Система противодействия злоупотреблению алкоголем и наркотиками в США: эпидемиологические данные, государственная политика, законодательство, реабилитационная стратегия

Принятая в 2009 г. Концепция антинаркотической политики и подписанная в 2010 г. Президентом страны «Стратегия антинаркотической политики Российской Федерации до 2020 года» определили первостепенную значимость деятельности по снижению спроса на наркотики.

В этой связи представляется уместным проанализировать опыт стран, которые в указанном направлении достигли определенных успехов. В первую очередь это касается Соединенных Штатов Америки (США), которым удалось за последние 10 лет снизить уровень потребления наркотических средств более чем в два раза. Несмотря на то, что уровень потребления многих наркотиков в США значительно превышает среднемировые показатели, эффективный опыт этой страны по снижению спроса на наркотики может оказаться полезным при формировании в Российской Федерации системы противодействия незаконному обороту наркотических средств.

Статистика. 9,1% населения США имеют опыт употребления незаконных наркотиков, 4 миллиона имеют наркотическую зависимость. Самые распространенные наркотики - каннабис (5,8%), который обычно рассматривают как стартовый наркотик, и амфетамины (метамфетамин – 0,2%). Наблюдается рост злоупотребления рецептурными болеутоляющими средствами (2,8%), особенно оксикодоном, значительно меньше растет злоупотребление транквилизаторами, кокаином (особенно синтетическим крэком) и стимуляторами, при стабильном уровне злоупотребления опиатами.

<...>

Принятая  в 2009 г. Концепция антинаркотической политики и подписанная в 2010 г. Президентом страны «Стратегия  антинаркотической политики Российской Федерации до 2020 года» определили первостепенную значимость деятельности по снижению спроса на наркотики.

В этой связи представляется уместным проанализировать опыт стран, которые в указанном направлении достигли определенных успехов. В первую очередь это касается Соединенных Штатов Америки  (США), которым удалось за последние 10 лет снизить уровень потребления наркотических средств более чем в два раза. Несмотря на то, что уровень потребления многих наркотиков в США значительно превышает среднемировые показатели, эффективный опыт этой страны по снижению спроса на наркотики может оказаться полезным при  формировании в Российской Федерации системы противодействия незаконному обороту наркотических средств.

Статистика. 9,1% населения США имеют опыт употребления незаконных наркотиков, 4 миллиона имеют наркотическую зависимость. Самые распространенные наркотики - каннабис (5,8%), который обычно рассматривают как стартовый наркотик, и амфетамины (метамфетамин – 0,2%). Наблюдается рост злоупотребления рецептурными болеутоляющими средствами (2,8%), особенно оксикодоном, значительно меньше растет злоупотребление транквилизаторами, кокаином (особенно синтетическим крэком) и  стимуляторами, при стабильном уровне злоупотребления опиатами.

В больших городах наметилась тенденция к росту потребления внутривенно вводимого героина. В последние годы отмечается снижение числа молодых наркопотребителей (на 25%), что  рассматривается как результат эффективной наркополитики и позитивной работы социальной рекламы.

23% населения нуждаются в разного рода вмешательствах (медицинские, психокоррекционные, социальные) в связи с проблемных злоупотреблением алкоголя и наркотиков, и только 1,8% из них эту помощь получают. Из всех лиц с проблемным злоупотреблением алкоголем и наркотиками, не получающих лечение,  93,6% (19,5 млн. человек) не знают, что они нуждаются в лечении; 4,6% (955 тыс. человек) знают, что необходимо лечиться, но не предпринимают для этого никаких усилий, 1,8% (380 тыс. человек) знают, что надо лечиться, и предпринимают для этого какие-то шаги. Основными факторами, препятствующих доступности медико-социальной помощи, в числе других считаются стигматизация как следствие обращения к врачу, который занимается зависимостями, а также культуральные факторы, влияющие на осознание или на неприятие болезни, и бытовые проблемы.

Для более раннего выявления проблемного злоупотребления  психоактивными веществами (ПАВ) работает  федеральная программа «Screening, Brief Intervention, Refferal and Treatment», согласно которой из 820 тысяч населения, обследованного в 2009 г., у 77,2% не обнаружено проблемного злоупотребления ПАВ, 16,2% - нуждаются в краткосрочном терапевтическом вмешательстве, 2,9% - нуждаются в краткосрочной терапии, 3,6% - нуждаются в специализированной помощи.

