В рамках стратегического конструктивистского подхода считается, что человеческие проблемы являются продуктом взаимодействия субъекта с реальностью, причем в поддержании проблемной ситуации одну из ключевых ролей играют те усилия, которые человек прикладывает, чтобы ее разрешить («предпринятые попытки решения») [Нардонэ, Вербиц, Миланезе, 2010]. В итоге складывается особая «перцептивно-реактивная система», включающая характерные способы восприятия действительности, реагирования на нее, и выражающаяся в трех типах отношений — с самим собой, другими людьми и окружающим миром. Эффективное решение проблемы предполагает: а) понимание закономерностей функционирования перцептивно-реактивной системы; б) блокирование нефункциональных попыток решения проблемы; в) осуществление терапевтического вмешательства, направленного на трансформацию элементов, составляющих структуру проблемы. В итальянской школе стратегической психотерапии [Нардонэ, 2008; Нардонэ, Вацлавик 2006; Нардонэ, Вербиц, Миланезе, 2010] выявлена целая серия моделей ригидного взаимодействия субъекта с действительностью, на основе которых разработаны специфические типологии психологических расстройств, а также протоколы терапевтического вмешательства для каждого из этих типов. Например, такие типологии и протоколы описаны для обсессивно-компульсивных расстройств, нарушений пищевого поведения (анорексия, булимия, вызванная рвота), депрессии.
Нами была поставлена задача на основе методологии исследования- вмешательства, подразумевающего введение в патологически функционирующую систему определенных «переменных» — элементов психотерапевтического воздействия, — смоделировать перцептивно-реактивную систему заикания у подростков и взрослых людей. Предварительное исследование было проведено на выборке 63 человека от 15 до 45 лет.
Под логоневрозом понимается клинико-психологический синдром, возникающий по механизму невротической переработки неврологического дефекта (заикания) и включающий систему симптомов, ведущим из которых является логофобия. Данный синдром характеризуется специфическими и неспецифическими невротическими проявлениями. К первым относятся зависимость самооценки от состояния речи, логофобия, чувство вины и стыда за плохую речь, навязчивые мысли о речи. Эгоцентрическая позиция заикающегося связана с искажением отраженного образа Я (образа себя в глазах других людей), что вызывает преувеличение значимости и тяжести речевого нарушения и его влияния на полноценное общение. К неспецифическим проявлениям невроза относятся повышенная ориентировочная реакция на людей, негативный прогноз по поводу оценок окружающих, агрессивность, замкнутость. В литературе описываются особенности отношения в семьях заикающихся (гиперопека, симбиоз с матерью, слабая фигура отца, авторитарность матери, ревность к брать- ям/сестрам), а также особенности личности самого заикающегося (тревожность, мнительность, агрессивность, застревание, ригидность, неэффективные установки и убеждения), и его индивидные характеристики (астеничность, гиперактивность, лабильность психики), сопутствующие речевому дефекту и часто усугубляющие тяжесть его невротической переработки [Лохов, Фесенко, Щугарева, 2005; Миссуловин, 2002; Bloodstein, Bernstein, 2008; Craig, Blumgart, Tran, 2009; Iverach et all. 2009].
Известно множество систем лечения заикания: методика устойчивой нормализации речи (Л.З. Арутюнян), система семейной логопсихо-терапии (Ю.Б. Некрасова-Н.Л. Карпова), комплексная система лечения заикания (В.М. Шкловский), система комплексной реабилитации взрослых заикающихся (Н.М. Асатиани), комплексный способ коррекции речи (М.И. Лохов), stuttering modification therapy — терапия, модифицирующая заикание (C. Van Riper), the McGuire Programme и др. В основе каждой из них лежит разное понимание механизмов заикания, точнее, ставятся разные акценты на том, какой механизм является более важным в возникновении и поддержании заикания. Однако известно, что даже самые эффективные логопедические и психотерапевтические системы дают определенное количество невылеченных случаев или рецидивов. Часто подобные неудачи «списываются» как специалистами (логопедами, психологами), так и самими заикающимися на недостаточную целеустремленность последних, нечеткое следование и выполнение технологии лечения и т.п.
Существуют группы пациентов, которые представляют наибольшую трудность в лечении. К ним относятся люди с мало выраженными запинками, но с сильной невротической составляющей; с определенными индивидными характеристиками (например, типом темперамента), не позволяющими осуществлять долгую произвольную регуляцию речи и поведения; люди, разочаровавшиеся в разных методах лечения; люди, а также пациенты с низкой мотивацией к лечению (когда запрос исходит от ближайшего окружения). В этих случаях требуется в большей мере психотерапевтическая работа, чем логопедическая, а ее отсутствие обязательно будет снижать эффективность логопедической работы. В связи с этим перед специалистами, работающими с заикающимися, стоит задача психологического сопровождения любой логопедической работы или в ее отсутствии.
