Скрининговая диагностика антивитальных переживаний и склонности к импульсивному, аутоагрессивному поведению у подростков (предварительные результаты)

Согласно концепции А.Г. Амбрумовой и ее соавторов, в основе формирования суицидального поведения лежит социально-психологическая дезадаптация личности, развивающаяся в условиях переживаемого ею микросоциального конфликта [Амбрумова, 1980]. «Объективно дезадаптация проявляется в поведении человека, в среде ближайшего социального окружения, ограничением возможности справляться со своими социальными функциями. Субъективным выражением дезадаптации является широкая гамма психоэмоциональных переживаний (тревоги, горя душевной боли, обиды, стыда, возмущения, злобы, гнева)» [Амбрумова, 1980, с. 9].

Так, признаки субъективной дезадаптации в виде наличия суицидальных мыслей отмечают у себя значительное число подростков и молодежи. Мысли о самоубийстве (без намерения его осуществления) присутствуют у 11,8 % школьников, желание убить себя - у 2% [Холмогорова, 2009]; по данным опросника депрессии M. Kovacs, 14 % подростков отметили утверждение «Я думаю о самоубийстве, но не совершу его»; 8,8 % отметили утверждение «Я хочу покончить с собой» [Павлова, 2013]. Среди 553 студентов-третьекурсников у 28 % выявлены суицидальные мысли и намерения, 4 % из них готовы к самоубийству «в подходящий момент» [Краснова, 2013].

Данные свидетельствуют о серьезности проблемы и необходимости разработки профилактических программ, ориентированных на соответствующие группы населения, в первую очередь это касается подростково-молодежной среды. Разработка инструментария сопряжена с разработкой той или иной объяснительной модели, определением, какой именно набор факторов позволяет точнее предсказать индивидуальный риск или какой вес имеют различные факторы. Эффективность оценки риска суицида зависит также от того, насколько чувствителен измерительный прибор.

Безнадежность, одиночество и склонность к импульсивному, аутоагрессивному поведению как факторы риска социально-психологической дезадаптации

Наиболее часто среди факторов риска суицидального поведения подростков упоминаются следующие антивитальные переживания: безнадежности, безбудущности и брошенности, ненужности, одиночества [Beck, 1985; Joiner, 2002; Хензелер, 2001; Randell, 2001; Shaffer, 2001]. Их сила и выраженность могут нарастать от пассивного, психологически понятного уровня до навязчивыхии сверхценных образований. Состояние безнадежности включает в себя два основных компонента: пессимистические установки на будущее и ощущение беспомощности перед ожидаемыми негативными событиями. Это один из трех механизмов, чаще всего проявляющихся у суицидентов, наряду с дефицитом навыков решения проблем и склонностью к обобщенным воспоминаниям, т. е. неспособностью опираться на свой жизненный опыт [Сальковскис, 2005]. Безнадежность рассматривается как один из важных психологических предикторов суицида и сопутствующих форм поведения, связанный с наличием суицидальных намерений, формированием суицидальных идей и суицидами. Безнадежность может быть даже более важным предиктором суицидальных намерений, чем депрессия [Бек, 2003].

У мальчиков психологическими предикторами суицидального поведения являются безнадежность, зависимость и нарушения социально-психологической адаптации, у девочек - разлад в семье, нарушение семейно-ролевых отношений и, соответственно, представлений о них, ранние нарушения поведения [Lewinsohn, 1995]. Подросткам с суицидальными попытками, в отличие от подростков, лишь размышляющих о суициде, свойственны более глубокие переживания, связанные с безнадежностью, изоляцией и самим наличием суицидальных мыслей без желания обсуждать суицидальные мысли [Russell, 1996].