Законодательное регулирование. Наркополитика регулируется федеральным законодательством. Хранение любого количества наркотиков  является уголовным правонарушением; употребление наркотиков правонарушением не является, за наркоторговлю обычно назначается уголовное наказание  на срок от 20 до 30 лет. Тестирование учащихся на факт потребления ими  наркотиков в государственных школах  не разрешено, но частные школы часто выдвигают условие нулевой толерантности и проводят тестирование учащихся. Во всех школах полицейские со специально обученными собаками проверяют индивидуальные шкафчики учащихся на предмет хранения наркотиков.

Алкогольная политика и алкогольное законодательство формируется штатами. Она во всех штатах имеет ограничительно-запретительный характер, но отличается в разных штатах объемом ограничений и наказаний.

Организация медицинской помощи основана на следующих идеологических установках: 1) алкоголизм и наркомании – это поддающиеся лечению заболевания; 2) образование и информированность пациента и его родственников об имеющемся у него наркологическом заболевании на всех уровнях (индивидуальном, семейном, общественном) являются основными составляющими в профилактике и лечении этих заболеваний; 3) все формы патологических зависимостей являются семейной проблемой, потому их лечение должно охватывать, кроме пациента, членов его семьи и других активных участников образовательного и лечебного процесса.  В отношении наркозависимых работает принцип  достижения нулевой толерантности при допустимости  промежуточных прагматичных результатов в рамках идеологии снижения вреда.

Основные формы терапии зависимостей: 1) медицинская детоксикация, 2) терапия агонистами опиоидных рецепторов, 3) абстинентная реабилитация (программы drug free), 4) заместительная терапия.

Медицинская детоксикация проводится замещающими препаратами, чаще всего метадоном, реже – бупренорфином и субутексом, с постепенным снижением ежедневной дозы по полной отмены препарата. Редко детоксикацию проводят без замещения  с использованием клонидина.Возможно сочетание  метадона и налтрексона. Детоксикация бывает кратковременная (до 10 дней) и долговременная (до 30 дней). В некоторых центрах (например, центр «CLARE» - foundation, inc - saving lives through recovery, Santa Monica, CA) проводится стационарная безмедикаментозная детоксикация, при которой больные помещаются в изолирующие условия,  им предоставляется питание и санитарный уход при отсутствии какой-либо медикаментозной и психотерапевтической поддержки. Детоксикация может проводиться в амбулаторных и в стационарных условиях. В период детоксикации  регулярно проводятся анализы мочи  для выявления возможного потребления пациентами незаконных наркотиков. Уже на этапе детоксикации обязательной является поведенческая психотерапия. Форму детоксикации выбирает больной, что определяется его личными взглядами, финансовыми возможностями, возможностями клиники, где проводится лечение.

Терапия агонистами опиоидных рецепторов в США распространена мало. В качестве агониста используется налтрексон и его пролонг – вивитрон. Этот вид терапии многими специалистами считается дорогим и малоэффективным, поскольку пациенты быстро прекращают прием препарата-агониста. В то же время практикующие врачи абстинентного центра Tarzana Treatment Center считают, что эффективность терапии агонистами  значительно увеличивается при ее сочетании с адекватной психотерапией и социальным сопровождением.

Абстинентная реабилитация обычно осуществляется в многопрофильных реабилитационных центрах. Пациенты с разными формами химической зависимости лечатся вместе, поскольку 90%  из них имеют комбинированные формы зависимости (среди пациентов с опиоидной зависимостью 37% одновременно злоупотребляют кокаином, 47% - алкоголем, 20% - каннабиноидами и седативными средствами) и иные психические расстройства (депрессии - 16%, хроническая тревога – 12%, антисоциальное поведение – 25%, психозы – 5%,  хроническая  боль – 50%). Обычно абстинентные реабилитационные программы основаны на идеологии и методологии 12-шаговой миннесотской технологии с использованием принципа «равный с равным». Поэтому большинство врачей, консультантов и представителей администрации этих центров в прошлом имели серьезные проблемы с алкоголем или наркотиками и в настоящее время являются многолетними абстинентами. В Odyssey House Louisiana главный врач является 22-летним абстинентом. В центре SCADP в Калифорнии 85% сотрудников в прошлом имели проблемы с ПАВ. Однако последние годы  для предупреждения развития феномена госпитализма клиники предпочитают  не оставлять для работы в центре пациентов, прошедших полный курс терапии и реабилитации.  Возможно только привлечение их к работе  в качестве  волонтеров.

