Актуальные вопросы реформ в российской психотерапии

Стать супервизором на Западе очень почетно, прибыльно и очень нелегко. Во многих странах существуют не только профессиональные, но и гласные, и негласные, в том числе - возрастные критерии супервизорства. В среднем, супервизорами становятся после примерно 15-20 лет практики, в возрасте около 50 лет, при наличии постоянной практики и печатных работ, и в результате достаточно сложной процедуры признания в качестве таковых.

В отделении, где работает интерн, обычно не только он, но и пациент знает, кто является супервизором по его случаю, и этой теме - отношений в триаде «пациент-терапевт-супервизор» - в последние годы посвящены десятки публикаций. Большинство специалистов продолжают пользоваться услугами супервизора на протяжении всей последующей практики (на это есть 3 основных причины: снизить вероятность привнесения своих актуальных проблем в работу с пациентом; совершенствовать свою психотерапевтическую технику и - особый повод - снискать уважение коллег, так как работающий без супервизора в профессиональной среде всегда менее авторитетен).

Общий объем программы подготовки психотерапевтов сильно варьирует в различных странах и даже в различных институтах (в рамках конкретной страны) - от 1500 до 3600 часов. Из них в среднем 25% процентов приходится на теоретическое обучение (без учета самоподготовки), еще 25% - на прохождение персональной психотерапии и около 50% часов - на систематически супервизируемую практику.

До окончания супервизорской практики специалистом будущий психотерапевт не считается: в течение нескольких лет он продолжает выступать в качестве интерна, кандидата или супервизанта. И лишь после того, как его способности и умения будут позитивно оценены, как минимум, двумя опытными и признанными супервизорами, выносится заключение относительно его профессиональной готовности к самостоятельной работе. Наконец, он получает соответствующий сертификат.

В некотором смысле, это аналогично подготовке в академии художеств: диплом выпускника никому не дает право называться художником - это право должно быть заслужено в процессе длительного труда и в результате признания коллег. Для нас это - пока - в значительной степени только стратегическое направление, только перспектива.

Но уже сейчас (с учетом мирового опыта), мы должны продумывать и формировать предварительные решения о более широком привлечении к подготовке в качестве психотерапевтов, психо- и социокорректоров - врачей общей практики (минуя психиатрию) и дипломированных психологов.

Как представляется, в подходах к этому вопросу нам необходимо принять, по крайней мере, четыре основополагающих тезиса:

1)  психотерапевт (если он работает именно по этой специальности) никогда не делает никаких назначений и не выписывает рецептов;

2) в отличие от естественнонаучной медицины, где общепризнан принцип каузальности, наиболее четко проявляющийся в инфекционной патологии (конкретный возбудитель вызывает конкретное заболевание), в психопатологии - «ответ» всегда является неспецифическим, то есть один и тот же негативный фактор может вызывать самые различные, фактически - любые, формы расстройств (от легкой транзиторной дисфории или невроза до полного и пожизненного аутизма);

3) 80% пациентов в психотерапевтической практике имеют чисто психологические проблемы или относятся к пограничным пациентам;

4) от 30 до 40% пациентов, обращающихся к врачам-интернистам (по данным ВОЗ) нуждаются не в терапевтической, а в психотерапевтической помощи. И по прогнозам ВОЗ 1999 года, количество таких пациентов к 2020 году возрастет вдвое.

Нужен ли здесь психиатр? Безусловно, нужен - как консультант, назначающий медикаментозное лечение там, где для этого есть показания (успехи психофармакологии никто не оспаривает), как эксперт, дающий заключение о вменяемости пациента, потребности в его изоляции или отсутствии таковой. Но психотерапевт - должен стать самостоятельной фигурой в терапевтическом процессе, где четко определены рамки его специальности и компетентности. Помимо специальной подготовки, это предполагает особую подготовленность к систематическому и длительному общению с пациентом, особый склад личности, принятие весьма специфического кодекса поведения и стиля жизни.

Об очень важной, последней и кардинальной особенности методики подготовки специалистов, используемой в ведущих странах мира. Когда мы говорим о двух или трех тысячах часов подготовки будущего психотерапевта, имеется в виду подготовка по конкретному виду психотерапии: бихевиоральной, психодинамической, гуманистической или когнитивной и пр. Обычно она ведется в отдельном учебном заведении, куда выпускник вуза приходит вновь в качестве студента (слушателя), затем становится кандидатом и начинает проходить персональный тренинг и супервизии - только по конкретной психотерапевтической школе. И так он и идет - в рамках избранной им специализации и института - от студента до профессора и супервизора (кстати, статус последнего в целом не ниже профессорского).

В таких институтах работают, как правило, около 20-30 (постоянно практикующих только в рамках одного направления) специалистов высшей квалификации. И каждый из институтов функционирует на базе конкретной клиники, где применяется преимущественно данный метод психотерапии (где работают единомышленники). Фактически, называя институт, который он окончил, любой западный психотерапевт одновременно сообщает, какому из направлений в психотерапии он принадлежит.

Попробуем сравнить, что делаем мы. Установленные стандартом 700 часов преподаются на наших кафедрах усовершенствования четырьмя- пятью преподавателями, которые читают бихевиоральную, психоаналитическую, когнитивную, телесноориентированную, транзактную, эриксони- анскую, групповую, плюс - психодрама, гештальт, НЛП, психосинтез, арт- терапия, символодрама, классический гипноз и т.д. Группа за группой. В ряде случаев этим преподавателям просто некогда практиковать. Таким образом, на каждый метод приходится от 2 до 30 часов. И так называемый специалист после этого получает сертификат, приходит в клинику и имеет право применять один из методов (он же не использует все сразу!). А метод - это основной инструмент его работы. Каменщика на стройке дольше готовят, пока допустят к кладке в качестве подсобника. Мы же не с кирпичами работаем! Как с горечью констатировал на уже многократно упомянутом совещании в Архангельске профессор В.В.Шкловский: «Преподаватели-теоретики от психотерапии готовят теоретиков для практики».

