Понимание психического состояния и психотерапия подростков с социально отклоняющимся и противоправным поведением (Часть II)

(продолжение, начало опубликовано в № 3, 2011)

3. Социоэкономические факторы

Если до сих пор на первом плане были внутрисемейные модели отношений, то теперь следует коротко охарактеризовать другие факторы, участвующие в формировании более поздних видов поведения, установок и отношений.

Социальные различия ощущаются детьми особенно остро, если они проживают в территориях, где тесно соседствуют богатые и бедные люди. Дети, растущие в бедности, в некоторых случаях страдают от недоедания, а чаще от проблем, связанных с неправильным питанием. В современном обществе они потребляют слишком много сахара и жиров, слишком мало занимаются спортом и оснащены электронными приборами, которые занимают все их свободное время. Часто в этих слоях общества мы встречаемся с толстыми детьми, не любящими движение и получающими слишком мало стимулов для развития интеллектуальных интересов. Часто их родители – получатели социальной помощи, которые не приучают своих детей к деятельной и осмысленной жизни. Для таких детей существует опасность застрянуть в своем социальном слое и подобно родителям стать зависимыми от социальных пособий. Тем не менее, большинство из них – и это особенно характерно для иммигрантов – стремятся получить профессию. Они хотели бы  иметь свою часть богатства общества и готовы на все, что может принести достаточно денег. Родители же в большинстве случаев не в состоянии указать ориентиры в выборе профессионального пути. Поэтому дети подвергаются опасности ставить перед собой завышенные цели, не представляя себе даже частичных шагов в этом направлении. Обычно в школе их успехи слабы. Осознав,  что не смогут достичь намеченных нереальных целей, дети копят злобу и ярость по отношению к обществу вместо попыток изменить собственное поведение.

Напротив, дети, принадлежащие к среднему и высшему классам, во многих случаях получают значительно больше интеллектуальных стимулов. В их семьях чаще обсуждаются проблемы, родители образованны и обладают достаточными знаниями политики и обществественного развития, высказывают по этому поводу собственное мнение, речь их достаточно развита. С помощью родителей дети узнают о различных профессиях и в большинстве случаев лучше представляют себе, что нужно сделать для достижения тех или иных профессиональных целей. Многие из таких детей хотят догнать родителей и на этом пути получают адекватную поддержку. Если они встречаются с трудностями, родители привлекают профессионалов для оказания им помощи. Однако у детей из среднего и высшего классов общества часто встречается синдром избалованности. Родители, пробившиеся на общественный верх благодаря собственным усилиям, а иногда удаче или напористости, склонны щадить своих детей и ни в чем им не отказывать. Некоторые дети вырастают с ощущением, что жизнь состоит лишь из игры в гольф, теннис или из верховой езды. Они подготовлены к проведению свободного времени, но не к работе. Их родители не считают последнее необходимым - созданного ими богатства достаточно, чтобы обеспечить следующие поколения. Развитие детей осложняется, они не решаются на какое-либо занятие, а кроме того, боятся сравнения со сверстниками. Одни из них погружаются в жизнь богатого подростка, другие ищут смысла жизни и собственной самореализации.

В других семьях, поднявшихся по социальной лестнице, детей побуждают концентрироваться исключительно на получении хорошего образования, освобождая от помощи по дому, заботы о порядке в собственной комнате, от любых занятий, отвлекающих от учебы. Единственное, что считается важным, -  это успехи в школе, которые ведут к достижению цели: получить социально престижную и хорошо оплачиваемую должность. Такие дети, заканчивая школу, не очень хорошо ориентируются в жизни, поскольку не обладают в достаточной степени социальным опытом и  развитыми интересами, на которые могли бы ориентироваться при выборе сферы учебы или профессии.

4. Другие факторы, оказывающие влияние на поведение

Наряду с основополагающими влияниями на развитие первичного образования связей, построения отношений внутри родительского семейного круга и социально-экономических условий существуют и другие факторы, отражающиеся на поведении подростка и могущие пересилить действие названных выше обстоятельств.

