Актуальность. В последние два десятилетия в условиях развития и современных достижений психофармакологии, социальной психиатрии пациенты с психическими расстройствами получили возможность быстрее восстанавливаться после манифестации или обострения заболевания, значительно удлинились периоды ремиссии, пациенты стали чаще возвращаться к общественно-полезной деятельности и социальной активности, повысилось качество их жизни [2;3;17;25;30]. Более длительное пребывание дома (в семье), способность к самостоятельному проживанию, доступность дистанционного (виртуального) труда и общения в Интернет-среде представляют собой новую социокультурную и экономическую реальность, определяя новые горизонты и современные направления в развитии психосоциальной реабилитации пациентов с нервно-психической патологией.
Реабилитационный процесс предполагает «восстановление максимально достижимого высокого уровня физической, психологической и социальной адаптации пациентов и включает в себя меры, направленные на снижение воздействия инвалидизирующих и затрудняющих условий и на создание условий для людей с ограниченными возможностями для достижения оптимальной социальной интеграции» [16]. Как известно, эффективная психосоциальная реабилитация улучшает качество ремиссии и удовлетворенность пациентов оказываемой психиатрической помощью, повышает уровень социального функционирования пациентов, их взаимоотношений с близкими людьми, способствует восстановлению трудоспособности [1; 3; 9; 14; 25]. Вместе с тем по-прежнему актуальной и неразрешенной является проблема социальной интеграции в общество данной группы пациентов и оказания действенной помощи в восстановлении или достижении оптимального уровня социального функционирования. Крайне важной и актуальной задачей является разработка конкретных и четких критериев эффективности реабилитационной помощи через оценку динамики реабилитационного потенциала, поиск индикаторов изменения поведения и функционирования пациентов психиатрического профиля [2; 14; 17; 23].
За рубежом в реабилитации пациентов с нервно-психическими нарушениями опираются на целостный или холистический подход (Engel, 1977; Prigatano, 1999; Silver et. al., 2011;Wilson B.A., Fergus G., Evans J.J., Bateman A., 2015 и др.). К основным компонентам холистического подхода относятся: терапевтическая среда, тесное взаимодействие в междисциплинарной бригаде, сочетание медикаментозного, психосоциального и психотерапевтического воздействия, комбинирование индивидуального и группового лечения, изучение сохранных и нарушенных функций, целенаправленные реабилитационные мероприятия, значимые для самого пациента, работа с семьями [25; 30]. В реабилитации пациентов психиатрического профиля A. Medalia выделяет три основных направления работы: восстановительное, компенсаторное, адаптационное. Восстановительное направление реабилитации связано с изменением индивидуального функционирования пациента за счет улучшения когнитивных функций и адаптационных ресурсов, навыков самостоятельного преодоления проблем, обеспечение позитивного опыта обучения и возможностей внутренней мотивации. Компенсаторное направление представляет собой разработку альтернативных (компенсирующих дефицит) методов по реализации задач повседневной жизни. Адаптационное направление заключается в модификации окружающей среды с целью снижения влияния последствий возникшего заболевания и достижения удовлетворяющего самого пациента уровня автономии и уровня участия в социальной жизни [27].
Следует отметить, что мультидисциплинарный подход не нов для нашей страны. Впервые о нем говорил еще В.М. Бехтерев при создании психоневрологического института в Петербурге. Его тезис о необходимости междисциплинарного изучения нервно-психической системы здорового и больного человека, высказанный еще в начале ХХ века, в рамках развития концепции психоневрологии. Говоря о необходимости междисциплинарного подхода, В.М. Бехтерев исходил из того, что задача изучения нервно-психической сферы человека столь громадна, что может быть адекватно решена лишь при использовании целого комплекса наук, имеющих отношение к изучению человека, таких, как психиатрия, неврология, нейрохирургия, нейрофизиология, психогигиена, психопрофилактика, медицинская психология, медицинская педагогика. При этом он имел в виду интегративный синтез разных дисциплин, направленный на целостное, всестороннее изучение личности,и провозгласил в качестве основного принципа эффективного лечения и восстановления психически больных людей необходимость личностного подхода, т.е. учет личности больного, его отношения к обследованию, процессу лечения [5].
