Некоторые аспекты клинического подхода к душевнобольным-верующим

В статье, с позиций трихотомической концепции личности, заим-ствованной из христианской антропологии, обсуждается понятие пси-хического расстройства, подходы к разграничению духовного и душев-ного, варианты взаимоотношений веры и психической болезни. На ос-новании собственного опыта помощи душевнобольным с переживания-ми религиозного содержания автор дает некоторые рекомендации пси-хотерапевтически-реабилитационного плана.

В последние полтора десятилетия в нашем обществе произошли коренные изменения системы ценностей, духовной атмосферы. Одно из направлений этих сдвигов - оживление религиозности, причем, это не только обращение к традиционному православию, но и повышенный, порой доходящий до экзальтации, интерес к нетрадиционным для России воззрениям и духовным практикам. Утрата опыта религиозных переживаний, церковного уклада жизни, непривычность и необычность вновь открываемых духовных состояний делают указанные процессы еще более сложными для осмысления. Перед психиатром и психотерапевтом они по-новому ставят вопрос о норме и патологии, об особенностях нервно-психических расстройств у душевнобольных-верующих, о
Воскресенский Борис Аркадьевич - кандидат медицинских наук, преподает на кафедре психиатрии Российского Государственного Медицинского Университета и на кафедре клинической психологии Московского Государственного Психолого-Педагогического Университета.
целебно-психотерапевтическом или, быть может, патогенном для психики воздействии религиозной веры.
Полагаем, что содержательный ответ на эти вопросы невозможен без привлечения трихотомической концепции человека. Разделение на дух- душу-тело известно и философам, и психологам, и богословам. В отечественную психиатрию оно введено известным психиатром, профессором Д.Е.Мелеховым (1997, с.162). Поскольку в различных концепциях и подходах компоненты трихотомии понимаются по-разному, полагаем необходимым и обоснованным привести собственные определения этих понятий, которыми мы пользуемся с 1990 года (с работой Д.Е.Мелехова мы познакомились еще в «самиздатовской» форме).
Трихотомия как методологическая основа клинической психиатрии
Концепцию трихотомии удобно представить в виде трех вписанных друг в друга окружностей. Внутренний круг - тело, органы и системы органов в их взаимосвязи и взаимодействии. В случаях патологии, это поле деятельности врачей-интернистов. Средний круг - это душа, ансамбль, складывающийся из отдельных психических процессов (мышление, эмоции, сознание и т.д.), которые и являются своеобразными органами, инструментами психической деятельности. Именно их нарушения квалифицирует и коррегирует врач-психиатр. Внешний круг - это дух, это ценностный аспект психической деятельности, это то, что человек ставит выше себя, ради чего он живет. Говоря несколько иначе, обобщеннее и, в то же время, точнее, дух - это отношение. Одухотворяться или низвергаться может все, что угодно. Для человека верующего любое отношение, любое взаимодействие направляется Богом.
Психические расстройства как таковые, то есть собственно болезненные психопатологические переживания, которые и являются, в нашем понимании, основным предметом клинической психиатрии, разворачиваются во втором круге. Телесные дисфункции, искажения ценностей и отношений (рассматриваемые как проявления заболевания), нередкие и даже почти обязательные при душевных болезнях, вторичны.
Но круги оказываются равноправными в отношении этиологии - причин душевных болезней. Как показывает вся сумма знаний, накопленных клинической психиатрией, правомерно говорить о трех основных клинико-этиологических группах психических расстройств (определение «клинико-этиологический» констатирует взаимосвязь конкретных форм психопатологических переживаний и вызвавших их причинных факторов, на чем и строится диагностический процесс в психиатрии).
Соматогенные, экзогенные и органические заболевания имеют причиной телесные нарушения - мозговые и экстрацеребральные. Эндогенно-функциональные заболевания - по традиционным систематикам это шизофрения, маниакально-депрессивный психоз и близкие им формы - возникают «сами из себя». Обнаруживаемые при них нейромедиаторные сдвиги, визуализируемые изменения в мозге, по нашему мнению, не проясняют первопричины заболевания. Несомненной клинической реальностью остается то обстоятельство, что для возникновения этих заболеваний не имеют сколько-нибудь существенного значения ни внутренние болезни, ни стрессовые события. Но последние - причина психогенных, связанных с эмоционально-смысловым воздействием, расстройств. Их истоки - во внешнем круге.
