К вопросу о методических проблемах психологического обследования лиц, ранее освидетельствованных в состоянии опьянения

Стабильное присутствие наркологических расстройств (в первую очередь, связанных с употреблением алкоголя) в числе заболеваний, наиболее распространенных среди населения РФ, свидетельствует о необходимости ревизии диагностических/терапевтических подходов, применяемых в специализированных учреждениях МЗ РФ. Значительное внимание уделяется профилактике и раннему выявлению расстройств указанной категории, особенно среди лиц «группы риска», – например, ранее освидетельствованных в состоянии алкогольного опьянения. К настоящему моменту не выработан унифицированный подход к психологическому обследованию такого контингента клиентов амбулаторного звена наркологической службы, и существует очевидная необходимость создания такого подхода. Данная статья содержит анализ возможных путей решения обозначенной проблемы через смену мишени обследования с актуального состояния психической деятельности (функций, процессов), рассматриваемого преимущественно в плане дифференциальной диагностики, на психологические характеристики, способные обусловливать развитие стойких наркологических расстройств в будущем.

Проблема широкой распространенности психических расстройств, вызванных употреблением ПАВ, на протяжении десятков лет была и остается одной из важнейших для отечественного здравоохранения. Традиционно ведущее место среди подобных заболеваний занимают те, что вызваны систематическим употреблением алкоголя (79,2% от общего числа зарегистрированных пациентов, по данным доклада «О состоянии здоровья населения и организации здравоохранения <…> за 2014 год» МЗ РФ [7] и статистического сборника «Здравоохранение в России – 2017» [9] (более актуальные данные пока недоступны для изучения). Отметим при этом, что выявление всех злоупотребляющих алкоголем является задачей скорее недостижимой в силу косвенности основных эпидемиологических показателей в области наркологии [6], и следует признать, что официальные данные не отражают действительного масштаба проблемы.

Одним из важных звеньев цепи раннего выявления наркологических расстройств выступает работа с пациентами, имеющими донозологические формы алкоголизации [2]. В рамках этой работы активно осуществляется алкогольный скрининг в виде медико-психологического обследования лиц, по различным причинам освидетельствованных в состоянии опьянения. Показательно в этом отношении нетрезвое вождение, являющееся значимой причиной каждого восьмого дорожно-транспортного происшествия [5]. Так, по данным специалистов из НБ №17, в 2007–2010 гг. только в отделениях медицинского освидетельствования данной больницы ежегодно рассматривалось от 92331 до 103977 подобных случаев [5].

По данным аналитического обзора о состоянии и деятельности наркологической службы РФ в 2017 г. [9], число лиц, направленных на медицинское освидетельствование на состояние опьянения в 2017 г., составило 1694206 [там же: с. 14], при этом у 858826 было выявлено опьянение алкоголем [там же: с. 14–15]. Какое количество освидетельствованных впоследствии обратилось в НД для специализированного наркологического наблюдения (как предполагается при положительном результате пробы), в обзоре не сообщается.

В настоящее время не существует формализованной процедуры психологического обследования лиц, ранее освидетельствованных в состоянии опьянения, что обусловлено объективными причинами. Внутренняя документация учреждений соответствующего профиля регламентирует лишь обязательность участия психолога в оценке состояния таких пациентов, а клинические рекомендации по профилактике наркологических расстройств содержат указание на необходимость психологического тестирования/консультирования/коррекции контингента [21]. Методическим проблемам обследования медицинским психологом ранее освидетельствованных в состоянии опьянения и посвящена данная статья.

Диагностическая работа такого рода осложнена в силу нескольких обстоятельств. Во-первых, если процедура самого освидетельствования осуществляется в принудительном порядке (отказ от освидетельствования приравнен к управлению ТС в нетрезвом состоянии) [10], то последующее обследование пациента в условиях наркологического диспансера носит в целом добровольный характер (возможно лишь письменное уведомление о необходимости посещения НД) и происходит часто на значительном, до нескольких лет, временном отдалении от момента алкогольного эксцесса. Во-вторых, среди ранее освидетельствованных в состоянии опьянения можно встретить как систематически алкоголизирующихся, так и ведущих преимущественно трезвый образ жизни, что очевидно затрудняет унификацию процедуры обследования. Наконец, в-третьих, донозологические формы злоупотребления алкоголем (если освидетельствованный все же имеет пагубную склонность, но не является зависимым субъектом) характерны тем, что еще не вызывают стойких изменений личностного и когнитивного функционирования [3; 4; 14]. Мало того – существуют данные, что деятельность некоторых ВПФ не только становится дефектной по мере нарастания тяжести заболевания (например, в мнестической сфере затрагиваются процессы механической, ассоциативной и логико-смысловой памяти), но и является предиспозиционно дезинтегрированной [26; 27; 28].

