Диагностика и нейропсихологическая коррекция детей с неврозоподобными энурезом и энкопрезом

Введение

Энурез - часто встречаемое нарушение, относящееся к обширной группе неврозоподобных расстройств резидуально-органического генеза. Энкопрез встречается несколько реже [Березкин, 2016]. Отличительной чертой неврозоподобных расстройств от собственно неврозов является то, что в основе нарушений лежат не психогенные факторы, а резидуально-органические нарушения ЦНС.

В клинических, нейрофизиологических, психофизиологических и клинико­психологических исследованиях детей с резидуально-органическими нарушениями рассматривают как единую группу. В них с разных сторон изучаются особенности развития таких детей.

В работах по психиатрии детского возраста выделены две основные формы психопатологических нарушений развития. Дезонтогенетическая форма нарушенного развития проявляется в недоразвитии психических функций. Энцефалопатическая форма проявляется в распаде психических функций. Неврозоподобные и психопатоподобные состояния резидуально-органического генеза относятся к энцефалопатической форме нарушенного развития. В современных исследованиях отмечается частая встречаемость органических непсихотических расстройств в общей группе детей и подростков, обращающихся за психиатрической помощью [Малкова, 2009; Пронина, 1995; Эверт, 2014], а также увеличение встречаемости этих расстройств [Эверт, 2014].

В основе нейрофизиологических исследований лежит изучение таких аспектов, как сложности в обучении и нарушения внимания. При этом указывается, что у детей со сложностями в обучении, вызванными резидуально-органическими нарушениями ЦНС, отмечаются функциональная незрелость коры головного мозга, регуляторной фронтоталамической системы [Мачинская, 2008], несформированность правого полушария [Подоплекин, 2003] и истощаемость функциональных резервов ЦНС [Литвиненко, 2003].

В психофизиологических исследованиях было установлено, что для детей с трудностями в обучении характерны повышение инертности нервных процессов, удлинение латентных периодов сенсомоторных реакций, увеличение количества ошибок в реакциях выбора [Иорданова, 2006], сложности в управлении движениями, вызванные недостаточной сформированностью функций контроля за ними [Kalff A.C, 2003; Shallice, 2002].

В клинико-психологических и в клинических исследованиях при изучении познавательных процессов чаще рассматриваются формы нарушения развития без учета клинической специфики пациентов. Если эти исследования имеют нейропсихологический вектор, то акцент ставится на изучении формирования высших психических функций в контексте очаговых поражений головного мозга [Новикова, 2008; Семенович, 1995; Цветкова, 2009].

Таким образом, основными критериями формирования групп детей с неврозоподобными расстройствами являются нарушение внимания, наличие резидуально-органической патологии без уточнения клинических проявлений. Между тем неврозоподобные расстройства имеют широкий спектр проявлений. Помимо упомянутых выше энуреза и энкопреза, они могут сопровождаться трихопатоломией (навязчивым выдергиванием волос), тиками, навязчивыми движениями, грызением ногтей, онанизмом и т.д. Все эти нарушения отражены в Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10).

В одном из последних клинико-психологических исследований дети с неврозоподобными расстройствами резидуально-органического генеза были разделены на три группы [Березкин, 2016]. В первую группу вошли пациенты с органическими эмоционально-лабильными [астеническими] расстройствами [F 06.6]. Во второй группе были объединены пациенты, имеющие трудности контролирования движений и процессов выделения. Ее составили дети с энурезом [F 98.0], энкопрезом [F 98.1] и стереотипными двигательными расстройствами [98.4]. В третью группу вошли дети с расстройствами поведения [F 98.8 и F 98.9]. Было установлено, что у детей второй группы показатели сенсомоторных реакций оказались выше, чем у пациентов первой и третьей групп. Причем значения этих показателей у детей второй группы приближались к нормативным значениям. Несмотря на различия при оценке простых и сложных сенсомоторных реакций, все пациенты с неврозоподобными расстройствами резидуально-органического генеза имели сниженные когнитивные функции.

