Современные зарубежные нейрокогнитивные подходы к использованию музыкообогащенной среды в реабилитации афазических расстройств и деменций альцгеймеровского типа

Введение

Когнитивные нарушения — типичное проявление неврологической, соматической и психической патологии, риск их появления увеличивается с возрастом. Высокая частота КН, как последствий заболеваний мозга, сделало изучение вопроса об их преодолении чрезвычайно актуальным.

Самая частая причина КН — деменции, включая деменции альцгеймеровского типа [31; 40]. Темпы деменции удваиваются каждые 20 лет. По данным ВОЗ, в 2015 году деменция была диагностирована более чем у 47 млн человек, к 2030 году ожидаемая цифра 76 млн, к 2050 году — 145 млн [30; 49]. При деменциях альцгеймеровского типа дебют заболевания обычно приходится на 60—70 лет. Вероятность деменции при MCI повышается с каждым годом на 1—2% [16]. Стаж деменции является важным фактором ее прогноза: на сроках менее 2 лет положительный прогноз повышается до 23% [16; 18].

При деменциях формируется преимущественно левополушарный фокус нейрокогнитивного дефицита. Доменоспецифическими для AD являются нарушения памяти, зрительно-пространственных навыков, управляющих функций, речи. При умеренной и тяжелой степени деменции к ним добавляются нарушения личности и поведения: расстройства настроения, эмоциональная лабильность, ажитирование, апатия, снижение интереса к окружающему, социальная изоляция [3; 11; 44].

Группу риска по деменциям составляют лица, у которых выявлены мягкие КН. MCI характеризует психический статус индивидуума, при котором отмечаются нарушения памяти, но сохранно общее психическое функционирование и нет клинических критериев деменции. Этот вид КН является переходной стадией между нормотипичным старением с плавно нарастающим когнитивным снижением, не приводящим к социальной и поведенческой дезадаптации, но имеющим начальные признаки AD. Если нейропсихологическая диагностика не ограничивается оценкой состояния памяти, а направлена на оценку более широкого круга проблем, то возможность раннего диагностирования AD повышается [28].

Другая причина КН — сосудистые поражения мозга. Термин «сосудистые когнитивные нарушения» (vascular cognitive impairment) был предложен в 1993 г. Хачински В. (Hachinski V.) [29]. Под СКН понимаются когнитивные нарушения любой степени тяжести, причиной которых стало сосудистое поражение головного мозга. Эпидемиологические исследования, проведенные в 10 странах мира на постинсультных больных через 3 мес. после сосудистой катастрофы показывают, что по результатам MMSE (Mini Mental State Examination) частота встречаемости СКН составляет не менее 24%. В случае проведения полного нейропсихологического обследования на той же выборке СКН составляет более 96%. Доменоспецифическими для СКН являются нарушения речи, памяти и регуляторных функций. Постинсультная афазия — наиболее частое расстройство, которое спустя 3 мес. переходит в форму хронической афазии и вызывает значительное ухудшение качества жизни человека, а в отдаленном периоде приводит к снижению личности [31].

Нейробиологические исследования вопроса путей мозговых перестроек при КН привели к появлению в зарубежной нейропсихологии новых теоретических подходов, моделей и методов когнитивной нейрореа­билитации. Знание и учет закономерностей нейро-пластической реорганизации ВПФ позволяет полнее реализовывать реабилитационный потенциал поврежденной психической функции, что, в свою очередь, снижает риск нарастания в отдаленном периоде болезни когнитивного и личностного снижения у лиц с КН.

Закономерности восстановления психических
функций

Нормотипичный процесс спонтанной реорганизации нарушенных ВПФ имеет ряд закономерностей: в остром периоде (1—2 неделя после события) активируются неповрежденные отделы (perilesional regions), входящие в мозговую основу функции; в подостром периоде (через 2 недели) происходят изменения в топологии нейрональных сетей в направлении расширения «области мозгового захвата» ВПФ за счет включения гомологичных отделов (homologous regions) интактного полушария. В случае обширного очага поражения, включение гомологичных отделов обозначается уже на ранних сроках [9]. Эти закономерности были подробно изучены в большом количестве исследований на модели нарушений речи [2; 12; 20; 35]. На нейропсихологическом уровне мозговая реорганизация проявляется в формировании так называемого билатерального нейропсихологического синдрома.

