Особенности совладания со стрессом у подростков с самоповреждающим и суцидальным поведением

Подростковый возраст — время кардинальных биологических и социальных перемен, что делает этот период особенно уязвимым для стресса и фрустрации, а совладание с ними становится одним из центральных процессов в формировании личности. Стратегии совладания отражают психологическую ситуацию подростка и оказывают существенное влияние на его психическое здоровье [Yao, 2014]. Дезадаптивные стратегии совладания, предпочтение избегающего и дефицитарность проблемно-сфокусированного поведения встречаются значимо чаще у подростков с суицидальным и самоповреждающим поведением, чем у сверстников [Evans, 2005; Gould, 2004; Seiffge-Krenke, 2000; Mathew, 2013].

Предпочитаемые паттерны совладания наиболее активно формируются как раз в подростковом возрасте, что делает этот жизненный этап сензи­тивным к осознанному и неосознанному выбору тех способов, которые в дальнейшем будут закреплены. Так, ряд специфических паттернов ко­пинга, характерных для подростков с девиантным и антивитальным поведением — избегание, фокусировка на негативных аспектах и переживаниях, отказ от своих желаний, отрицание — прослеживается в стратегиях совладания со стрессом и у взрослых с антивитальным поведением.

В исследовании Н.А. Сироты и В.М. Ялтонского было установлено, что базисные совладающие стратегии развиваются как раз в подростковом возрасте. Кроме того, в этот период формируются и ситуацион­но-специфические копинг-стратегии, по мере развития они становятся основными и характеризуют стиль совладающих стратегий личности [Сирота, 1994].

В исследовании совладания у подростков с суицидальным поведением наиболее принятой можно считать апелляцию к различиям между проблемно-сфокусированным и эмоционально-сфокусированным видами копинга. Проблемно-сфокусированный копинг предполагает совершение действий, направленных на изменение сложившихся обстоятельств, вызывающих стресс. Эмоционально-сфокусированный копинг заключается в попытке изменения самого негативного эмоционального переживания, вызванного стрессом. Дихотомическая категоризация подвергается сегодня серьезной критике. Отмечается, что общие категории являются слишком широкими, что существуют ситуативные факторы обращения к одному или второму типу совладания. Например, люди склонны к использованию проблемно-ориентированных стратегий ко­пинга в отношении ситуаций, которые, с их точки зрения, они смогут разрешить, и эмоциональные стратегии в ситуациях, кажущихся неразрешимыми, где, по мнению человека, он ничего не может изменить [Wilson, 1995].

Наряду с дихотомическим делением, исследователями приводится очень широкий спектр отдельных стратегий совладания: когнитивное переструктурирование, катастрофизация, физическая активность, самокритика, социальное отстранение, юмор, употребление ПАВ, поиск социальной поддержки, отреагирование, обращение к религии, занятие спортом и пр. Объем понятия расширяется, и практически все физические и ментальные реакции человека можно найти в перечне стратегий совладания. Разнообразие, а также различия в категоризации затрудняют сравнения между исследованиями [Horwitz, 2011]. Авторы методики COPE К. Карвер, М. Шейер и Дж. Вейнтрауб отказываются от выявления универсальных дихотомических групп и настаивают на оценке ситуационных копинг стратегий. Однако разделение пассивного и активного ко­пинга, ориентированного на проблему и ориентированного на эмоции остается очень популярным.

Считается, что при активном стиле совладания человек может модулировать негативные эмоции, что помогает снизить стресс и изменить негативные эмоциональные проявления и девиантное поведение. При пассивном стиле человек демонстрирует уход от реальности, не способен ни проверить свои поведенческие гипотезы, ни приобрести новый опыт, ни продуктивно разрешить эмоциональное напряжение, что, скорее, приводит к поведенческим девиациям. Пассивные стратегии копинга признаются фактором риска суицидального поведения среди подростков и молодежи как в клинической, так и в общей популяции [Павлова, 2013; Mirkovic, 2015; Vojudi, 2015; Yao, 2014]. Поведенческое отстранение, невовлеченность и самообвинение связаны с высоким уровнем депрессии, тогда как планирование, активный копинг, инструментальная поддержка негативно связаны с депрессией и суицидальными мыслями [Horwitz, 2011].