Употребление наркотиков и алкоголя, широко распространенное среди подростков, действует таким образом, что хотя ранний опыт отношений остается значимым, однако интенсивность одурманивающего воздействия  превосходит его по силе воздействия.  Развитие подростков, зависимых от наркотиков и алкоголя, определяется, в первую очередь, характером употребляемых веществ. Лишь в процессе лечения мы обнаруживаем различия в качестве ранних отношений, которые облегчают или осложняют протекание психотерапии. Подросткам, у которых есть возможность опереться на хороший семейный опыт, гораздо легче в психотерапии зависимостей, в то время как другие с трудом находят опору, на которой могут что-либо выстроить.

Семьи, пострадавшие от тяжелых катастроф или террористических актов либо в течение долгого времени вынужденные жить в страхе, часто несут на себе их отпечаток, и первые этапы психотерапевтической помощи приходится посвящать связанным с ними трудностям. Лишь на более поздних стадиях возможен подход к индивидуальному развитию.

Аналогичным образом в подобные конфликты часто полностью погружены дети, подвергавшиеся физическому жестокому обращению или сексуальному насилию. Критерии связей и образования отношений, однако, и в этих случаях имеют решающее значение для   терапии и степени  свободы от запечатлевшихся ужасных переживаний.

Иным образом развиваются дети после развода родителей. Некоторые чувствуют облегчение после многолетних ссор, которые они должны были переживать вместе с родителями, если ситуация после развода становится более ясной. В большинстве случаев они принимают сторону одного из родителей, что ограничивает их возможности идентификации и придает развитию оттенок неуверенности. В то же время мирный развод по взаимному согласию родителей часто остается для детей непонятным. Они хотели бы жить дальше с обоими и в связи с этим переживают большой стресс.

Родители, которые продолжают бороться друг с другом и после развода, унижают друг друга, ругают и подвергают взаимной критике, чрезвычайно раздражают детей и обусловливают их особое поведение. Некоторые дети начинают в подобных ситуациях «выключать» реальность, ограничивая свое восприятие и, как следствие,  способность правильно распознавать и оценивать и другие социальные связи.

5. Психотерапия подростков

В работе с подростками психотерапевту полезно постоянно иметь в виду основную модель связей и семейных отношений, или семейную констелляцию, своего клиента. Эта информация позволяет ему делать предположения, которые проверяются в беседах и во взаимодействии с клиентом. Если гипотезы не подтверждаются, психотерапевт ищет причины, почему данный конкретный случай отличается от статистически вероятного предположения. Эту исследовательскую работу он предпринимает с каждым новым подростком снова и снова.

Психотерапия, проводимая с подростками, должна в большей степени, чем это происходит по отношению к детям или взрослым, ориентироваться на индивидуальность случая и для каждого клиента выстраиваться по-своему. Психотерапевты, работающие в аналитической традиции, помогают подростку выяснить, чего он хотел бы в действительности, что его при этом пугало, сердило, создавало трудности в прошлом и, возможно, действует аналогичным образом и сегодня. Они поддерживают подростка в выяснении, существуют ли прежние затруднения или ограничения в настоящий момент и нужно ли устранить их. Подросток постепенно обучается распознавать в своей жизни возможности и иметь в виду их реализацию. Он знакомится с этими новыми перспективами, прежде всего, в беседе с психотерапевтом, чтобы в дальнейшем процессе психотерапии проверить их в повседневной действительности. Он частично переживает успех либо замечает, что некоторые из его желаний в реальности в настоящее время, а может быть, и в будущем реализованы быть не могут. Для этого он нуждается в доброжелательном участии психотерапевта, которое демонстрирует аналитически ориентированный психотерапевт, делая относительными существующие у подростка страхи, демонстрируя отсутствие боязни по отношению к ним, выносят его депрессию и переживания горя, сами не заражаясь этими чувствами.

Подросток должен с самого начала психотерапии ощущать, что речь идет только о нем и что он получает возможность улучшить свою жизнь везде, где это только возможно. В том что касается их собственной личности, аналитически ориентированные психотерапевты ведут себя сдержанно и рассказывают о себе, по возможности, минимально. Иногда у подростков появляется любопытство по отношению именно к сдержанному терапевту. Если он что-то рассказывают о себе, им хочется узнать о нем больше. Этот интерес относится к семейному окружению терапевта: есть ли у него дети, женат ли, где живет, где проводит отпуск? Часто полезно коротко ответить на вопросы, отказ от ответов, скорее, осложнит дальнейший терапевтический процесс. На вопросы, касающиеся других клиентов, психотерапевт не отвечает, указывает подростку, что тот сам может спросить нужную ему информацию у своих друзей, в то время как терапевт не хочет и не имеет права давать о своих клиентах никаких сведений. Это подростки ценят и в качестве указания на то, что и они сами будут защищены от раскрытия личной информации.