Абстинентные реабилитационные центры предлагают широкий комплекс лечебных и  реабилитационных услуг, которые, по сути, представляют собой последовательные этапы единого реабилитационного процесса:

1. Мониторинг ситуации (эпидемиологические исследования) и работа с первичными обращениями. Например, в центре  «CLARE - foundation, inc - saving lives through recovery», Santa Monica, CA, ежедневно принимают 30-40 первичных пациентов и 80-100  телефонных звонков, всего за год - 26 тысяч  контактов.
2. Медицинская детоксикация, которая осуществляется либо в самом центре (например, в Tarzana Treatment Center - integrated Behavioral Healthcare, Калифорния),  либо  больные направляются по договору в другие учреждения (например, в Odyssey House, Новый Орлеан, Луизиана).
3. Краткосрочные амбулаторные или стационарные программы продолжительностью до  30, реже – до 60 дней. Под патронажем наставника из многолетних абстинентов с пациентами прорабатывают первые 3 шага миннесотской модели и формируют у них навыки планирования своих действий, управления эмоциями и построения семейных отношений. Помимо терапевтических занятий пациенты  активно заняты на разных работах в центре – кухня, готовка, уборка, стирка и т.д. Не все желающие наркозависимые в связи с ограничением мест попадают в эти программы. Но это расценивается не как негативный, а наоборот, как мощный мотивационный фактор.
4. Долгосрочное  амбулаторное или стационарное лечение обычно рассчитано на 1 год. Обычно пациентам предлагается несколько вариантов долгосрочных программ реабилитации: 1) фармакологическая – образовательная программа по физиологическим эффектам алкоголя и наркотиков;  2) концепция болезни – образовательная программа по теории развития зависимости; 3)  разорвать круг – обучение навыкам распознавания и преодоления причинных факторов формирования зависимости и факторов актуализации патологического влечения; 4) 12-шаговая программа; 5) пошаговая работа – обучения навыкам пошагового выздоровления на пути к новой жизни; 6) основные проблемы на ранних стадиях выздоровления – пациентам показывают как привычные и комфортные люди, места и вещи могут разрушить достижения процесса выздоровления; 7) понимание духовности – распознавание внутренней силы и формирование более глубокого понимания (прихода) (tape) существования  силы, более значительной, чем ты сам (self); 8) противоправная активность – информирование о негативных последствиях криминальных мыслей и поступков; 8) домашнее насилие – информирование о циклах насилия и как формировать стратегии для более гуманистических семейных взаимоотношений; 9) управление гневом – обучение навыкам распознавания и управления гневом; 10) искусство  коммуникации – информирование о важности конструктивной вербализации чувств; 11) искусство коммуникации – 2 – обучение распознаванию неадаптивных коммуникаций (пассивные,  агрессивные, пассивно-агрессивные), препятствующих формированию коммуникативных навыков; 12) ВИЧ/СПИД, инфекции, передаваемые половым путем – информирование о высоких рисках неурегулированной сексуальной  жизни; 13) определение целей – показывают важность формирования цели и стратегии для достижения пошаговых маленьких изменений к выздоровлению; 14)  срывы   - информирования об обычных проблемах трезвости и оправданиях срывов; 15) срывы - информирование о ведущем к срыву поведении и стратегиях достижения продолжительной трезвости; 16) семейное насилие – обучение основным семейным ролям; 18) стресс -  навыки выявления и управления стрессом; 19) продолжительная трезвость – достижение понимания постоянного личностного роста и продолжающегося личностного исправления; 20) самопомощь = информирование о важности питания, физических упражнений, а также прекращения курения и снижение потребления кофеина; 21) управление доходами – показывают базисные стратегии формирования собственного бюджета; 22) компульсивное поведение – распознавание собственного деструктивного поведения и формирование стратегий его исправления; 23) гнев и семья – учат увидеть, как семейные взаимоотношения последнего времени влияли на текущий выбор социального поведения; 24) секс и выздоровление – употребление ПАВ, секс и близкие отношения; 25) мотивация к изменению – обучение навыкам распознавания внутренней мотивации к изменению и построению стратегий  для продолжающейся личностной трансформации.
5. Программа для женщин и подростков
6. Жилищная программа как часть долгосрочной программы
7. Программа для американских индейцев с зависимостью от ПАВ
8. Временное убежище от  домашнего насилия – 45-дневный стационар и 6-месячная переходная жилищная программа
9. Амбулаторная и стационарная 6-месячная программа для глухих и слабослышащих взрослых, особенно бездомных
10. Убежище для бездомных или пострадавших от домашнего насилия беременных женщин и кормящих матерей с детьми
11. Семейный центр – амбулаторное семейное консультирование
12. Различные программы поддержки для латиноязычных лиц и семей (наркологические больные, глухие и слабослышащие, бездомные, пострадавшие от домашнего насилия)
13. Программа лечения для повторно- и неоднократно осужденных
14. Программа  лечения для впервые осужденных
15. Программа альтернативного лечения для «пьяных» водителей по решению суда общей инстанции и по решению окружного суда.
16. Консультирование и социальная поддержка на дому условно освобожденных и членов их семей
17. Аутрич- программа
18. Услуги для ВИЧ-инфицированных и лиц с риском по ВИЧ.