Данные ряда исследований заставляют с осторожностью относиться к жесткому обозначению временной стадийности мозговой реорганизации функций. В оригинальном по дизайну исследовании Рабойё Г. (Raboyeau G.) с коллегами [36] было проведено исследование на 2 группах испытуемых: больных с афазией и здоровых испытуемых. Обе группы проходили в течение месяца вербальный тренинг номинации предметных существительных. Больные с афазией — на родном языке, здоровые — на иностранном, который ими изучался в школе. Это делалось намеренно, чтобы уравнять в сложности решаемых задач лиц с нарушениями речи и здоровых. При тестировании зоны вызванного мозгового ответа, регистрируемого PET (позитронно-эмиссионной томографии), у обеих групп отмечался одинаковый фокус ответа в правом полушарии в области островка и нижней лобной извилины. Данные говорят о том, что мозговая организация речи и словесной памяти по своей природе биполушарна. Биполушарность характерна и для других ВПФ, поэтому процесс их восстановления представляется в большей степени связанным не столько с кардинальной межполушарной реорганизацией функции, сколько с динамическим процессом, вовлекающим оба полушария с разной степенью в зависимости от исходной грубости нарушения психической функции и динамики изменений в процессе ее восстановления [6].

Два взгляда на пластичность мозга

При неполном восстановлении ВПФ в течение 3 мес. после события формируется синдром хронических КН, требующий использования специальных подходов для достижения реабилитационного сдвига, который во многом зависит от пластичности мозга (brain plasticity). По ответу на вопрос о путях воздействия на этот механизм мозговой пластичности нейрореабилитационные подходы можно разделить на два класса.

Первый рассматривает путь восстановления КН методами прямого воздействия на функцию, т. е. «в лоб». В рамках этого представления восстановление ВПФ идет по пути внутриполушарных перестроек. В качестве методов используется инструментальная и функциональная стимуляция функции или их комбинация. Видами инструментальной стимуляции является транскраниальная прямая электростимуляция (tDCS), транскраниальная магнитная стимуляция (transcranial magnetic stimulation) (TMS), а функциональной — интенсивная речедвигательная терапия (ILAT), в ее прежнем названии — принуждающая индуцированная терапия (Constrain-Induced Therapy) (CIAT) [22; 25; 31].

На данный момент инструментальная стимуляция используется только при одном виде СКН — постинсультной афазии. Она применяется и как монометод, и в комбинации с нейропсихологическими методами восстановительного обучения. В систематическом обзоре Элснер В. (Elsner B.) с коллегами представлен анализ 21 исследования на общей выборке 421 больных с афазией. В работе отмечается, что данные не дают однозначного ответана вопрос о том, способна ли tDCS улучшить функциональные показатели вербальной коммуникации, предметной и глагольной номинации [48]. В то же время в метааналитическом обзоре Ниссим Н. (Nissim N.) с соавт. [31] проанализированы 6 исследований с применением tDCS и TMS на 115 больных с афазией. Авторами сделан анализ 22 речевых параметров. Отмечается, что оба вида прямой стимуляции мозга вызывают эффект «положительного сдвига» в показателях как устной, так и письменной речи. В представленных в обзоре исследованиях стимуляция мозга осуществлялась «online» (т. е. проводилась сопряженно с речевой терапией), а не «offline» (когда стимуляция мозга и речевая терапия проводятся асинхронно), что делает затруднительным оценку самостоятельного вклада этих методов стимуляции в процесс восстановления речевой функции.

Примером методов прямой функциональной стимуляции является ILAT, разработанная Пулвемюллером Ф. (Pulvermuller F.) [16] на основе модели оперантного научения Тауба E. (Taub E.) [6]. В данном методе больному с афазией не разрешают использовать невербальные средства. Для того чтобы снизить целесообразность их непроизвольного использования, пациент закрывается экраном таким образом, чтобы участники диалога могли видеть только лица друг друга. Принуждение к артикулированной речи, по мнению авторов, стимулирует регресс грубости нарушений устной речи. Данный метод представляется несколько спорным по ряду причин. Во-первых, опора на жестовую речь является проявлением уже состоявшейся спонтанной перестройки функции; во-вторых, метод прямого воздействия при хронических КН не приводит к выраженному регрессу нарушений [1].

