Проблема широкой распространенности психических расстройств, вызванных употреблением ПАВ, на протяжении десятков лет была и остается одной из важнейших для отечественного здравоохранения. Традиционно ведущее место среди подобных заболеваний занимают те, что вызваны систематическим употреблением алкоголя (79,2% от общего числа зарегистрированных пациентов, по данным доклада «О состоянии здоровья населения и организации здравоохранения <…> за 2014 год» МЗ РФ [Доклад «О состоянии, 2015] и статистического сборника «Здравоохранение в России – 2017» [Здравоохранение в России, 2017] (более актуальные данные пока недоступны для изучения). Отметим при этом, что выявление всех злоупотребляющих алкоголем является задачей скорее недостижимой в силу косвенности основных эпидемиологических показателей в области наркологии [Гофман, 2003], и следует признать, что официальные данные не отражают действительного масштаба проблемы.
Одним из важных звеньев цепи раннего выявления наркологических расстройств выступает работа с пациентами, имеющими донозологические формы алкоголизации [Бехтель, 1986]. В рамках этой работы активно осуществляется алкогольный скрининг в виде медико-психологического обследования лиц, по различным причинам освидетельствованных в состоянии опьянения. Показательно в этом отношении нетрезвое вождение, являющееся значимой причиной каждого восьмого дорожно-транспортного происшествия [Бурцев, 2011]. Так, по данным специалистов из НБ №17, в 2007–2010 гг. только в отделениях медицинского освидетельствования данной больницы ежегодно рассматривалось от 92331 до 103977 подобных случаев [Бурцев, 2011].
По данным аналитического обзора о состоянии и деятельности наркологической службы РФ в 2017 г. [Здравоохранение в России, 2017], число лиц, направленных на медицинское освидетельствование на состояние опьянения в 2017 г., составило 1694206 [там же: с. 14], при этом у 858826 было выявлено опьянение алкоголем [там же: с. 14–15]. Какое количество освидетельствованных впоследствии обратилось в НД для специализированного наркологического наблюдения (как предполагается при положительном результате пробы), в обзоре не сообщается.
В настоящее время не существует формализованной процедуры психологического обследования лиц, ранее освидетельствованных в состоянии опьянения, что обусловлено объективными причинами. Внутренняя документация учреждений соответствующего профиля регламентирует лишь обязательность участия психолога в оценке состояния таких пациентов, а клинические рекомендации по профилактике наркологических расстройств содержат указание на необходимость психологического тестирования/консультирования/коррекции контингента [Приказ Министерства здравоохранения, 2016]. Методическим проблемам обследования медицинским психологом ранее освидетельствованных в состоянии опьянения и посвящена данная статья.
Диагностическая работа такого рода осложнена в силу нескольких обстоятельств. Во-первых, если процедура самого освидетельствования осуществляется в принудительном порядке (отказ от освидетельствования приравнен к управлению ТС в нетрезвом состоянии) [Иванец, 2005], то последующее обследование пациента в условиях наркологического диспансера носит в целом добровольный характер (возможно лишь письменное уведомление о необходимости посещения НД) и происходит часто на значительном, до нескольких лет, временном отдалении от момента алкогольного эксцесса. Во-вторых, среди ранее освидетельствованных в состоянии опьянения можно встретить как систематически алкоголизирующихся, так и ведущих преимущественно трезвый образ жизни, что очевидно затрудняет унификацию процедуры обследования. Наконец, в-третьих, донозологические формы злоупотребления алкоголем (если освидетельствованный все же имеет пагубную склонность, но не является зависимым субъектом) характерны тем, что еще не вызывают стойких изменений личностного и когнитивного функционирования [3; 4; 14]. Мало того – существуют данные, что деятельность некоторых ВПФ не только становится дефектной по мере нарастания тяжести заболевания (например, в мнестической сфере затрагиваются процессы механической, ассоциативной и логико-смысловой памяти), но и является предиспозиционно дезинтегрированной [Чернобровкина, 2018; Чернобровкина, 2018а; Чернобровкина, 2018б].