Обычно все эти программы начинаются с краткосрочной детоксикации, затем применяется программа обслуживания, продолжительностью 30-60 дней, направленная на формирование основных бытовых и социальных навыков. После этого наступает фаза непосредственно реабилитации, целью которой является формирование личной ответственности за свои поступки и жизнь, и затем - фаза ресоциализации,  целью которой является  поиск работы и жилья.

Во время пребывания в программе весь день пациента расписан по жесткому графику, который построен таким образом, чтобы у пациента не было ни одной свободной минуты и сводного времени. Во многих центрах помимо ежедневной иногда до 2-3 сеансов работы с  психологом или психотерапевтом пациенты интенсивно загружаются текущей работой по реабилитационному учреждению – ремонт и уборка помещения, готовка пищи, мытье посуды, ремонт и т.д. Обычно все, что они зарабатывают, идет в фонд реабилитационного учреждения.

Режим амбулаторных программ - групповые и индивидуальные  занятия по 1 разу в неделю по методике 12 шагов, а также занятия по профессиональной подготовке. При пропуске 30 дней программы без уважительной причины пациенты из программы исключаются.

Первые 45 дней пребывания в программе, а в некоторых центрах до полугода, считаются карантинными. Пациенты не выпускаются за территорию центра, лишены свиданий с родственниками и телефонных разговоров.  После окончания карантинного периода  при условии соблюдения режимных требований пациент может быть премирован домашним отпуском, но не чаще 1 раза в неделю продолжительностью до 8 часов (например, в центре SCADP  в Калифорнии).

Право на посещение родственников и на краткосрочные домашние отпуска пациенты получают  только при условии соблюдения ими всех режимных требований. Обыскивать пациентов, в том числе и после их свидания с родственниками и после возвращения  из домашнего отпуска, нельзя. Поэтому допускаются только групповые свидания сразу с несколькими родственниками. Это является своего рода защитой  от проноса кем-нибудь из родственников наркотиков и алкоголя.

В абстинентных программах пациенты тестируются на возможность употребления уличных наркотиков  каждый месяц. Тестирование обязательно проводится во всех случаях, когда пациент по какой-то объективной причине вышел за территорию центра, а также при подозрении на потребление им  незаконных ПАВ. Еще несколько лет назад при обнаружении в биологическом материале пациентов уличных наркотиков пациентов исключали из программы. В последние годы  такое поведение  рассматривается в рамках болезни зависимости и к таким пациентам применяются иные штрафные санкции (им запрещаются свидания с родными, увеличивается нагрузка по работе, они направляются на менее престижные и более трудоемкие работы по центру и т.д.). Пациент может быть исключен из программы только при многократном нарушении режима. Но и в этих случаях администрация центра пытается устроить пациента в программы АА и АН.

Первый месяц пребывания пациента в стационарной реабилитационной программе (т.н. притирочный период) считается самым сложным. В этот период происходит максимальный отсев пациентов из программы. Практика показывает, что большинство тех, кто удержался в программе 30 дней, удержаться и последующие 6 месяцев.

Если пациент не удерживается ни в одной из предложенных ему в центре программ после неоднократных и неудачных попыток организовать его в программе, - он отчисляется из центра и направляется в одну из ближайших программ АА или АН. В центре  SCADP  в Калифорнии злостных нарушителей режимных требований отчисляют из программы сроком на 5 лет.

