Нейропсихологический статус детей, часто болеющих респираторными заболеваниями

Часто болеющими детьми считают тех, которые более четырех раз в год страдают острыми респираторными инфекциями. Для данной категории детей характерен целый комплекс психологических проблем (проблемы поведения, эмоционально-волевой сферы, развития личности, усвоения знаний и др.) Изучением данных проблем в свое время занимались В. В. Николаева, Г. А. Арина, Н. А. Коваленко, А. Г. Румянцев, В. Н. Касаткин, М. М. Орлова, В. А. Ковалевский.

Функциональное развитие структур головного мозга соматически ослабленных детей практически не исследовано, мало изучено. Развитие часто болеющих детей, страдающих заболеваниями дыхательных путей (ангины, синуситы, респираторно-вирусные инфекции), подвержено влиянию ряда отрицательных факторов. Во-первых, нарушения в функционировании дыхательной системы приводят к недостаточному кислородному обеспечению головного мозга, что влияет на его развитие. Во-вторых, часто болеющие дети из-за постельного режима, ограничения взаимодействия со сверстниками и активного участия в окружающей жизни находятся в ситуации определенной социальной изоляции, что также пагубно сказывается на их психическом развитии, на формировании психических функций, так как существует «обратная зависимость созревания мозговых структур и физиологических процессов от развития, обусловленного жизнью и воспитанием ребенка, то есть социальным влиянием на развитие мозга» [Цветкова, 2001]. В-третьих, ряд исследователей указывают на взаимовлияние сниженного иммунитета и дисфункции субкортикальных структур [Артюхина, 2004]; [Антропов, 2002]; [Горячева, 2003]; [Исаев, 1993].

Таким образом, целью данного исследования явилось изучение развития высших психических функций часто болеющих детей. Задачи исследования: установление степени сформированности ВПФ у часто болеющих детей в сравнении с группой их здоровых сверстников и определение факторов, лежащих в основе дефицита. Исследование проводилось батареей нейропсихологических методик, модифицированной для детского возраста.

Нейропсихологический анализ осуществлялся на основе проведения качественно-количественного анализа данных нейропсихологической диагностики по методике Л. С. Цветковой [Цветкова, 1998]. Методика дает возможность исследовать несформированную функцию на различных уровнях ее организации: мозговом, психофизиологическом и психологическом, что позволяет поставить топический и дифференцированный диагноз и наметить пути коррекционной работы.

Исследование проводилось на базе детских садов г. Вильнюса и г. Москвы (№ 936) старшего дошкольного возраста. В исследовании приняли участие две группы детей 5-6 лет. Дети первой группы (№ 1), 50 человек, страдают заболеваниями дыхательных путей (острыми респираторными заболеваниями и бронхитами) с частотой 1 раз в месяц. Дети данной группы не имеют в анамнезе других хронических заболеваний и не наблюдаются у невролога. Дети второй группы (№2), 40 человек, регулярно посещают детский сад (частота заболеваемости не более 3 раз в году) и не имеют в анамнезе хронических заболеваний, не состоят на учете у невролога. На момент исследования все дети были здоровы.

Проведенное нейропсихологическое исследование часто болеющих детей (группа №1) и детей, болеющих не более трех раз в году (группа №2) выявило значимо большее количество ошибок в выполнении тестов детьми группы №1, чем детьми группы №2.

Наибольшие различия между группами приходятся на тесты, оценивающие развитие двигательных функций, в особенности динамическую организацию двигательного акта. Значимость различий по динамическому праксису подтверждается по критерию Манна - Уитни на уровне 0,01. Необходимо отметить, что именно в этих пробах дети группы №1 совершили наибольшее количество ошибок в отличие от детей группы №2, что указывает на несформированность динамики двигательного акта и сложных двигательных навыков у часто болеющих детей. Трудности реципрокной координации указывают на функциональную несформированность межполушарных взаимодействий транскортикального уровня. А. В. Семенович отмечает, что в рамках 1 блока мозга «закладывается базис для межполушарного обеспечения нейрофизиологических, нейрогуморальных, сенсовегетативных и нейрохимических асимметрий, лежащих в основе соматического, аффективного и когнитивного статуса ребенка» [16, 215] - транскортикальные связи стволового уровня - мозговые спайки гипотоламо- диэнцефальной области - и базальных ядер. Комиссуры подкоркового уровня инициируют динамику и вектор (горизонтальный и вертикальный) межполушарного взаимодействия: конвергенци. глаз, реципрокные взаимодействия конечностей, опто-оральные и орально-мануальные взаимосвязи. По данным Л. С. Цветковой, ошибки в пробе «кулак - ребро - ладонь» связаны также с недостаточной зрелостью передних лобных отделов мозга, а наличие микро- и макрографии, дрожания в данной пробе указывает на функциональную слабость подкорковых структур [Цветкова, 1998].