Второй класс реабилитационных подходов демонстрирует необходимость восстанавливать ВПФ через обходной путь, опираясь на сохранные звенья, уровни психической функции и связанные с ней психические процессы, т. е. по пути внутриполушарной и межполу­шарной перестройки (викариата) ВПФ [21]. Данное представление находит широкое отражение в современной нейропсихологической реабилитационной практике в форме применения специально организованных сенсорнообогащенных сред (sensory-enriched environment) [5; 45]. Как отмечают Мишра А. (Mishra A.) с соавт. [30] и Вайв С. (Vive S.) с коллегами [19], такая среда усиливает в сравнении с обычной средой сенсорную, моторную, когнитивную и социальную стимуляцию. Сенсорнообогащенная среда позволяет избирательно воздействовать на отдельные мозговые структуры и направлять процесс реорганизации поврежденных ВПФ [1; 10]. Этот тип среды в отличие от сенсорнообедненной оказывает влияние на синаптическую пластичность — нейротрофический и эпигенетический факторы, а также стимулирует нейрогенез гиппокампальных и ряда других мозговых структур [3; 30].

Сенсорнообогащенная среда может выступать форме мономодальной или мультимодальной. Наибольшее распространение в нейропсихологических исследованиях получило использование мономо- дальной музыкообогащенной среды в силу ряда причин: хорошей изученности в нейрофизиологии и психологии эффекта воздействия музыки на когнитивные процессы и близости психологической структуры музыкальной и вербальной перцепции [41].

Музыкообогащенная среда и афазия

Музыкальность и пение редко тестируются как проявления когнитивного дефицита, хотя они являются важными показателями иерархических нарушений в когнитивном функционировании. Сохранность этих способностей связывают с положительным прогнозом афазии. Основанием для широкого применения музы­кообогащенных сред в афазиологии стало следущее: 1) общность ряда звеньев речевой функции и музыкальной перцепции; 2) большая сохранность при афазии паралингвистической стороны речи (просодики речи: темпа, громкости, тембра, мелодичности, интонации, эмоциональной выразительности речи) в сравнении с лингвистической.

При афазических расстройствах музыкообогащен­ная среда используется главным образом в случае нарушения экспрессивной стороны речи. Она применяется в следующих методах: MIT, TMR, palliative MIT, МТ [49]. В основу метода MIT легло наблюдение, что при афазии сохраняется способность петь знакомые песни [5]. Считается, что гомологичные области правого полушария, участвующие в обработке музыки, могут взять на себя функции поврежденных областей левого полушария, если первые правильно стимулировать. В поведенческих терминах идея метода состоит в том, что пациенты научаются новому способу говорить через пропевание речи.

Нейропсихологические протоколы, использующие пение в качестве техники артикулированной речи, имеют разную направленность. MIT направлена на восстановление широкого спектра пропозициональной речи: речевой морфологии, фонологии и грамматического строя. TMR — на фасилитацию процесса речеартикулирования при неплавной афазии. Паллиативная М1Т используется при грубых нарушениях экспрессивной речи при неплавной афазии(афазии Брока) и направлена на отработку произнесения узкого набора высокочастотных фраз. MT используется при разных формах афазии для повышения продуктивности импрессивной и экспрессивной речи.

Американская неврологическая академия (AAN) рекомендует использование MIT как ведущий метод работы с неплавной афазией [8]. Французской версией MIT является TMR. Эти методы имеют различия в понимании «речевой компетенции» правого полушария и возможностей межполушарных перестроек. Основные теоретические положения MIT — речевая и неречевая перцепция — имеют ряд общих звеньев в структуре мозговых нейрональных карт; TMR — субдоминантное полушарие обеспечивает исключительно паралингвистическую сторону речи и не обладает лингвистической компетентностью. При этом оба метода — и MIT и TMR — опираются на представление о том, что восстановление хронической афазии становится возможным при включении механизмов межполушарного взаимодействия, хотя и имеют разные технологии использования музыкальной триады: ритм, мелодия, гармония.