«Одиночество - катастрофа для психики человека, - пишет А.Г. Амбрумова, - одно из самых тяжелых переживаний» [Амбрумова, 1981, с. 24]. Выделение невроза одиночества «как самостоятельной единицы кажется тем более настоятельной потребностью суицидологии - поскольку состояние это имеет большую протяженность во времени, обладает неизменно осложняющейся динамикой и является одним из высоко суицидоопасных» [Амбрумова, 1981, с. 24]. По Г.С. Салливану, у подростков с недостаточными социальными навыками вследствие искаженных отношений с родителями в детстве, как правило, наблюдаются трудности установления приятельских отношений со сверстниками. Неспособность удовлетворить потребность в личных контактах может привести к глубокому одиночеству подростка [Лабиринты одиночества /Пер, 1989]. В исследовании переживаний безнадежности и одиночества подростков, совершавших попытку самоубийства, показано, что безнадежность и одиночество связаны с наличием суицидальных попыток, безнадежность связана с наличием попыток и при исключении фактора одиночества. У подростков обоих полов с попыткой самоубийства (за последний год или ранее) показатели одиночества и безнадежности выше, чем у не совершавших таких попыток. Однако без параметра одиночества связь между безнадежностью и суицидальным поведением значительно ослаблена. В последующие исследования одиночество может быть включено как потенциальная детерминанта подросткового суицидального поведения [Page, 2006].

Важной составляющей в патогенезе суицидального поведения является выраженность в структуре личности импульсивности, эмоциональной нестабильности, склонности к аутоагрессивному поведению. Данному поведенческому паттерну соответствует в МКБ-10 и DSM-IV [DSM-IV-TR American Psychiatric, 2000] пограничное и нарциссическое расстройство личности. Пограничный тип характеризуется постоянной тревогой, чувством брошенности и импульсивными поступками, нередко идущими в паре с суицидальным поведением. Аутоде­структивное поведение, которое проявляется в азартных играх, безответственных тратах денег, употреблении наркотиков, также является одной из типичных черт пограничного типа личности. Саморазрушающее поведение, свойственное людям с этим типом личностной организации, нередко проявляется и в суицидальных мыслях и попытках. Ключевыми чертами нарциссического типа личности являются гипертрофированное чувство собственной важности, стремление к неограниченному успеху в идеальной любви, потребность в восхищении, неспособность воспринимать точку зрения других, отсутствие сочувствия, высокая агрессия или аутоагрессия в ответ на отвержение. Суицид может выступать как нарциссический кризис [Хензелер, 2001], включающий в себя: нереалистичную самооценку, неспособность понять противоречивый характер межличностных отношений, расхождение между фантазиями о смерти и реальностью смерти, сложности в понимании различий между естественной смертью и самоубийством, магическое обращение с реальностью.

Вопросам диагностики суицидальных тенденций подростков и молодежи с помощью разнообразных опросников в качестве скрининга посвящены многочисленные иностранные исследования [DSM-IV-TR American Psychiatric, 2000; Bridge, 2006; Cull, 1988; Firestone, 1998; Joiner, 2005; Kazdin, 1986; Goldston; McGee, 2001; Page, 2006] и пока малочисленные отечественные [Вагин, 1999; Хензелер, 2001; Ишмухаметов, 2006] в связи с отсутствием в России как единой современной концепции развития суицидального поведения подростков, так и, соответственно, диагностического инструмента для их выявления.

Психодиагностика суицидальных намерений (ПСН-2) [Профилактика суицидального поведения/, 2004], предложенная в системе образования как инструмент выявления суицидального поведения, не может быть использована в силу недостаточной теоретической обоснованности, отсутствия валиди- зации и стандартизации, как и Опросник суицидального риска А.Г. Шмелева [Диагностика личности /, 1993] (для подростков), а Тест суицидальной мотивации Ю.Р. Вагина [Вагин, 1999] эффективен при уже сформированных суицидальных намерениях и наличии доверительных отношений между подростком и психологом.

Целью проведенного нами научно-практического исследования была разработка эффективного скринингового диагностического пакета, направленного на выявления антивитальных переживаний и склонности к аутоагрессивному поведению.

Гипотезой исследования стало утверждение, что у подростков с высокими показателями шкал безнадежности, одиночества и акцентуаций характера будут наблюдаться признаки психоэмоционального неблагополучия и социально-психологической деза­даптации.

Исследование было осуществлено в два этапа: 1) проведение скрининга по выявлению субъективной дезадаптации (антивитальных, аутоагрессивных переживаний среди подростков и молодежи; 2) выявление группы риска и индивидуальная работа с подростками для подтверждения и/или опровержения данных скрининга и профилактики развития суицидальных тенденций.

Методы исследования представлены в табл. 1.