Избегание упоминается как фактор риска суицидальности в большинстве исследований связи копинга и подростового суицидального поведения. Каттимани и коллеги выявили, что проблемно-сфокусированный копинг значимо реже используется подростками с историей импульсивных реактивных попыток суицида, которые, скорее, склонны предоставить проблеме разрешаться самой, выбросить ее из головы, избегать ее [Kattimani, 2015]. Что касается других непродуктивных стратегий совладания, то здесь Мэтью и Нану [Mathew, 2013] приводят конфронтацию и дистанцирование, значимо более выраженные у суицидентов в сравнении с контрольной группой подростков. Кроме того, в том же исследовании показано, что стратегии самоконтроля, принятия ответственности, планирования решения проблем и позитивной переоценки, напротив, значимо больше используются подростками без суицидального поведения. Таким образом, паттерн стратегий совладания, который можно рассматривать как фактор риска суицидальности, включает, прежде всего, высокие показатели по параметру избегания—бегства, а также рост по шкалам конфронтации и дистанцирования в сочетании со снижением по продуктивным шкалам, таким как планирование решения проблемы, позитивная переоценка, самоконтроль, социальная поддержка. Исследования показывают, что подростки с суицидальным поведением имеют дефицитарность в восприятии, понимании и оценке стандартной стрессовой, проблемной ситуации и склонны неточно истолковывать уровень опасности. Процесс оценки стресса предполагает интерпретацию средовых требований и угроз, которая влияет на эмоциональную реакцию на ситуацию. Подростки с суицидальным поведением могут испытывать трудности в оценке своего личного вклада в проблемную ситуацию, оценивают себя в проблемной ситуации как обладающих низкой вероятностью успеха [Wilson, 1995].

В последнее время к важному механизму самоповреждающего и суицидального поведения все чаще относят экспириенциальное избегание. Экспириенциальное избегание — широкая категория различных типов поведения, основной функцией которых является избегание неприятных внутренних ощущений. Варианты избегаемого опыта включают мысли, чувства, физические ощущения и любые другие внутренние переживания, вызывающие дискомфорт или дистресс [Hayes, 1996].

Спекет и Хоутон пришли к выводу, что подростки с историей суицидального поведения имеют выраженную дефицитарность навыков совладания по сравнению со сверстниками [Li, 2012]. Это делает стратегии совладания и их изменение важной мишенью в профилактике суицида [Vojudi, 2015]. В рамках превентивных мер по снижению риска суицидального поведения необходима работа по развитию позитивных форм совладаю- щего поведения [American Psychological Association, 2014; Gould, 2004]. В первую очередь работа должна быть направлена на изменение избегающего копинга: сенситизация к нормальным эмоциональным реакциям (осознанность, обучение распознаванию эмоций, внимательность к физиологическим сигналам эмоциональных состояний) и тренинг решения проблем в рамках когнитивно-поведенческого подхода [Muehlenkamp, 2006].

Однако пространство самоповреждающего и суицидального поведения очень гетерогенно [Польская, 2014; Сыроквашина, 2017; Фесенко, 2017]. Случаи антивитального поведения различаются по критерию импульсивности [Kattimani, 2015], выраженности депрессивного или патохарактерологического компонента [Банников, 2016] и пр. Степень и актуальность стресса являются значимыми предикторами суицидальных мыслей, а паттерн психологических проявлений психологического неблагополучия и факторов риска суицидальности в значительной степени зависит от типа переживаемой стрессовой ситуации [Федунина, 2017].

В данной статье рассматриваются особенности совладания у подростков, находящихся в различных стрессовых ситуациях и имеющих историю самоповреждающего и суицидального поведения. К традиционно выделяющимся проблемам в школе, в отношениях с родителями, в романтических отношениях [Spirito, 1989] были добавлены категории, раскрывающие семейные стрессоры (развод родителей, смерть близких или родственников), а также категория соматического благополучия подростка (тяжелое заболевание) и дополнительная возможность отметить наличие стресса без его спецификации («другое»).

