Особенности психических нарушений у детей в возрастном аспекте при перманентном сексуальном насилии

В исследованиях, посвященных последствиям психической депривации у детей, отмечена обратимость возникающих психогенных отклонений психического здоровья в целом и психического развития ребенка и их связь как с возрастом начала воздействия депривации, так и с продолжительностью воздействия стрессовой ситуации. Чем в более раннем периоде онтогенеза началось влияние депривационного фактора, и чем продолжительнее это воздействие, тем большей деструкции подвергается психическое развитие, которая в ряде случаев носит необратимый характер в виде нажитой деформации личностных свойств субъекта. Особенно эта тенденция свойственна таким формам психической депривации, как сексуальное насилие, если ему подвергаются дети, личность которых еще формируется. Возникающие психические расстройства в ряде случаев существенно нарушают весь последующий ход психического развития ребенка. Помимо общих психопатологических проявлений каждому отдельному виду депривации свойственны определѐнные клинические психопатологические комплексы, которые были выделены в отдельные синдромы (Козловская Г.В., 1971, Проселкова М.О., 1996, Марголина И.А., 2007 и др.).

В исследованиях, посвященных последствиям психической депривации у детей, отмечена обратимость возникающих психогенных отклонений психического здоровья в целом и психического развития ребенка и их связь как с возрастом начала воздействия депривации, так и с продолжительностью воздействия стрессовой ситуации. Чем в более раннем периоде онтогенеза началось влияние депривационного фактора, и чем продолжительнее это воздействие, тем большей деструкции подвергается психическое развитие, которая в ряде случаев носит необратимый характер в виде нажитой деформации личностных свойств субъекта.

Особенно эта тенденция свойственна таким формам психической депривации, как сексуальное насилие, если ему подвергаются дети, личность которых еще формируется. Возникающие психические расстройства в ряде случаев существенно нарушают весь последующий ход психического развития ребенка. Помимо общих психопатологических проявлений каждому отдельному виду депривации свойственны определѐнные клинические психопатологические комплексы, которые были выделены в отдельные синдромы (Козловская Г.В., 1971, Проселкова М.О., 1996, Марголина И.А., 2007 и др.).

В отечественных и зарубежных публикациях описываются психологические последствия сексуального насилия у детей, такие как: посттравматические стрессовые расстройства, личностные нарушения, девиантное и аутодеструктивное поведение, алкоголизм, наркомании и даже психические заболевания (Finkelhor D.,1979, Summit R., 1983; Burgess A., 1990; Hobbs C, Hanks G. and Wynn J., 1993; Bentovin A., 1988; Burgess A., 1990; Bentovin A., 1988; Печерникова Т.П., 1994; Шостакович Б.В., 1994; Levit E., 1995; Бенаму Э., 1996; Самохвалов B.E., 1998; Морозова Н.Б., 1999 и др.).

В современном обществе проблема сексуального насилия над детьми является особенно актуальной. Сексуальные контакты детей с взрослыми довольно 21 распространены, и количество сексуальных преступлений против детей в последние годы продолжает расти во всем мире. Статистические данные о распространенности сексуального насилия в отношении детей в разных странах весьма противоречивы, однако поражают своим масштабом. В частности, в США и Великобритании от 20 до 30% взрослых женщин и 10% мужчин в детстве подвергались сексуальным посягательствам. Рост насилия над детьми обнаруживает связь с общим возрастанием насилия в обществе, ростом насильственных преступлений, деликвентности, суицидов и несчастных случаев с летальным исходом (Н.К. Асанова, 1997).

К сожалению, в нашей стране не существует достоверных статистических данных о частоте случаев сексуального насилия над детьми, поскольку долгое время эта тема была закрыта и официальная статистика отсутствует. Однако по оценкам Центра социальной и судебной психиатрии им. Сербского, органы внутренних дел в России ежегодно регистрируют 7-8 тысяч случаев сексуального насилия над детьми, по которым возбуждаются уголовные дела (Догадина М. А., Пережогин Л. О., 2000). Но в реальности эти показатели значительно выше, о чем свидетельствуют данные анализа обращений по телефону доверия для лиц, перенесших сексуальное насилие, согласно которым только одна жертва из ста впоследствии обращается в милицию (Асанова Н. К., 1997). По подсчетам же благотворительного фонда «Защита детей от насилия», подобным посягательствам по России ежегодно подвергается более 60 000 детей, как со стороны лиц незнакомых, так и со стороны родителей и других членов семьи.