Дальнейшее развитие психосоциальной реабилитации в нашей стране происходило, прежде всего, в стенах Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева под руководством профессора М.М. Кабанова. Разрабатываемый им реабилитационный подход основывался на следующих принципах: партнерства (сотрудничество пациента и врача при руководящей и направляющей роли последнего), разносторонности усилий (учет всех сторон реабилитации для каждого больного), единства психосоциальных и биологических методов лечения (комплексность применения лечебно-восстановительных мероприятий), ступенчатости прилагаемых усилий (поэтапное назначение восстановительных мероприятий с учетом динамики функционального состояния больного). При переходе от острой фазы заболевания к подострой и затем к хронической реабилитационная помощь должна осуществляться в три последовательных этапа. Первый этап – восстановительная терапия, направленная на предупреждение развития дефекта с помощью терапии средой и стимуляции активностью, второй этап – реадаптация, связанная с приспособлением к жизни во внебольничных условиях с учетом влияния болезни, третий этап – реабилитация. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация,опирающаяся на положения реабилитационного направления М.М Кабанова и претерпевшая ряд изменений за последние десятилетия, представляет собой стройную разработанную систему, имеющую свои этапы, принципы, способы оценки эффективности [8; 10].
Ведущие отечественные специалисты современной психосоциальной реабилитации психически больных И.Я. Гурович, А.Б.Шмуклер (2004) выделяют следующие принципы реабилитации:
а) начало процесса психосоциальной реабилитации на любом этапе оказания психиатрической помощи;
б) необходимость формулирования целей каждого вмешательства и определения конкретного временного периода, в течение которого указанную цель предполагается достигнуть;
в) осуществление выбора форм вмешательства для конкретного больного в соответствии с особенностями психосоциального дефицита;
г) осуществление последовательности психосоциальных воздействий с учетом все большего приближения к обычным жизненным требованиям и достижению социальной компетентности;
д) учет необходимости поддерживающих непрерывных или периодических психосоциальных воздействий при завершении каждого этапа или всей программы психосоциальной реабилитации [3; 17].
В.С. Ястребов выделял три этапа реабилитации: оценка и планирование целей и способов воздействия; реабилитационные вмешательства; достижение результата и его оценка. Иначе говоря, существующий подход к реабилитации психически больных подразумевает многоаспектное рассмотрение психической патологии с включением клинико-психопатологических, социально-средовых и личностных показателей при постановке целей и задач реабилитации, ведение больных с участием полипрофессиональной бригады [17;20].
Вместе с тем многофакторность психических расстройств, высокий и устойчивый процент инвалидизаций вследствие психических заболеваний определяют необходимость внедрения в реабилитационный процесс процедуры постановки конкретных и практических целей, регулярного мониторинга достигнутых результатов. В настоящий момент в качестве критериев эффективности лечебно-реабилитационного процесса в психиатрии рассматриваются: редукция психопатологической симптоматики, частота и длительность госпитализаций, достижение устойчивой ремиссии, изменение уровня инвалидизации, динамика трудовой занятости, снижение нагрузки на семью, улучшение социального функционирования и повышение качества жизни больных [2;3;12;14]. Социальное функционирование является на сегодняшний день одним из критериев выздоровления для больных шизофрений, а его параметры - наиболее универсальными показателями благополучия индивидуума, уровня его адаптации в окружающей среде, в связи с чем оно определено как основная задача проводимой реабилитационной работы [4]. Кроме того, нейрокогнитивный дефицит (когнитивное функционирование, социальное познание) выделяется в самостоятельный фактор и определяет социальный и терапевтический прогноз заболевания [28;29]. Одно только медикаментозное лечение в настоящее время многими исследователями признается как недостаточно эффективное [4;17;21]. Для оценки эффективности проводимых реабилитационных мероприятий применяется большое число шкал и опросников, например, используются адаптированные зарубежные шкалы социального функционирования и психического состояния пациентов: шкала общего клинического впечатления CGI, шкала позитивных и негативных синдромов PANSS, шкалы социального функционирования GAF, SOFAS или PSP, шкалы оценки качества жизни (QLS или SF-36), визуальная аналоговая шкала (ВАШ) оценки качества жизни и др., а также отечественные шкалы и опросники: Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных (И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер), «Шкала оценки социальных сетей психически больных», «Шкала оценки эмоциональной и инструментальной поддержки психически больных», карта «Оценка уровня знаний о психической болезни и эффективности психообразовательной программы», «Карта для оценки возможности независимого проживания психически больных» и др. [2;3; 4; 17;18; 22].
