Когнитивно-бихевиоральные техники и системная семейная терапия

Когнитивно-бихевиоральные техники
и системная семейная терапия

Когнитивно-бихевиоральная семейная терапия (КБСТ) в настоящее время признана одним из основных направлений современной семейной терапии. Главы о КБСТ неоднократно включались во влиятельные учебники в данной области, где ее рассматривают как одну из наиболее целостных теорий современной семейной терапии [10].

Еще несколько десятилетий назад системная семейная терапия отвергала когнитивно-бихевиоральный подход, так как его считали слишком линейным, поверхностным и не учитывающим концепцию цирку- лярности (circularity) семейной системы [7]. С тех пор эти представления изменились, что отражено в более современной профессиональной литературе, закрепляющей понятие циркулярности и необходимость проведения КБСТ с опорой на системный подход. Другие подходы включают также понятие эмоционального аспекта в работе с членами семьи в опоре на расширенную модель, интегрирующую дополнительные компоненты системных теорий, таких как структурная и стратегическая семейная терапия [13].

Работа с семьями подразумевает ряд уникальных аспектов и трудностей, которые довольно сильно отличаются от таковых в индивидуальной психотерапии. Так как терапевт работает одновременно с несколькими клиентами, которые взаимно влияют на мысли, эмоции и поведение друг друга, а также часто имеют разные потребности и цели, терапевт должен сохранять сензитивность в отношении этих сложных процессов [9]. Изучить семейную систему во всей ее полноте значит познакомиться с каждым членом семьи и понять их способы взаимодействия друг с другом, а также с самим терапевтом.

Терапевты при этом внимательно изучают внутрипсихическую динамику когнитивных, эмоциональных и поведенческих реакций каждого члена семьи. Они также проводят диагностику взаимодействия между членами семьи и общую организацию семейной системы. Отслеживание межличностных процессов членов семьи во время терапевтической сессии отличается от того, как терапевт контролирует процесс своего взаимодействия с индивидуальным клиентом. Ценность семейной терапии — в возможности наблюдать взаимодействия между членами семьи и проводить интервенции в нужный момент для изменения дисфункци­ональных схем. Однако, чтобы сформировать четкое понимание сложной динамики, возникающей внутри семейной системы, требуется иной способ мышления, отличающийся от способов понимания характеристик индивидуального клиента. Внимательное наблюдение со стороны терапевта крайне необходимо во время интенсивных семейных взаимодействий. Сосредоточенность на обмене сильными эмоциями между членами семьи и разнонаправленном потоке реакций позволяет достичь понимания скрытых механизмов семейной динамики.

При такой сложной внутрисемейной динамике, которая еще больше усложняется с приходом в семейную систему терапевта, последнему особенно важно понимать и учитывать пути интеграции принципов и методов КБСТ с системным семейным подходом. Ушедший от нас Сальвадор Минухин в рамках разработанного им подхода структурной семейной психотерапии обсуждал понятие «присоединения к семье» как важного механизма изменений в работе с семьями [23]. Тем не менее, Минухин рассматривал самого себя, терапевта, как «рефлексивный инструмент изменений» [23]. Системная природа семейного взаимодействия подразумевает, что семья — это структура, состоящая из взаимосвязанных частей. Следовательно, чтобы понять любой паттерн поведения в данной семейной динамике, следует учитывать взаимодействия, происходящие между членами семьи, наиболее общие характеристики семьи как целостности (family unit), а также характеристики, которые привносит в семейную систему каждый ее член. Более того, необходимо оценивать более широкие контекстуальные факторы, такие как насилие внутри сообщества, социально-экономические потрясения и культурные факторы, нарушающие семейные взаимоотношения [18]. Учет всех этих факторов временами создает очень большую нагрузку на терапевта, но, тем не менее, это важно для понимания того, как функционирует семейная система.

Хотя семейные психотерапевты, как правило, предпочитают работать со всеми членами семьи, так или иначе вовлеченными в предъявляемую проблему, порой это становится невозможным в силу сопротивления или других причин, по которым некоторые члены семьи не могут посещать сессии. Это не препятствует посещению сессий теми членами семьи, кто готов делать это; но такая ситуация создает трудности для терапевта, в особенности с точки зрения системного подхода. Например, когда подросток с протестным поведением отказывается проходить терапию, терапевт может начать работу со знакомства с родителями и внимательного изучения их взаимодействий с подростком, включая их попытки мотивировать ребенка к посещению сессий. Однако, с точки зрения системного подхода, семейная система оказывается неполной, если не все ее члены ходят на терапию, что создает вакуум в системе, в особенности в области, касающейся понимания реципрокных влияний всех членов семьи друг на друга.