В общем виде, амбулаторное психологическое обследование лица, впервые освидетельствованного в состоянии опьянения, представляет собой скрининговую процедуру. Как отмечает Н.А. Сирота, объект такого обследования проявляет поведение риска употребления или употребляет ПАВ, но еще не имеет сформированного заболевания или статуса больного [Сирота, 2000]. Соответственно, главной задачей психолога становится способствование дифференциальной диагностике, а именно разграничению обладателей донозологических форм злоупотребления (эпизодически алкоголизирующихся или, иначе, «случайно пьющих») и лиц с формирующейся/сформированной алкогольной зависимостью I-II стадий [Тархан, 2009].
Выбор методического материала опосредуется множеством условий: предполагаемой, исходя из анамнестических данных (полученных психиатром-наркологом во время первичного приема), выраженностью интеллектуально-мнестических нарушений, возрастом обследуемого и конкретными задачами исследования. В стандартном виде психологическая диагностика алкоголизирующихся лиц предусматривает выявление и оценку: влияния систематической алкоголизации на психическую деятельность; нарушений отдельных ВПФ; признаков личностных аномалий [Ульяновская, 2017].
При первичном обследовании целесообразно использовать стандартный набор методик, включающий:
1) беседу с целью сбора психологического и наркологического анамнеза, определения отношения пациента к ситуации задержания;
2) приемы экспериментально-психологического исследования, позволяющие выявить признаки когнитивного снижения/искажения или интеллектуальной недостаточности;
3) стандартизированные (опросниковые) инструменты, обеспечивающие описание индивидуально-психологических особенностей [3, 25] и др.
Предлагается использовать от одного (при дефиците времени) до двух специализированных заданий для оценки операциональной стороны и предметно-содержательного аспекта мышления, динамики мыслительных процессов, объема и концентрации внимания, эффективности механического запоминания и прочности удержания следов, а также качества опосредованного запоминания. Допускается применение нейропсихологических методик для оценки состояния памяти (например, проб на запоминание серии слов, двух смысловых рядов или рассказов с интерференцией) [Ульяновская, 2017].
Представляется важным уточнить, что при обследовании ранее освидетельствованных в состоянии опьянения большое значение имеет фактор продолжительности самой процедуры. Как правило, комплаентность [Лапин, 2001] таких пациентов и мотивированность их на лечебные мероприятия низки, что крайне затрудняет проведение развернутой, подробной экспертизы состояния.
Согласно клиническим рекомендациям относительно психологического обследования ранее освидетельствованных в состоянии опьянения, подготовленных в ННЦ (филиале ФГБУ МНИЦПН имени В.П. Сербского), если пациент обращается в НД для прохождения процедуры исследования более чем через 2–3 недели с момента задержания (когда он находился в состоянии опьянения), то проведение экспертизы оказывается затрудненным. Психодиагностические мероприятия могут выявить определенные нарушения ВПФ или особенности личности, – «…но специфичность этих признаков в период воздержания обследуемых от приема ПАВ относительно невелика» [Кекелидзе, 2013, с. 11]. Также подчеркивается, что в описанных условиях допустимо проводить психологическое обследование в усеченном формате, но, соответственно, диагностическая значимость такого заключения ниже стандартного [Кекелидзе, 2013].
Исчерпывающий обзор актуальных тестовых и опросниковых методов алкогольного скрининга, применяющихся при подобном психологическом обследовании, был дан А.Ю. Ненастьевой [Ненастьева, 2018]. Однако надо отметить, что существующие шкалы и опросники также «…малоэффективны на ранних этапах зависимости, в дифференциальной диагностике (между острой интоксикацией, употреблением с вредными последствиями и зависимостью) и в случаях, когда сами пациенты активно скрывают и приуменьшают сам факт употребления ПАВ или его размеры» [Минко, 2008, с. 82], что в случае формирующейся/сформированной зависимости встречается крайне часто.
