Задачи и методы коррекционной помощи ребенку с аутизмом

Предлагаемая статья продолжает сравнительный анализ двух подходов к коррекции детского аутизма (стратегии Floortime и эмоционально-смысловой подхода). Рассмотрим подробнее, как сходство и различия их концептуальных положений реализуются в постановке задач, выборе методов и приемов практической коррекционной работы.

Первой и важнейшей для обоих подходов является задача установления эмоционального контакта и вовлечения ребенка в развитие эмоциональных отношений. Разделение общего удовольствия и закрепление позитивного опыта эмоционального контакта со взрослым является необходимым условием и отправной точкой развития активности ребенка во взаимодействии с людьми и окружением в целом, его социального и когнитивного развития [Гринспен, 2013; Никольская, 2017а; Никольская, 2014].

Установление эмоционального контакта как в том, так и в другом подходе происходит посредством присоединения взрослого к занятиям самого ребенка, которые, как правило, представляют собой стереотипную аутостимуляцию. Присоединение при этом предполагает не формальное воспроизведение активности ребенка, а разделение с ним удовольствия от значимых для него действий и впечатлений и определение на этой основе доступного ребенку уровня и форм инициации игрового взаимодействия. Вовлечению ребенка в общую игру способствует то, что присоединившийся к активности ребенка взрослый изначально интерпретирует его действия как намеренные и включенные в коммуникацию.

Для вовлечения ребенка в эмоциональное взаимодействие оба подхода используют широкий спектр сходных приемов. Возможны прямые попытки помощи ребенку в преобразовании стереотипной активности в целенаправленное игровое действие (построить горку или сложить из своих ладоней гараж для машинки, которую он однообразно катает); можно пытаться превратить стереотипное кружение в общий танец, выстраивать контакт на основе тактильных игр или других сенсорных впечатлений, доставляющих ему удовольствие. Эмоционально присоединяться и придавать смысл активности ребенка можно, даже и не вмешиваясь активно, а сопровождая ее ритм и акцентируя действия ребенка модуляциями голоса и выразительными жестами, эмоциональным вербальным комментарием («Как ты здорово прыгаешь!») [Гринспен, 2013; Никольская, 1997].

Вместе с тем, при общем понимании значимости вовлечения ребенка в эмоциональные отношения и сходстве используемых приемов при установлении эмоционального контакта, сравниваемые подходы расходятся в определении дальнейших задач и средств развития эмоциональных отношений ребенка со взрослым.

В стратегии Floortime в наибольшей степени акцентируется задача стимуляции собственной инициативы и активной намеренности ребенка в отношениях со взрослым, среди приемов вовлечения во взаимодействие одним из основных является создание игрового препятствия, провоцирующего обращение ребенка ко взрослому (придержать дверь, которую он пытается открыть, нарушить последовательность выстраиваемого из игрушек ряда и т. д).

В эмоционально-смысловом подходе акцентируются задачи повышения активности и увеличения выносливости ребенка в контактах со взрослым, поэтому значительное место в коррекционной работе занимают приемы эмоционального тонизирования, связанные, прежде всего, с совместным переживанием удовольствия от приятных сенсорных впечатлений, ритма общих движений, общей вокализации, манипуляций с предметами, игрушками. Эмоциональное тонизирование используется и для того, чтобы помочь ребенку более ярко пережить, выделить, лучше осознать и осмыслить пережитые вместе впечатления в контексте общей игры и его реальной жизни. Поэтому неотъемлемым компонентом такого тонизирования в русле эмоционально-смыслового подхода является с самого начала даваемое речевое обозначение взрослым ярких моментов общения, игровых действий и качества впечатлений — подбор точного слова и его акцентирование выразительной интонацией.

Оба подхода нацелены на поступательное развитие возможностей организации коммуникации и взаимодействия с ребенком. Во Floortime этому служит игровое противодействие механическому воспроизведению ребенком привычной последовательности действий, чему, как уже упоминалось, служит введение затруднений, побуждающих ребенка обращаться за помощью ко взрослому и, таким образом, запускать коммуникационные циклы, постепенно удлиняя цепочку обращений и ответов в решении общей задачи преодоления препятствия [Гринспен, 2013].

