Возможности социально-психологических моделей для разработки профилактических программ (Часть 1)

В работе рассматривается проблема разработки профилактических программ в области здоровья и болезни. Отмечается, что прекращение курения в масштабах планеты снизило бы на 25% смертность от различных видов онкологических заболеваний, а также сохранило бы жизнь сотням тысяч людей, умирающих ежегодно от сердечных приступов. Снижение веса лишь на 10% за счет правильного питания и физических упражнений понизило бы заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также некоторыми видами онкологических заболеваний. На основе анализа литературы выделяются различные типы профилактики, отмечается важность профилактических мер, ориентированных на ближайшее окружение больного. Среди основных трудностей, связанных с разработкой эффективных профилактических программ, обсуждаются следующие: 1) игнорирование психологических механизмов изменения поведения; 2) нерелевантность приемов транслирования информации в профилактических кампаниях; 3) временной промежуток между проблемным поведением и его негативными последствиями для здоровья. Обсуждается потенциал моделей социального влияния для разработки профилактических программ в области здоровья и болезни.

Если бы население планеты перестало курить, то это снизило бы на 25% смертность от различных видов рака, спасло бы жизнь сотням тысяч людей, умирающих от сердечных приступов каждый год^{[Бовина, 2009]}. Снижение веса всего на 10% с помощью правильного питания и физических упражнений снизило бы заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также некоторыми видами онкологических заболеваний [ Taylor, 1990]. Всего лишь ведение активного образа жизни спасло бы жизнь людям, умирающим от некоторых видов рака, диабета и сердечно-сосудистых заболеваний в 15% случаев. Даже эти примеры указывают на крайнюю важность и необходимость различных профилактических программ, которые помогли бы людям изменить поведение, а как следствие – сохранить здоровье и жизнь.

В психологии здоровья принято различать несколько типов профилактики [Matarazzo, 1980]: первый тип профилактики (первичная профилактика) предназначен для здоровых людей. Основная цель профилактических мер заключается в том, чтобы помочь людям избежать болезни (регулярные обследования здоровья в рамках диспансеризации), не развивать проблемного поведения (не иметь вредных привычек), научиться справляться со стрессом.

Второй тип профилактики (вторичная профилактика) адресован тем, кто уже заболел какой-либо болезнью или имеет так называемое проблемное поведение. Здесь основное предназначение профилактических мер заключается в том, чтобы защитить этих людей от тяжелых последствий (будь то более тяжелые формы заболевания, в случае уже заболевших; или приобретение заболевания, в случае людей с вредными привычками).

Наконец, третий тип профилактики (третичная профилактика) ориентирован на тех, кто преодолел болезнь или улучшил свое состояние, и кто теперь нуждается в изменении стиля жизни, поведения, привычек в новой ситуации (например, требуется соблюдать диету и определенный режим дня, контролировать физические нагрузки и пр.).

Профилактические меры также могут касаться и семьи больного человека, его ближайшего окружения. В этом случае основной целью является построение отношений с больным человеком.

Очевидно, что все типы профилактики предполагают изменение поведения, а для этого требуется, чтобы профилактическая программа опиралась на те или иные социально-психологические модели.

Трудности, связанные с разработкой эффективных профилактических программ, определяются рядом причин. С одной стороны, не всегда в основе профилактической программы лежит какая-либо социально-психологическая модель, которая позволила бы предсказывать направление изменения поведения [Lamboy, 2013]. Кроме того, успех реализации профилактических программ в области здоровья определяется, в первую очередь, тем, насколько люди, которым адресована эта информация, понимают ее как релевантную, затрагивающую их лично, знают, как нужно действовать и готовы к этому поведению. Недифференцированное обращение «ко всем» может быть легко отвергнуто, оно не обладает высокой личностной релевантностью. Здесь можно размышлять примерно так: «Если это касается всех и каждого, значит, не меня, так как я – не все и не каждый». Наряду с этим, задача социальных психологов заключается в том, чтобы не драматизировать и не морализировать ситуацию вокруг болезни, как, например, в случае СПИДа, помочь преодолеть страх, указать на превентивные меры и убедить людей в их использовании. Сталкиваясь с пугающей информацией и отсутствием конкретных мер по реальному устранению источника опасности, индивид предпринимает наименее сложную стратегию действий – отрицание риска, защиту на символическом уровне. Есть основания говорить о том, что только информирование о болезни и способах ее распространения необходимо, но недостаточно, ибо только не остановит темпов распространения заболевания. Люди могут знать о способах распространения ВИЧ-инфекции, быть убежденными в необходимости использования презервативов, но при этом не использовать их. Понимание этого факта является ключевым для разработки превентивных и профилактических программ, ибо требуется, чтобы те, кому они адресованы, не были сторонними наблюдателями, но участниками. Как сделать так, чтобы индивид изменил свое поведение ?