Вопросу применения методов психотерапии при лечении взрослых заикающихся (дискуссия, невербальная коммуникация, проективное рисование, социометрия) в отечественной психологии посвящены работы К.М. Дубровского [Дубровский, 1966], Н.Л. Карповой [Карпова, 2003], Ю.Б. Некрасовой [Некрасова, 1980], В.М. Шкловского, Л.М. Кроля, Е.Л. Михайловой [Шкловский, Кроль, Михайлова, 1980] и др. Почти все они, за небольшим исключением, относятся к 70—80 гг. Традиционно предпочитаемыми считаются приемы рациональной психотерапии и суггестивного воздействия, личностно-ориентированной групповой психотерапии. В то же время отмечается, что ни один из способов воздействия не является в достаточной мере эффективным и специфичным для лечения логоневроза, зависит от индивидуальных предпочтений и опыта психотерапевта, предполагает длительное лечение с подбором индивидуальной терапевтической программы. Основой такой психотерапевтической работы считается реконструкция механизмов общения и формирование навыков овладения формой и сущностью правильного коммуникативного поведения, а задачами выступают: 1) актуализация максимума различий в коммуникативном поведении пациентов, их индивидуализация в глазах группы; 2) создание структуры диалогического общения в группе, привлечение внимания к различным характеристикам взаимодействия с партнером и постепенное формирование нового понимания целей и ценностей общения; 3) преодоление тенденции избирательного и неадекватного восприятия и построения конкретных коммуникативных ситуаций на основе фиксации на дефекте речи, в частности изменение представлений о роли невербальных составляющих в общении; 4) изменение стереотипа восприятия группы пациентов как аудитории и ведущего как формального и абсолютного лидера.
Зарубежом акцент в лечении заикания ставится на адаптации людей с нарушенной речью к социальной активности, переструктурированию отношения к речевому дефекту и его роли в жизни. Для этого пользуются средствами нарративной психотерапии, терапии, ориентированной на решение проблем, а также привлекают ресурсы семейных и психотерапевтических отношений в процессе речевой терапии [DiLollo et al., 2002; Iverach et al., 2009; Zebrowski, 2009].
Несмотря на получение определенных эффектов в результате реализации разнообразных психотерапевтических и консультативных подходов к заикающимся людям, построение этой работы не соответствует ключевым, структурирующим дефект элементам и потому обладает «плавающей» эффективностью и малопрогнозируемым результатом.
С точки зрения стратегического подхода, эти элементы — особенности взаимоотношений субъекта, страдающего заиканием, с самим собой, другими людьми и окружающей действительностью — основываются на нефункциональных предпринятых попытках решения проблемы (в случае заикания — устранения запинок и страха речи).
На основе проведенного нами пилотажного исследования были выявлены наиболее распространенные нефункциональные попытки решения. Так, семья и социальное окружение (педагоги, сверстники) могут подкреплять заикание полярными реакциями повышенного внимания к дефекту речи либо его игнорирования, катастрофизацией (преувеличением значимости недуга), изоляцией (выключение заикающегося из речевых видов деятельности), инвалидизацией (экстраполяция ограниченных речевых возможностей на неречевые сферы), а также насмешками, издевательствами и ожиданием самостоятельного преодоления дефекта через волевое усилие.
Среди неэффективных попыток решения проблемы, предпринимаемых самими пациентами, наиболее распространенными являются:
— попытки произвольного контроля скорости и плавности речи (разрушает естественный процесс речепорождения, дополнительно активизирует тормозные механизмы, препятствующие свободному звуко- извлечению);
— превентивная агрессивная самозащита, приводящая к ограничению ситуаций общения (тормозит развитие навыков коммуникации и познания людей, что приводит к возникновению большего числа конфликтных, эмоционально напряженных, значимых в силу своей редкости ситуаций);
— самоизоляция, избегание ситуаций, которые воспринимаются как опасные (тормозит развитие навыков коммуникации и познания людей, описанных выше);
— компенсаторная гиперобщительность (включение в широкий круг коммуникативных ситуаций в сочетании с отсутствием соответствующих инструментальных возможностей может привести к речевым срывам на фоне энергетического истощения);
— попытки сознательного преодоления логофобии путем подготовки к ситуациям речевого общения, самонастроя и т.п. (повышает тревожность и фиксирует внимание на ожидании негативных переживаний).