Трехступенчатая программа MIT начинается с напе­вания «под нос» мелодии слышимого слова с одновременным отстукиванием специалистом его ритма на левой руке пациента, затем его сопряженным произнесением и, наконец, его отсроченным повторением. Каждая из ступеней повторяется до тех пор, пока более чем 90% ответов не являются успешными. Мелодическая и ритмическая структура слова намеренно утрируются. Слова не столько произносятся, сколько пропеваются на двух нотах (высокой — ударной, низкой — безударной). Допускается считывание слова с губ. Технология TMR отличается тем, что использует опору на чтение, не допускает считывания с губ и фиксирует внимание на ритме, музыкальном и интонационном рисунке слова с подчеркнутым его преувеличением.

Рассет А. (Racette А.) с коллегами [33] приводят результаты 8 пациентов с афазией Брока, проходивших восстановление речи по MIT и классической программе речевой терапии. В контрольном тесте пациенты должны были повторять как отработанные слова, так и новые. Различий между группами отмечено не было. При этом MIT-группа имела более высокие показатели четкости артикулирования. Авторы объясняют это тем, что при MIT запускается прямое трехстороннее взаимодействие между восприятием, движением и музыкой и активизируется взаимодействие системы зеркальных нейронов (the mirror neuron system) и слу­хомоторной координации.

Эффективность MIT зависит от стажа афазии. Как показано в исследовании Ван дер Мелен И. (Van der Meulen I.) с соавт. в остром периоде (до 3 мес.) эффективность выше, чем на стадии хронической афазии (>1 года) [46].

Наряду с определенной эффективностью методов MIT и TMR у них есть «слабые» места. В их технологиях не отражен вопрос, как перейти от пропеваемой речи к нормальной, поэтому многие специалисты используют эти методы паллиативно — применяя отдельные, выборочные элементы этих технологий без строгого соблюдения их стадийности.

Вопрос о том, позволяет ли MIT или TMR запустить участие правого полушария в восстановление речи остается пока открытым. В работе Зумбенсен А. (Zumbansen A.) с коллегами [49] представлен анализ 7 case-study-исследований, использовавших MIT. В работах с совокупной выборкой в 22 пациента с афазией использовались разные методы нейровизуализа­ции. В этих исследованиях были получены противоречивые ответы на поставленный вопрос: в ряде работ отмечалась активация правого полушария [38]; в других — активация левого полушария в отделах, соседних с очагом поражения [2]; в третьих — не было отмечено очевидного «правого» или «левого» сдвига [11]. Различия в результатах могут быть объяснены несколькими причинами. Во-первых, в ряде исследований использовался не оригинальный, а паллиативный вариант MIT. Во-вторых, использовались разные инструменты нейровизуализации (PET, SPET, fMRI, MEG), которые имеют разные парадигмы обработки данных. В-третьих, наблюдалось различие в функциональных тестовых задачах: называние, повторение слов или фраз, лексические задачи. В-четвертых, не во всех исследованиях учитывался объем локального поражения мозга, что является главным триггерным механизмом викаритата [5].

В исследовании Белина П. (Belin P.) c соавт. [34] показана динамическая картина изменения фокуса полушарной активности в зависимости от техники произнесения слова. Если слово произносится в MIT- технике, то это сопровождается активацией гомологичных областей правого полушария; когда тот же больной с афазией Брока переходит на обычный способ говорения, фокус активности перемещается в пораженное левое полушарие.

Если MIT и TMR фокусированы на работу с нарушением экспрессивной речи при неплавной афазии, то пассивная МТ(прослушивания музыки) используется при разных формах афазии. ^стематическая музыкальная интервенция в форме пассивной МТ способствует созданию «зеркального» правополушар­ного фокуса ответа на вербальные стимулы [28]. По данным диффузно-тензорной трактографии, систематическое продолжительное музыкальное воздействие приводит к изменениям мозга на морфофизиологическом уровне, увеличивая GMV(gray mater volume) в лобных долях мозга. В исследовании Сяркяме Т. (Sarkamo T.) с соавт. [28] пациенты с афазией разделялись на 3 группы. Все группы получали медикаментозную терапию: в контрольной группе лечение ограничивалось только медикаментозной поддержкой; «аудио» группа слушала аудиокниги; «музыкальная» группа слушала музыку по своим музыкальным предпочтениям. Нейропсихологическое обследование, проведенное через 6 мес., выявило, что «музыкальная» группа значительно опережала «аудио» и контрольную группы по скорости регресса не только речевых нарушений, но и широкого спектра других когнитивных процессов: вербальной памяти, произвольного направленного внимания.