По нашему мнению, концепция трихотомии - наилучший инструмент для решения таких традиционных проблем как «гениальность и помешательство», «преступность и психические аномалии», «психиатрия и инакомыслие», «психиатрия и религия». С нею становятся еще более убедительными, почти осязаемыми, различия в деятельности священнослужителя и врача-психиатра. Об этом неоднократно писали, так что мы упомянем лишь главное: священник спасает душу мирянина, охваченную грехом (сфера духовного, внешний круг); врач лечит и, по возможности, устраняет душевные расстройства (сфера душевного, средний круг). Поэтому декларируемое некоторыми соединение, слияние функций священника и врача в одном лице, вряд ли в полной мере осуществимо.
Н.А.Бердяев писал: «Если философ-христианин и верит в Христа, то он совсем не должен согласовывать свою философию с теологией православной, католической или протестантской, но он может приобрести ум Христов, и это сделает его философию иной, чем философия человека, ума Христова не имеющего. Откровение не может навязать философии никаких теорий и идеологических построений, но может дать факты, опыт, обогащающий познание» (1993, с.22). Следовательно, нет оснований говорить об особой, православно-христианской психиатрии. Вероисповедание больного учитывается врачом-психиатром в контексте клинической оценки особенностей его личности. С психотерапией дело обстоит сложнее, поскольку она в значительно большей мере, чем психиатрия, опирается на духовную сферу пациента. Здесь возникает опасность духовного насилия - навязывания или «исправления» веры. Но миссионерско-катехизаторская деятельность не входит в компетенцию врача, в том числе и психотерапевта: «Не следует стеснять жизнь больных более того, сколько этого требует лечебная цель и соблюдение порядка в больнице. Что больным, имеющим потребность в религиозном утешении, должна быть дана к тому полная возможность - само собой разумеется. Настоящая религиозность выражается не в навязывании больному духовного чтения или стеснении его, как провинившегося школьника, а в том, чтобы сделать все необходимое и полезное для его здоровья» (Молль, 1903, с.118).
Когда духовность прописывается как лекарство, когда она предписывается земными властями, она тут же исчезает. И это один из доводов, убеждающих нас отказаться от любых исследований, направленных на сопоставление и оценку различных вероисповеданий, конфессий и деноминаций по их, так сказать, оздоровительному, саногенному эффекту. Подобные сопоставления, конечно, напрашиваются, даже невольно. Однако заметим, что к вере приходят не из соображений здорового образа жизни и не в поисках долголетия. Эти цели вообще не являются определяющими в человеческой жизни, хотя понятно, что к здоровью нужно относиться разумно.
Вспомним замечание К.Г.Юнга о том, что католики менее невротичны, чем протестанты. И это при том - заметим уже мы - что большинство протестантских мировоззрений ориентированы на слишком натуралистически понимаемое благополучие. В.Зеленский - составитель и переводчик большинства русскоязычных сборников трудов швейцарского психоаналитика, распространяет юнговскую оценку и на православных. И мы, в ходе консультативной деятельности, осуществлявшейся, с соблюдением принципа добровольности, в одной из православных общин Москвы, практически не сталкивались с больными психогенными заболеваниями. Лечебно-коррекционная, психотерапевтическая деятельность успешно осуществлялась ими самими и их духовником, прицельно или в общем русле церковной жизни.
Столь же немногочисленны были больные с соматогенноорганической психической патологией. Выраженная астенизация, ин- теллектуально-мнестические затруднения диктуют им какие-то особые формы церковной жизни, менее напряженные, по крайней мере, во внешнем их выражении (посещение храма, встречи и деятельность в общине, паломничества и др.), чем у людей, физически благополучных.
Третью группу, наибольшую по численности и, поэтому, основную для психиатра-консультанта, связанного с общиной, составляют лица, страдающие заболеваниями эндогенно-функционального круга, прежде всего шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. И эти же заболевания, по нашему мнению, составляют ядро всей клинической психиатрии, поскольку, как ни высокопарно это звучит, позволяют заглянуть в самые таинственные уголки человеческой психики. Таким образом, трихотомия формирует не только систематику психических расстройств, но и практическую врачебную деятельность, осуществляемую в условиях особым образом организованной духовной жизни.
«Душевное» и «духовное»: проблемаразграничения
в клинической психиатрии
Разграничение нормы и патологии на уровне «душевного» принципиальных затруднений не вызывает, хотя в конкретном клиническом наблюдении возможны сложности, диагностические сомнения, ошибки. Противопоставление нормальных и болезненных, психопатологических процессов проработано психиатрией достаточно подробно. И сами больные способны осуществлять это разграничение, хотя его степень и формы у конкретных больных могут существенно различаться. Это определяется остротой состояния, наличием или отсутствием критики к болезни в целом, возможностями вербализации. Нередки и такие ситуации, когда больной, будучи убежден в истинности всего переживаемого, все-таки констатирует его принципиальное отличие от повседневности, обыденности.