Таблица 1

Методы исследования

Шкала безнадежности предназначена для предсказания возможности развития суицидального поведения на основе анализа мыслей о будущем и возлагаемых на него надежд. Данная методика служит косвенным индикатором суицидального риска у лиц, страдающих депрессией, а также у лиц, ранее совершавших попытки самоубийства. Методика может предъявляться в индивидуальном или групповом порядке. На выборке взрослых испытуемых в исследовании А. Бека средние показатели составили для группы с суицидальными мыслями М=13,27, для контрольной группы М=8,94 [Beck, 1985].

Шкала одиночества (UCLA Russell D. Версия 3) использовалась нами для оценки характера и выраженности взаимодействия с миром, переживаний свой нужности, необходимости. Степень градации шкалы одиночества автором и другими исследователями не выделяются, ограничиваясь в целом ее факторной структурой. В предыдущем варианте шкалы D. Russell, M. Ferguson были использованы следующие степени градации: высокая степень одиночества - 43-63 балла; средний уровень одиночества - 23-43 балла; низкий уровень одиночества - 5-23 балла [Ишмухаметов, 2006].

Опросник суицидального риска предназначена для экспресс- диагностики суицидального риска, выявления уровня сформированности суицидальных намерений с целью предупреждения серьезных попыток самоубийства. Возможно индивидуальное и групповое тестирование. Нами этот опросник был использован не для диагностики суицидального риска, а для определения структуры переживаний внутри исследуемой группы. Под структурой переживания мы понимаем характер профиля по выделенным в опроснике шкалам.

Для оценки личностных характеристик, отвечающих, по литературным данным, за импульсивное, аутоагрессивное поведение использованы пограничная и нарциссиче- ская шкалы Опросника PDQ-IV. Оценка результатов проведена по количеству баллов, набранных по каждой шкале, и общей сумме баллов. Стандартизация и валидизация опросника проведена в ФГБУ Московском НИИ психиатрии Минздрава РФ [Банников, 1998; Банников, 2012].

Шкала оценки депрессии Гамильтона (Hamilton Rating Scale for Depression) разработана в 1960 г. М. Гамильтоном для количественной оценки состояния пациентов с депрессивными расстройствами до, во время и после лечения (наблюдения клинической динамики). Она заполняется специалистом, имеющим опыт в оценке психического здоровья. Оценка суммарного балла: легкая степень депрессии - 14-17 баллов, умеренная депрессия - 18-25 баллов, тяжелая - более 25 баллов.

Клиническая карта разработана в ФГБУ Московском НИИ психиатрии Минздрава РФ под руководством О.П. Вертоградовой для углубленной оценки психического состояния [Банников, 1998].

На первом этапе исследования были обследованы 750 несовершеннолетних в возрасте 12-18 лет (медиана 14,6 лет): 60,8% - девочки и 39,2 % - мальчики; 51,2 % - жители Москвы и области и 48,8 % - жители различных регионов России, преимущественно центральных ее районов. 440 подростков (Москва и регионы России) обследованы анонимно в период окончания учебного года. 310 подростков, преимущественно из Москвы и Московской области, писали свои имена или фамилии и знали, что к ним в последующем может обратиться психолог. Отказавшихся практически не было, психологи, проводившие исследование, сообщали о начальном сопротивлении со стороны некоторых подростков и необходимости их дополнительной мотивации. Методом Колмогорова-Смирнова проведен сравнительный анализ показателей шкал по таким категориям, как пол, возраст, место проживания (Москва/Московская область - регионы), анонимность ответов, группы риска и нормы. Была выявлена группа риска, составившая 11,4 % (85 человек) от всех испытуемых, в которую вошли подростки с высокими показателями как по отдельным шкалам, так и в их сочетании.

На втором этапе исследования была проведена углубленная диагностика психического состояния 10 подростков группы риска (7 девочек и 3 мальчика, средний возраст -15,6 лет).

Результаты исследования

Первый этап исследования. Средний показатель по шкале Бека составил 4,07 (0­20) баллов, что соответствует легкой степени безнадежности. Безнадежность не выявлена у 77,6 % респондентов, средний уровень безнадежности отмечен у 21 %, тяжелый уровень безнадежности - у 0,8 % подростков. Средний показатель Шкалы одиночества составил 23,03 баллов. Одиночество не выявлено в 49,5 % наблюдений, средняя степень одиночества выявлена в 48,5 % наблюдений, в 1,8 % наблюдений - тяжелая степень. Возможная акцентуация характера пограничного и нарциссического типа выявлена в 24,7 % и 22,4 % наблюдений соответственно, их сочетание - в 9,8% наблюдений.