Отдельным и очень значимым пунктом в нефункциональных предпринятых попытках решения стоят неуспешные попытки лечения по специальным системам и методикам. С каждым пройденным лечением и отсутствием результата пациент убеждается в том, что заикание неизлечимо, либо он неуспешен и не обладает достаточными способностями для следования предписаниям логопеда и (или) психолога, что, в свою очередь, еще сильнее подкрепляет невротические компоненты заикания. На фоне этого может возникать своего рода третичный невроз — переживания не только по поводу наличия заикания, но и собственной неспособности с ним справиться, особенно усугубляющиеся при наблюдении других, более успешных случаев лечения и некритичном усвоении определенных установок специалистов-логопедов и психологов. В некоторых системах открыто говорится о том, что эффект лечения целиком зависит от усилий самого заикающегося, и ответственность за отсутствие или слабую положительную динамику лежит на нем, так как система научно обоснована и подтверждена большим практическим опытом. В результате у заикающегося формируется восприятие себя как неудачника, недостаточно целеустремленного, волевого и ответственного, а также может развиваться или подкрепляться невротический перфекционизм и нацеленность на достижение полного излечения. В силу этого часто наблюдаются случаи скрывания от психотерапевта, логопеда и участников лечебной группы рецидивов заикания.
В связи с описанными предпринятыми попытками решения можно выделить и типичные ошибки психотерапевтов и логопедов, допускаемые при лечении заикающихся:
1. Перевод полной ответственности за контроль речи пациенту, порождающий вторичное чувство вины, неуспешности в случае возникновения трудностей в осуществлении такого контроля.
2. Игнорирование заикания как существенной проблемы, перевод психотерапевтической работы в область решения личностных проблем.
3. Фиксация на поиске причин возникновения заикания, не устраняющая сам речевой дефект, а актуализирующая травматические переживания и (или) переводящая локус контроля состояния речи во вне. Приписывание причин заикания внешним либо не зависящим от воли человека факторам (стрессовым обстоятельствам, плохому воспитанию или наследственности) провоцирует пассивную позицию и при обращении за помощью к специалистам значительно затрудняет разблокирование проблемы.
4. Воспроизведение психотерапевтом в процессе лечения паттернов семейных отношений, подкрепляющих заикание (авторитарность, гиперконтроль и т.д.).
5. Отвержение старой речи (с запинками) — подкрепляет характерное для заикающихся невротическое стремление к дезинтеграции своего «Я» и речи.
6. Поддержка идеи сверхценности речи — подкрепляет связь самооценки с состоянием речи, и, как следствие, снижение самооценки в ситуациях отсутствия речевых успехов.
Исходя из этого, согласно стратегическому подходу, работа психотерапевта должна быть направлена на разблокирование симптома (невротического отношения к качеству речи) и включать в себя стратегии, противоположные нефункциональным предпринятым попыткам решения проблемы. А именно: приоритетными направлениями такой работы должно стать формирование критериев распознавания границ собственных речевых возможностей; выявление истинных потребностей в высоких речевых достижениях и поиск альтернативных способов их удовлетворения; ослабление идеи сверхценности речи и формирование дифференцированной, не зависящей от состояния речи, самооценки; интеграция опыта заикания в личностную историю и положительное переопределение симптома; работа со вторичными выгодами от заикания; конструирование моделей здорового поведения и мышления, снятие ограничивающих убеждений, повышение гибкости и расширение диапазона поведенческих реакций; развитие способности к децентрации.
Перечисленные выше предпринятые попытки решения обусловливают отбор следующих направлений психотерапевтической работы с заикающимися:
1. Блокирование попыток сознательного контроля эмоционального состояния. Как правило, заикающиеся неоднократно пробуют «настраивать» себя на плавную речь, речь «по правилам», спокойствие с помощью мысленных команд, внушающих сообщений и т.п. Выявленные конкретные приемы самонастроя становятся «отправной» точкой для формирования обратной позиции — установки на спонтанность речевой коммуникации. Достигается это за счет демонстрации клиенту цепочки «хочу говорить лучше» — «настраиваюсь на спокойствие» — «прокручиваю мысленно ситуацию общения» — «волнуюсь сильнее» — «говорю хуже». Когда человек осознает парадоксальность действия желания говорить лучше, он становится готовым к получению инструкции перевода фокуса внимания и контроля с собственного состояния на содержание ситуации коммуникации.
2. Блокирование попыток избегания ситуаций общения. Следует отметить, что в ряде методик по исправлению заикания даются четкие директивные указания на необходимость обязательного признания перед широким социальным окружением факта наличия и лечения заикания. Это представляется нам крайне важным и соответствующим задачам как непосредственно речевой коррекции, так и устранения логоневротического синдрома.