В ряде ситуаций на помощь врачу-психиатру может прийти лексикосемантическая оценка переживаний больных. Опыт подобного подхода описан Б.Е.Микиртумовым и А.Б.Ильичевым (2003). Основываясь на работах А.Вежбицкой (2001), мы (Воскресенский, Воскресенская, 2002, с.118-120) именно лексику и семантику полагаем в основу психиатрического клиницизма, который оказывается, таким образом, более «глубинным» исследованием психики, чем теории и практики, базирующиеся на концепциях вскрытия бессознательного. Поясним: в ходе психиатрического клинического исследования нечеткие по содержанию само- описания больных - «расстраивался», «переживал», «показалось» и т.п. - психиатр преобразует в конкретные «увидел», «вспомнил», «понял», «испытал чувство», которые впрямую соответствуют элементарным единицам языка по А.Вежбицкой. Эти «видения», «знания» (осознания) здесь, при психическом расстройстве, приобретают особое качество, особую структуру - галлюцинаторную, бредовую, витальнодепрессивную и проч.
Однако все эти разграничения осуществляются внутри сферы «душевного» и убедительны лишь для того, кто с доверием относится к психиатрии в целом. Но как быть, когда дело касается разграничения «духовного» и «душевного»? Процессуально-шизофреническое сочетание несочетаемого - мирное сосуществование в воззрениях больного элементов христианства и буддизма, занятия иконописью и церковным шитьем, осуществляемые под поп-музыку, - все это, по мнению психиатра, является отражением не духовного пути, а душевной болезни. Тем не менее, при разговоре с духовником одного из таких пациентов психиатр услышал, что «никакого психоза у этого юноши нет», что «он просто опытным путем проверяет нравственный закон».
В поисках выхода из этого противостояния мы пытались найти инструмент, позволяющий каким-либо образом рассмотреть и оценить духовную сферу душевнобольных-верующих. Здесь надо заметить, что, во-первых, выносить прямое суждение о системе ценностей пациента - вне компетенции психиатра и, в свое время, мы посвятили этому специальное исследование (Воскресенский, 1980), а во-вторых, «Дух, как таковой, не может заболеть» (Ясперс, 1997, с.871) - по крайней мере, в медицинском смысле.
Выбор пал на метод семантического дифференциала, созвучные нам направления использования которого мы усмотрели в работах В.Ф.Петренко (1983), А.Ш.Тхостова (2002) и, особенно, Е.Ю.Артемьевой (1999). Здесь мы хотим изложить лишь предварительные результаты исследования, поэтому его материалы и методику охарактеризуем кратко.
Гипотезой этого этапа работы стало существование лишь сравнительных особенностей духовной сферы душевнобольных-верующих с различной тяжестью заболевания. Не предполагалось каких-либо количественных оценок полученного материала, содержательного осмысления факторов. Такая сдержанность объяснялась сравнительной немногочисленностью наблюдений и стремлением не выходить за рамки компетенции врача-психиатра, из сферы «душевного» не переходить в сферу «духовного». Но полагаем, что этот шаг - искусительный, необходимый и, наверное, неизбежный - в недалеком будущем будет сделан.
В исследовании участвовали душевнобольные верующие, православные. Религиозно-конфессиональная принадлежность констатировалась самими больными. Как уже отмечалось выше, мы считаем, что психиатр не вправе экзаменовать больного по Закону Божию. Жизнь в Церкви - это путь, на котором и новоначальные, и духовно опытные, равно дороги Богу. Существует также анонимное христианство. Поэтому вопросы об участии в богослужениях, чтении Писания, молитвенном правиле задавались в деликатной форме и ответы на них не оценивались по катехизису, а чаще всего просто несли клиническую информацию. Так, например, одна пациентка говорила: «Я хожу и в православный храм, и в лютеранский - там хороший орган» (она - профессиональная певица). И дальше: «Причащаюсь и там, и там».
С диагностической точки зрения, это были больные шизофренией с разными типами течения - от непрерывного до периодического, с различными синдромальными проявлениями. Все больные - женского пола.
Объектом исследования был тот «семантический слой субъективного образа мира» (Артемьева, 1999, с.32), который затрагивает духовнорелигиозное бытие человека. Для шкалирования были отобраны 16 слов, обозначающих понятия, кардинально значимые для христианина. Отбор понятий производился с помощью литературных источников духовной направленности, консультаций со священнослужителями и психологами, которым созвучен разрабатываемый нами подход. Особняком стояли два понятия. Слово «душа» для обследуемого контингента может приобретать особый смысл. Еще более специфичным в этом плане оказывается словосочетание «психическое расстройство».