Группу риска составили 85 человек (11,4 % выборки): 47 девочек и 38 мальчиков с высокими показателями по отдельным шкалам и в сочетании. Средний возраст - 13,8 лет. Из них 43 человека (50,5 %) проживают в регионах РФ и отвечали на анкеты анонимно, 42 человека (49,5 %) проживают в Москве и Московской области, что позволило провести обследование не анонимно.

В группе 17-18-летних средние показатели Шкалы безнадежности и Шкалы одиночества достоверно (<0,05) выше, чем в группе 13-14-летних (5,11940 против 3,82042) (рис. 1, 2).

У мальчиков - большее одиночество (средн. муж. - 24,43049; средн. жен. - 20,80714; p <0,005) и меньший социальный пессимизм (средн. муж. - 4,33153; средн. жен. - 4,77419; p <0,05). Разницы по акцентуациям не определялось.

При анонимных ответах по Шкале безнадежности показатели ниже, чем при не анонимных (средн. аноним. - 3,71509; средн. - не аноним. - 5,36434; p <0,001), что может быть связано со временем проведения исследования (после окончания учебного года) и предвкушением отдыха в лагере; по Шкале одиночества достоверных различий не получено (средн. аноним. - 23,09957; средн. не аноним. - 22,91667; p < 0,10).

Место жительства (Москва - регионы) не влияло на показатели по Шкалам безнадежности, одиночества, акцентуации.

При сравнении группы нормы и группы риска по Шкале безнадежности были выявлены достоверные различия по пунктам 11 и 14 (табл.1).

Таблица 2

Сравнения группы риска и группы нормы по Шкале безнадежности Бека

По Шкале одиночества в этих группах методом Колмогорова-Смирнова получены значимые различия по пунктам 3, 4, 8, 11, 13, 14 (табл. 3).

Таблица 3

Сравнения группы риска и группы нормы по Шкале одиночества

Статистически достоверной разницы между группой нормы и группой риска по Опроснику суицидального риска (ОСР) выявлено не было (табл. 4).

Таблица 4

Сравнения группы риска и группы нормы по Опроснику суицидального риска

Однако можно говорить о тенденциях - о преобладании в группе риска следующих переменных:

временная перспектива, отвечающая за невозможность планирования будущего с погруженностью в настоящую ситуацию и страхом неудач и поражений в будущем;

аффективность, характеризующаяся доминированием эмоций над рациональностью в оценке ситуации, импульсивным реагированием в стрессовой ситуации, а в крайнем варианте — аффективным сужением восприятия;

несостоятельность, выражающаяся в негативном восприятии себя, своей некомпетентности, ненужности, «выключенности» из мира;

уникальность, заключающаяся в восприятии себя, ситуации и, возможно, собственной жизни в целом, как явлений исключительных, не похожих на другие, что предполагает исключительные варианты выхода, в частности суицид (рис. 4).

Таблица 4

Взаимосвязь выраженности показателей безнадежности и одиночества с показателями Опросника суицидального риска и пограничной и нарциссической шкалой PDQ-IV

Таким образом, в результате скрининга была выявлена группа риска 11,4 % (85 человек), в которую вошли подростки с высокими показателями как по отдельным шкалам, так и по их сочетанию, требующая уточнения их состояния через индивидуальную консультацию.

Второй этап исследования. Проведена первичная консультация 10 подростков группы риска (7 девочек и 3 мальчика), средний возраст - 15,6 лет. Использовались шкала депрессии Гамильтона и клиническая карта, разработанная в отделении аффективной патологии Московского НИИ психиатрии. Клиническая оценка психического состояния подростков группы риска проводилась с участием сотрудников отделения суи­цидологии ФГБУ Московского НИИ психиатрии Минздрава РФ. Учитывая небольшую выборку, в настоящее время можно говорить о некоторых тенденциях в различии клинических картин у мальчиков и девочек.

