Как происходит психиатрическая диагностика и постановка диагноза? Что такое психоневрологический интернат? Почему люди боятся обращаться к психиатру?
На эти и другие вопросы нам ответила доктор медицинских наук, детский врач-психиатр, руководитель рабочей группы по разработке клинических рекомендаций по РАС Портнова Анна Анатольевна, доктор медицинских наук, руководитель Отделения клинико-патогенетических проблем детской и подростковой психиатрии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В. П. Сербского» Минздрава России, президент Ассоциации психиатров и психологов за научно обоснованную практику, член научного совета фонда «Выход», руководитель рабочей группы по разработке клинических рекомендаций по РАС.
Какие существуют методы диагностики психиатрических заболеваний и чем они характеризуются?
ПОРТНОВА А.А.: Основной метод диагностики — это клиническое обследование. Беседа с пациентом, наблюдение за ним. Когда речь о детях — сбор информации у родителей, подробный расспрос об истории развития ребенка. Эти методы обычно используются в комплексе. Но основной — клиническая беседа. Однако, если пациент маленький, с ним сложно вступить в разговор. В таких случаях психиатры используют совместную игру и наблюдение.
Возможно ли поставить диагноз онлайн? Или только личная встреча позволяет определить его наиболее точно?
ПОРТНОВА А.А.: Очная встреча позволяет более полно обследовать пациента, в частности оценить его эмоциональное состояние и способ коммуникации. Хотя, конечно, в последнее время всё больше используются методы дистанционного консультирования. После пандемии многие специалисты — психологи и психотерапевты — стали широко использовать дистанционную помощь. Но в медицине, в том числе в психиатрии, по Законодательству РФ при дистанционном первичном консультировании можно поставить только предварительный диагноз.
Почему? Что обычно упускается при онлайн-беседе?
ПОРТНОВА А.А.: Не каждый готов быть откровенным онлайн. А пациентов младшего возраста дистанционно полноценно обследовать невозможно: ребенку просто тяжело долго сидеть у экрана, не играя. Поэтому в очной детской психиатрии и при психодиагностике используются наглядные пособия, игры и игрушки.
Как понять, что тебе или твоему близкому нужна психиатрическая помощь?
ПОРТНОВА А.А.: Если человек сам не жалуется и не обращает внимание на свои проблемы, то некоторые отклонения поведения в эмоциональной сфере могут натолкнуть на мысли о том, что человеку нужна помощь. Например, постоянно сниженное настроение, вспыльчивость, раздражительность, плаксивость. Возможно, нарушился сон, изменился вес, стали возникать конфликты и отказ от прежних развлечений. То есть любые изменения в поведении и настроении, которые не характерны для человека и с которыми он не может справиться с помощью отдыха, заставляют задуматься о походе к специалисту.
Куда сначала нужно обратиться: к психологу или сразу к психиатру?
ПОРТНОВА А.А.: Если есть страх перед психиатрией, тогда для начала лучше обратиться к психологу. Но желательно к клиническому, так как он знает проявление психических отклонений и нарушений и может сказать о необходимости обращения к психиатру.
Сколько приемов в среднем необходимо, чтобы поставить психиатрический диагноз?
ПОРТНОВА А.А.: В большинстве случаев мы ограничиваемся одним приемом. Но если необходимо проводить дополнительные обследования (например, электроэнцефалографию, МРТ, анализы, которые могут помочь понять природу заболевания), тогда пациенту приходится уходить на исследование и возвращаться на прием для уточнения диагноза. Повторные приемы нужны для оценки состояния и эффективности назначенной терапии.
Исходя из Вашего опыта, как родители реагируют о психиатрическом диагнозе своего ребенка?
ПОРТНОВА А.А.: Реагируют по-разному. Во многом реакция зависит от того, как преподнесена эта информация. Если врач не обладает достаточным тактом и деликатностью, он может травмировать родителей. Часть людей принимает диагноз ребенка. В какой-то степени им становится легче от того, что некоторые проблемы — не из-за воспитания, а из-за особенностей здоровья. Их нужно исправлять не только педагогически, но и с помощью медицины и психолога. Другая часть родителей не верит и отрицает, утверждает, что врач ошибся. Иногда ищет второе и третье мнение специалистов.
Как родителю правильно сообщить своему ребенку о его диагнозе?
ПОРТНОВА А.А.: Ребенок должен понимать, зачем он идет к психиатру. Необязательно озвучивать формулировку диагноза, но он должен осознавать те проблемы, которые у него есть. Тогда ему будет легче с ними справляться. А подростки иногда и сами приходят с готовым диагнозом, потому что много читают и пытаются разобраться в себе. С ними можно говорить уже практически на одном языке, объясняя суть проблемы, ее происхождение, динамику, прогноз.
Часто ли подростки реагируют на свой диагноз отрицательно, чувствуют подавленность?
ПОРТНОВА А.А.: Нет, даже наоборот. Для них становится понятно, что часть проблем (например, с учебой, взаимоотношениями со сверстниками и родителями) — не их вина, а медицинская проблема, которая не так страшна и которую можно решить.