Можно предположить, что исследование различных сенсомоторных реакций - значимый диагностический аспект, который должен учитываться при работе с детьми с неврозоподобными расстройствами резидуально-органического генеза. Рассмотрим представления об организации двигательной активности человека.

В реализации простых сенсомоторных реакций задействованы субкортикальный (экстрапирамидный) и кортикальный (пирамидный) уровни контроля, а в организации сложных реакций - кортикальный уровень. Соответственно, характеристики простых и сложных сенсомоторных реакций у пациентов с несформированными функциями контроля над движениями и функциями выделения указывают на более высокое функциональное состояние кортикальных и субкортикальных структур головного мозга, чем у пациентов с другими клиническими проявлениями при неврозоподобных расстройствах. В связи с этим следует ожидать достаточную эффективность психокоррекционной работы с детьми с энурезом и энкопрезом.

Цель настоящей статьи - изучение значимых диагностических характеристик, при выявлении которых применение нейропсихологических методов коррекции является эффективным способом помощи детям с неврозоподобными энурезом и энкопрезом.

Программа исследования

Экспериментальную группу составили 7 детей (6 мальчиков и одна девочка), в разное время проходивших комплексную реабилитацию в детском психоневрологическом санатории «Комарово» (Санкт-Петербург). Реабилитация включала биологические (фармакологические и физиотерапевтические) и психосоциальные  (логопедические, психологические, педагогические) коррекционные мероприятия. В психологической работе использовались как методы психодиагностики, направленные на оценку сенсомоторных реакций, внимания, памяти, зрительно-конструктивной деятельности и мышления, так и психокоррекционные методы. Возраст пациентов составил от 8 до 12 лет: 4 пациентам было 8 лет, еще трем детям - 10, 11 и 12 лет. У 6 пациентов наблюдался ночной энурез, у одного - энкопрез. У всех пациентов энурез был каждодневный, с редкими однодневными «сухими окнами». У пациента с энкопрезом наблюдались как ночные, так и дневные эпизоды недержания кала. У 6 детей резидуальные нарушения ЦНС были следствием отягощенного перинатального периода, у одного - ранний анамнез был неизвестен. Три ребенка обучались по программе VII вида для детей с задержкой психического развития, четверо - по общеобразовательной школьной программе.

В контрольную группу условно здоровых вошли 8 детей в возрасте от 8 до 10 лет (3 мальчика и 5 девочек). 4 детям было 8 лет, двум - 9 лет, еще двум - 10 лет. Все дети обучались в начальной общеобразовательной школе № 611 г. Санкт-Петербурга.

Для диагностики простых и сложных сенсомоторных реакций использовалось компьютерное приложение, основой для создания которого послужила методика оценки функциональных свойств нервной системы Ю.А. Цагарелли [Цагарелли, 2008]. Компьютерная технология обследования позволяет оценить различные показатели простого варианта реакции в ситуации выбора (ПР), сложного варианта реакции в ситуации выбора (СР), а также реакции на движущийся объект (РДО) [Березкин, 2016]. В простом варианте ребенку необходимо реагировать на появляющийся в правом поле восприятия сигнал нажатием клавиши «J» правой рукой, при появлении сигнала в левом поле восприятия ребенку необходимо нажимать левой рукой клавишу «F». В данном случае оценивалось среднее время реакции (время ПР) правой и левой рук в мс.

В сложном варианте от испытуемого требуется перестраивать двигательный стереотип после условного сигнала: на сигнал, подаваемый в правом поле, необходимо реагировать нажатием левой рукой клавиши «F», а на сигнал, подаваемый в левом поле, - нажатием правой рукой клавиши «J». После повторного условного сигнала ребенок должен вернуться к первому двигательному стереотипу: при сигнале в правом поле нажимать правой рукой на клавишу «J», а при сигнале в левом поле - левой рукой на клавишу «F». В этом варианте методики оценивались следующие параметры: среднее время в мс (СР среднее), наблюдаемое при обоих двигательных стереотипах, время при перестроении двигательного стереотипа (СР при перестройке) и время при возвращении к первому двигательному стереотипу (СР без перестройки). Помимо этого оценивалось количество ошибок, сделанных ребенком при выполнении этой пробы (СР ошибки).