В эмоционально-смысловом подходе взаимодействие с ребенком развивается на основе сложившихся форм контакта как дифференциация их приятного содержания. При этом взрослый предлагает ребенку возможные формы совместного переживания и позитивной эмоциональной реакции на новые приятные впечатления в постепенно удлиняющихся по времени эпизодах взаимодействия [Никольская, 2014; Никольская, 1997].

Общей задачей для обоих подходов является постепенное преодоление ребенком жестко стереотипных форм жизни, развитие возможности его спонтанности, инициативности во взаимодействии с окружением.

В стратегии Floortime задача стимуляции инициативности ребенка, также как и целенаправленности его активности, ставится уже на начальных этапах работы. Для этого также используется стратегия создания препятствий, которая направлена на разрушение стереотипных форм поведения.

В эмоционально-смысловом подходе создание стереотипа взаимодействия со взрослым, стереотипа игры рассматривается как обязательный и продолжительный этап коррекционной работы. Спонтанность, возможность появления вариативности и гибкости в активности ребенка формируются внутри и под защитой сложившегося стереотипа. Сама сохраняющаяся длительное время структура взаимодействия, гарантирующая ребенку стабильность, устойчивость освоенных совместно со взрослым форм, уменьшает его тревожность, повышает активность в контактах. Внутреннее, содержательное развитие стереотипа, в частности игрового, происходит благодаря последовательному введению взрослым новых впечатлений, переживаемых вместе с ребенком.

Ниже мы постарались дать сопоставление в двух подходах целей установления эмоционального контакта и средств развития эмоциональных отношений ребенка с окружением (табл.).

Проиллюстрируем подробнее, как эти обозначенные коррекционные установки реализуются в рассматриваемых подходах на примере решения важнейшей задачи развития активной и спонтанной речи ребенка.

Оба подхода позиционируют, что ребенок с аутизмом может освоить речь только в контексте развития коммуникации, и обогащение его языка может идти одновременно с развитием эмоциональных отношений и индивидуального аффективного опыта. Едино понимание того, что формально заученные речевые навыки крайне ограниченно применяются таким ребенком, что лишь слово, наполненное эмоцией, обретает для него смысл и распространяется в другие контексты.

Таблица

Цели установления эмоционального контакта и средств развития
эмоциональных отношений ребенка с окружением

В стратегии Floortime и эмоционально-смысловом подходе поведение ребенка изначально осмысливается и рассматривается не только как намеренное и целенаправленное, но и как коммуникативное. Взрослый чутко отвечает на движение, жесты, вокализацию, слова, произносимые ребенком, и, придавая им смысл, включает в контекст эмоциональных отношений.

При общем понимании итоговой цели в обоих подходах имеются различия в выделении последовательности шагов и ведущих способов стимуляции речи и развития ее коммуникативной функции.

В стратегии Floortime предлагается идти к речевой коммуникации через предварительную отработку ее невербальных средств (мимики, жестов). Основным приемом является следование за интересами ребенка, взаимодействие на уровне обмена жестами, и лишь затем происходит введение на этой основе слов, чтобы ребенок использовал их осмысленно. Обмен жестикуляционными сигналами, по мнению С. Гринспен, увеличивает число коммуникативных циклов и может научить ребенка ценить общение само по себе [Гринспен, 2013].

Понятно, что при нормальном онтогенезе младенец еще не использующий слова, но активно включенный в общение, может скорее повторить за взрослым простой выразительный жест (нет, дай, пока, поцелуй и др.), чтобы выразить свое желание, ответить на обращение, продемонстрировать свое участие в происходящем, привлечь к себе внимание. Но ребенку с аутизмом сложны любые формы коммуникации, и трудно сказать, что ее невербальные средства осваиваются им легче и ведут к использованию вербальных. Поэтому в эмоционально-смысловом подходе внимание уделяется одновременно всем ее формам. Еще одной причиной этого является то, что во многих случаях коррекционная работа начинается с мутичным ребенком, имеющим некоторую историю вербального развития (достаточно часто в истории развития ребенка с аутизмом прослеживается потеря начинавшей развиваться речи) [Никольская, 2017; Никольская, 1997].