Поскольку абстинентные реабилитационные программы нацелены на полное прекращение употребления ПАВ, все абстинентных центры не поддерживают  программы обмена шприцев. В абстинентных центрах также полностью запрещены любые сексуальные взаимоотношения, поэтому там не реализуется программа раздачи презервативов, и члены одной семьи при необходимости им лечения направляются для этого в разные реабилитационные центры.

Всем пациентам, полностью прошедшим программу терапии, предлагается участвовать в программах поддерживающей терапии, т.к. считается, что реабилитационные мероприятия разной интенсивности и формы должны продолжаться всю последующую жизнь.

Для удержания пациентов в программе разработаны программы мотивации, которые  применяются с самого начала терапевтических мероприятий и продолжаются на всем их протяжении. их на участием в реабилитационных программах.

Считается, что программы детоксикации и реабилитации должны быть организационно  и административно объединены. С этой целью большинство центров терапии пациентов с зависимостью разворачивают программы и детоксткации и многообразные программы реабилитации на одном месте. Это на практике обеспечивает не только ступенчатость, но и комплексность лечебных мероприятий.

Заместительная терапия считается не лечением зависимости, а способом управления процессом выздоровления, когда назначение замещающего препарата в сочетании с мощной реабилитационной программой позволяет максимально социально адаптировать и реинтегрировать пациента в социум. При этом назначение замещающего препарата рассматривается как инструмент социального контроля за наркозависимыми с формированием у них так называемой околонормальной жизни. Большинство больных (до 80%) сразу включаются в амбулаторные замещающие программы. Стационарные программы обычно используется при наличии у больных  тяжелой коморбидной психической или соматической патологии, а также при беременности.

По всей стране функционирует принципиально больше абстинентых реабилитационных программ по сравнению с программами заместительной терапии:  в абстинентных программах около 600 тысяч пациентов, в центрах заместительной терапии - 260 тысяч. Соотношение абстинентных и заместительных программ терапии различно в разных штатах, определяется идеологией правительства штата и зависит от региона страны: в северных и западных штатах используются преимущественно  абстинентные программы, в восточных штатах – больше программ  заместительной терапии, в южных штатах – одинаково распространены абстинентные программы и программы заместительной терапии.

При организации помощи лицам с наркологическими заболеваниями руководствуются следующими принципами:

• Система оказания помощи лицам с алкогольной и наркотической зависимостью  должна быть сбалансированной, включать в себя все возможные подходы и методы.
• На последовательных  этапах терапии участие в реабилитационном процессе разных специалистов отличается: участие врача максимально на этапах детоксикации, на последующих этапах реабилитации основное влияние оказывает психолог, психотерапевт и социальные работники.
• Мотивационная программа должна применяться не только в начале терапии, но и в течение всей реабилитационной программы.
• Для обеспечения ступенчатости и комплексности реабилитационных мероприятий программы детоксикации и реабилитации должны быть организационно  и административно объединены и развернуты на одном месте.

Для достижения максимальной эффективности лечения разработаны основные принципы терапии наркологических больных (Principles of Drug Addition Treatment: A Research-Based Guide (NCADI publication BKD 347): 1) нет единого для всех типов зависимости способов терапии; 2) лечение должно быть доступно пациентам; 3) эффективное лечение охватывает все проблемы индивида; 4) лечение должно быть гибким; 5) продолжительность лечения и всех его этапов должна быть достаточной и не менее 3 месяцев; 6) индивидуальная, групповая и поведенческая терапия являются основными компонентами эффективного лечения зависимостей; 7) медикаментозная терапия является важным, но не единственным и не основным  элементом лечения большинства больных с патологическими формами зависимости; 8) лица с коморбидными психическими расстройствами должны получать интегративную терапию; 9) медицинская детоксикация является лишь первым  (вспомогательным) этапом  лечения больных; 10)  добровольность не является обязательным условием успешности лечения; 11) возможность употребления уличных наркотиков должна контролироваться постоянно в период лечения; 12) программа лечения должна обеспечивать при необходимости терапию ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов, туберкулеза, всех заболеваний, передающихся половым путем и коррекцию рискованного поведения; 13) выздоровление от  патологической зависимости является длительным процессом и часто требует множественных воздействий.