В связи с этим становится актуальной проблема изучения клинических расстройств и особенностей психического развития у детей-жертв сексуального насилия.

В отечественной психиатрической практике проблема клинических расстройств и особенностей психического развития у детей-жертв сексуального насилия специальному исследованию не подвергалась. Лишь в ряде работ, посвященных конкретным задачам судебно-психиатрического освидетельствования несовершеннолетних, потерпевших от сексуальных преступлений, рассматриваются вопросы, касающиеся их психического состояния.. В работах упоминается о «беспомощности» пострадавших, их неспособности давать показания, уголовно-процессуальной дееспособности и степени тяжести повреждений, повлекших психические расстройства (Ткаченко А.А., Потапов С.А., 1992, М.А. Догадина, Л.О. Пережогин, 2000, 2007, В.Д. Бадмаева, 2003 и др.).

В настоящее время растет количество исследований, посвященных изучению различных аспектов этой проблемы. В исследовании И.А. Захарьевой (2000) изучены психологические факторы виктимности несовершеннолетних жертв изнасилования. Исследование И.Ю. Вороновой (2004) посвящено медико-психологическим последствиям сексуального насилия у детей и их профилактике. В работе Е.Ю. Яковлевой (2009) рассматриваются вопросы связи между психическим расстройством и психотравмирующим воздействием сексуального насилия у несовершеннолетних. Ряд работ рассматривают проблемы семейного насилия над детьми, в том числе и сексуального характера (А.Д. Кошелева, Л.С. Алексеева Л.С., 2000, Е.И. Цимбал, 2007, С. В. Ильина, 1998 и др.).

Однако, следует отметить, что клинические психопатологические проявления в ответ на сексуальное насилие у детей, особенно раннего возраста, до настоящего времени изучены недостаточно, что препятствует разработке адекватных мер профилактики и реабилитации данного контингента детей, попавших в группы риска по психическому здоровью.

Целью проводимой работы было комплексное исследование детей раннего и дошкольного возраста, обратившихся в специализированный реабилитационный медико- психологический центр по поводу сексуального насилия в течение последних 5 лет. Дети (в количестве 200 человек в возрасте от 0 до 3 лет и от 3 до 6 лет и группа контроля того же возраста – 100 человек) обследованы ретроспективно, проспективно и в пятилетнем катамнезе клинически и параклинически.

В результате проделанной работы и проанализированной научной литературы по теме проблемы были получены важные результаты: сформулировано определение понятия «сексуальное насилие», выделены наиболее значимые формы насилия и характерные психопатологические отклонения психогенного воздействия насилия и его разных форм. Прослежены отдаленные психопатологические их последствия и др.

Сексуальное насилие - это вовлечение ребенка с его согласия или без такового в действия сексуального характера с взрослым с целью получения последним удовлетворения или выгоды.

Различают внесемейное и внутрисемейное сексуальное насилие.

Глубина и стойкость психологической травмы может колебаться в зависимости от внезапности, интенсивности и длительности насилия. В исследованиях данной проблемы выделены два типа насилия: неожиданные, однократные случаи изнасилования; и хроническое, растянутое во времени вовлечение детей в сексуальную деятельность, которая представлена разнообразием сексуальных ласк, игр, сексуальным просвещением (просмотр порножурналов, фильмов, присутствие при сексуальных контактах взрослых и т.д.). Чаще всего в такой вид насилия (внутрисемейного пролонгированного) оказываются вовлеченными дети младшего и старшего дошкольного возрастов. И первые, и вторые случаи насилия встречаются в практике с одинаковой частотой.

При внутрисемейном насилии насильник обычно хороший знакомый ребенка или его родственник. При этом вовлечение им ребенка в сексуальную деятельность имеет множество разновидностей: эмоционально - обедненное, поверхностное, формальное отношение к ребенку; запугивание, обман. Педофилы по-своему ласковы, внимательны, заботливы к жертве. Часты случаи теплой привязанности детей к насильникам (в случаях пролонгированного насилия), когда постепенно преодолевается пассивное сопротивление ребенка к факту насилия. Вместе с этим дети младшего возраста не осознают специфическое содержание сексуальных действий и первоначально не воспринимают их как травмирующие.

Рассмотрим клинические проявления психических нарушений у детей, подвергшихся сексуальному насилию. Психические и поведенческие нарушения у детей, перенесших сексуальное насилие, в значительной мере зависят от возраста. Так, у детей 3-5 лет они проявляются капризностью и плаксивостью, у детей 6-9 лет - недоверием к взрослым, а у детей старше 10 лет - нарушением взаимоотношений со сверстниками, отсутствием друзей. Последнее объясняется тем, что в этом возрасте подростки понимают сексуальный характер совершенных с ними действий и считают себя испорченными, вследствие чего затрудняются установить дружеские отношения со сверстниками.