Таким образом, большинство имеющихся в стандартном диагностическом арсенале медицинского психолога способов оценки наркологического статуса лиц, ранее освидетельствованных в состоянии опьянения, являются либо низкоспецифичными, либо малоэффективными. Поэтому, на наш взгляд, проблема обследования данной группы пациентов может быть решена через смену мишени исследования – с дифференциальной диагностики актуального наркологического статуса на анализ характеристик психической деятельности, которые могут способствовать развитию в дальнейшем стойких наркологических расстройств. При этом действительной прогностической значимостью будут обладать характеристики, в основе которых лежат наиболее глубокие и константные механизмы. Это соображение указывает на целесообразность обращения к нейропсихологическому подходу.
С точки зрения нейропсихологии и нейронаук вообще большинство лиц, злоупотребляющих ПАВ, могут рассматриваться как обладатели «импульсивного когнитивного стиля» – интегративного психологического конструкта, обозначающего неспособность к использованию вербальной саморегуляции для оценки, планирования и регуляции своего поведения. Основным мозговым механизмом здесь является дисфункция префронтальной коры. Согласно обзору, проведенному А.Г. Полуниной и соавторами, в группах риска по злоупотреблению ПАВ по меньшей мере у части испытуемых обнаруживаются изначальные когнитивные расстройства «лобного» типа [Полунина , 2004]. Подчеркнем, что речь идет о расстройствах, выявляемых до начала злоупотребления. Такая дисфункция может быть обусловлена как кумуляцией негрубых экзогенных вредностей (например, сотрясений мозга у спортсменов), так и функциональной несформированностью соответствующих структур, подробно описанной вне связи с наркологической тематикой детскими нейропсихологами [Семенович, 2002].
Упомянутые данные характеризуют предиспозиционное состояние вертикального вектора мозговой организации психической деятельности при наличии риска злоупотребления ПАВ. Существуют небезынтересные сведения и о латеральном векторе, полученные в рамках нейропсихологии индивидуальных различий [Нейропсихология индивидуальных различий, 2011]. В основе соответствующего подхода лежит учет корреляций между индивидуальными особенностями человека и латеральными признаками [Баулина, 2018]; рассматриваются также параметры межполушарной асимметрии как фундаментального свойства человеческого мозга. В некоторых исследованиях, выполненных на материале алкогольной зависимости, приводятся данные о преобладании признаков конституционального правополушарного доминирования (имеется гипотеза о правополушарной латерализации «алкогольной доминанты» [Чуприков, 1995]).
Перспективность обращения к традициям нейропсихологии индивидуальных различий обусловлена еще и тем, что исследования латеральных признаков у наркологических больных уже проводились и позволили получить значимые выводы [Егоров, 2006], однако речь шла только о лицах со сформировавшейся алкогольной зависимостью. При этом констатация того факта, что среди больных хроническим алкоголизмом отмечается накопление признаков правополушарного доминирования [Егоров, 2006], не объясняет самих механизмов латерального обусловливания развития аддикции [Чуприков, 1995]. Соответственно, уточнение сведений о профилях латеральной организации у освидетельствованных в опьянении может иметь не только практическую, но и теоретическую значимость.
Описанная здесь смена способа решения проблемы психологического обследования лиц, ранее освидетельствованных в нетрезвом состоянии, значимо расширяет поле исследования и переводит его скорее в плоскость профилактики наркологических расстройств (как первичной, так и вторичной), чем их раннего выявления. Нам представляется крайне важным дальнейшее обсуждение вопроса порядка такого психологического обследования в силу особенной склонности представителей целевой группы к последующему формированию наркологических расстройств. Проведенный анализ имеющихся работ по данной проблеме отражает недостаточность актуальных научных знаний о ней.