Существующая система оценок психического и социального функционирования пациентов позволяет учитывать не только субъективную составляющую (уровень удовлетворенности социальным функционированием и качеством жизни пациента), но и объективные клинические оценки специалистов (оценка психического статуса, нейропсихологическая оценка когнитивных функций и эмоционально-волевой сферы).
Отечественные психиатры, медицинские психологи и психотерапевты активно реализовывают широкий спектр различных форм и методов реабилитационной работы, привлекают в своей деятельности разнообразные зарубежные и отечественные теоретические концепции и методические разработки. Данные программы включают в себя целый комплекс мероприятий: психообразовательные программы, тренинг социальных навыков и проблемно-решающего поведения, разнообразные тренинги, направленные на развитие когнитивных, социальных и коммуникативных навыков, широкий спектр направлений арт- и трудотерапии [3; 17; 18; 20; 21; 23]. Проводимые реабилитационные программы, несомненно, повышают качество жизни больных, позволяют улучшать их социальный уровень.
Вместе с тем, при назначении реабилитационных мероприятий специалисты зачастую ограничиваются лишь общими рекомендациями о том, как нужно восстанавливаться у себя дома после выписки из стационара. И в большинстве случаев пациент практически не рассматривается через призму его реальной жизни и тех конкретных трудностей, которые испытывают он и его семья во взаимодействии с окружающим миром и обществом, и на преодоление которых должна быть направлена реабилитация после выписки. Например, следующие конкретные вопросы должны находиться в фокусе внимания полипрофессиональной бригады, участвующей в психосоциальной реабилитации:
· Каким образом проявляются в ежедневной жизни имеющиеся проблемы?
· С какими проблемами хуже всего справляется семья?
· Какие стратегии использует пациент, чтобы справиться с существующей проблемой?
· Какие стратегии восстановления следует применить?
· Может ли этот человек вернуться на работу/учебу/домой?
Отсутствие такого подхода к восстановлению вполне объяснимо, поскольку реабилитация – это затратное мероприятие, требует участия многих специалистов, специального оборудования, комфортных мест пребывания и длительного времени на реализацию реабилитационной программы. Многие государственные предприятия не в силах «потянуть» такие мероприятия. Индивидуальная программа реабилитации (ИПР) нередко носит формальный и рекомендационный характер для больного. И цели внебольничной реабилитации формулируются достаточно обобщенно и широко - оказание помощи в восстановлении социального функционирования пациента или, например, развитие коммуникативных, профессиональных навыков с учетом специфики перенесенного заболевания. При этом границы и сроки достижения цели не определены.
Поэтому крайне актуальным, с нашей точки зрения, является обоснованность индивидуального подбора тех или иных, "целевых" лечебно-восстановительных мероприятий, направленных на восстановление конкретных областей функционирования и преодоление существующих ограничений и дефицитов пациента, а также регулярное измерение достигнутых результатов, их соответствия поставленным целям и оценка эффективности индивидуально подобранной и проведенной реабилитационной программы. На наш взгляд, проблема измерения эффективности (в т.ч. экономической) проводимых реабилитационных мероприятий, динамики состояния и ежедневного функционирования пациентов по-прежнему требует своего решения.
С 2012 года в неврологии и кардиологии, а теперь и в травматологии и онкологии внедряется система оказания реабилитационной помощи, регулируемая приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации N 1705н от 29.12.2012: "О Порядке организации медицинской реабилитации", в которой разработаны стандарты оказания помощи, квалификационные характеристики специалистов по медицинской реабилитации, а мероприятия по медицинской реабилитации включены в базовую программу обязательного медицинского страхования.