Кроме того, совместные семейные сессии ограничивают возможности терапевта по использованию традиционных когнитивно-бихе­виоральных техник, фокусом которых являются психопатологические симптомы, проблемные когниции, трудности регуляции эмоций у отдельных членов семьи. Вероятно, в таких ситуациях терапевту придется направить разных членов семьи на параллельную индивидуальную психотерапию. Иногда у терапевта может возникнуть соблазн взять одного или нескольких членов семьи в индивидуальную терапию, чтобы устранить факторы, мешающие работе над отношениями. Хотя разовая индивидуальная сессия, возможно, будет полезна для подготовки члена семьи к более конструктивному участию в совместных сессиях, фактическое вовлечение в индивидуальную терапию и одновременное продолжение семейных сеансов может привести к опасности создания двойных отношений и соответствующих этических проблем, чего следует избегать [22]. Кроме того, в любом случае, когда терапевт поддерживает индивидуальные отношения с одним из членов семьи, всегда существует риск, что этот человек поделится секретами (например, относительно измены) с терапевтом, что поставит терапевта в очень сложное положение, подразумевающее сговор с этим человеком и оказывающее негативное влияние на другого(-их) члена(-ов) семьи. Во время процедуры получения согласия на терапию в начале работы семейным психотерапевтам необходимо давать членам семьи четкие инструкции относительно раскрытия секретов.

Эмпирические исследования

К сожалению, до сих пор ощущается определенный дефицит эмпирической литературы по КБСТ. Faulkner, Klock и Gale [20] провели кон­тент-анализ статей, опубликованных в источниках по супружеской те- рапии/терапии пар и семейной терапии с 1980 по 1999 гг. The American Journal of Family Therapy («Американский журнал семейной терапии»), Contemporary Family Therapy («Современная семейная терапия»), Family Process («Семейный процесс») и the Journal of Marital and Family Therapy («Журнал супружеской и семейной терапии») оказались среди основных журналов, откуда для анализа были отобраны сто тридцать одна статья, в которых применялись количественные методы исследования. Из ста тридцати одной работы исследования по оценке результатов терапии (outcome studies) составили менее половины. К сожалению, ни одно из исследований, вошедших в обзор, вообще не касалось КБСТ. Насколько известно автору, в последнее время статей на эту тему не публиковалось.

Возможно, одна из причин этого — тот факт, что исследовать семейную психотерапию сложнее в плане трудовых и временных затрат, чем супружескую и индивидуальную, так как в семьях происходит множество процессов. Большая часть исследований семейной динамики, оцениваемой в ходе КБСТ, связана с процессами когнитивно­бихевиоральной терапии пар, эффективность которой подтверждается рядом методологически качественных контролируемых исследований (см. новый расширенный обзор [13]). Эти исследования показывают эффективность когнитивно-бихевиоральной терапии для проблем отношений, хотя большинство из них фокусируются преимущественно на бихевиоральных интервенциях в рамках коммуникационных тренингов, тренингов решения проблем и поведенческих контрактов, и лишь отдельные работы изучают влияние процедур когнитивной реструктуризации. Это указывает на необходимость проведения дополнительных исследований, которые могли бы помочь прийти к окончательному выводу об относительной эффективности эмпирически обоснованных методов лечения семей с помощью когнитивно-бихеви­орального подхода. Тем не менее, КБСТ как метод лечения обретает важное обоснование в рамках теории систем, которая помогает многим семьям, переживающим дистресс [7; 8; 14].

Исследования по оценке результатов терапии продемонстрировали эффективность бихевиорально ориентированных семейных интервенций, а именно психообразования и обучения навыкам коммуникации и решения проблем. Кроме того, проводились исследования традиционного бихевиорального подхода в работе с агрессивным поведением [26] и применения принципов оперантного научения в терапии детско-родительских взаимодействий для коррекции поведенческих расстройств у детей [27; 30], лечения детской тревоги и агрессии [5], депрессии [2; 3], расстройств пищевого поведения [29] и других психических заболеваний [24].

Dadds и Salmon [6] также предложили транзакционную модель (модель взаимодействий), рассматривающую теоретическое понятие толерантности к наказаниям, которая позволяет прогнозировать реакции и влияние детей с определенными чертами личности на родительские практики воспитания.

В прикладном плане бихевиоральная семейная терапия также уделяла внимание лечению шизофрении [19]. Основной акцент ставился на снижении частоты рецидивов и улучшении навыков социального функционирования пациентов в попытке облегчить семейное бремя [21]. Эффективные родительские стратегии неоднократно с успехом применялись в лечении синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) [1; 4].