В работе Зумбенсен А. (Zumbansen А.) и Тремблей П. (Tremblay P.) [50] проведен анализ разных протоколов использования музыкобогащенной среды при неплав­ной и плавной афазии. Отмечается, что специалисты используют MIT как в оригинальной, так и в паллиативной форме, в комбинации MIT с традиционной речевой терапией, либо активной МТ. Авторы оценивали влияние музыкообогащенной среды на восстановление речи в зависимости от формы афазии, ее тяжести, длительности и интенсивности самой терапевтической программы. Исследование показало, что применение музыкообогащенной среды более эффективно при неплавной, чем при плавной афазии: при афазии Брока улучшения отмечаются как в артикули­рованной речи, так и в лексике; при плавной афазии не отмечено такого влияния. Не выявлено линейной зависимости между длительностью курса, его интенсивностью и улучшением речи. В тех исследованиях, где отмечался эффект «положительного сдвига», как замечают авторы, интенсивность MT составляла 2—3 ч./нед. и имела длительность 10—12 недель.

Мерретт Д. (Merrett D.) с соавт. [24] объясняют положительное воздействие музыки и пения на восстановление афазии моторно-речевой гипотезой. Предлагается четыре не исключающих друг друга, по мнению авторов, объяснения: 1) нейропластическая реорганизация языковой функции вследствие воздействия музыки; 2) активация системы зеркальных нейронов и мультимодальная интеграция, активизирующаяся при музыкальной интервенции; 3) использование общих звеньев музыкальной и языковой функции; 4) влияние музыки на мотивацию и настроение, что является одним из триггеров восстановления речевой коммуникации. Моторно-речевая гипотеза не дает ответа на вопрос, почему не все формы афазии «отзывчивы» на MT-методы. Возможное объяснение этому может состоять в том, что при плавных афазиях должна определяться иная, в отличие от неплавных, музыкальная фокус-мишень. Если при неплавных афазиях это ритмико-мелодическая, то при плавных афазиях — в большей степени звуко-дифференцирующая направленность использования музыкообогащенной среды. Дальнейшие исследования методологии применения музыкообогащенной среды при разных формах афазии должны дать ответ на этот вопрос.

Возобновление интереса к применению MT и М1Т-подобным методам предоставляет новые возможности для анализа результирующего эффекта воздействия музыкообогащенной среды на КН [12], что важно для повышения эффективности нейропсихологической реабилитации в целом и качества жизни лиц с КН [17].

Музыкообогащенная среда и деменция

Музыкальная память при деменциях более устойчива, чем вербальная, поэтому музыка и музыкальные средства используются и как инструмент коррекции, и как инструмент нейропсихологической диагностики [4]. Последнее особенно актуально, когда невозможно провести оценку психометрическими тестами. Оценка самого процесса проигрывания простых ритмических рядов, музыкальных фраз по образцу выступает аналогом методов нейропсихологической оценки психического статуса (MMSE, MOCA, FAB).

«Музыкальная нейропсихологическая диагностика» позволяет выделить различные диагностические задачи и терапевтические фокус-мишени: 1) оценка интеллектуального и функционального статуса; 2) критичность; 3) мотивация на решение задачи, постановку и достижение целей; 4) концентрация и распределение внимания; 5) гибкость в переключении задач; 6) вербальные навыки и речевая беглость; 7) зрительно-пространственные навыки; 8) прогрессирующие нарушения памяти; 9) способность к выполнению сложных двигательных задач, включающих лево-правую координацию движений. Для этого применяются соответственно следующие диагностические приемы: импровизация на ударных инструментах (барабан и цимбалы) поочередно или вместе; игра на тональных перкуссиях (tuned percussions), требующих точности движений (например металлофон, ксилофон); координированная игра на цимбалах и барабане с палочками в обеих руках; повторение короткого ритма или музыкальной фразы непосредственно и отсроченно; заканчивание знакомой мелодии; игра одновременно на двух инструментах; изменения темпа игры [4].