В принципе, аналитически ориентированные психотерапевты действуют благодаря своей сдержанности и участвующему вниманию. Тем самым они побуждают своих клиентов постепенно выражать себя все свободнее, благодаря чему все больше осознавая свои действия. В такой атмосфере теряют силу тормозящие перекосы прежних упущенных возможностей; клиент получает возможность выбора действий или учится  отказываться от них с меньшим страхом, агрессией или горем. Наряду с этими элементами аналитически ориентированной психотерапии подростки часто нуждаются в коротких объяснениях, что думают о них окружающие или чего от них ожидают. Иногда бывает необходима и полезна также общая информация об отдельных жизненных вопросах. Если речь идет о делинквентности, на практике часто встречаются случаи, когда у подростков едва ли присутствует осознание собственной вины. Нередко они вращаются в молодежной группе, в которой представления о праве явно отличаются от общепринятых норм.    В связи с этим важно разъяснение, чего ожидает мир взрослых от этих подростков; в некоторых случаях необходимо, чтобы они узнали и от своего психотерапевта, как тот оценивает подобные противоправные действия. Они могут пережить не очень приятные чувства легкой оскорбленности или обиды. В свою очередь, психотерапевт должен хорошо обдумать, чем может ободрить подростка, чтобы он мог в спокойном состоянии и на основе длительных положительных отношений вернуться к анализу своих взглядов.

Психотерапевт следит, чтобы его клиент самостоятельно занимался собственными конфликтами и разрешал их как можно эффективнее.              В некоторых ситуациях, однако, психотерапевт не избегает собственного вмешательства и роли посредника в отношениях подростка с учителями, работодателями или родителями. Это происходит в случае, когда подросток занят еще только тем, чтобы защититься от реакций своего окружения, и подвергается опасности быть вовлеченным в новые конфликты. Чтобы по возможности избежать вторичных трудностей или их угрожающего нарастания, время от времени имеет смысл вмешиваться и быть рядом с подростком при решении конкретного вопроса. После этого он сам должен урегулировать ситуацию.

Часто подросткам трудно даже представить, что они целую часовую сессию могут заполнить разговором. Они нуждаются в поддержке и руководстве, и лучше, если психотерапевт не будет долго ждать, пока его клиент начнет говорить. Пауз, которые в терапии взрослых имеют смысл, при работе с подростками психотерапевту лучше избегать; они пробуждают у подростка страх опозориться или не соответствовать ожиданиям. В таких случаях подростки избегают терапии. Психотерапевт оказывает поддержку своему клиенту, задавая вопросы относительно описанных трудностей или ситуаций, которые помогают представить события более подробно и законченно. Страхи преодолеваются, а благодаря более полному изображению событий часто проясняются желания клиента. Только вербальные ободрения и помощь не всегда бывают достаточными: одни подростки больше рисуют, другие лучше выражают себя в письменной форме, третьи во время разговора проигрывают целые сцены, которые не могут описать словами. Есть подростки, которые дома подготавливают заметки и приносят их на сессию, другие показывают фотографии, чтобы лучше передать образы своих друзей или семьи. Подростку нужно позволять все, что помогает создать лучшее понимание себя и исследовать возникающие конфликты.