При диагностике реакции на движущийся объект оценивается среднее время ошибки в мс (опережения или запаздывания реакции) при прохождении условным стимулом (в данном случае кругом) центра полосы длинной 57 мм (201 пиксель). В нашем исследовании условный стимул двигался со скоростью 90 пикселей в секунду. Центр полосы был отмечен вертикальной линией. При прохождении центра условным стимулом испытуемый должен был нажимать на клавишу «пробел».

Для исследования особенностей внимания (устойчивости концентрации и объема) использовались таблицы Шульте и методика Тулуз-Пьерона. Ребенку предъявлялись пять разных таблиц Шульте, оценивалось среднее время их выполнения [Блейхер, 1986; Рубинштейн, 1999]. При проведении теста Тулуз-Пьерона фиксировались средние значения продуктивности (количество символов в минуту) и точности выполнения (процент ошибочных ответов) [Ясюкова, 1997].

Кратковременная слухоречевая память оценивалась с помощью методики «10 слов» [Блейхер, 1986; Рубинштейн, 1999]. Пациентам давались 4 попытки, чтобы запомнить слова; после каждой попытки они воспроизводили все запомненные слова. Спустя час они воспроизводили слова без предварительного повторения.

Для изучения мышления применялись методики «Метафоры», «Исключение лишних слов». Пациентам предлагались три метафоры, оценивалось количество правильных ответов. Результаты по методике «Исключение лишних слов» оценивались по пятибалльной шкале; подсчитывалось количество правильных ответов, а также анализировалось их качество: способность дать объяснение, подобрать родовое понятие.

Для нейропсихологической диагностики использовался стимульный материал из стандартной нейропсихологической батареи методик Е.Ю. Балашовой и М.С. Ковязиной [Балашова, 2015].

Применялся также клинический метод, который включал наблюдение за поведением пациентов в условиях экспериментального исследования и в условиях стационара.

Для проверки достоверности различий полученных данных применялся непараметрический статистический критерий - u-критерий Манна-Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение

В обеих группах левши отсутствовали, поэтому левшество не рассматривалось нами как фактор, могущий сказаться на результатах обследования.

Характеристики сенсомоторных реакций детей экспериментальной и контрольной групп отражены в табл. 1. Из таблицы видно, что достоверных статистических различий по показателям время ПР и среднее время СР у детей контрольной и экспериментальной групп установлено не было. Время СР с перестройкой оказалось незначительно выше у детей экспериментальной группы, а время СР без перестройки было выше у детей контрольной группы. Разность между временем СР с перестройкой и СР без перестройки у детей экспериментальной и контрольной групп была неодинаковой. У детей экспериментальной группы она составила 27 мс, тогда как у детей контрольной группы - 100 мс. Вероятно, меньшая длительность СР при перестройке у детей экспериментальной группы связана с тем, что это задание они выполняли с меньшей точностью. Дети экспериментальной группы совершали достоверно больше ошибок в СР, чем их здоровые сверстники. Время ошибки в РДО было достоверно больше у детей экспериментальной группы. Полученные результаты согласуются с ранее опубликованными данными [Березкин, 2016].

Таблица 1

Средние результаты функциональных характеристик ЦНС детей экспериментальной и контрольной групп

Примечание: жирным шрифтом отмечены характеристики, при сравнении которых были установлены статистические различия.

Таким образом, дети экспериментальной группы испытывали сложности при выполнении заданий, требующих перестроений реакций. В особенности это проявлялось в возникающих трудностях торможения существующего двигательного стереотипа. Если ориентироваться на представления о построении движений, согласно которым в реализации сложных реакций в первую очередь участвует кортикальный уровень контроля, то показатели СР можно рассматривать как косвенную характеристику снижения функционального состояния коры головного мозга. Можно предположить, что сложности, возникающие у детей экспериментальной группы при перестроении двигательного стереотипа, указывают на снижение функционального состояния коры головного мозга или на несформированность регуляторной фронто-таламической системы.