Так, у девочек развитие социально-психологической дезадаптации наблюдалось на фоне значимой психотравмирующей ситуации. В клинической картине на первый план выходила эмоциональная нестабильность, астенодепрессивный симптомокомплекс, мысли о смерти носили аффективный характер и легко поддавались коррекции в процессе психологического вмешательства. В целом представления о своей смерти носили фантазийный, нереалистичный характер и чаще были мотивационно связаны с протестом, обращением на себя внимания из-за несправедливости. Аутоагрессивные действия носили импульсивный характер (по типу разрядки аффекта) и в дальнейшем приводили к формированию идей вины, ангедонии. Средний балл по шкале Гамильтона составил 14,5, что соответствует средней степени депрессии. В качестве пресуицидаль- ных психологических маркеров на первый план в кризисном состоянии выходят эмоциональная нестабильность, импульсивность, сопровождающиеся агрессивностью в поведении, сужением восприятия по типу тоннельного видения.

У мальчиков развитие социально-психологическая дезадаптация было связано с реакциями декомпенсации у акцентуированной по пограничному и нарциссическому типу личности. Для мальчиков характерны сочетание таких противоречивых черт, как чувствительность, ранимость и холодность, жестокость, отгороженность от окружающего. Кризисные ситуации развивались на фоне отвержения, «непонимания» со стороны значимых им людей, угрозы потери или потери отношений со значимым человеком, невозможности достичь цели. Как правило, первой реакцией на травмирующее событие была вербальная форма агрессии, раздражительность, дисфоричность или надменная сдержанность. Эти ситуации объединяет производимый на личность подростка эффект, заключающийся в усилении размытости границ Я, и как следствие, в нарастании растерянности, тревоги, подавленности, раздражения. Мальчики в большей степени демонстрировали устойчивые мировоззренческие характеристики общего негативного взгляда на мир и себя, отчасти связанные с личностным радикалом (нарциссизм, негативизм), кризисными периодами подросткового возраста и, в некоторых наблюдениях, с расстройствами депрессивного спектра.

Средний балл по шкале Гамильтона составил 17,5, что соответствует средней степени депрессии.

Полученные нами данные носят предварительный характер, поскольку в недостаточно полном объеме проведен второй этап исследования, между тем именно он может либо подтвердить, либо опровергнуть гипотезу исследования. Важным этапом продолжения данного проекта, направленного на выявление эффективных скрининговых методик для определения антивитальных переживаний, станет проведение клинического исследования с помощью аналогичных методик.

Использование Опросника суицидального риска в качестве феноменологического, а тем более диагностического, инструмента исследования представляется затруднительным в силу нечеткости определений выделенных категорий, отсутствия данных по его валидизации и стандартизации как для взрослых, так и для подростков. Также в нашем исследовании не было выявлено с помощью данного опросника статистически значимых различий между группой нормы и группой риска. Нормы Опросника одиночества, возможно, требуют пересмотра в сторону расширения группы с «глубокой степенью одиночества». Одиночество и безнадежность в целом представляют собой феноменологически и патогенетически разные образования.

Безнадежность, возможно, теснее связана с депрессией, а одиночество - с личностными особенностями. Однако данная гипотеза требует подтверждения, для чего в дальнейшем в качестве диагностического инструмента планируется использовать опросник «Индекс хорошего самочувствия».

В качестве первичной профилактики дальнейшего развития и углубления анти- витальных переживаний нами была разработана программа тематических групповых и индивидуальных занятий, тематического кинозала (в настоящее время она апробируется и внедряется в практику в ряде учебных заведений).

Выводы

1.     Высокие показатели по Шкале безнадежности и Шкале одиночества у подростков являются устойчивыми проявлениями психоэмоционального неблагополучия и социально-психологической дезадаптации при психологических кризисах и декомпенсации акцентуаций характера пограничного и нарциссического типов и расстройств аффективного спектра.

2.    В рамках социально-психологической дезадаптации в 15 % наблюдений выявлены актуальные суицидальные мысли пассивного или навязчивого характера.

3.     Безнадежность и одиночество - патогенетически разные образования, сочетание которых прогностически усиливает суицидальный риск. Степень выраженности безнадежности более связана с депрессивной симптоматикой, а одиночество больше отражает нарциссические черты личности.

4.    Шкала безнадежности и Шкала одиночества могут быть рекомендованы в образовательных учреждениях для первичного скрининга антивитальных (депрессивных) переживаний.

Авторы выражают благодарность Е.А. Лескиной, психологу ЦЭПП МГППУ, за сбор и введение данных, А.В. Летовой, лаборанту-исследователю ЦЭПП МГППУ, за введение основного массива данных, П.Л. Пономареву за сбор данных среди спортсменов, И.Б. Бови­ной за редакторскую работу с текстом.