано с последующим возникновением депрессии, но не обязательно приводило к патологическому горю. По данным проведенного лонгитюдного исследования риск развития депрессии и патологического горя снижался с течением времени. Возникновение депрессии больше связано с индивидуальными факторами — высоким нейротизмом и низким мастерством (ощущение контроля над тем, что происходит в жизни человека). В то время как более высокая самооценка снижала его [de Groot, 2013].

Исследования показывают снижение сплоченности, адаптированно- сти семьи после завершенного суицида одного из членов семьи [Cerel, 2008]. Матери были более адаптивны и гибки по сравнению с отцами, при этом не было выявлено статистически значимых показателей между оценками сплоченности семьи матерями и отцами [Lohan, 2002].

Родственники суицидента, как после завершенного суицида, так и после суицидальной попытки, проходят через несколько стадий. Вначале они пытаются понять причины произошедшего, эти размышления связаны с чувствами вины, стыда и потерянности — это попытка через эмоции понять, что случилось. На второй стадии появляется картина произошедшего, близкие отмечают изменения в жизни человека до случившегося, понимают причины, по которым человек думал совершить или совершил суицид. И только после этого появляется возможность двигаться дальше, переосмысливая смерть, принимая ее в историю своей жизни [McGivern, 2014; Sands, 2010]. К этим трем темам Диана Сэндс и Марк Теннант (D. Sands & M. Tennant) приводят метафору: примерить туфли умершего, походить в них и снять [Sands, 2010].

Родственники после суицидальной попытки чувствовали изменения в том, как они видели себя, мир и людей в нем, менялось видение своих отношений с партнером. В исследовании Фрэнсиса МакГи­верна (F. McGivern) средний срок с момента попытки самоубийства составлял 10,5 лет, все участники рассматривали эти изменения как постоянные [McGivern, 2014].

Чтобы справиться с тяжелыми эмоциями на индивидуальном уровне, активируются защитные механизмы [Амбрумова, 1984]. Среди копинг-стратегий, используемых родственниками после суицидальной попытки, можно отметить социальную поддержку, духовный копинг и избегание. Последние две встречаются часто из-за желания сохранить тайну и опасения быть стигматизированным, в этом контексте религиозный копинг предполагает индивидуальную молитву, а не посещение церкви [Asare-Doku, 2017].

Задачами пилотного исследования было изучение психологических последствий суицидального поведения для родственников суицидента, а также факторов, влияющих на выраженность депрессивной и тревожной симптоматики.

Метод

Выборка. В рамках пилотажного исследования было обследовано 40 человек — близких родственников суицидентов: родители, супруги, дети. Общая выборка состоит из 3 подгрупп. Первая — родственники пациентов, переживших первую суицидальную попытку (n=16). Вторая — родственники пациентов после многократных суицидальных попыток (n=10). Третья группа включает в себя родственников лиц, совершивших завершенный суицид (n=14). Ниже представлены социально-демографические и клинические характеристики респондентов (табл. 1, 2).

Таблица 1

Социально-демографические характеристики выборки

Таблица 2

Распределение клинической выборки по диагностическим
классам МКБ-10

Трое родственников лиц с завершенной суицидальной попыткой на момент обследования находились в кризисном стационаре с диагностированной депрессией.

Методический комплекс включал два блока методик. Первый был направлен на изучение индивидуальных характеристик родственников, второй — на изучение семейной системы. Для изучения индивидуальных характеристик родственников был использован пакет из 4 методик. Для диагностики эмоционального благополучия использовались шкалы депрессии и тревоги А. Бека в адаптации Н.В. Тара- бриной [Тарабрина, 2001], направленные на диагностику степени тяжести проявлений депрессивной и тревожной симптоматики. Для диагностики копинг-стратегий использовался опросник COPE Ч. Карвер с соавт. в адаптации Н.Г. Гаранян, П.А. Иванова [Иванов, 2010]. Опросник состоит из 15 шкал: позитивное переопределение события и личностный рост; психическое избегание; фокусировка на эмоциях и их вентилирование; использование инструментальной социальной поддержки; активный копинг; отрицание; религиозный копинг; использование юмора; поведенческое избегание; самоограничение; использование эмоциональной социальной поддержки; употребление психоактив­ных веществ; принятие; оттормаживание всех других занятий; планирование совладания. Для изучения факторов, способствующих успешному совладанию со стрессом, был использован тест жизнестойкости С. Мадди в адаптации Е.Н. Осина и Е.И. Рассказовой [Осин, 2013]. Тест включает в себя 3 шкалы: вовлеченность, контроль и принятие риска. Характеристики семейной системы изучались с помощью шкалы семейного окружения (ШСО) Р. Мооса (R. Moos) в адаптации С.Ю. Куприянова [Эйдемиллер, 2006]. Шкала состоит из 10 субшкал: сплоченность, конфликт, экспрессивность, организация, контроль, независимость, ориентация на достижения (ОД), интеллектуально-культурная ориентация (ИКЛ), ориентация на активный отдых (ОАО), морально­нравственная ориентация (МНО).