С другой стороны, сенсомоторные реакции опосредуются пространственно­временными представлениями [Шутова, 2013]. Пространственно-временные представления наиболее задействованы при РДО, поскольку испытуемому необходимо оценивать такие характеристики, как расстояние, проходимое объектом, и скорость его движения. Вероятно, большее время ошибки в РДО у детей экспериментальной группы связано не только со снижением функционального состояния ЦНС, но и с недостаточной сформированностью пространственно-временных представлений.

Показатели памяти, внимания и мышления детей контрольной и экспериментальной групп приведены в табл. 2.

Таблица 2

Средние результаты функциональных характеристик ЦНС детей экспериментальной и контрольной групп

Примечание: жирным шрифтом отмечены характеристики, при сравнении которых были установлены статистические различия.

Дети экспериментальной группы достоверно медленнее выполняли счет по таблицам Шульте и делали больше ошибок при выполнении методики Тулуз- Пьерона, чем их здоровые сверстники, что указывает на снижение объема и концентрации внимания у детей экспериментальной группы. Вместе с тем уровень работоспособности при умственных нагрузках у них оказался незначительно выше, чем у детей контрольной группы.

У детей экспериментальной группы объем кратковременной и долговременной памяти оказался ниже, чем у их здоровых сверстников. Снижение объема кратковременной памяти у детей экспериментальной группы, вероятно, связано с забыванием воспроизводимых в предыдущих повторениях слов. Подобная особенность кратковременной памяти была характерна для большинства детей экспериментальной группы.

У детей экспериментальной группы результаты, полученные по методике «Исключение лишних слов», были существенно ниже, чем у детей контрольной группы. У них также фиксировались трудности обобщения и недостаточный вербальный опыт. Вместе с тем достоверных различий между количеством объясненных метафор у детей двух групп установлено не было.

Приведенные данные соответствуют ранее опубликованным сведениям о несформированности когнитивных функций у детей с неврозоподобными расстройствами резидуально-органического генеза [Березкин, 2016].

После психологической диагностики были проведены коррекционные мероприятия. В работе использовались методы нейропсихологической коррекции, направленные на развитие зрительно-моторной координации, пространственного восприятия, пространственного анализа и синтеза, а также на формирование представлений о времени.

Первое занятие было направлено на формирование зрительно-моторной координации. На бланке расставлялись точки, которые ребенок должен был соединить ровными линиями от точки к точке. Сначала точки расставлялись примерно на расстоянии 4-х сантиметров, затем расстояние между точками увеличивалось до 20 см. На следующем этапе ребенку предлагался образец линии длиной 30 см; перед ребенком ставилась задача, ориентируясь на образец, нарисовать линии около 10 раз. В ходе работы психолог следил за постановкой руки ребенка, напряжением мышц руки, а также объяснял, каким образом следует координировать движения, либо сопровождал своей рукой руку ребенка, чтобы оптимизировать процесс формирования правильного двигательного навыка.

На втором занятии ребенку предъявлялись изображения, схожие с фигурами Тейлора и Рея-Остеррица. Ребенку предлагалось отыскивать различные геометрические фигуры (прямоугольники, треугольники, квадраты). После обсуждения рисунка и способов применения приобретенного на предыдущем занятии навыка прочерчивания линий ребенку предлагалось скопировать эти фигуры.

Целью третьего занятия было формирование у ребенка представлений о перспективе и навыков изображения объемных фигур. Предлагалось создать рисунок, используя приобретенные навыки зрительно-конструктивной деятельности и полученные знания о перспективе. Чаще всего это были изображения улицы, аллеи, пейзажа. Процесс работы сопровождался беседой об интересных местах, в которых побывал ребенок, и о том, когда это происходило.

На следующих занятиях ребенок знакомился с представлениями о времени: обсуждались различные временные периоды, такие как год, время года, месяц, неделя, дни недели, сутки и их продолжительность, часы, минуты и т.д. Затем психолог просил ребенка по часам описать его вчерашний день. Это задание вызывало у детей существенные сложности. На развитие навыка формирования развернутой, последовательной логико-грамматической конструкции требовалось не менее двух занятий.