В соответствии с разработанными организационными и терапевтическими принципами лечения лиц с патологическими формами зависимости все реабилитационные центры являются многопрофильными и занимаются не только профилактикой и лечением зависимостей, но и всеми сопутствующими проблемами: домашнее насилие, бедность, бездомность,  преступность. Медицинская детоксикация, на которую в Российской Федерации приходится 85%  объема предоставляемых услуг, в США рассматривается лишь как вспомогательный этап для вхождения пациента в реабилитационную программу.  На нее приходится не более 1% всех трудозатрат центра. Основным звеном терапии зависимых лиц является реабилитация. Используется много  форм позитивной и негативной мотивации пациентов на и участие в реабилитации.

Организации, которые занимаются реабилитацией наркозависимых и больных алкоголизмом, могут быть медицинского, социального или смешанного профиля. Они могут быть как государственными, так и негосударственными (общественными).

Все лечебные центры предлагают в среднем до 15-30 различных реабилитационных программ: 1) по форме - амбулаторные, стационарные, дома временного проживания, дома на полпути; 2) по продолжительности - от 10 дней до 1 года; 3) по объекту воздействия - мужчины, женщины, женщины беременные и с малолетними детьми, подростки, «условно» осужденные; 4) по идеологии  - абстинентная терапия на основе идеологии drug free и заместительная терапия в рамках идеологии снижения вреда. Выбор программы реабилитации определяется желанием пациента, лечебным репертуаром клиники, формой зависимости (при опиоидной зависимости большинство больных направляется в программы заместительной терапии, при других формах зависимости всегда выбираются абстинентные программы), финансовыми возможностями пациента и особенностями его медицинской страховки, доминирующей в данном штате профессиональной идеологией врача.

Программы альтернативного уголовному наказанию лечения правонарушителей по решению суда также проводятся в этих многопрофильных (обычно абстинентных) реабилитационных центрах.

Таким образом, центры по лечению зависимостей в США являются  центрами социальной адаптации для  всех  групп  уязвимых лиц и проблемных.

Средний возраст больных, находящихся на лечении, 35-40 лет. Это связано с тем, что в программах лечения, в том числе и в программах заместительной терапии, пациенты более молодого возраста удерживаются значительно хуже.

Большинство поступающих на лечение наркологических больных социально дезадаптированы: лишь 17% из них имеют семьи, только 25-30% работают. Большинство тех, кто заявляет о наличии работы, работают нелегально.

Сейчас в США  95% всех услуг наркологическим больным  осуществляется через  неправительственные организации. Даже  программы заместительной терапии стали проводить в негосударственных  учреждениях, хотя сначала  реализация этих программ разрешалась только в государственных медицинских учреждениях. Считается, что неправительственные организации обладают серьезным преимуществом по отношению к государственным аналогам,  поскольку они более толерантны ко всему новому.

В каждом штате функционируют сотни клиник разнообразной формы организации и идеологии реабилитации: абстинентные лечебные центры, консультативные центры, общины, общество АА и АН, клиники заместительной терапии. В каждом из этих центров проходят реабилитацию  от 2100 до 700 больных. Работа по координации всех этих клиник возложена на центральное агентство по вопросам злоупотребления алкоголем и наркотиками.  Деятельность клиник  заместительной терапии контролируется правительственными организациями и инспекторами  от штата, которые проверяют качество оказываемых услуг.  При нарушениях общих правил клинику могут закрыть.

Большинство больных с зависимостью не имеют ни страховки, ни денег для оплаты лечения. Источники оплаты лечения  зависимости при отсутствии у пациента медицинской страховки:

1. за счет федеральной страховой программы Medicaid – помогает неимущим получить необходимое лечение,
2. за счет штатных или федеральных ресурсов (гибкое федеральное финансирование из  доходов штата),
3. за свой счет («из кармана»).

В абстинентных центрах оплата лечения зависимостей у малоимущих и у неимущих (по крайней мере, на начальных этапах) идет за счет федерального финансирования. В программах заместительной терапии федерального финансирования нет.  В этих случаях оплата лечения может частично покрываться за счет финансирования штата.