С другой стороны, даже если профилактическая программа опирается на ту или иную социально-психологическую модель, то существует целый ряд факторов, которые препятствуют эффективному действию профилактических программ. Так, к примеру, индивид получает удовольствие от проблемного поведения (будь то курение, чрезмерное потребление алкоголя, невыполнение физических упражнений, чрезмерное потребление жиров и углеводов), он скептически относится к превентивным сообщениям, более того – в информационном поле существуют и конкурирующие сообщения, которые выглядят более привлекательными, чем превентивные [Зимбардо, 2001]. Самое серьезное препятствие на пути реализации профилактической программы заключается в том, что проблемное поведение – будь то употребление алкоголя, табакокурение, опасные сексуальные практики и др. – и его негативные последствия разделены определенным промежутком времени, что серьезно затрудняет выстраивание причинно-следственных связей для индивида, зато дает ему возможность воспользоваться солидным арсеналом психологических средств, будь то нереалистический оптимизм, способы снижения когнитивного диссонанса, и другие способы оправдания прежней линии поведения. 

В настоящей работе предлагается анализ ряда исследований по проблемам здоровья и болезни, выполненных в рамках моделей социального влияния и теории социальной идентичности, в наших прежних работах эти модели не получили достаточного внимания  [1, 2].  В первой части работы речь пойдет о социальном влиянии.

Модели социального влияния. Ф. Зимбардо и М. Ляйппе [Зимбардо, 2001] рассматривают процесс социального влияния как такое поведение одного человека, которое направлено на то, чтобы изменить мысли, чувства и действия другого человека по отношению к некоторому стимулу. В качестве стимула они предлагают рассматривать любую социально значимую проблему. В нашем случае, соответственно, изменение касается того, что человек думает, чувствует или как он реагирует в связи с проблемами здоровья и болезни. По сути, в фокусе внимания оказываются процессы, посредством которых можно воздействовать на восприятия, мнения, представления, убеждения, аттитюды индивидов, чтобы заставить их действовать иначе.

Анализ литературы позволяет говорить о существовании ряда традиций изучения процессов социального влияния. С одной стороны, под социальным влиянием предлагают рассматривать как групповые процессы (влияние большинства и влияние меньшинства), также и убеждающая коммуникация. Именно такой взгляд излагается в работе Ф. Зимбардо и М. Ляйппе «Социальное влияние» [Зимбардо, 2001], где обсуждаются процессы группового влияния, а также процессы убеждения, ибо ключевая цель заключается в изменении мыслей, чувств и действий индивида.

С другой стороны – процессы социального влияния и убеждения рассматриваются как различающиеся [Jesuino, 2008]. И дело не только в разнице семантической, которая зачастую игнорируется, как отмечает Ж. Жезуино, даже представителями социальных наук, но в социально-психологических подходах к анализу явлений. Итак, исследования процессов убеждения направлены на анализ изменений аттитюдов, убеждений или поведения индивида в результате воздействия убеждающей коммуникации. Основные вопросы касаются процессов переработки информации, а также результатов воздействия (источник, сообщение и канал передачи информации изучаются раздельно). Социальный контекст остается здесь вне фокуса внимания исследователей. Этот подход основывается на работах К. Ховленда в рамках созданной им школы убеждающей коммуникации [3,4]. Современное продолжение этой традиции можно обнаружить в работах Р. Петти и Дж. Качиоппо [Petty, 1984], Ш. Чайкен  [5,15]. Эта традиция получила свое преимущественное развитие в работах североамериканских исследователей.

В модели Р. Петти и Дж. Качиоппо предлагается различать два процесса убеждения – центральный и периферийный  [3, 10]. В первом случае – индивид последовательно перерабатывает информацию, взвешивает «за» и «против» и приходит к выводу о том, что стоит (или – наоборот - не стоит) изменить свою позицию в предлагаемом направлении. Во втором – индивид не выполняет такой работы по переработке информации, изменение позиции связано с тем, что индивид принимает во внимание некоторые стимулы, находящиеся на периферии сообщения – к примеру – экспертность или привлекательность самого источника, привлекательность обстановки, в которой излагается информация. Полагаясь на эту информацию, индивид меняет свое решение в предлагаемом направлении, если валентность ключевых стимулов – позитивная; если же валентность этих стимулов – негативная, то индивид, соответственно – оставляет свое мнение без изменений.