Проведение описанной коррекционной программы занимало от 5 до 8 занятий. После завершения коррекционной программы у детей эпизоды ночного энуреза проходили или снижались до минимума. У пациента с энкопрезом отмечалась «чистая» неделя. Следующий эпизод недержания кала произошел на выходных.

Программа, направленная на развитие познавательных процессов, неожиданно оказала положительное влияние на сферу межличностных отношений. Так, вышеупомянутый пациент с энкопрезом на приеме в понедельник после эпизода недержания кала на выходных смог сформулировать, что это произошло на фоне конфликта с матерью, приезжавшей к нему в санаторий. Подобный эффект следует связывать с развитием временных представлений у ребенка.

К сожалению, в условиях работы в санатории, который находится за городом, у специалистов не всегда есть возможность встречаться с родителями. Из всех семи детей удалось поговорить лишь с бабушкой одного пациента. В беседе она отмечала, что в разговорах с отцом внук стал лучше формулировать свои мысли, рассказывать о том, как проводит время. Это положительно сказалось на отношениях отца к сыну. Бабушка отметила, что отец ранее считал его малоспособным, уделял ему недостаточно внимания, но на данный момент контакт между отцом и сыном существенно улучшился за счет развившихся у него на фоне психологической коррекции речевых навыков.

Заключение

На основании полученных данных можно говорить о том, что предложенный способ работы с пациентами с неврозоподобными энурезом и энкопрезом применим в практике медицинских психологов в качестве метода, направленного на снижение выраженности неврозоподобных проявлений. При этом важно отметить, что необходимы дальнейшие исследования эффективности данной программы нейропсихологической коррекции для детей с неврозоподобными расстройствами резидуально-органического генеза.

Описанный метод работы можно рассматривать как один из этапов комплексной помощи. Нами было показано, что нейропсихологическая коррекция, направленная на развитие высших психических функций, может оказывать косвенное влияние на отношения ребенка с родителями. Так, развитие навыков формирования логико-грамматических конструкций с опорой на представления о пространстве и времени в одном случае положительно сказалось на общении ребенка с отцом. В другом случае ребенок стал осознавать связь между эпизодами энкопреза и конфликтами с матерью, что создало основу для дальнейшей семейной работы.

Очевидно, что в работе с пациентами психоневрологического профиля необходим комплексный подход, включающий в себя как индивидуальную психокоррекционную работу, так и семейное консультирование и участие в группах. Нейропсихологическую коррекцию и семейное консультирование можно в данном случае рассматривать в качестве двух этапов оказания психологической помощи детям с неврозоподобными энурезом и энкопрезом.

При психодиагностическом обследовании у всех детей экспериментальной группы наблюдались схожие особенности: наличие когнитивного дефицита разной степени выраженности, несформированность пространственно-временных понятий и навыка обозначения родовых понятий. В целом, эти нарушения являются типичными для детей с любыми другими неврозоподобными расстройствами резидуально-органического генеза [Блейхер, 1986]. В данном случае особую значимость имела оценка функциональных показателей ЦНС.

У детей экспериментальной группы отмечались сложности в изменении двигательного стереотипа, увеличение ошибок в сложных реакциях, большее количество ошибок в реакциях на движущийся объект. Некоторые показатели сенсомоторных реакций были близки к тем, которые фиксировались у здоровых детей. Это дало основание предположить, что функциональное состояние ЦНС было достаточным для развития высших психических функций.

Вышесказанное позволяет заключить, что метод, описанный в настоящей статье, может быть эффективен для детей с неврозоподобными энурезом и энкопрезом. Наш опыт работы указывает на значимость выделения групп пациентов с неврозоподобными расстройствами на основании их клинических проявлений, уточнения их психодиагностических характеристик и применения психофизиологических диагностических методов. Подобный подход позволяет описывать и подбирать конкретные эффективные методы для работы с каждым пациентом, имеющим определенные клинические проявления, психологические и психофизиологические особенности.