Подростку также позволяется выражать все, что его в этот момент занимает и беспокоит; его темы принимаются и прорабатываются. Психотерапевт сопровождает его в этой работе, резюмируя описанное и пережитое так, как он это понял. Он концентрируется не только на содержании рассказов, но и обращает внимание, каким образом их передает подросток, на его мимику и язык тела. Аналогичным образом он воспринимает происходящие в процессе сессии изменения. К собственным толкованиям он относится экономно. Для дальнейшего психотерапевтического процесса лучше, если подросток сам находит ответы в результате совместного исследования, даже если его собственные интерпретации имеют скорее предварительный преходящий характер и не совсем верны. Если подросток постоянно упускает в разговоре некоторые сферы жизни, психотерапевт должен подумать, являются ли связанные с ними вопросы важными для его развития. В конце концов, не каждый должен говорить обо всем. Если подросток с делинквентным поведением опускает в своих рассказах именно совершенные правонарушения, психотерапевт сам обращается к этой теме, стремясь к совместному выяснению, почему она остается вне его повествования. Стыдится ли подросток совершенного им или считает это не стоящей упоминания мелочью, либо  продолжает тайком делать то же самое? Подростку нужен анализ его противоправного поведения, который поможет ему дистанцироваться от совершенных действий. Одновременно важно не упустить из виду другие аспекты его развития. Если все внимание терапевта обращено исключительно на деликт, подросток может фиксироваться на таком поведении. Кроме того, чтобы добиться ухода от делинквентного поведения, со многими подростками нужно прорабатывать и другие темы, касающиеся их жизни, например, темы школы, приобретения профессии, дружеских и любовных  отношений, отношений с родителями.

Подростки хотят сами определять свою жизнь. На этой стадии развития они пытаются впервые в жизни принимать самостоятельные решения и иногда ошибаются. Они колеблются; хотят, чтобы эти решения были оспорены и отменены, чтобы снова почувствовать защиту и опеку. Многие споры с ними протекают с подобной амбивалентностью, и нечасто встречаются терпеливые взрослые, способные выдержать их без гнева. Аналогичным образом и в психотерапевтическом процессе свою роль играют сходные варианты поведения, с которыми психотерапевт должен обходиться осторожно.

Из рассказов и описаний подростка психотерапевт выделяет, как тот себя чувствует в общении с другими людьми и как себя ведет,  исходя из чего может предположить, каким образом подростки будут вести себя по отношению к нему, каковы будут их реакции и желания. Психотерапевты считают, что лучше, если такие формы поведения могут быть проработаны на основе описания отношений с другими людьми. Интерпретации переносов, относящихся к событиям, происходящим в отношениях между психотерапевтом и клиентом, следует давать очень осторожно.

Подростки любят, чтобы их спрашивали об их желании прийти на психотерапевтическую сессию. У них – как и у взрослых клиентов – есть свои интересы. Однако если подросток хотел бы назначить встречу на время занятий в школе, то, чаще всего, это неблагоприятно для психотерапии и должно быть отклонено: он не должен пропускать школьный материал, чтобы не создавать себе еще больше трудностей. Психотерапевты, которые хотят работать с подростками, должны быть гибкими. Программы подростков часто меняются: школьный лагерь, праздник в классе, соревнования в спортивном клубе, встреча с новой подружкой. Психотерапия должна каким-то образом встроиться во временной план подростка и помочь ему добиться улучшения во всех его жизненных ситуациях. Вместе с тем не следует позволять совсем отодвинуть психотерапию, для нее должно найтись место. По возможности, не следует допускать ситуации, когда подросток «забегает» на терапевтическую сессию между двумя другими мероприятиями. Неплохо, если он идет на сессию и возвращается с нее в одиночестве. Возможно, по пути ему придут в голову определенные мысли в связи с психотерапией.

Психотерапевтические сессии, как правило, не должны быть слишком долгими. Подросткам нужно искать дальнейшие решения собственными силами. Частота встреч с психотерапевтом обсуждается и устанавливается вместе с подростком. В некоторых случаях лучше, если сессии назначаются с большими промежутками, от двух до трех недель, потому что подросток во время между встречами обязательно хочет попробовать себя. Если он проявляет признаки неуверенности, справится ли с этим, психотерапевт может уменьшить интервалы. Некоторые подростки интерпретируют такую редкость встреч как отсутствие интереса со стороны психотерапевта. В таком случае важно установить большую регулярность контактов. Частота сессий в психотерапии подростков изменяется в процессе работы; она соответствует их текущим потребностям и их прогрессу в развитии.