Для анализа материалов проведенного исследования больные были разделены на три группы. Первая группа включала больных, у которых переживания с религиозной тематикой целиком и полностью являлись проявлением болезни. Таковы галлюцинаторные «разговоры с Богом», «мессианское и/или искупительно-жертвенное предназначение», «греховность вселенского масштаба» и т.п. До начала болезни они с христианством сколько-нибудь содержательно не соприкасались.
Вторую группу составили больные, чья вера сформировалась до начала заболевания, но переживания религиозного плана вошли в картину болезни, как правило, в структуру острого приступа.
Третья группа включала больных, у которых вера и болезнь «не соприкасались».
Была сформирована и четвертая, контрольная, группа, в которую вошли психически здоровые люди, верующие, стремящиеся жить максимально полной христианской церковной жизнью.
Предварительные результаты исследования продемонстрировали различия в организации семантических полей по группам. Выраженность этих особенностей выстраивалась в континуум, соответствующий нумерации групп, или, говоря иначе, имела место тенденция определенной взаимосвязи между особенностями духовной сферы (по изучавшимся параметрам) больных отдельных групп. Мы выражаемся столь осторожно по следующим соображениям: болезнь мы прослеживали в динамике, хотя и «на разных больных» (сделать это позволяет корпус знаний, накопленных клинической психиатрией); сферу «духовного» мы оценивали в статике, применительно к каждой отдельной группе. Выявив определенные тенденции в цепочке из групп, мы не считаем себя вправе утверждать, что такова же динамика духовных структур в каждом индивидуальном случае, что в ходе болезни происходит их деструкция, распад. Мы только обращаем внимание на то, что в разных группах особенности сферы «духовного» разные, и эти различия обнаруживают некоторую упорядоченность.
Опять обратим внимание на то, что в первой группе верующие, по существу, отсутствовали. Переживания этих людей, их высказывания
религиозного содержания были лишь проявлением болезни. В этих случаях речь идет о патологическом «душевном», выступающим под видом «духовного». Это не «искушение в виде болезни», как объяснял свои психопатологические переживания один из подобных пациентов, а «болезнь в виде искушения», как следовало бы сказать психиатру. Практически это означает, что жизненный путь такого человека направляется логикой болезни, а не духовным поиском, хотя бы и неосознаваемым, нецеленаправленным. Дух неуничтожим, но он может быть стеснен страданием психическим, равно и соматическим. Увы, у нас, медиков, нет возможности (и права?) ответить на вопрос, где он пребывает, когда угасает разум.
«Духовное» как психотерапевтически-реабилитационный фактор
Этот же контингент больных дал нам, однако, возможность проследить по-своему саногенное, психотерапевтически-реабилитационное воздействие духовного фактора. Больные, сознательно стремившиеся к полноте церковной жизни, независимо от реальной степени воцерков- ленности, отмечали благотворное воздействие личной веры на имеющуюся у них болезнь. Такая оценка имела место и при объективно утяжеляющемся заболевании (учащение приступов, нарастание продуктивной симптоматики) - и на это специально обращалось внимание больных. Больные, цитируем, «воспринимали болезнь как крест», и «это приносило облегчение», а клинически проявлялось, прежде всего, как более ответственное отношение к стационарному и амбулаторному лечению, как смягчение поведенческих расстройств. Отметим, что депрессивные и выраженные апатические расстройства отсутствовали («несение креста» выступало и как этическая эмоция).
Подобное отношение к болезни, ее осмысление, формировалось и формулировалось постепенно. Полагаем, что тезис «болезнь посылается за грехи» раскрывает нам не абстрактно-универсальные истоки страдания, патологии, а результаты глубоко личной, индивидуальной работы по осмыслению элементов цепи «жизнь-грех-болезнь». Безличный лозунг бездействен. Только в персонально организованной форме «духовное» и осуществляет свое психотерапевтически-реабилитационное воздействие.
В этом контексте замечание Д.Е.Мелехова о возможности духовного выздоровления при душевном и телесном страдании наполняется конкретным содержанием. Однако, никакие упрощения на этом пути недопустимы. А ведь у больных и у их родственников нередко встречается стремление к сиюминутному крещению, к максимально быстрому во- церковлению как к гарантированному способу исцеления. Предостерегая от такой скоропалительности, священнослужители подчеркивают, 138
что установку на исцеление не следует путать с целью и смыслом Таинства крещения: «Исцеление может произойти, и, так или иначе, произойдет, когда такой путаницы не будет» (свящ. Георгии Кочетков, 1998, с.136).