Результаты

Симптомы депрессии выявлены у 70% родственников суициден- тов из общей выборки, причем у 30% наблюдаются выраженные и тяжелые симптомы депрессии. Выраженность симптомов тревоги встречается реже, только у 30% выборки (табл. 3). Это можно сопоставить с результатами исследования Энн Фэрри с соавторами (А. Ferrey et al.): при продолжении самоповреждающего поведения родители отмечают скорее не нарастание паники, а усталость, истощение [Ferrey, 2016].

Таблица 3

Выраженность симптомов депрессии и тревоги по шкалам А. Бека (%)

Общий показатель жизнестойкости снижен почти у 40% респондентов. Основная часть выборки характеризуется средним значением этого показателя. У лиц с низкой жизнестойкостью идет снижение по всем трем субшкалам: вовлеченность, контроль и принятия риска. Наибольший процент низких значений наблюдается по шкале контроля, что говорит об ощущении беспомощности и снижении возможности влиять на свою жизнь (табл. 4).

Таблица 4

Распределение выборки по уровню жизнестойкости (%) 

Эмоциональное неблагополучие (выраженность симптомов депрессии) отрицательно связано с использованием копинг-стратегии позитивного переопределения и личностного роста (табл. 5).

Таблица 5

Связь выраженности симптомов депрессии с субшкалами опросника копинг-стратегий COPE (коэффициент корреляции Спирмена, p < 0.01)

 Это может быть связано с возможностью родственников переосмыслить ситуацию, перейти от ощущения своей вины к пониманию различных факторов, приведших к суицидальному поведению, принятию случившегося. Если ранее родственники говорили об ощущении, что ничто никогда не будет прежним, то спустя время родственники пациентов с суицидальной попыткой отмечают позитивные изменения: улучшение отношений с другими родственниками и суицидентом благодаря лучшему понимаю чувств другого, развитие эмпатии, изменение внутреннего локуса контроля на более гибкий, ощущение «внутреннего стрежня», лучший контакт с собой, самореализация в других сферах и социальных ролях, появление большей независимости, принятие вещей, которые невозможно изменить [McGivern, 2014]. Среди позитивных изменений можно отметить, что суицидальная попытка может быть первым шагом к получению профессиональной помощи [Борисоник, 2015].

Общий показатель жизнестойкости, а также отдельные подшкалы значимо коррелируют с выраженностью симптома тревоги и депрессии (табл. 6).

Таблица 6

Связь симптомов тревоги и депрессии с показателями жизнестойкости (коэффициент корреляции Спирмена)

Примечание: «*» — p < 0,05; «**» — p < 0.01

 Жизнестойкость выступает как фактор, способствующий совлада­нию со стрессом, соответственно ее снижение говорит о возникновении внутреннего напряжения. Жизнестойкость — это не просто стратегия совладания, она включает в себя представления о себе, мире и людях. Ее снижение перекликается с невозможностью переосмысления ситуации. При низкой вовлеченности возникает чувство отверженности, что является выражением изоляции, возможной стигматизации. Снижение показателей по шкале контроля — убежденности, что активные действия могут способствовать исправлению ситуации, можно сопоставить с повышением стратегии избегания, описанным в исследовании Винифред Асаре-Доку с соавторами (W. Asare-Doku et al.) [Asare-Doku, 2017]. Эти данные согласуются с результатами, полученными в исследовании де Грут и Колле- на, которые отметили связь между возникновением депрессии и показателем мастерства (ощущения контроля над жизнью) у родственников после суицидальной попытки [de Groot, 2013]. Шкала мастерства сопоставима с подшкалой контроля. Данная закономерность характерна не только для родственников после завершенного суицида, но и на всем континууме суицидального поведения.

Одной из задач пилотного исследования было изучение различий между группами родственников с разным суицидальным поведением по выраженности симптомов эмоционального неблагополучия, используемым копинг-механизмам и характеристикам семейной системы.

Ниже представлены результаты сравнения подгрупп родственников лиц с разным типом суицидального поведения по показателям эмоционального неблагополучия (табл. 7).