Сходным образом в модели Ш. Чайкен  [5, 15] различаются стратегии переработки информации (или – правила принятия решения): систематический и эвристический. Если систематический путь – взаимозаменяемое понятие с центральным способом переработки информации – в терминах Р. Петти и Дж. Качиоппо, то эвристический способ переработки информации отличается от того, что Р. Петти и Дж. Качиоппо обозначают как периферийный (хотя некоторые исследователи  и отождествляют эти понятия). Сама же Ш. Чайкен говорит о том, что индивид прибегает к эвристическому способу переработки информации тогда, когда систематический способ обработки информации – не возможен (например, в силу отсутствия необходимых способностей, мотивации, времени). Тогда индивид использует имеющиеся у него эвристики для переработки информации – по аналогии с эвристиками наличия и доступности  [Zuckerman, 1998]. Эвристический способ переработки информации медиируется простыми правилами – например – «длина сообщения отражает его силу».

В фокусе внимания исследований социального влияния также стоит вопрос о том, как изменить позицию и поведение индивида, однако, в противоположность исследованиям по убеждающей коммуникации, здесь субъект, на которого оказывается воздействие, не отделен от социального контекста, он присутствует в нем в духе идей К. Левина  [Jesuino, 2008] . Это направление представлено европейскими социальными психологами, эмигрировавшими в Штаты (среди которых – М. Шериф, С. Аш, К. Левин).

Не имея возможности предпринять детальный анализ различий теоретических конструктов, а также той социально-психологической реальности, которая стоит за ними, обратимся к некоторым исследованиям, которые, опираясь на теоретические положения моделей о социальном влиянии, предлагают изменять поведение, связанное со здоровьем и болезнью.

Важность использования идей социального влияния для решения проблем здоровья и болезни очевидна, ибо любая превентивная или профилактическая кампания направлена на изменение поведения индивидов в связи со здоровьем или болезнью. Предполагается, что любая программа такой направленности базируется на том или ином способе воздействия на индивида, с целью изменения того, что он думает, чувствует и как поступает. В дальнейшем было бы важно проанализировать, какие именно психологические конструкты подлежат влиянию – когнитивные, аффективные или поведенческие; каково то изменение, которое мы должны зафиксировать и в какие сроки. Очевидно, что в рамках различных социально-психологических моделей этот вопрос получает свое разрешение [1, 2], однако, некоторый сравнительный анализ профилактических программ, базирующихся на этих моделях еще только ожидает своего часа.

Любопытный пример действия процессов влияния находим в исследованиях Х. Фаломира с коллегами  [Falomir-Pichastor, 2002] . Курильщик знает о вреде курения и может даже назвать больше аргументов «против» курения, чем «за». Однако он продолжает курить. Это очень важный факт, ибо зачастую разработчики профилактических программ исходят из убеждения о том, что индивид, демонстрирующий проблемное поведение, ничего не знает об опасности своих действий или бездействие, информацию, которую он получит, поможет ему осознать проблему и изменить поведение.

С точки зрения Х. Фаломира, отсутствие «хороших» причин курить – это уже первый шаг в сторону изменения своего поведения и идентичности. Х. Фаломир предлагает различать внутреннее и внешнее принуждение к изменению, соответственно: отсутствие достаточных причин, чтобы курить, и статус источника влияния. Как показали экспериментальные исследования, внутреннее принуждение повышает интенцию курильщика к прекращению курения только в том случае, если источник внешнего принуждения - убеждающей коммуникации против курения - не является экспертом. В этом случае не-эксперт воспринимается как источник информации, а не влияния. Этот результат, с точки зрения Х. Фаломира, отчасти объясняет неудачи кампаний против табакокурения, ибо определенная часть курильщиков уже чувствует внутреннее принуждение к изменениям поведения, но, сталкиваясь с экспертным источником, воспринимает его как попытку оказать влияние, а не проинформировать о вреде, в результате – продолжает курить.

Другой пример того, как можно воздействовать на индивидов, изменяя определенные параметры процесса убеждающей коммуникации, можно найти в работах П. Саловея с коллегами. Они обратились к идеи «рамочного эффекта», продемонстрированного А. Тверски и Д. Канеманом  [Tversky, 1981], суть которого заключается в том, что различные способы представления одних и тех же альтернатив ведут к различным решениям. Если одну и ту же информацию сформулировать в терминах выигрышей, то предпочтение отдается безопасным и более надежным решениям, а если - в терминах проигрышей, то предпочтение будет отдано более рискованным.