Есть ли выход? Как преодолеть эти трудности роста и становления российской психотерапии? И можно ли их преодолеть с наскока? На последний вопрос, как, вероятно, согласятся все, нужно ответить: «Нет». Мы проигрываем и в качестве, и в количестве. Но первоочередной задачей представляется заполнение кадрового вакуума. Вначале нужно было бы создать реальную профессиональную среду.

Нам нужно, даже вопреки нашим врачебным убеждениям, набраться мужества и ответственности и сделать психотерапию самостоятельной специальностью - в рамках медицины и медицинской психологии, то есть специальностью, которую может получить любой врач и любой клинический психолог, если он хочет и способен к этому.

Нам нужно набраться терпения и постепенно начать выделять (очень осторожно и методологически обоснованно) суб-специальности в психотерапии (их не так много, от силы - три-пять, остальные - формы и варианты основных направлений).

Я сейчас сделаю отступление и умышленно немного акцентирую ситуацию. На прошлой конференции в Москве я уже говорил, что любой психотерапевтический метод имеет в своей основе конкретную методологию (и, соответственно, - философию): психодинамическую, гуманистическую, бихевиориальную и т.д. Это кардинально отличает психотерапию от медицины. Суб-специалисты в психотерапии различаются между собой гораздо значительнее, чем в медицине. Поясню почему: в медицине одна методология, общая для всех ее направлений, - естественнонаучная. Окулист и проктолог, хотя у них и разные инструменты, и объекты терапии весьма несхожи, друг друга легко поймут: они говорят на одном языке. В психотерапии - все совершенно иначе: объект - один (психика), а вот методология, техника, «инструменты» и даже понятийный аппарат - зачастую принципиально не совпадают. И представители двух различных психотерапевтических направлений, столкнувшись в теоретической дискуссии или обсуждении практического вопроса, могут не только не понять друг друга, но даже не захотеть понимать. Индивидуальный выбор той или иной школы психотерапии как профессии - это всегда вопрос индивидуальных предпочтений, это вопрос психического склада конкретной личности, ее мировоззрения, ее представлений о себе и о мире, ее образования.

Вернемся к актуальным задачам. Нам нужно было бы не спеша начать формировать полномасштабные учебные циклы по конкретным методам и направлениям в психотерапии, а затем - в соответствии с ними, способствовать созданию специализированных (или переориентации действующих) институтов. Именно способствовать(!), потому что сложиться они могут только естественно-историческим путем (нельзя кого-то директивно назначить бихевиористом, а кого-то гипнологом - подобный выбор всегда индивидуален).

Нам нужно набраться решимости и, возможно, конвенциальным путем ввести институт супервизорства с учетом конкретных направлений в психотерапии, но только однократно, из числа признанных специалистов, а всем будущим придется, как видно, идти уже путем, аналогичным западному.

Нам нужно найти в себе добрую волю и создать (пока - очень «мягкий») отечественный стандарт дополнительного психотерапевтического образования для врачей и психологов, стандарт персонального тренинга и супервизий - также по конкретным направлениям в психотерапии. И уже потом, по мере становления российской школы, может быть, раз в десять лет, - пересматривать эти стандарты, «подтягивая» их к европейским и международным критериям. Стандарт даже в 1000 часов для нас, как мне представляется, пока не реален, но 600-700 часов по конкретному направлению в психотерапии - это был бы уже значительный шаг вперед.

Крайне важно - избежать все еще существующей нетерпимости между представителями различных психотерапевтических направлений. В российской психотерапии пока гораздо больше того, что нас объединяет. Мы все находимся примерно в одинаковых условиях, и единственный условно оптимистический вывод - также один на всех: без пациентов в ближайшие сто лет никто не останется.

Следует особо подчеркнуть, что изложенные принципы и предложения ни в коей мере не предполагают отказ от развивающегося в России интегративного направления. Это еще один путь. Пока он - один из немногих, реально действующих, и нужно, чтобы он продолжал действовать.

На предшествующих конференциях мы совершили достаточно смелый шаг, признав, где прямо, а где - косвенно, что сильно отстали - и организационно, и методически. Но некритическое воспроизведение западной модели грозило бы нам опасностью еще большего отставания. В России и так уже много чего переломано, а мы как специалисты, вероятно, больше, чем другие, способны ценить то, что уже сделано, и предпринимать стратегические шаги в нескольких направлениях.

Как представляется, нам не стоило бы замыкаться на формальных, точнее, - фасадных критериях подобия Западу. Г ораздо важнее критически переосмыслить мировой опыт и, с учетом беспрецедентности переживаемой в России ситуации, выработать собственные долговременные планы и тактические решения. И наряду с уже действующими подходами начинать готовить специалистов по конкретным направлениям в психотерапии. Причем специалистов, в лучшем смысле слова, амбициозных, избавленных от чувства своей «периферийности». И непременно учитывая при этом не только российскую социально-экономическую и психопатологическую ситуацию, но и специфику российской культурной и образовательной традиции.

Здесь несколько раз употреблялось сочетание «нам нужно». Закономерно возникает вопрос: как? У меня нет на него конкретного ответа и, думаю, поиск такового не будет простым. Вероятно, первым шагом в этом направлении могло бы стать профессиональное обсуждение всего комплекса накопившихся проблем.