Что происходит с пациентом после постановки диагноза?
ПОРТНОВА А.А.: Ему рекомендуют лечение, в большинстве случаев амбулаторное. Госпитализация имеет смысл только при ограниченном количестве состояний, связанных с необходимостью больших доз препаратов, наблюдения за пациентом. Это психозы, суицидальный риск и некоторые другие состояния.
Верно ли, что психиатры рекомендуют лечение, но не заставляют его придерживаться? Как контролируется посещение врача-психиатра?
ПОРТНОВА А.А.: Есть положение о диспансерном наблюдении, согласно которому только ограниченное количество случаев требует постоянного наблюдения у психиатра. В таком случае, если пациент не приходит, его приходится разыскивать. Но при иных диагнозах мы не заставляем людей лечиться, если они не хотят.
Психиатрический диагноз — это навсегда, или есть шанс на выздоровление?
ПОРТНОВА А.А.: Среди психических заболеваний большая часть — нетяжелые и излечимые. Конечно, человек уязвим для новых стрессов, и проблема может вернуться. Но сказать, что болезнь пожизненна, мы не можем. Бывает, что даже тяжелые заболевания (например, шизофрения) ограничиваются одним приступом. В дальнейшим человеку рекомендуется наблюдаться, но его состояние уже не ухудшается.
К каким последствиям может привести несвоевременная постановка диагноза?
ПОРТНОВА А.А.: Несвоевременная постановка правильного диагноза приведет к тому, что пациент вовремя не начнет получать соответствующую помощь. Либо произойдет хронизация состояния, либо появятся осложнения. Если речь идет о нарушениях развития, ребенок может просто не развиваться в той мере, в какой мог бы. Когда пациент приходит с запущенной ситуацией, мы, конечно, оказываем помощь, нагоняем упущенное.
По Вашему личному опыту, большинство людей обращаются за помощью своевременно или поздно?
ПОРТНОВА А.А.: Часто люди боятся обращаться к психиатру и оттягивают прием до последнего. Люди с психическими расстройствами у нас достаточно сильно подвержены стигматизации и дискриминации. Поэтому, чтобы пойти к психиатру, человеку нужно преодолеть внутренний барьер. Люди стараются это сделать так, чтобы не узнали окружающие, даже близкие родственники. Этот страх, как правило, проходит при первом посещении специалиста. Тогда люди понимают, что ничего страшного нет. Психиатр — это такой же врач, как и другие.
А почему люди боятся обращаться к специалисту?
ПОРТНОВА А.А.: Многие люди думают, что иметь психическое расстройство — значит иметь какую-то стыдную болезнь. Воспитанно это многими поколениями, еще со времен СССР, когда строились отдельные психиатрические больницы. Как правило, они были за высокими заборами и где-то на окраине города. Психоневрологические интернаты и социальные дома для людей с психическими расстройствами вообще строились в глуши, чтобы эти люди не попадались на глаза. И до сих пор существуют определенные социальные барьеры при получении образования, когда просят принести справку от психиатра. Если человек имеет отклонение — ему могут отказать.
Какова основная задача психоневрологического интерната?
ПОРТНОВА А.А.: Психоневрологические интернаты — это не лечебные учреждения. Это дома, где живут люди. Их задача — облегчить жизнь пациентам. Туда попадают те, кто не справляется с жизнью: не может себя обслуживать, не понимает социальных требований, остается без жилья и возможности себя обеспечивать. Таким людям государство предоставляет услуги интерната. Психиатры сами не направляют в психоневрологические интернаты. Как правило, это делают родственники или социальные службы. Большинство людей живет в ПНИ бессрочно.
Как Вы думаете, мифы и предубеждения об обращениях к психиатру касаются только нашей страны и нашего менталитета?
ПОРТНОВА А.А.: Нет. Стигматизация и дискриминация психиатрии — мировая проблема. В каких-то странах стараются это преодолевать. Мы видим, что становится всё больше и больше людей с особенностями развития, с аутизмом, с интеллектуальной недостаточностью, с синдромом Дауна и другими проблемами. Они постепенно вовлекаются в социальную жизнь, не изгоняются. Происходит инклюзия — она нужна для того, чтобы люди с любыми особенностями чувствовали себя уверенно. У нас в стране тоже происходят позитивные изменения: многие теперь знают, что такое аутизм, и не боятся его. Но, к сожалению, пока еще мы далеки от идеала.
На Ваш взгляд, как можно бороться с этими предубеждениями?
ПОРТНОВА А.А.: Несомненно, чем больше будут говорить на эту тему, чем больше люди с особенностями будут участвовать в социальной жизни и публичных мероприятиях, чем больше детей с особенностями развития станут посещать школы, которые их не будут отвергать, тем скорее мы преодолеем эти проблемы.
С экспертом беседовала Кристина Мостовая, студентка Высшей школы журналистики и массовых коммуникаций СПбГУ в рамках проекта Центр знаний по социальной поддержке «Мы сильнее вместе», фонд «Мархамат»