А. Ротман и П. Саловей  [Rothman, 1997], развивая эти идеи в области здоровья, предложили некоторое уточнение, а именно – за счет различения двух типов поведения. С одной стороны, имеет место превентивное поведение (например, использование солнцезащитного крема или выполнение физических упражнений), с другой стороны - поведение, связанное с оценкой состояния здоровья (например, маммография или обследование кожи). Если в первом случае - уровень риска невысок, то во втором случае - поведение потенциально связано с риском, ибо в результате исследования у человека может быть обнаружено опасное заболевание. Учет этой дихотомии показал следующие результаты  [11, 12]: в первом случае более эффективна информация, сформулированная в терминах выигрыша, призывающая к реализации поведения, связанного со здоровьем, во втором случае – информация, которая сформулирована в терминах потерь, так как выполнение обследования может позволить человеку принять срочные меры для предотвращения болезни. Таким образом, использование различных формулировок одного и того же события заставляют индивида почувствовать свою уязвимость и предпринять действия, направленные на снижение риска привычных действий.

В целом, понимание механизмов социального влияния, а также процесса убеждения  крайне важно в связи с попытками оказать воздействие на индивида, изменить его взгляды, установки и привычки в связи со здоровьем и болезнью. Различные модели социального влияния, в рамках которых предпринимаются попытки повлиять на индивида, опираются на ряд механизмов, однако понимание индивида как «решателя задач» вне социального контекста, вызывает сомнения в эффективности их использования для разработки профилактических программ в области здоровья и болезни. Едва ли индивид, который принимает решения в отношении здоровья и болезни, рационален, действует в ситуации, свободной от ценностей, от определенного социокультурного контекста. Ведь опасности и угрозы, с которыми он сталкивается, зачастую оказываются тесно связанными с тем, что привлекательно, приятно, желанно, касается ситуаций, в которых индивид может находиться в состоянии возбуждения (будь то вовлеченность в незащищенные сексуальные отношения с незнакомым партнером, табакокурение, употребление продуктов и веществ, вредных или даже опасных для здоровья и пр.). Таким образом, обращение к моделям социального влияния как способу воздействия на индивида, что, в итоге приведет к изменению поведения, связанного со здоровьем и болезнью, предполагает учет указанных выше факторов.

[Бовина, 2009] 375 000 спасенных жизней приходилось бы  на долю россиян, умирающих от различных форм рака, сердечно-сосудистых заболеваний, а также хронического бронхита.

1. Бовина И.Б. Социальные представления о здоровье и болезни: структура, динамика, механизмы. - Дис. … д-ра психол. наук. М., 2009. - 473 c.
2. Бовина И.Б. Социальная психология здоровья и болезни. -  М.: Аспект пресс, 2008. - 263 с.
3. Богомолова Н.Н. Социальная психология массовой коммуникации. - М., Аспект пресс, 2008. - 191 c.
4. Зимбардо Ф., Ляйппе М. Социальное влияние. - СПб.: Питер, 2001. - 448 c.
5. Chaiken S., Stangor C. Attitudes and attitude change//Annual Review of Psychology. 1987. Vol.38. P.575-630.
6. Falomir-Pichastor J. M., Butera F., Mugny G. Persuasive constraint and expert vs. non-expert influence in intention to quit smoking// European Journal of Social Psychology. 2002. Vol.32. P.209-222.
7. Jesuino J.C. Lost in translation: from influence to persuasion // Diogenes. 2008. Vol.55. P.107-119.
8. Lamboy B., Saïas T. Réduire la stigmatisation des personnes souffrant de troubles psychiques par une campagne de communication ? Une synthèse de la littérature// Annales Medico-psychologiques. 2013. Vol.171. P.77-82.
9. Matarazzo J.D. Behavioral health and behavioral medicine: frontiers for a new health psychology// American Psychologist. 1980. Vol.35. P.807-817.
10. Petty R. E., Cacioppo J. T. The effects of involvement on responses to argument quantity and quality: central and peripheral routes to persuasion// Journal of Personality and Social Psychology. 1984. Vol.46. P.69-81.
11. Rivers S., Salovey P., Pizarro D., Pizarro J., Schneider T. Message framing and Pap test utilisation among women attending a community health clinic // Journal of Health Psychology. 2005. Vol.10. P.65-77.
12. Rothman A.J., Salovey P. Shaping perceptions to motivate healthy behavior: The role of message framing// Psychological Bulletin. 1997. Vol. 121. P.3-19.
13.  Taylor S.E. Health psychology: the science and the field// American Psychologist. 1990. Vol.45. P.40-50.
14. Tversky A., Kahneman D.The framing of decisions and the psychology of choice// Science. 1981. Vol.211. P.453–458.
15. Zuckerman A., Chaiken S. A heuristic-systematic processing analysis of the effectiveness of product warning labels// Psychology and Marketing. 1998. Vol.15. P.621-642.