В общем виде, амбулаторное психологическое обследование лица, впервые освидетельствованного в состоянии опьянения, представляет собой скрининговую процедуру. Как отмечает Н.А. Сирота, объект такого обследования проявляет поведение риска употребления или употребляет ПАВ, но еще не имеет сформированного заболевания или статуса больного [23]. Соответственно, главной задачей психолога становится способствование дифференциальной диагностике, а именно разграничению обладателей донозологических форм злоупотребления (эпизодически алкоголизирующихся или, иначе, «случайно пьющих») и лиц с формирующейся/сформированной алкогольной зависимостью I-II стадий [24].

Выбор методического материала опосредуется множеством условий: предполагаемой, исходя из анамнестических данных (полученных психиатром-наркологом во время первичного приема), выраженностью интеллектуально-мнестических нарушений, возрастом обследуемого и конкретными задачами исследования. В стандартном виде психологическая диагностика алкоголизирующихся лиц предусматривает выявление и оценку: влияния систематической алкоголизации на психическую деятельность; нарушений отдельных ВПФ; признаков личностных аномалий [25].

При первичном обследовании целесообразно использовать стандартный набор методик, включающий:

1)        беседу с целью сбора психологического и наркологического анамнеза, определения отношения пациента к ситуации задержания;

2)        приемы экспериментально-психологического исследования, позволяющие выявить признаки когнитивного снижения/искажения или интеллектуальной недостаточности;

3)        стандартизированные (опросниковые) инструменты, обеспечивающие описание индивидуально-психологических особенностей [3, 25] и др.

Предлагается использовать от одного (при дефиците времени) до двух специализированных заданий для оценки операциональной стороны и предметно-содержательного аспекта мышления, динамики мыслительных процессов, объема и концентрации внимания, эффективности механического запоминания и прочности удержания следов, а также качества опосредованного запоминания. Допускается применение нейропсихологических методик для оценки состояния памяти (например, проб на запоминание серии слов, двух смысловых рядов или рассказов с интерференцией) [25].

Представляется важным уточнить, что при обследовании ранее освидетельствованных в состоянии опьянения большое значение имеет фактор продолжительности самой процедуры. Как правило, комплаентность [12] таких пациентов и мотивированность их на лечебные мероприятия низки, что крайне затрудняет проведение развернутой, подробной экспертизы состояния.

Согласно клиническим рекомендациям относительно психологического обследования ранее освидетельствованных в состоянии опьянения, подготовленных в ННЦ (филиале ФГБУ МНИЦПН имени В.П. Сербского), если пациент обращается в НД для прохождения процедуры исследования более чем через 2–3 недели с момента задержания (когда он находился в состоянии опьянения), то проведение экспертизы оказывается затрудненным. Психодиагностические мероприятия могут выявить определенные нарушения ВПФ или особенности личности, – «…но специфичность этих признаков в период воздержания обследуемых от приема ПАВ относительно невелика» [18, с. 11]. Также подчеркивается, что в описанных условиях допустимо проводить психологическое обследование в усеченном формате, но, соответственно, диагностическая значимость такого заключения ниже стандартного [18].

Исчерпывающий обзор актуальных тестовых и опросниковых методов алкогольного скрининга, применяющихся при подобном психологическом обследовании, был дан А.Ю. Ненастьевой [16]. Однако надо отметить, что существующие шкалы и опросники также «…малоэффективны на ранних этапах зависимости, в дифференциальной диагностике (между острой интоксикацией, употреблением с вредными последствиями и зависимостью) и в случаях, когда сами пациенты активно скрывают и приуменьшают сам факт употребления ПАВ или его размеры» [13, с. 82], что в случае формирующейся/сформированной зависимости встречается крайне часто.

Таким образом, большинство имеющихся в стандартном диагностическом арсенале медицинского психолога способов оценки наркологического статуса лиц, ранее освидетельствованных в состоянии опьянения, являются либо низкоспецифичными, либо малоэффективными. Поэтому, на наш взгляд, проблема обследования данной группы пациентов может быть решена через смену мишени исследования – с дифференциальной диагностики актуального наркологического статуса на анализ характеристик психической деятельности, которые могут способствовать развитию в дальнейшем стойких наркологических расстройств. При этом действительной прогностической значимостью будут обладать характеристики, в основе которых лежат наиболее глубокие и константные механизмы. Это соображение указывает на целесообразность обращения к нейропсихологическому подходу.