Основным критерием эффективности медицинской реабилитации является «не объем оказанной медицинской помощи, а уровень достигнутых функциональных возможностей за время, отведенное для проведения лечения, самостоятельность и социальная активность пациента» (Иванова Г.Е, 2013).Результативность и успех реабилитационных мероприятий, по мнению Г.Е. Ивановой, главного специалиста по медицинской реабилитации России, зависит от хорошо организованной, слаженной работы врачей и других специалистов, а также от индивидуальных восстановительных возможностей пациента и активности его окружения [6;7].
В психиатрии также требуется совершенствование системы оценок эффективности восстановительных мероприятий, обеспеченной современными технологиями и психометрическими инструментами. Анализ зарубежных исследований и знакомство с опытом британских коллег (в течение 2015-2016гг. в ПСПбГМУим.акад. И.П. Павлова на базе кафедры общей и клинической психологии проводился Российско-Британский 4-модульный обучающий семинар по нейропсихологии и нейрореабилитации) позволили сопоставить теоретические и методологические позиции отечественной и зарубежной реабилитологии и определить перспективные направления или "зоны ближайшего развития" системы психосоциальной реабилитации.
Реабилитационный процесс с участием полипрофессиональной бригады, осуществляемый в Российской Федерации и других зарубежных странах, включает в себя следующие этапы:
· диагностический (подготовительный) этап, заключающийся в прохождении пациентами комплексного обследования у всех специалистов отделения, целью которого является определение реабилитационного потенциала, целей и сроков реабилитации, составление программы реабилитации.
· реабилитационный этап, представляющийся самым длительным и включающий участие всех специалистов, вовлеченных в процесс реабилитации, а также - самого пациента и членов его семьи.
· завершающий этап, требующий оценки эффективности проведенной реабилитационной работы и дальнейшего реабилитационного потенциала пациента для разработки рекомендаций.
Реабилитационный процесс направлен на возврат пациента к самостоятельному функционированию в окружающей его среде, при этом сам пациент рассматривается как активный участник и партнер этого процесса. “Реабилитация сегодня рассматривается, как партнерство между людьми с поражением головного мозга, их семьями и персоналом, который оказывает помощь... Планирование целей становится особенно важным – как один из ключевых моментов программы реабилитации” (Wilson B.A., 2013, р. 293). Реализация нейрореабилитационной программы видится как комплексная задача, требующая участия бригады специалистов, где каждый имеет ряд специфических и ряд взаимозаменяемых функций, например, ответственность за пациента может нести любой из специалистов в составе мультидисциплинарной бригады. Выстраивание программы реабилитации, выбор основной стратегии и средств подчинено совместно выработанной цели, позволяющей решать практические задачи социального включения пациента. Развитая в Великобритании система оказания помощи после выписки из больницы позволяет своевременно и планомерно организовывать и проводить реабилитационный процесс, достигая лучших результатов.
В деятельность медицинского психолога в полипрофессиональной бригаде входят следующие функции:
· психодиагностическая оценка (определение состояния психических функций и функционирования в целом, определение структуры реабилитационного потенциала, оценка динамики восстановительного процесса на каждом этапе реабилитации, оценка рисков);
· участие в реабилитационной работе (участие в постановке целей реабилитационной программы совместно с пациентом, разработка алгоритма индивидуализированных программ совместно с другими специалистами и их проведение);
· психообразовательная (информирование пациента и его семьи или родственников о целях и возможностях реабилитационного процесса, его этапах, способах достижения желаемого результата).
· психологическое сопровождение реабилитационных мероприятий (формирование устойчивой мотивации у пациентов на лечение, проведение школ пациентов, консультирование родственников по взаимодействию с пациентом, обучение и психологическое просвещение врачей, тренинги с целью профилактики СЭВ у врачей).
Оценка рисков при реализации диагностической функции включает в себя: отслеживание эмоционального состояния пациента (депрессия, суицидальные риски), оценка состояния памяти, коммуникативных функций, степени самостоятельности пациента, возможность адекватной оценки пациентом своего состояния и его мотивации к лечению, возможности принятия самостоятельного решения, а также мониторинг происходящих изменений в результате реабилитационного вмешательства.