Стимуляция вокализации и вербальной активности ребенка в нашем подходе достигается с помощью эмоционального тонизирования. Это может происходить в разных ситуациях, прежде всего, игровых, когда происходит эмоциональная «перекличка» взрослого и ребенка. Вырывающиеся у ребенка на подъеме активности звукосочетания или отдельные слова моментально подхватываются взрослым и вводятся в контекст взаимодействия. Они связываются с определенными яркими моментами общей игры, общего удовольствия, приобретая смысл коммуникации. Если эти эпизоды насыщенного эмоционального контакта устойчиво повторяются, то и их вербальные обозначения начинают осмысленно и активно использоваться ребенком. Поэтому стимуляция речевой активности происходит одновременно с созданием стереотипа игры или хотя бы повторяющегося эпизода игрового взаимодействия.

Известно, что ребенку с аутизмом трудно осуществление целенаправленных действий, в том числе вербальных, в тяжелых случаях крайне сложен сам момент их инициации. Аналогично тому, как проявление целенаправленной двигательной активности ребенка облегчает внешняя организация пространства и структуры взаимодействия, проявлению его вербальной активности также помогают паузы в ритмически организованной или даже рифмованной речи взрослого, прежде всего, в конце словочетания или фразы. Так, действенным приемом стимуляции вокали­заций, слогов и слов в ходе интенсивного эмоционального тонизирования ребенка является недоговаривание взрослым стихотворной или песенной фразы и ожидание ее завершения хотя бы звуком, который моментально подхватывается и трансформируется в нужный слог, слово [Никольская, 1997].

В связи с трудностями организации целенаправленного речевого акта такой ребенок часто может произнести что-то «по делу», но очень тихо и крайне смазанно. Взрослый должен быть готов к этому и, не упустив случая, внятно воспроизвести то, что в этой ситуации хотел или мог хотеть сказать ребенок и тут же ответить на его комментарий или обращение. Приобретая внешнюю опору для произношения и, что самое главное, уверенность, что его понимают, ребенок становится более активным и внятным в речевой коммуникации [Гринспен, 2013; Никольская, 1997].

В стратегии Floortime тоже предлагаются приемы стимуляции речи и поддержки простого диалога с помощью внешней ритмической организации, но характерно, что она задается ребенку только с помощью ободряюшей жестикуляции или голосового сопровождения взрослого, направленных на сокращение временной отсрочки ответа, облегчение его инициации. Взрослый не подсказывает ребенку нужного слова или его начального слога, помогая запустить или поддержать речевую активность ребенка, но может предложить выбор из двух ответов, заданных в вопросе [Гринспен, 2013].

Различия подходов в стратегии развития вербальной коммуникации с аутичным ребенком наиболее явно проявляются в отношении к эхолалии. Доктор Гринспен рассматривает ее больше с отрицательной стороны и советует взрослому, принимая эхолаличный ответ ребенка за «чистую монету», ставить его перед необходимостью сделать активный выбор, чтобы получить желаемое [Гринспен, 2013]. Конечно, формирование способности активно выбирать и выражать свои желания, определять их сравнительную ценность и выстраивать иерархию становится необходимым на определенном этапе аффективного развития такого ребенка. Вместе с тем, мы считаем, что на начальных этапах работы с мутичным ребенком появление эхолалии может быть очень хорошим прогностическим показателем возможностей развития вербальной коммуникации, поскольку такой ребенок, как правило, начинает повторять слова взрослого в том случае, если они его эмоционально затрагивают. Эти повторы необходимо поддерживать и вплетать в процесс коммуникации, связывать их с разными моментами взаимодействия, что дает возможность изменить характерную тенденцию появления так называемых «плавающих» слов, разово возникающих и не закрепляющихся в речи ребенка.