С точки зрения нейропсихологии и нейронаук вообще большинство лиц, злоупотребляющих ПАВ, могут рассматриваться как обладатели «импульсивного когнитивного стиля» – интегративного психологического конструкта, обозначающего неспособность к использованию вербальной саморегуляции для оценки, планирования и регуляции своего поведения. Основным мозговым механизмом здесь является дисфункция префронтальной коры. Согласно обзору, проведенному А.Г. Полуниной и соавторами, в группах риска по злоупотреблению ПАВ по меньшей мере у части испытуемых обнаруживаются изначальные когнитивные расстройства «лобного» типа [20]. Подчеркнем, что речь идет о расстройствах, выявляемых до начала злоупотребления. Такая дисфункция может быть обусловлена как кумуляцией негрубых экзогенных вредностей (например, сотрясений мозга у спортсменов), так и функциональной несформированностью соответствующих структур, подробно описанной вне связи с наркологической тематикой детскими нейропсихологами [22].

Упомянутые данные характеризуют предиспозиционное состояние вертикального вектора мозговой организации психической деятельности при наличии риска злоупотребления ПАВ. Существуют небезынтересные сведения и о латеральном векторе, полученные в рамках нейропсихологии индивидуальных различий [15]. В основе соответствующего подхода лежит учет корреляций между индивидуальными особенностями человека и латеральными признаками [1]; рассматриваются также параметры межполушарной асимметрии как фундаментального свойства человеческого мозга. В некоторых исследованиях, выполненных на материале алкогольной зависимости, приводятся данные о преобладании признаков конституционального правополушарного доминирования (имеется гипотеза о правополушарной латерализации «алкогольной доминанты» [29]).

Перспективность обращения к традициям нейропсихологии индивидуальных различий обусловлена еще и тем, что исследования латеральных признаков у наркологических больных уже проводились и позволили получить значимые выводы [8], однако речь шла только о лицах со сформировавшейся алкогольной зависимостью. При этом констатация того факта, что среди больных хроническим алкоголизмом отмечается накопление признаков правополушарного доминирования [8], не объясняет самих механизмов латерального обусловливания развития аддикции [29]. Соответственно, уточнение сведений о профилях латеральной организации у освидетельствованных в опьянении может иметь не только практическую, но и теоретическую значимость.

Описанная здесь смена способа решения проблемы психологического обследования лиц, ранее освидетельствованных в нетрезвом состоянии, значимо расширяет поле исследования и переводит его скорее в плоскость профилактики наркологических расстройств (как первичной, так и вторичной), чем их раннего выявления. Нам представляется крайне важным дальнейшее обсуждение вопроса порядка такого психологического обследования в силу особенной склонности представителей целевой группы к последующему формированию наркологических расстройств. Проведенный анализ имеющихся работ по данной проблеме отражает недостаточность актуальных научных знаний о ней.