Таблица 7

Межгрупповые различия по симптомам депрессии и тревоги у родственников пациентов с разными формами суицидального поведения (критерий Краскела—Уоллиса)

 Разницы в выраженности симптомов тревоги между группами нет. Различия по показателям симптомов депрессии — на уровне тенденции. При отдельном сравнении подгруппы родственников лиц с завершенным суицидом с подгруппой родственников после первой попытки выявлены статистически значимые различия по выраженности симптомов депрессии (U критерий Манна—Уитни, р<0,05). Только в подгруппе родственников, переживших завершенный суицид, есть обратившиеся за стационарной медицинской помощью. Средние ранги по шкалам депрессии и тревоги также постепенно возрастают: самые низкие значения — у родственников лиц с однократной попыткой, средние — у родственников лиц с хроническим суицидом и самые высокие — у родственников лиц с завершенным суицидом. Возможно, при расширении выборки эта тенденция будет статистически подтверждена.

При сравнении групп по шкалам опросника жизнестойкости выявлены значимые различия по показателям вовлеченности и принятия риска. Различия по общему показателю жизнестойкости — на уровне тенденции. Самый низкий показатель вовлеченности — у родственников пациентов после многократных попыток. Та же тенденция наблюдается и в общем показателе жизнестойкости, что говорит о возможной хрони- фикации напряжения и стресса, а также о большем риске возникновения соматических заболеваний в этой группе (табл. 8).

Таблица 8

Межгрупповые различия по жизнестойкости у родственников пациентов с разными формами суицидального поведения (критерий Краскела—Уоллиса)

 Самый низкий показатель вовлеченности и жизнестойкости — у родственников пациентов после многократных попыток, он статистически значимо ниже в сравнении с группой родственников, переживших однократную суицидальную попытку. На уровне средних эти показатели ниже и в сравнении с группой родственников, переживших завершенный суицид, что говорит о большей хронификации напряжения и стресса в этой группе, а также о большем риске возникновения соматических заболеваний.

Результаты сравнения группы по используемым копинг-стратегиям приведены ниже (табл. 9). Группы различаются по частоте использования стратегии психологического и поведенческого избегания. Под психологическим избеганием понимается отвлечение от стрессогенного события через переключение на другие виды деятельности. Поведенческое избегание предполагает отказ от попыток решить проблемную ситуацию. Стратегию избегания в большей степени используют родственники лиц с многократным суицидальным поведением. Суицидальное поведение хронифицируется вследствие непродуктивных защитных механизмов, используемых родственниками. Также избегание может возникать из- за постоянного стресса, ощущения бессмысленности предпринимаемых попыток помощи и желания не думать о случившемся.

Среди показателей семейной системы значимых различий между тремя группами выявлено не было, однако не исключено, что при расширении выборки могут быть получены различия по шкале сплоченности (табл. 10). При попарном сравнении родственников пациентов с хроническим суицидальным поведением с двумя другими группами есть статистически значимые различия (U критерий Манна—Уитни, р<0,05) по шкале сплоченности семейной системы.

Таблица 9

Межгрупповые различия по копинг-стратегиям у родственников пациентов с разными формами суицидального поведения (критерий Краскела— Уоллиса)

Полученные результаты могут иметь несколько возможных объяснений. Сплоченность семьи снижается при многократном аутодеструк­тивном поведении. Также возможно другое объяснение. Для всех лиц с завершенным суицидом это была первая суицидальная попытка, т. е. в группах родственников с более высоким показателем сплоченности мы наблюдаем переживания семьи после первой попытки. Таким образом,

Таблица 10

Межгрупповые различия по шкалам семейной системы у родственников пациентов с разными формами суицидального поведения (критерий Краскела—Уоллиса)

можно предположить, что летальность суицидальной попытки не влияет на показатель сплоченности семейной системы. А.Г. Амбрумова писала о том, что в первый момент после суицида семья может сплотиться, чтобы помочь друг другу справиться со страхом, болью и стыдом [Амбрумова, 1984]. Завершенный суицид может приводить к изменениям в семейных отношениях, которые приводят к увеличению сплоченности.

Обсуждение результатов

Зарубежные исследования свидетельствуют о влиянии суицидального поведения на членов семьи суицидента, а также на функционирование семейной системы в целом. Известно, что родственники суицидентов находятся в группе риска развития депрессии, ПТСР, патологического горя, а также суицидального поведения. Данные нашего пилотного исследования подтверждают, что не только сам суицидент, но и члены его семьи нуждаются в психологической помощи. У 70% родственников, переживающих суицидальное поведение близкого, присутствуют симптомы депрессии разной степени тяжести, у 30% наблюдаются симптомы тревоги, у 40% снижена жизнестойкость. При этом тяжесть симптомов депрессии отрицательно связана с уровнем жизнестойкости и использованием ко­пинг-стратегии позитивного переопределения и личностного роста.