3. Блокирование попыток контроля речи и оценок качества речи со стороны родственников и ближайшего окружения. С родителями заикающегося и другими вовлеченными в проблему людьми в обязательном порядке проводится беседа, в ходе которой достигается договоренность об оценке эффективности работы со специалистом. Итогом психотерапевтической работы с родственниками заикающегося становится принятие ими субъективных критериев удовлетворенности результатами самого клиента. Это необходимо делать, потому что в целом ряде случаев заикающийся, получив желаемые способности сохранять спокойствие в ситуациях общения, адекватно реагировать на речевые неудачи, свободу вступления в коммуникацию, не видит необходимости тратить много сил и времени на работу с речью до полного устранения запинок. В то же время его окружение продолжает настаивать на этом и навязывать свое стремление «дойти до конца», что возвращает круг невротических переживаний по поводу отдельных запинок и нивелирует достигнутый терапевтический эффект. Таким образом, на членов семьи как бы накладывается запрет относительно права критически оценивать качество речи заикающегося и тем более ставить перед ним цель улучшить ее, если такие попытки были ранее.
Терапевтическими техниками, отобранными для психотерапевтической работы с заикающимися стали:
1. Упражнения, направленные на дифференциацию самооценки личности от оценки качества речи: а) «правила похвалы и самокритики»; б) «сто качеств, за которые ты можешь нравиться»; в) «образ себя глазами любящего человека».
2. Техника слияния с образом уверенного человека (последовательное визуальное конструирование образа и слияние с ним в разных ситуациях).
3. Техника прерывания деструктивных мыслей, образов и поведения (упражнения «стоп-реакция», «ловля себя»).
4. Техника положительного переопределения симптома.
5. Техники нейролингвистического программирования, направленные на снижение негативного эмоционального фона, сопровождающего речевое общение (техники якорения состояния спокойствия на ситуациях общения, диссоциации и изменения личностной истории).
В качестве иллюстрации описанной выше структуры проблемы при логоневрозе приведем случай клиентки М., 19 лет, страдающей заиканием с 5 лет. Ее запрос касался страха публичных выступлений, неуверенности в себе, трудностей в общении с незнакомыми людьми.
Функционирование перцептивно-реактивной системы проявлялось в следующем: каждый раз, когда девушке приходилось выходить на выступление перед аудиторией (от 7 человек и больше), у нее возникали мысли о том, что «Я должна сказать хорошо, но сейчас я начну заикаться, буду выглядеть глупо, меня все будут жалеть или будут надо мной смеяться». Это вызывало сильную тревогу, волнение и сбои в речи. После выступления следовал длительный период самообвинений, переживаний и «прокручивания» в мыслях сцен неудачного выступления, которые актуализировались и в следующий раз перед выходом к аудитории. К моменту обращения за психотерапевтической помощью сформировалась стратегия избегания ситуаций публичного общения. В качестве предпринятых попыток решения клиентка использовала в ситуациях эмоционально напряженного общения сознательный контроль темпа и плавности речи, который не давал желаемого ею результата, а, напротив, приводил к большему торможению и увеличению количества запинок.
Прояснение проблемы показало, что подобные симптомы не возникают при общении с близкими и хорошо знакомыми людьми, а также в случае, если собеседник выражает активное одобрение Л., и обостряются, когда среди слушателей находятся критически настроенные люди.
После 8 терапевтических встреч, во время которых были реализованы указанные компоненты вмешательства, Л. с готовностью приняла предложение терапевта выйти на оживленную улицу с тем, чтобы поздравлять незнакомых прохожих с наступающим праздником. Поза, жесты Л. во время импровизированной развернутой речи были спокойны, свободны, взгляд обращен на прохожих, голос громкий и ровный.
Мониторинговая встреча с Л. и ее матерью через полгода и полтора года подтвердила устойчивость достигнутых в ходе терапии результатов. Л. регулярно публично выступает в университете, а также вернулась обучаться по той специальности, с которой ранее была вынуждена перевестись из-за проблем в общении (эта специальность связана с постоянным взаимодействием с людьми).
Результаты приведенного примера терапевтической работы позволяют констатировать что: 1. Цели, заданные пришедшим за помощью клиентом (сохранение состояния эмоционального и телесного спокойствия и расслабленности в ситуациях публичных выступлений и общения с незнакомыми людьми), достигнуты. 2. Достигнутые к концу терапии результаты сохраняются во времени, рецидивы или замещающие симптомы не отмечены (по итогам структурированного интервью с клиентом и его окружением через 3 месяца, полгода, 1 год и 2 года после окончания работы).
Перспективой данного исследования является разработка типологии логоневротических перцептивно-реактивных систем и дифференциация направлений и техник работы для каждого из выделенных типов.
Кроме того, в процессе решения находится и задача разработки более объективных процедур мониторинга трансформации элементов проблемы в процессе терапии (речевой или психотерапии). На основе развернутых письменных и устных интервью с участниками пилотажного исследования была разработана первая версия шкального опросника, позволяющего оценить динамику когнитивных, аффективных и поведенческих составляющих субъективной репрезентации проблемы у заикающихся, а также проведен сбор данных на выборке апробации опросника в размере 50 человек.