1. Баулина М.Е. Нейропсихология: учебник для вузов. М.: ВЛАДОС. 2018. 391 с.
2. Бехтель Э.Е. Донозологические формы злоупотребления алкоголем. М.: Медицина. 1986. 272 с.
3. Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов. М.: Изд-во МПСИ; Воронеж: НПО «МОДЭК», 2002.512 с.
4. Братусь Б.С. Аномалии личности. М.: Мысль. 1988. 301 с.
5. Бурцев А.А. Некоторые показатели результатов медицинского освидетельствования на состояние опьянения в Москве и их анализ // Вопросы наркологии. 2011. № 4. С. 28–31.
6. Гофман А.Г. Клиническая наркология. М.: Миклош. 2003. 215 с.
7. Доклад «О состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации за 2014 год» [Электронный ресурс]: Официальный сайт МЗ РФ. 2015. Дата обновления: 18.06.2015. URL:  https://static-0.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/026/627/original/ Doklad_o_sostojanii_zdorovja_naselenija_2014.pdf?1434640648 (дата обращения: 30.04.2019).
8. Егоров А.Ю. Нейропсихология девиантного поведения. СПб.: Речь. 2006. 224 с.
9. Здравоохранение в России. 2017: Статистический сборник / Росстат. М., 2017. 170 с.
10. Иванец Н.Н., Зеренин А.Г. К вопросу о медицинском освидетельствовании на состояние опьянения // Вопросы наркологии. 2005. № 1. С. 41–47.
11. Кошкина Е.А. Заболеваемость психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, в Российской Федерации в динамике за 5 лет // Вопросы наркологии.  2011. № 1. С. 17–27.
12. Лапин И.П. Личность и лекарство. Введение в психологию фармакотерапии. – СПб.: ДЕАН. 2001. 416 с.
13. Минко А.А. Современные подходы к диагностике зависимости от психоактивных веществ // Украинский вестник психоневрологии. 2008.  Т. 16. № 4. С. 81–88.
14. Медицинская профилактика наркологических заболеваний: клинические рекомендации. М.: ООО «НьюТерра». 2015. 154 с.
15. Нейропсихология индивидуальных различий: учеб. пособие для студ. учреждений высш. проф. образования / Е.Д. Хомская, И.В. Ефимова, Е.В. Будыка и др. М.: Издательский центр «Академия». 2011. 160 с.
16. Ненастьева А.Ю. Психометрические шкалы в современной клинической наркологи // Вопросы наркологии. 2018. № 7. С. 46–71.
17. Об организации специализированной медицинской наркологической помощи в первичном звене здравоохранения / Клименко Т.В., Корчагина Г.А., Рыбакова Л.Н., Гречаная Т.Б. // Вопросы наркологии.  2018. № 4. С. 89–100.
18. Организация лечения и медико-социальной реабилитации больных наркоманией, совершивших преступление небольшой тяжести и получивших отсрочку отбывания наказания: Методические рекомендации / А.Л. Игонин, З.И. Кекелидзе, Т.В. Клименко, Е.А. Кошкина, Е.В. Макушкин, С.Н. Шишков. М.: ФГБУ «ГНЦССП имени В.П. Сербского» Минздрава России. 2013. 23 с.
19. Основные показатели деятельности наркологической службы в Российской Федерации в 2015–2016 годах: статистический сборник / В.В. Киржанова, Н.И. Григорова, В.Н. Киржанов, О.В. Сидорюк. М.: ФГБУ «ФМИЦПН имени В.П. Сербского» Минздрава России. 2017. 183 с.
20. Полунина  А.Г.,  Давыдов  Д.М., Брюн  Е.А. Нейропсихологические исследования  когнитивных  нарушений  при алкоголизме  и  наркоманиях // Психологический журнал. 2004. Т. 25. № 5. С. 70–76.
21. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 декабря 2015 г. № 933н. «О порядке проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)» [Электронный ресурс]: Российская газета. 2016. URL: https://rg.ru/2016/03/23/alkogol-dok.html (дата обращения: 30.04.2019).
22. Семенович А.В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте. М.: Издательский центр «Академия». 2002. 232 с.
23. Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Работа с мотивацией лиц, зависимых от наркотиков и других психоактивных веществ // Руководство по реабилитации больных с зависимостью от психоактивных веществ / Под ред. Ю.В. Валентика, Н.А. Сироты. М.: Литера, – 2000, 2002. С. 93–124.
24. Тархан А.У. Возможности нейропсихологического метода исследования для изучения алкоголизма // Журнал неврологии и психиатрии. 2009. № 11. С. 69–75.
25. Ульяновская Т.Н., Смирнова Н.Н., Соловьев А.Г. Роль психолога в психодиагностической и лечебно-коррекционной помощи наркологическим больным: учеб.-метод. пособие. Архангельск: Изд-во Северного государственного медицинского университета. 2017. 102 с.
26. Чернобровкина Т.В. Теоретические и практические аспекты памяти в генезисе мотивационной доминанты и клинических феноменов у больных зависимостью // Наркология.  2018.  № 4. С. 80–98.
27. Чернобровкина Т.В. Теоретические и практические аспекты памяти в генезисе мотивационной доминанты и клинических феноменов у больных зависимостью. Лекция 3 // Наркология.  2018.  № 6. С. 69–81.
28. Чернобровкина Т.В. Теоретические и практические аспекты памяти в генезисе мотивационной доминанты и клинических феноменов у больных зависимостью. Лекция 4 // Наркология.  2018.  № 7. С. 63–83.
29. Чуприков А.П., Марценковский И.А. Алкоголизм и латеральная уязвимость мозга (Нейронаркологическое исследование). К.: Акмис. 1995. 168 с.

PlumX

Метрики публикации