Метод

Выборку составили 822 подростка 7—11 классов города Москвы, принявшие участие в мониторинге факторов риска суицидального поведения в 2017 году. По результатам фронтального опроса 174 подростка вошли в категорию риска по наличию истории самоповреждающего или суицидального поведения (вопрос 11 опросника PDQ-IV)[III]. 113 подростков группы риска отметили наличие актуальных стрессовых событий. В зависимости от типа актуального стресса было выделено несколько групп для дальнейшего анализа: отсутствие актуального стресса (61 человек), развод родителей (2 человека), смерть близких или родственников (14 человек), конфликт с родителями (20 человек), тяжелое соматическое заболевание (2 человека), трудности в школе (14 человек), неразделенная любовь (19 человек), другое (42 человека). Поскольку подгруппы «развод родителей» и «тяжелое соматическое заболевание» составили по 2 человека, они были исключены из описания.

Методики. Для анализа паттерна механизмов совладания применялся опросник «Способы совладающего поведения» (Ways of Coping Questionnaire) в адаптации Т.Л. Крюковой, Е.В. Куфтяк [Крюкова, 2007].

История самоповреждающего или суицидального поведения выявлялась опросником личностных расстройств PDQ-IV (Personality Disorders Questionnaire; Hyler S.E.) [Банников, 1998; Дворщенко, 2008].

Статистический анализ данных проводился с помощью программы SPSS Statistics 14.0.

Результаты

Сравнение группы риска и контрольной группы осуществлялось с помощью непараметрического критерия U Манна—Уитни. Подростки группы риска по самоповреждающему поведению (СП) значимо отличались от сверстников по выраженности практически всех стратегий совла­дания: конфронтации (р=0,000), дистанцирования (р=0,004), принятия ответственности (р=0,000), избегания—бегства (р=0,000), планирования (р=0,001) и положительной переоценки (р=0,026). Для подростков с историей самоповреждающего и суицидального поведения характерен более высокий уровень конфронтации, дистанцирования, избегания—бегства и принятия ответственности, а также недостаточная представленность стратегий планирования и положительной переоценки (рис. 1).

Рис. 1. Профиль средних показателей по стратегиям совладания в норме и группе риска СП

Наиболее многочисленной является группа подростков, испытывающих тяжелые конфликты с родителями (20 человек). Профиль стратегий совладания в этой группе отличается от «нормы» значимо более высоким уровнем конфронтации (р=0,021) и избегания—бегства (р=0,027) (рис. 2).

Рис. 2. Профиль средних показателей по стратегиям совладания в норме и группе риска СП «Конфликты с родителями»

Значимое повышение показателей по стратегии конфронтации, отражающей активные действия по разрешению ситуации и отреагирова­ние негативных эмоций, может свидетельствовать о той взрывной силе, бурлящей энергии, которая таится в психике подростков этой группы, высокой аффективной заряженности, возможно, склонности к импульсивному поведения по типу отреагирования и разрядки напряжения. Предпочтение стратегии избегания—бегства в сочетании с конфронтацией может свидетельствовать об отрицании проблемы, уклонении от ее решения, неоправданных ожиданиях, уклонении от ответственности, краткосрочной жизненной перспективе и грубых искажениях в восприятии социальных ситуаций. Судя по данным других методик (значимым отличиям по безнадежности, одиночеству, всем параметрам совладания с агрессией), ситуация эмоциональной невыносимости толкает подростков этой группы — стеничных и активных в своем переживании и сопротивлении «враждебному» окружению — на импульсивное поведение с компонентами враждебности, гнева и конфликтности, стирания границ и допущением насилия как в отношении других, так и в отношении себя.

Второй по численности стала группа стресса, связанного с романтическими отношениями — «неразделенная любовь».

Трудности и прекращение романтических отношений являются одной из основных причин импульсивных суицидальных попыток. Они характеризуются высоким уровнем безнадежности, эмоционально-сфокусированным совладанием (выкинуть проблему из головы), субъективным ощущением переполненности жизни стрессовыми событиями [Kattimani, 2015]. Результаты нашего обследованиями согласуются с данными Каттимани и коллег: выявлен значимо более высокий уровень бегства (р=0,000), дистанцирования (р=0,007), конфронтации (р=0,000) и принятия ответственности (р=0,000) (рис. 3).