Наиболее остро психические расстройства возникали при внезапном неожиданном изнасиловании. В таких случаях чаще всего диагностировались острая реакция на стресс (F-43,0) или посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР - F-43,1) с характерной симптоматикой: повышенный уровень тревоги, страхи, чувство вины, депрессия, отчужденность от окружающих, эмоциональное обеднение (в зарубежной литературе "сужение спектра чувств"), ухудшение когнитивных процессов.

ПТСР характеризовалось повторным переживанием травмы в виде навязчивых мыслей, ночных кошмаров, реминисценций; активным избегание ситуаций, напоминающих травму. Выявлены особенности нарушений вегетативной сферы: снижение аппетита, головные боли, боли внизу живота, плохой сон, повышенная температура, учащенное сердцебиение, повышенная потливость и т.д.

Расстройства острого периода имели тенденцию к постепенному регрессу при разрешении психотравмирующей ситуации. Однако в некоторых случаях развивались расстройства адаптации, которые в психологической литературе называются отдаленными последствиями сексуального насилия. Поскольку ребенку трудно выразить гнев в словесной форме, он проявляется в неадекватном поведении: необъяснимых приступах ярости, агрессии, направленных как на других людей, или животных, так и на себя (самодеструктивное поведение).

Отдаленные последствия перенесенного в детстве внезапного сексуального насилия развиваются через несколько лет и могут сохраняться как в подростковом, так и в зрелом возрасте. По литературным данным и собственным наблюдениям сформулирована следующая классификация отдаленных психологических последствий острого сексуального насилия:

• нарушения сексуального поведения;
• психические расстройства;
• асоциальное поведение.

Наиболее разнообразны нарушения сексуального поведения, которые могут включать:

• сексуализированное поведение (расторможенность сексуального влечения, не свойственные возрасту);
• нарушения полового влечения по объекту (гомосексуализм, педофилия) или способу удовлетворения (садизм, мазохизм); 
• неспособность к стабильным и длительным сексуальным отношениям (промискуитет или проституция);
• настороженное отношение к представителям противоположного пола, страх близких отношений, отвращение к сексуальным контактам, фригидность, аноргазмия;
• виктимизация (предрасположенность при определенных обстоятельствах вновь стать жертвой насилия);
• социальная дезадаптация (низкая когнитивная продукция, склонность к бродяжничеству, правонарушения).

Одной из причин эмоциональных и поведенческих расстройств, возникающих в отдаленный период после перенесенного сексуального насилия в детстве, является стигматизация. Стигматизация - присвоение детям, перенесшим сексуальное насилие, определенных негативных качеств: испорченности, распущенности, безнравственности. Стигматизация обусловлена тем, что общественная сознание необоснованно наделяет указанными качествами всех детей, вовлеченных в сексуальные отношения, без учета обстоятельств, которые этому предшествовали. Стигматизация снижает самооценку детей, ведет к их социальной изоляции, что создает предпосылки к асоциальным поступкам.

В структуре последствий хронического внутрисемейного сексуального насилия острая реакция на насилие чаще всего отсутствовала. Преобладало отставленное реагирование в виде раннего пробуждения сексуального влечения с вторичными изменениями поведения, приобретавшего сексуализированный характер и включавшее:

• необычную для детей этого возраста информированность о сексуальных отношениях,
• вовлечение других детей в игры сексуального характера, включая имитацию полового акта,
• эксцессивную мастурбацию,
• демонстрацию половых органов, эксбиционизм,
• копролалию,
• сексуальную агрессию,
• "псевдовзрослое" или наоборот регрессивное поведение,
• жестокость к животным,
• аутизацию,
• психосенсорные расстройства.

Чем младше возраст, в котором ребенок подвергся сексуальному насилию, тем глубже связанные с ним психические расстройства. У детей выявляются нарушения половой идентификации, искажаются базовые представления о взаимоотношении с окружающим миром, размываются или искажаются социальные нормы и запреты.

К особенно значимым и важными в диагностике пережитого ребенка или переживаемого сексуального насилия в семье (пролонгированного типа) были характерные изменения поведения, которое по степени выраженности разделилось на три вида. Первый - повышенная сексуальная осведомленность; второй - сексуальная озабоченность в виде повышенного интереса к сексуальным вопросам и, наконец, совершение сексуальных действий направленных на себя (мастурбация) или вовлечение в сексуальные действия других детей, демонстрация половых органов, имитация половых отношений взрослых с куклами или другими детьми.