Все ВИЧ-инфицированные по закону Райaна Уайта (см. ссылку от составителя – ред.) лечатся бесплатно при условии, что их материальный доход меньше 400-кратного уровня бедности. Поскольку большинство наркозависимых ВИЧ-инфицированы, они подпадают под льготы закона Райана-Уайта, который покрывает абсолютно все заболевания у ВИЧ-инфицированных и все виды необходимой им терапии за исключением заместительной терапии, которая оплачивается либо самими пациентами либо за счет имеющейся у них медицинской страховки. Чтобы у пациентов, получающих бесплатную медицинскую помощь и социальную поддержку не развивались рентные установки,  к ним предъявляются  жесткие дисциплинарные требования, при их несоблюдении пациент лишается права на бесплатное обслуживание.

Бесплатное лечение обычно предоставляется только гражданам страны.

Федеральные гранты выделяются не под конкретное лечебное учреждение, а под определенную программу терапии или профилактики.

Программы снижения вреда. Почти во всех штатах шприцы для внутривенных инъекций продаются по рецепту врача. Во многих штатах, например в Калифорнии, при себе нельзя иметь шприц. Если полиция обнаружила у человека шприц, надо доказать его законность и медицинскую необходимость. Поэтому была организована программа обмена шприцов. Она не поощряется и не финансируется федеральными властями и работает только за счет материальных и организационных ресурсов штата. В некоторых штатах эти программы запрещены. Задачи программы: 1) обмен или выдача (не более 3-х) шприцов и всего необходимого вспомогательного материала и инструментария для инъекции; 2) выдача комплекта для налтрексона, обучение обращению с ним, направление к врачу, который выпишет на него рецепт; 3) аутрич-работа – консультирование, выдача направлений в соответствующие центры, тестирование на ВИЧ и т.д.; 4) раздача пищи.

В отличие от европейских стран в тюрьмах США программы обмена шприцов также запрещены, что связано с тем, что,  секс и наркотики  в тюрьмах запрещены.

Инъекционные комнаты в США также  запрещены.

Альтернативное лечение осужденных проводится по решению суда. Для  такой работы с наркозависимыми организованы наркосуды, которые рассматриваются как коалиция между судьями, медицинским учреждениями и общественными организациями. В наркосуды направляются правонарушители по их собственному выбору, при наличии у них мотивации на лечение  и при условии, что совершенное ими правонарушение не связано с насилием и продажей наркотиков (как настоящее правонарушение  так и в прошлом). Наркосуды предлагают амбулаторные программы  терапии, когда пациенты проживают в семье, и стационарные, которые обычно применяются при  выявлении у пациента нестабильной семейной ситуации.

В амбулаторной программе альтернативного лечения выделяют 3 последовательных этапа реабилитации: 1) ежедневные психотерапевтические группы и ежедневные анализы на выявление употребления уличных ПАВ;  2) переход от лечения к терапии занятости – занятия с психотерапевтом 4 раза в неделю и вовлечение в любые виды социальной занятости – обучение и устройство на работу; 3) контроль за социальным маршрутом пациента – посещение  психотерапевта 3 раза в неделю; 4) этап кандидатов на официальный выпуск из программы. Решение о прекращении программы принимается всеми сотрудниками, которые принимали участие в процессе реабилитации совместно с судьей. Выпуск из программы происходит торжественно в помещении суда. Пациенту выдается сертификат о прохождении программы альтернативного лечения и только после этого уголовное дело закрывается, обвинение с пациента снимается и этой судимости за пациентом не числится. Предусмотрена также программа психотерапевтической и социальной поддержки для выпускников.

Наркосуды работают  в США уже 20 лет. В настоящее время по всей стране их функционирует более 300. Растет потенциал наркосудов и системы социальной реабилитации после освобождения из заключения. Многолетняя практика показывает, что не все, кто подпадает под критерии наркосудов выбирают эти программы, только 17-20% правонарушителей. Было замечено, что лучшие результаты при альтернативном лечении правонарушителей достигаются у больных с более тяжелыми формами зависимости, при легких формах и у злоупотребляющих ПАВ эффект от лечения, в том числе и альтернативного, меньше.

Таким образом, в США эффективная работа по снижению спроса на наркотики определяется хорошо структурированной деятельностью, включающей разумную ограничительно-сбалансированную государственную антинаркотическую политику с заявленной идеологией нулевой толерантности, многофункциональную систему реабилитации наркозависимых, которая  предоставляет широкий репертуар медицинских и реабилитационных услуг, рассчитанных на много лет.