Рис. 3. Профиль средних показателей по стратегиям совладания в норме и группе риска СП «Неразделенная любовь»

Таким образом, к более выраженным стратегиям конфронтации и бегства, свойственным группе «конфликты с родителями», подростки, переживающие неразделенную любовь и другие проблемы романтических отношений, добавляют также активное использование элементов дистанцирования (отстранения, обесценивания или идеализации объекта романтических отношений, отрицания, рационализации), а также принятия ответственности со свойственными данной стратегии действиями самокопания, самообвинения, самокритики. Переживание собственной вины, чувства несправедливости, чувства потери другого как важной части себя может приводить к временной дезинтеграции, ощущению покинутости, потери опоры, агрессивному поведению как реакции на нарушение целостности или как искуплению за нанесенный объекту привязанности или отношениям вред.

Подростки с суицидальным поведением, испытывающие трудности в школе (14 человек), значимо отличались от сверстников группы «норма» прежде всего снижением по шкале планирования (р=0,054, на уровне тенденции) в сочетании с возрастанием избегания—бегства (р=0,011, критерий Манна—Уитни) и самоконтроля (р=0,034) (рис. 4).

Рис. 4. Профиль средних показателей по стратегиям совладания в норме и группе риска СП «Трудности в школе»

Согласно исследованиям, низкая академическая успеваемость и проблемы в школе позитивно связаны с суицидальным поведением (как с намерениями, так и с совершением попыток самоубийства). Льюис и коллеги показывают, что риск суицидального поведения значимо выше у школьников с низкими академическими результатами, и предполагают, что это происходит за счет более высокого уровня депрессии, которая наблюдается у детей и подростков с низкой успеваемостью [Lewis, 1988]. Исследование Е.Л. Перченко посвящено выявлению особенностей стратегий совладания на студенческой аудитории [Перченко, 2016]. Было показано, что в стрессовой ситуации более успешные в академическом плане студенты склонны к использованию стратегий планирования, обращения за помощью к другим людям, активной регуляции своих чувств и позитивного роста на основании полученного опыта. В менее успешной с точки зрения успеваемости группе наблюдалась склонность к избеганию, агрессивной конфронтации, росту рискованного поведения, нисходящим социальным сравнениям (с людьми в еще более бедственном положении). Интересен характер этих связей, а также возможность использования данных в профилактической работе. Например, может ли обучение гибким навыкам, связанным с продуктивными стратегиями совладания, привести к повышению академической успеваемости.

В нашем исследовании было показано, что подростков с низкой успеваемостью, обнаруживающих самоповреждающее поведение, характеризует снижение стратегии планирования и повышение избегания и самоконтроля. Можно предположить, что в этой группе обнаруживается выраженная потребность в самообладании и поддержании внутреннего равновесия, создании образа человека, справляющегося с жизнью и не разрушающегося от негативных событий (например, плохих оценок и упреков родителей). Однако избегание в сочетании с подавлением и сдерживанием эмоций и импульсивных реакций может приводить к трудностям понимания и выражения собственных переживаний, желаний, потребностей, а стремление избежать импульсивности и держать ситуацию под контролем не может осуществляться в полноте в силу недооценки или недостаточной сформированности более высокоуровневых стратегий планирования.

Переживание смерти близких у респондентов с историей самопо- вреждающего и суицидального поведения (14 человек) характеризуется выраженным ростом целого ряда защитных стратегий совладания с горем. Как и в предыдущем случае, были выявлены значимые отличия по параметрам конфронтации (р=0,000), дистанцирования (р=0,038), бегства (р=0,021), принятия ответственности (р=0,019), а также по параметру самоконтроля (р=0,002) (рис. 5).

Смерть близкого человека всегда оказывается неожиданной, сопровождается шоком, потерей опоры. Резкий рост конфронтации в данной подгруппе может отражать отголоски стадии активного протеста против случившегося, несогласия с несправедливостью, непринятия реальности, преисполненности гневом. Характерное для процесса горевания дистанцирование может проявляться в активном фантазировании («вот изобретут машину времени, надо просто подождать, и мы встретимся»), постоянном воспоминании и соединении с образом объекта привязанности. Дистанцирование в сочетании с нежеланием и неумением проявить эмоционально свое горе, попытками «держаться», принятием ответственности и переживанием своей вины перед умершим, активным отрешением от реальности (в которой значимого другого уже нет) делает подростка чрезвычайно уязвимым к той буре протеста и неприятия действительности, которая происходит в его душе.