Важно отметить, что у жертв острого внесемейного насилия сексуализированное поведение (активное вовлечение в несвойственные возрасту сексуальные отношения детей или взрослых) не характерно.

При оценке поведения ребенка как сексуализированного было необходимо учитывать возрастные особенности. Из возрастной психологии известно, что среди здоровых детей 5-6 лет широко распространены игра в доктора с раздеванием и обследованием интимных частей тела, демонстрация и ощупывание половых органов друг друга, Подобное поведение является нормативным, более того, оно необходимо для психосексуального развития ребенка. Проявления сексуально окрашенного поведения встречаются у детей 4-5 лет, а затем снижается по частоте.

При длительном (месяцы или годы) сексуальном насилии у ребенка формируется специфический комплекс психологических и поведенческих нарушений, направленных на адаптацию к существованию в стрессогенной обстановке. Указанный комплекс, являющийся с точки зрения современной психиатрии специфическим адаптационным расстройством, в англоязычной литературе называется «синдромом аккомодации» (Д. Финкелхор). Проявления синдрома аккомодации нельзя считать психической нормой, однако необходимо понимать, что это - естественная реакция ребенка на существование в экстремальных условиях, реакция, которая позволяет ему минимизировать вред, связанный с сексуальным насилием. Важно отметить, что синдром аккомодации возникает только в тех случаях, когда сексуальные контакты с взрослым происходят вопреки воле ребенка и для достижения своих целей взрослый использует принуждение, психические или физическое насилие. Если же взрослый, используя доверие и привязанность ребенка, добивается того, что ребенок не пугается совершаемых с ним действий, то типичного синдрома аккомодации не формируется, поскольку отсутствует психическая травма, но остается преждевременное сексуальное взаимодействие взрослого с ребенком, которое само по себе оказывает психогенное психобиологическое воздействие.

По клиническим характеристикам на начальном этапе такого пролонгированного внутрисемейного насилия чаще наблюдаются аффективные реакции (страхи, астено- депрессивное состояние и т.п.), с присоединением на последующем этапе стойких астенических, невротических, неврозоподобных и патохарактерологических поведенческих расстройств и позже личностных нарушений. Другими факторами, оказывающими влияние на формирование патологии личностных черт в условиях пролонгированного сексуального насилия, были преморбидные отклонения - церебральная недостаточность, возрастная незрелость, особенности воспитания, задержки психического развития, эмоциональные нарушения, соматовегетативные дисфункции и др.

Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать вывод, что сексуальное насилие как один из видов психической депривации, является психогенным фактором, вызывающим как общие, так и относительно специфические психические нарушения, в зависимости от типа насилия, возраста ребенка, продолжительности воздействия психогении и ряда других повреждающих психическое здоровье факторов. Обратимость возникшего психического дизонтогенеза относительна. Как показывает катамнез обследованных случаев сексуального насилия (и по данным других исследований) отдаленные последствия сексуальной психотравмы, перенесенной в раннем детстве сохраняются в виде специфических и неспецифических личностных отклонений.

1. Асанова Н.К. Руководство по предупреждению насилия над детьми: Учебное издание для психологов, детских психиатров, психотерапевтов, студентов педагогических ВУЗОВ. - М.: Издательский гуманитарный центр ВЛАДОС, 1997.
2. Гурьева В.А., Бурелов Э.А., Кузнецов И.В., Смирнова Л.К. Нарушения психосексуального созревания у подростков с резидуально-органической недостаточностью // Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 1991. - т. 91. - № 3. - С. 64-68.
3. Догадина М. А., Пережогин Л. О. Сексуальное насилие над детьми. Выявление, профилактика, реабилитация потерпевших. М., Сам себе адвокат, 2002.
4. Ковалев В.В. Социально-психиатрический аспект проблемы девиантного поведения у детей и подростков (особенности клиники, терапии и социальной адаптации). М., 1981. - С. 11-19.
5. Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. М., 1955. - т.1. - С. 458.
6. Finkelhor D. Child sexual abuse: New theory and research. N.Y. Free Press, 1983.
7. Hobbs C.J., Hanks H.G., Wynne J.M. Child abuse and neglect. A clinicans handbook. Longman Group. London. 1993. - Р. 131.
8. Kempe R., Kempe C.H. The common secret: sexual abuse of children and adolescent. N.Y., 1983.