При AD широкий круг нейрокогнитивных фокусмишеней применения музыкообогащенной среды включает в себя: нарушения памяти, внимания, зрительно­пространственной ориентировки, управляющих функций, речи, эмоциональной сферы [14; 15]. В силу способности музыки вызывать непроизвольный эмоциональный отклик, сопровождающийся генерированием преимущественной активации префронтально-миндалевидного комплекса, а не префронтально-гиппокампального, нарушенного при AD, музыкообогащенная среда становится инструментом коррекции широкой когнитивной сферы и поведения. При MCI она позволяет замедлить динамику когнитивного снижения. Здесь используется пассивная и активная (вокализация) МТ, мультифокусные программы, где MT дополняется другими коррекционными методами.

Примером использования музыкообогащенной среды в форме монометода является STAM-DEM Therapy [42]. Этот вид нейрокогнитивной терапии состоит из нескольких последовательных ступеней, каждая из которых захватывает определенные стороны когниций: 1 ст. — слухомоторная память и контроль; 2 ст. — произвольное внимание, слухомоторная память, пространственные функции; 3 ст. — содруже­ственное участие произвольного внимания, контроля, и слухомоторной памяти в задачах на распределения внимания; 4 ст. — содружественное участие всех вышеупомянутых в ступенях 1—3 когнитивных процессов.

Примером мультифокусной программы является MCET, предложенная Хен Дж. (Han J.) с коллегами [27]. В ней MT используется наряду с нейрокогнитивным тренингом, тренингом ориентации в окружающем пространстве и реминисцентной терапией.

В систематическом обзоре Морейра С. (Moreira S.) с коллегами [26] представлены данные 24 исследований, выполненных с 1993 по 2017 г. на общей выборке в 258 больных с AD. В этих работах музыкообогащенная среда использовалась как основная составляющая часть терапевтических программ у пациентов с MCI и умеренной деменцией (moderate cognitive impairment). У всех пациентов отмечен эффект «положительного сдвига» в показателях памяти. Остается вопрос, насколько стабилен этот сдвиг? Какой вид памяти наиболее «отзывчив» на эту форму терапевтической работы?

В исследовании Сяркяме ^^^^6 T.) с соавт. [14] показано, что эффект «положительного сдвига» отмечается как в кратковременной, так и в долговременной памяти. В данной работе были взяты 84 диады «пациент—родственник/сиделка», разделенные на 3 группы. Контрольная группа получала обычную терапию, «вокальная» группа пела любимые песни, «музыкальная» группа — прослушивала музыку по своим предпочтениям. Результаты повторного нейропсихологического обследования, проведенного через полгода, показали, что у «музыкальной» и «вокальной» групп улучшились, по сравнению с контрольной, показатели рабочей и долговременной памяти (полнота автобиографических детских воспоминаний). Наряду с этим улучшились показатели зрительно-пространственной ориентировки, внимания, управляющих функций.

Музыкообогащенная среда может оказаться фактором не только «позитивного», но и «негативного сдвига». В работе Морено-Моралес С. (Moreno-Morales С.) с соавт. проведен метаанализ данных 8 работ на выборке 816 пациентов и показано, что короткий период музыкальной интервенции (до 20 недель) в форме пассивной МТ оказывает более значимый эффект «позитивного сдвига», чем продолжительная интервенция (>20 недель) в форме активной MT [29].

Заключение

Под влиянием новых данных в области изучения биологических механизмов нейропластичности начинают претерпевать изменения сложившиеся представления о закономерностях нейропластических перестроек при когнитивных нарушениях, роли в них биологического и средового факторов. На настоящий момент сложились два подхода к пониманию путей управления нейропластичностью — нейробиологиче- ский и нейропсихологический (функциональный).