Результаты выполнения детьми данных двух групп пробы «праксис позы» позволяет сделать вывод о значительно меньшем уровне сформированности кинестетической основы движений у детей группы №1, что указывает на меньшую зрелость вторичных отделов кожно-кинестетического анализатора. Обращает на себя внимание тот факт, что наибольшая разница баллов приходится на тест «праксис позы - перенос поз», что указывает на несформированность межполушарного взаимодействия у часто болеющих детей.

Несформированность у значительно большего количества детей группы №1 (90%) пространственного праксиса, чем в группе №2 (45%), и значительно большее количество ошибок в выполнении проб говорят о недостаточном уровне зрелости теменно-затылочных зон мозга у часто болеющих детей по-сравнению с их здоровыми сверстниками.

Исследование сформированности слухоречевой памяти выявило большее количество ошибок в группе часто болеющих детей. Характерно сужение объема запоминания, наличие ретро или проактивного торможения для 90% детей. Данные ошибки говорят о недостаточной зрелости лобно-височных отделов обоих полушарий мозга у детей группы №1. Отмечается повышенная тормозимость следов интерферирующим воздействием. У детей группы №2 также отмечается недостаточная сформированность слухоречевой памяти (40% детей), но отсутствуют грубые нарушения избирательности; механизмы забывания по типу про-и-ретроактивного торможения.

Исследование зрительной памяти (копирование и воспроизведение геометрических фигур) выявило те же особенности, что и исследование слухоречевой памяти у детей группы №1, а именно сужение объема памяти и замедленность запоминания, повышенную тормозимость следов, нарушение порядка элементов. Необходимо также отметить нарушение пространственного восприятия, проявляющееся в ошибках воспроизведения пространственного расположения элементов, соотношения целого и частей. Для 30% детей группы №1 характерна обратная стратегия копирования (справа-налево, снизу-вверх) и 90­градусные реверсии при копировании фигуры Тейлора.

Оценивая сформированность зрительной памяти и пространственного восприятия у детей группы №2, необходимо отметить недостаточную сформированность зрительной памяти у 70% детей. Однако им присущи менее грубые ошибки в выполнении задания: при копировании фигур менее выражена недостаточность пространственного восприятия, практически не встречается обратная стратегия копирования, для 40% детей характерны такие ошибки, как упущение одного из элементов при воспроизведении, перестановка фигур местами.

Исследование кожно-кинестетических функций выявило их сформированность у 95% детей группы №2, что указывает на достаточное развитие нижней теменной области мозга; в группе №1 с этим заданием справилось только 80% детей, для 20% группы пробы (локализация прикосновения, проба Тойбера, стереогноз) вызвали значительные трудности.

Зрительный гнозис сформирован недостаточно у 20% детей группы №1, в группе №2 таких детей нет. У 30% детей группы №1 встречаются зеркальность восприятия, направленность снизу вверх и трудности в названии изображения. Обращает на себя внимание факт несформированности номинативной функции речи у часто болеющих детей, что проявилось как в пробах на исследование кожно­кинестетических функций (называние ощупываемого предмета), так и при исследовании зрительного гнозиса.

Сохранность неречевого акустического восприятия значительно ниже у часто болеющих детей: с заданием справились только 15% детей группы №1, причем трудности возникали в определении количества ударов и определении одинаковыми или различными являются два предъявляемых ритма, а также в невозможности воспроизвести ритмы по образцу. У половины детей группы №2 проба на оценку и повтор ритмических структур также вызвала затруднения, однако, эти затруднения возникали при выполнении ритма по инструкции или по образцу (нарушение произвольной регуляции движений).

Сформированность фонематического слуха также значительно выше у детей группы №2. Для группы часто болеющих детей характерны ошибки дифференциации близких фонем, затруднения в произнесении отдельных слов. У 30% детей отмечены признаки стертой псевдобульбарной дизартрии, указывающие на тонические нарушения, дисфункцию подкорковых образований.