Использование эхолалий, в том числе и отсроченных, является обязательным этапом в развитии развернутой речи и диалога с ребенком, который стереотипно пользуется ограниченным набором отдельных слов и предельно свернутых фраз. Эта форма позволяет ребенку подхватить за взрослым новые, подходящие по смыслу к ситуации слова и сочетания слов —дополнения, дающие оттенки качества переживаний, их значимости для ребенка («чудесный», «любимый», «лучший» и т. д.). Они также становятся неотъемлемой составляющей повторяющихся эпизодов взаимодействия, и ребенок начинает осознанно и направленно их использовать.

Таким образом, эхолалии и ряд других стереотипных проявлений ребенка с аутизмом, включенных во взаимодействие, с помощью взрослого могут наполняться содержательно, терять свою механистичность и перерастать в менее жесткие, допускающие вариации формы и, соответственно, меняться функционально. Также эхолаличное повторение ребенком за взрослым правильной формы обращения, выражение желания/нежелания позволяет ему быстрее освоить их употребление в речи от первого лица, что крайне важно и для развития коммуникации, и для формирования индивидуального аффективного опыта.

Без использования эхолалий трудно организовать возможность диалога и его развитие и у детей с развернутой речью, которая может заключаться в стереотипном воспроизведении цитат и иметь монологичный характер. В этом случае присоединение к аутостимуляции ребенка происходит благодаря внесенению дополнений — новых подробностей, смысловых акцентов в воспроизводимые речевые формы [Никольская, 2014; Никольская, 1997].

Речь ребенка и взрослого рассматривается в обоих подходах не только как возможность коммуникации, но и как средство организации впечатлений и индивидуального аффективного опыта ребенка в целом.

Во Floortime показывается необходимость сопровождающего ребенка заразительного комментария, обозначающего для него смысл происходящего. Вместе с тем, на первых этапах установления контакта с особенно сложными детьми вербальный комментарий не предполагается — речь идет о включении ребенка взрослым в простую сенсорную игру (ритмические покачивания, звуковая игра и т. д.), направленную на достижение совместно переживаемых моментов удовольствия, которые ярко изображаются взрослым, и стимулирование активности и инициативности ребенка. Лишь при появлении признаков его активности во взаимодействии (например, ребенок сам залезает на колени взрослого или берет его за руку) взрослый вербально обозначает намерение ребенка, его действия [Гринспен, 2013].

В эмоционально-смысловом подходе с самого начала установления контакта с ребенком принципиально важен подбор взрослым выразительного слова (эмоциональная реплика, междометие, фрагмент цитаты), отражающего смысл возникшего момента взаимодействия, удовольствия от него. Эмоционально-смысловой комментарий, вовлекающий ребенка в совместно разделенное переживание, является одной из основных составляющих коррекционной работы и на занятиях, и в каждодневной жизни ребенка [Никольская, 2014; Никольская, 1997].

С его помощью тонизирование ребенка перестает быть исключительно сенсорным и начинает осуществляться с помощью более сложных эмоциональных впечатлений. Для ребенка в вербальной и невербальной форме эмоционально акцентируется функциональная ценность привлекших его внимания вещей и игрушек, действий, которые с ними можно совершить; взрослый озвучивает и переживает вместе с ребенком его успех, радуется его ловкости, упорству и терпению, восхищается сообразительностью. Комментарий задает смысловую целостность его поведению, определяет логику переключения с одних действий на другие, делает для ребенка более отчетливыми собственные желания и состояния, помогает организовать аффективный опыт.

Усложнение эмоционально-смыслового комментария происходит, прежде всего, в совместной с ребенком игре, в прорисовывании взрослым для ребенка значимых впечатлений, их детализации, смысловой дифференциации при чтении книг, комментировании мультфильмов, диафильмов, семейных фотографий, при составлении историй про ребенка. Логика этого усложнения, обогащения комментария — постепенный переход от совместного переживания с ребенком избирательных впечатлений к их связыванию в сюжетную историю, обсуждению событий.