Новым для отечественных специалистов может являться то, что выбору реабилитационных стратегий предшествует всестороннее обследование больного, проводимое всеми членами реабилитационной бригады, в которой участвуют врач-психиатр, врач-психотерапевт, медицинский психолог, специалист по социальной работе и/или социальный работник, трудоинструктор и/или медицинская сестра. Оценка может быть определена как систематический сбор, организация и интерпретация информации о пациенте в текущей ситуации и прогноз будущих ситуаций. На основе проведенного исследования определяется реабилитационный потенциал пациента (с учетом его сохранных и нарушенных функций), предпринимается попытка спрогнозировать проблемы функционирования в реальной жизни [1; 25]. По результатам произведенной оценки бригада специалистов совместно с пациентом составляют прогноз, цели, стратегии и способы ведения реабилитационной программы [30]. На основании результатов наблюдения за больным и данных обследования разрабатывается реабилитационная программа.
Особенностью реабилитационного процесса за рубежом, в частности в Великобритании, является то, что специалисты при постановке целей реабилитационных воздействий используют систему индивидуализированной постановки целей (GAS) и систематическую оценку результатов проведенных мероприятий [25;30], пример которой представлен на рис.1. Уже на начальных этапах работы специалисты МДБ регулярно заполняют карты МДБ и совместно с пациентом и его родственниками устанавливают конкретные цели (краткосрочные, долгосрочные), значимые для самого пациента и четко определенные во времени. Команда формулирует цели и план действий, которые пересматриваются регулярно за время проведения программы, обсуждает и согласовывает их с пациентом, стимулируя его становиться активным участником собственной реабилитации [30; 16].
Влияние экономических факторов во многом обусловило внедрение в систему оказания медицинской помощи населению современных технологий менеджмента, создание вневедомственных регуляторов качества помощи и повышение требований к эффективности и экономической целесообразности проводимых вмешательств. Вследствие этого, в медицине предлагается любые решения (в данном случае ‒ цели реабилитации) проверять через технику SMART-анализа, предложенную P.J. Meyer в 1965, а оценка реабилитационного потенциала и его динамика должны подчиняться принципам Evidence-based management (EBM) [24; 26]. Согласно системе индивидуализированной постановки целей, цель реабилитации должна быть описательна и соответствовать следующим критериям (SMART):
- Specific Специфична
- Measurable Измеряема
- Achievable Достижима
- Realistic Реалистична
- Time Orientated Определена во времени
Цель шкалируется для учета эффективности проводимых реабилитационных мероприятий, ей присуждаются баллы с использованием стандартизированной бальной системы, позволяющей мониторировать прогресс и использовать баллы для измерения результата. Цель, с точки зрения авторов, должна:
· предоставлять доказательство, что она достигнута (т.е. должны указываться конкретные изменения поведения);
· указывать кто, что, как часто и когда;
· быть реалистичной – "ожидаемый уровень" должен представлять собой то, что наиболее вероятно произойдет, а не то, что наиболее желательно;
· быть поставлена с точки зрения пациента;
· быть важной в отношении качества жизни пациента.
Ожидаемый результат реабилитационных мероприятий должен представлять собой наиболее вероятный уровень достижения между постановкой цели и назначенной датой проверки. Условно реабилитационные цели можно подразделить на краткосрочные (достижение в течение 5-14 дней) и долгосрочные (к моменту выписки или через 1-3 месяца) [1; 9].
В неврологии и нейрореабилитации в качестве основы для разработки и измерения поставленных реабилитационных целей служит Международная классификация функционирования (МКФ), что позволяет оценивать функционирование человека на различных уровнях:
1) на уровне поврежденного органа (или системы), включая его структуру и функции;
2) на уровне деятельности (функционирования) человека, что подразумевает его активность (способность к выполнению задачи или действия) и участие (вовлеченность в конкретную жизненную ситуацию);
3) на уровне социального окружения, заключающем социальные (предыдущий опыт, социальное происхождение, возраст, образование, пол, профессия) и средовые факторы (культурная среда, ближайшее окружение, жилищные условия) [13].
Применение МКФ позволяет, с одной стороны, проводить оценку состояния пациента более конкретно, детально и индивидуализированно, а с другой ‒ дает более глубокое, разностороннее и комплексное представление о том, какие функции, навыки, формы поведения и аспекты жизнедеятельности наиболее нарушены, с какими трудностями сталкивается человек в своем ежедневном функционировании, и какие ресурсы (внешние и внутренние) имеются в наличии.