Многие случаи психотерапии с подростками организуются в диапазоне 15–40 встреч продолжительностью 60 минут. Иногда они длятся многие годы, большей частью в режиме редких встреч. Дети и подростки, у которых нет близких людей, которые не могут довериться себе, не хотят терять установившиеся отношения. В подобных случаях психотерапевт становится порой некоторой заменой родителей, сопровождая подростков в течение длительного отрезка жизни и принимая участие в их повседневных переживаниях и проблемах.

Если ситуация подростка стабилизируется и он сам может предпринимать некоторые шаги в своем развитии, подобные совместным с психотерапевтом, можно думать об окончании психотерапии. Подросток уже воспринял вмешательство психотерапевта и смог использовать его при формировании собственных отношений. Он может добиваться желаемого с помощью адаптивных поведенческих стратегий. Ему уже не нужен терапевт; он интегрировал часть его жизненных стратегий и как бы «вобрал в себя» терапевта. Он может сам давать себе ответы, которые терапевт дал бы ему в проблемных ситуациях.

Окончание психотерапии с подростками происходит по-разному. Некоторые гордятся достигнутой целью и легко расстаются с терапевтом, другие тревожатся и хотели бы вести и дальше совместные исследования. Они могут договориться о встречах раз в два или три месяца, чтобы испробовать вновь обретенную самостоятельность, и лишь затем принять решение об окончании. Для большинства важно знать, что могут вернуться, если столкнутся с новыми трудностями. Такое предложение стимулирует внутренний диалог с терапевтом. При возникновении проблем подростки обдумывают, что тот сказал бы им. В некоторых ситуациях это является достаточной помощью, даже если предполагаемые высказывания терапевта не всегда будут соответствовать тому, что он сказал бы в действительности. Некоторые подростки появляются несколько лет спустя с новыми вопросами или желанием проинформировать психотерапевта о своем дальнейшем пути в жизни; большинству же достаточно лишь подобной потенциальной возможности.

6. Профессиональная подготовка психотерапевта

Желающим работать с подростками часто нужны команды хорошо обученных психотерапевтов и социальных педагогов, свободно владеющих основами профессиональной подготовки. Психологические знания, на которых базируется это образование, осваиваются в течение нескольких лет. Они могут быть приобретены путем тщательного изучения специальной литературы. Труднее освоить их применение на практике. Большинство аналитически ориентированных психотерапевтических школ исходят из того, что наряду с овладением теоретическими основами обучение должен проходить сам человек, который будет помогать другим. Будущий психотерапевт должен сам пройти курс психотерапии или учебного анализа. Он узнаёт собственные модели реагирования и учится рефлексировать свои реакции. Одновременно на собственном опыте узнаёт, как с ним обращается старший психотерапевт. Он знакомится с тем, как в практике воплощаются знания, почерпнутые в книгах.

Следующим этапом обучения, который сегодня становится все более важным, является введение молодого психотерапевта в практику. Он принимает первых собственных клиентов и обсуждает их с опытным психотерапевтом. Если такая супервизия отсутствует, помочь молодым психотерапевтам может обсуждение случаев друг с другом и обмен опытом. Лучше, однако, если эти группы молодых психотерапевтов время от времени получают супервизию опытных психотерапевтов: получают идеи, как может быть продолжена работа с клиентами, пользуются опытом и умениями старших. Некоторые супервизоры напоминают в таких случаях своим младшим коллегам теоретические основы, которые иногда забываются в практической деятельности. Они снова и снова выстраивают связь между теорией и практикой и тем самым вырабатывают у молодых способность к научно обоснованным действиям в психотерапии.

Психотерапевты должны не только быть образованными в области психологии и психотерапии, но и обладать знаниями социологии, социальной психологии, этнологии, истории и политологии. Подростки, с которыми им приходится работать, всегда находятся в многообразной зависимости от общественного развития. Чтобы помочь им найти свое место в обществе, психотерапевт должен обладать этими знаниями. Это будет способствовать и его собственному самоопределению и установлению границ его профессиональных возможностей и допустимых действий.

Настоящая статья в предельно краткой форме обрисовывает некоторые основные черты аналитической диагностики и аналитической психотерапии. Я надеюсь, что читатель сможет почерпнуть из нее некоторые идеи для своего профессионального поля деятельности. Я был бы рад узнать о таком опыте и наблюдениях и охотно откликнусь на ваши вопросы.