Для значительно большего количества детей группы №1 составление рассказа по сюжетной картинке было затруднено, во-первых, ошибками зрительного гнозиса (фрагментарностью восприятия, импульсивными оценками изображения), во-вторых, нарушением мышления (не пониманием смысла картинки), в-третьих, нарушением грамматического строя речи и проблемами артикуляции. 10% детей не справились с заданием даже при оказании им помощи.

Понимание содержания серии сюжетных картин для детей группы №1 также было затруднено, так как к вышеуказанным ошибкам добавилась зеркальность восприятия и сканирование картинок справа налево. Дети группы №2 в основном затруднялись в составлении связного рассказа (как по одной картине, так и по целой серии).

При пересказе текста и формулировании его морали для детей первой группы было характерно сужение объема памяти, потеря фрагментов и/или передача содержания без понимания смысла рассказа.

Исследования пространственного гнозиса выявили его недостаточную сформированность в обеих группах, но дети группы №1 совершили значительно большее количество ошибок в выполнении заданий. Необходимо заметить, что трудности пространственных представлений проявляют себя, в первую очередь, при функциональной несформированности правого полушария: нарушениями метрических, структурно-топологических, координатных представлений, а также нарушением порядка воспроизведения слухоречевых и зрительных эталонов в следах памяти, множеством контаминаций и метрических искажений [Семенович, 2002]. Данные ошибки присутствовали также в исполнении детьми группы №1 заданий на исследование слухоречевой и зрительной памяти.

Наибольшее количество ошибок в группе №1 приходятся на пробы «Праксис позы - перенос поз», «Оценка и повтор ритмических структур», «Пробы Хэда», «Пространственный гнозис». Наибольшие различия в значениях средних баллов ошибок между группами приходятся на тесты, оценивающие развитие двигательных функций, в особенности их динамической организации.

Все дети первой группы проявили в исследовании повышенную истощаемость. Со многими из них тестирование проводилось в несколько этапов. При выполнении некоторых проб (например, графической пробы) наблюдалось увеличение количества ошибок и упрощение программы в конце задания. Сопоставляя полученные данные с данными, известными от родителей и воспитателей (повышенная утомляемость, истощаемость, снижение скорости и продуктивности проб, импульсивность, тонические нарушения), можно сказать, что эти явления указывают на дисфункции стволовых и подкорковых структур, структур 1 блока мозга. Перечисленные явления отсутствовали у детей второй группы.

Так как стволовые и подкорковые структуры обеспечивают процессы формирования межполушарной асимметрии и межполушарные взаимодействия, то их функциональный дефицит проявляется в нарушении транскортикальных связей стволового уровня (реципрокных взаимодействиях конечностей, конвергенции глаз), нарушении межполушарного обеспечения полисенсорной, межмодальной, эмоционально-мотивационной интеграции [Цветкова, 2001]. С данным дефицитом связан ряд ошибок, допущенных детьми первой группы в пробах, а именно на кинестетический праксис (билатеральные нарушения переноса поз с одной руки на другую), зрительный гнозис (восприятие перцептивного поля справа налево и нестабильность номинативной функции), что проявилось также и в пробе на стереогноз, копирование (реверсии).

Признаки правополушарной недостаточности проявляются у детей группы №1 в пробах на кинестетический праксис, на пространственный и динамический праксис, в нарушениях слухового восприятия, в зрительном гнозисе, в нарушении пространственного восприятия, в слухоречевой и зрительной памяти (замедленности запоминания, нарушении порядка воспроизведения). Так как функции, обеспечиваемые правым полушарием, несколько раньше формируются в ходе онтогенеза, то их недостаточная сформированность и дефицитарность межполушарных связей приводит к дефектам фонематического слуха, нарушениям формирования пространственных представлений (соматорефлексии и вербальной маркировки пространства). Таким образом, ошибки, допущенные детьми группы №1 в тестах, направленных на исследование развития речи, мышления, пространственного гнозиса, можно считать дефицитом второго порядка.

На основании полученных данных можно сделать следующий вывод: степень сформированности психической сферы у часто болеющих детей ниже, чем у их здоровых сверстников, однако статистически достоверно снижение только по динамическому и пространственному праксису, некоторым пробам пространственного гнозиса. Введение в обучающие программы детских садов элементов программы сенсомоторной коррекции [Горячева, 2006], в том числе по развитию саморегуляции, поможет укрепить здоровье детей и снизить количество проблем при формировании высших психических функций.