Для оценки социально-бытового функционирования и существующих трудностей в неврологии применяются также различные шкалы: шкала деятельности Ривермид, шкала FIM-FAM и др. [13; 19; 22].
Таким образом, формулирование проблем пациента представляет собой составление списка проблем, включающего нарушения структур и функций тела, а также связанные с ними ограничения деятельности, трудности в осуществлении активности при вовлечении в жизненные ситуации: обучение, общение, мобильность, самообслуживание, бытовая жизнь и т.д.; учитываются факторы окружающей среды, т.е. какие существуют трудности/барьеры во внешней среде и какая потребуется помощь в их преодолении.
Преимуществом в работе зарубежных специалистов является активное использование визуальных методов представления данных (диаграмм, графиков и др.наглядных средств), а при постановке целей реабилитации - определение четких критериев оценки результата (наличие индикаторов изменений в процессе реабилитации, широкий арсенал измерительных средств), что позволяет команде специалистов выбирать наиболее точные мишени, подбирать обоснованные и эффективные стратегии воздействия, и в конечном итоге определяет высокое качество оказываемой помощи (Рисунок 1).
Рисунок 1. Диаграмма функциональной независимости по FIM-FAM.
Три замера (обозначены разным типом штриховки) отражают изменения в ежедневном функционировании пациента в процессе нейрореабилитации.
Опыт зарубежных специалистов в области нейрореабилитации может быть полезным в разработке собственных шкал оценки повседневной жизнедеятельности и характера возникающих проблем, созданных для пациентов психиатрического профиля, а также для внедрения в систему психосоциальной реабилитации не только психометрических, но и визуальных методов представления динамики состояния функций пациента и достигнутых результатов.
Важной частью работы при проведении реабилитационных мероприятий является привлечение и включение близкого окружения пациента, направленной на помощь в осознании тех изменений, которые произошли с их близким человеком и их жизнью, с одной стороны, выстраивании окружения пациента в соответствии с поставленными целями реабилитационного процесса с применением узко направленных методов психического вмешательства. Другой важной частью реабилитационной работы медицинского психолога является не только взаимодействие непосредственно с пациентом, но также работа с составом МДБ, которые также сталкиваются с рядом психологических трудностей, требующих формирования навыков взаимодействия с пациентами, специализированных знаний и умений по коррекции поведенческих и эмоциональных изменений.
Заключение. Таким образом, в настоящий момент в психиатрии основным направлением развития системы оказания психосоциальной помощи населению является расширение и укрепление комплексной, бригадной и внебольничной форм лечения и реабилитации, в основе которых лежит биопсихосоциальный подход. Особое место в системе внебольничной помощи, как и в условиях стационаров, занимает вопрос ресоциализации пациентов, базирующийся на разработках психосоциальной терапии школы В.М. Бехтерева, М.М.Кабанова. Наибольшую эффективность проводимых мероприятий доказал мультидисициплинарный подход, активно развивающийся во многих направлениях медицины и позволяющий учитывать как биологические нарушения, так и социальное функционирование, обосновывать цели реабилитационных мероприятий и реализовывать оценку их эффективности. Трудноразрешимой задачей на современном этапе развития отечественной системы психосоциальной реабилитации является достижение преемственности реабилитационных целей и мероприятий между учреждениями здравоохранения и органами социальной защиты, центрами социальной реабилитации инвалидов.
В зарубежной системе нейрореабилитации обнаруживается ряд разработок, демонстрирующих свое удобство и результативность: применение и опора на МКФ, использование метрических шкал для систематической оценки/измерения достигнутых результатов, технологии менеджмента (SMART-анализ) и т.д. Опыт как зарубежных, так и отечественных специалистов в нейрореабилитации может стать полезным и важным ориентиром в создании единой структурированной системы оценок эффективности восстановительных мероприятий для психиатров, медицинских психологов и др. специалистов, занимающихся психосоциальной реабилитацией пациентов с психическими нарушениями. А разработка собственных, простых, наглядных и удобных в применении шкал для оценки разных аспектов социального функционирования и его динамики позволит обеспечить систему психосоциальной реабилитации современными технологиями и надежными измерительными психодиагностическими инструментами.