Путь к осмыслению, одухотворению «душевного» бывает различным. Перед психиатром и клиническим психотерапевтом нередко встает вопрос: поощрять или ограничивать больных в их стремлении к церковной жизни? Отвечая на этот вопрос, вновь обратимся к трем основным группам, представленным выше.
Пациентам первой группы, очевидно, не показано культивирование религиозных переживаний, по крайней мере, в период обострения заболевания. Для второй группы специальная деятельность, связанная с церковной жизнью, с их верой (к чему такие люди нередко стремятся), также, вероятно, не показана, однако, участие в деятельности общины на общих основаниях для них вполне возможно. Пациентам третьей группы сколько-нибудь значительных ограничений в этом плане ставить не следует.
Мы предложили здесь лишь ориентировочную схему. При построении психотерапевтически-реабилитационной тактики важно учитывать клинически оцениваемые мотивы - психопатологические переживания, иногда оказывающиеся отправной точкой для знакомства с христианством. Это касается, например, больных с резидуальным (сохранившимися после острого психотического приступа) «механизмом» религиозных переживаний. Религиозность может формироваться при поиске способов избавиться от вялотекущих сенесто-ипохондрических расстройств или же на основе постпроцессуального сдвига личности. Именно у таких больных нередко православные воззрения мирно (и, в то же время, весьма вычурно) сочетаются с самым вульгарным язычеством, оккультизмом, философским резонерством. Такие больные требуют особенно тщательно индивидуализированного подхода - поддержания здоровых, плодотворных сторон своей веры и «оттеснения» на задний план (без директивности, авторитарности и запретов) болезненно искаженных религиозных воззрений. Здесь особенно важна психиатрически- психотерапевтическая чуткость священнослужителя.
Клиническая реальность, лечебно-диагностическая практика свидетельствуют о том, что необычные психические упражнения выявляют предрасположенность, «слабость» психики, имевшуюся у больных изначально. Некоторые психически больные, например, весьма своеобразно переживают гипнотические состояния, упражнения из арсенала аутогенной тренировки. Нередко реакция на эти психотерапевтические методики приобретает дифференциально-диагностическое значение.
С чрезвычайной осторожностью также следует относиться к стремлению душевнобольных буквально следовать в своей жизни практике Святых Отцов. Ее следует представлять пациенту не как медицинско- психологический эталон, но как уникальный, в самом буквальном смысле, духовный опыт. Аскетика и мистика не тождественны психогигиене и психопрофилактике. Каждый человек, тем более, душевнобольной, способен вместить образцы поведения, знания, навыки лишь в меру своей духовной и душевной зрелости.
Решение подобных психотерапевтических и психопрофилактических задач наиболее эффективно может осуществляться врачом в содружестве со священником, и ни один из них не может заменить собою другого.

1. Артемьева Е.Ю. Основы психологии субъективной семантики. – М.: Наука; Смысл, 1999.
2. Бердяев Н.А. О назначении человека. – М.: Республика, 1993.
3. Вежбицкая А. Сопоставление культур через посредство лексики и прагматики. – М.: Языки славянской культуры, 2001.
4. Воскресенский Б.А. "Ключевые" переживания при основных формах неврозов. Автореферат канд. диссертации. – М., 1979.
5. Воскресенский Б.А. Общая психопатология. Учебно-методическое пособие. – М.: 2-ой МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова, 1990.
6. Воскресенский Б.А., Воскресенская А.Б. Лексика и семантика как обоснование клиницизма. В сб. «Десять лет». – М.: Российское Общество медиков-литераторов, 2002.
7. Кочетков Георгий, свящ. Таинственное введение в православную катехетику. – М.: Свято-Филаретовская московская высшая православно-христианская школа.1998.
8. Мелехов Д.Е. Психиатрия и актуальные проблемы духовной жизни. – М.: Свято-Филаретовская московская высшая православно-христианская школа, 1997.
9. Микиртумов Б.Е., Ильичев А.Б. Клиническая семантика психопатологии. – СПб.: Издательство СПбГПМА,  2003.
10. Молль А. Врачебная этика. – СПб.: Издательство А.Ф.Маркса. 1903.
11. Петренко В.Ф. Введение в экспериментальную психосемантику: исследование форм репрезентации  в обыденном сознании. – М.: Изд-во Московского университета, 1983.
12. Тхостов А.Ш. Психология телесности. – М.: Смысл, 2002.
13. Эдингер Э. Творение сознания. Миф Юнга для современного человека. Научн. ред. В.В.Зеленского. – СПб.: Б&К, 2001.
14. Ясперс К.  Общая психопатология. – М.: Практика, 1997.