Первый исходит из принципа направленного инструментального воздействия методами прямой (электрической, магнитной) стимуляции мозга, способных вызвать, в зависимости от поставленных задач, эффект как активирующего, так и тормозящего влияния на определенные структуры мозга. Безусловно, появление новых методов фокусной инструментальной стимуляции мозга открывает новые перспективы для специалистов в области реабилитации и коррекции нарушений психической сферы, но к ним есть на сегодняшний день ряд вопросов. Данные методы, в силу их новизны и недостаточной изученности, страдают неполнотой проработки теоретических и методологических основ прямой стимуляции мозга: выбора фокуса топики и латеральности стимулирующего воздействия, его длительности, частоты и т. д. Исследования во многом носят поисковый характер, и накопление фактов несколько опережает их осмысление. Использование прямой стимуляции мозга в широкой нейрокогнитивной практике имеет определенные ограничения в отношении возраста, типа заболевания, тяжести сопутствующей симптоматики, формы когнитивных нарушений. В настоящее время они используются главным образом для лиц среднего, зрелого и пожилого возраста преимущественно с афазическими расстройствами сосудистого и реже травматического генеза. Наконец, дефицит лон­гитюдных исследований исхода такого воздействия в значительной степени затрудняет возможность оценки его реабилитационного эффекта.

Иной подход, функциональный, имеет два варианта: прямая функциональная стимуляция и функциональная стимуляция по «обходному пути». Метод прямой функциональной стимуляции [16] создан на основе представлений оперантного научения [44]. Его главной направленностью является вынуждение субъекта путем создания специальной ограничительной терапевтической среды использовать пострадавшую функцию. В работах лурьевской нейропсихологической школы [1] неоднократно подчеркивалось, что при воздействии на пострадавшую функцию «в лоб» происходит снижение ее реабилитационного потенциала, и отмечалась важность использования обходных путей при восстановлении ВПФ. Такое понимание закономерностей восстановления психических процессов разделяется в представлении функциональной стимуляции по «обходному пути». Идея данного подхода состоит в организации специальной сенсорнообогащенной среды, которая должна явиться модулятором процесса направленной реорганизации нарушенной функции. Моделированная сенсорная реабилитационная среда может выступать в форме моно-или мульти­модальной. Наиболее изученной и широко применяемой в области афазиологии является моносенсорная музыкообогащенная среда, что вызвано общностью ряда звеньев в психологической структуре музыкальной и речевой перцепции. Использование при нарушениях экспрессивной речи таких компонентов музыки, как ритм и мелодия, в форме замены нормальной речи ее пропеванием и интонированием приводит к регрессу этих речевых нарушений, однако не до конца остается ясным, как затем перейти от пропеваемой речи к нормальной. При нарушениях импрессивной речи, вызванных поражением левой височной доли, музыкообогащенная среда незаслуженно редко используется, хотя в силу того, что в процессе музыкальной перцепции возникает преимущественная активация сохранной правой височной доли, это нужно использовать как возможный обходной путь восстановления процесса понимания речи. Однако ее использование не должно копировать формы работы с неплавной афазией [50], так как в основе этих двух форм речевых нарушений лежат разные психологические механизмы.

Особое значение занимают исследования роли музыкоообогащенной среды при прогрессирующих нейрокогнитивных нарушениях [14]. Показано, что длительная, систематическая музыкальная интервенция оказывает положительное воздействие на домено­специфические когнитивные нарушения при демен­циях: мнестическую и управляющую функции, зрительно-пространственную ориентацию. Безусловно, возможность определенного контроля прогрессирующего когнитивного снижения, пролонгация периода дееспособности субъекта являются важной гуманитарной задачей нейропсихологической реабилитации, и необходимо привлекать все возможные ресурсы для ее решения.

Реабилитационные возможности другой, мульти­модальной, сенсорнообогащенной среды в целом несколько недооценены и мало изучены на сегодняшний день. Мультимодальная сенсорная среда в сравнении с мономодальной способна значительно расширить область «захвата» сохранных сенсорных систем, а значит, активно влиять на процессы внутри-и межпо­лушарной реорганизации когнитивных процессов. Будущие исследования в этом направлении должны дать ответ на этот вопрос.