Когнитивный дизонтогенез и его диагностика у детей и подростков

К истории вопроса. Как неотъемлемая часть аномального развития детей и подростков, нарушения познавательного развития изучаются специалистами психиатрами [4,31,34,35,39,40,41] и [1,3,10,11,14,15]. История изучения нарушений когнитивной (познавательной, интеллектуальной) сферы в психическом развитии ребенка насчитывает более 200 лет. В 1913 г. Г.Я.Трошин (1874-1938), выдающийся российский психиатр, педагог и психолог, опубликовал статью с говорящим названием «Детская ненормальность за последние 100 лет». Т. о., можно обозначить период изучения детской ненормальности (в том числе познавательной, когнитивной сферы) практически тремя веками – 19-м, 20-м, и 21-м [14, 22,32,36,37, 43].

К истории вопроса. Как неотъемлемая часть аномального развития детей и подростков, нарушения познавательного развития изучаются специалистами психиатрами [4,31,34,35,39,40,41] и [1,3,10,11,14,15]. История изучения нарушений когнитивной (познавательной, интеллектуальной) сферы в психическом развитии ребенка насчитывает более 200 лет. В 1913 г. Г.Я.Трошин (1874-1938), выдающийся российский психиатр, педагог и психолог, опубликовал статью с говорящим названием «Детская ненормальность за последние 100 лет». Т. о., можно обозначить период изучения детской ненормальности (в том числе познавательной, когнитивной сферы) практически тремя веками – 19-м, 20-м, и 21-м [14, 22,32,36,37, 43].

В известных классификациях нарушенного развития существенное внимание уделяется проблемному, измененному, аномальному познавательному развитию. Начиная от Ж-Э. Эскироля с его разделением видов умственной отсталости в соответствии с вариантами развития\недоразвития речи, существенное значение в диагностике аномального развития играла оценка познавательных способностей. В России со второй половины XIX века стали выделять аномальных детей из общей массы, стала возможной организация для них специального обучения, а также призрение их в учреждениях медико-педагогического профиля [14,25,36,37]. Для этого сложились свои причины: новые классификации нарушенного развития, наличие средств диагностики, возможность медико-педагогического курирования особых детей (Наумова Г.В., 2009, Лубовский) [2,27,32].

Г.Я.Трошин предложил свою классификацию нарушений развития, в которой выделено два класса. Первый - 6 вариантов недоразвития (от грубого до более легкого), «по степени количественного снижения психики». Говоря современным языком, все это варианты когнитивного недоразвития (анэнцефалы; абсолютный идиотизм с болезненными осложнениями; расстройства движения; эпилепсия, параличии т.д.; типичный идиотизм без осложнений; переходные степени от идиотизма к слабоумию; слабоумие или имбецильность; отсталость). Второй класс включает 10 видов разнообразных проявлений неврозов и психозов (дегенеративный тип; маниакально-депрессивный психоз; истерический тип; эпилептический тип; психозы при деменциях; расстройства желез внутренней секреции; расстройства при заболеваниях мозга; травматические психозы; токсические психозы, детский алкоголизм; инфекционные психозы, хореические неврозы; детский прогрессивный паралич). В конкретизации представлений Г.Я. Трошина о нарушенном развитии большое место занимает анализ отвлечения и обобщения (по сути – центральной составляющей когнитивной сферы). Он пишет, что «возможность механического (словесно-заимствованного) отвлечения отделяет отсталых детей от имбециллика, а невозможность истинного отвлечения и обобщения кладет грань между ними и нормой» [35, с.161]. Таким образом, одним из существенных аспектов оценки психического недоразвития Г.Я.Трошин полагает, выражаясь современным языком, когнитивную недостаточность, когнитивные дефициты и дефекты и своеобразие когнитивного развития в целом. Все это служит одним из логических обоснований фундамента концепции когнитивного дизонтогенеза, развиваемой в настоящее время. Среди других важных идей Г.Я.Трошина отметим, вслед за О.В.Дружиловской и другими исследователями творчества Г.Я.Трошина, следующие:

·      наличие у аномального ребенка потенциала психического развития;

·       принципиальное сходство законов нормального и аномального развития, что является опорой в познании сути аномального развития;

·      ориентация не столько на болезнь или дефект ребенка, сколько на незатронутые болезнью его потенциальные возможности; аномальный ребенок должен изучаться целостно и системно;

·      значение роли социальной и образовательной среды и в воспитании и развитии аномального ребенка [2,7].

Г.Я. Трошин доказывал и показывал реальную возможность развития аномальных детей, их обучаемости и коррекции ослабленных и недостаточно развитых психических функций, прежде всего в рамках работы созданной им в Петербурге в 1906 г. школы-лечебницы для умственно отсталых детей. Краткий экскурс в теоретические воззрения и основы практической деятельности Г.Я.Трошина убедительно показывает значение правильной оценки и квалификации нарушенного развития и последующей коррекционной медико-психолого-педагогической работы. Эти идеи были поддержаны и развиты в отечественном подходе Л.С.Выготским и его последователями [2,5,7,8,9, 24, 25,32 и др.].

Исследование когнитивных возможностей и ограничений при умственной отсталости и задержанном развитии успешно продолжено в работах отечественных дефектологов, специальных и клинических психологов. В большинстве работ указывается на интеллектуально-мнестическую недостаточность (иными словами когнитивный дефект или, по меньшей мере, когнитивные дефициты), присущую этим детям [3,8,9,31]. Существенные изменения когнитивного развития, наблюдаемые у детей и подростков с умственной недостаточностью и задержками психического развития, хорошо изучены. Имеется арсенал диагностических средств для оценки интеллекта (Д.Векслер, С.Д.Забрамная и др.), специализированных к возрастным особенностям и интеллектуальным ограничениям этого контингента, ориентированным на последующую коррекционную работу. В отношении детей и подростков с эндогенной патологией такое направление разработано в меньшей степени [8,20,22,28].

Если мы обратимся к другому классу нарушений, связанных с нервно-психическими расстройствами в детско-подростковом возрасте, то и здесь мы увидим значение оценки когнитивной составляющей. В работах Г.Е.Сухаревой и других детских психиатров (Т.П.Симсон, Л.Каннер, Л.Бендер, В.В.Ковалев, М.Ш.Вроно, и др.) подчеркивалась сама возможность психической патологии в детском возрасте, сходной, но имеющей своеобразие по сравнению с формами, встречающимися у взрослых. Описанная Э.Крепелиным dementia praecox у взрослых и dementia praecocissima как психическое заболевание у детей с раннего возраста уже в самом названии «слабоумие» имеют адресацию к когнитивному снижению (недоразвитию?), хотя другое название той же болезни – «шизофрения» - не предполагает быстро формирующегося и глубокого слабоумия [4,14.24,35,39].

Особое значение имеет то обстоятельство, что нервно-психическое заболевание ребенка всегда сосуществует с непрекращающимся развитием, системно влияя на непрерывную реализацию психического и физического развития ребенка. Вследствие болезни, острого или хронического воздействия других «вредностей», развитие ребенка меняется. Именно такое нарушение развития подразумевается отечественными психиатрами и психологами под термином «психический дизонтогенез». Зарубежными коллегами это содержание включено в термин «development psychopathology» (психопатология развития). Известно, что сам термин «дизонтогенез» был впервые применен чешским педиатром Йозефом Швальбе (1927, по В.В.Лебединскому) и касался он только внутриутробного нарушения развития [24,43].

М.Ш.Вроно, характеризуя психический дизонтогенез (нарушение развития на протяжении всей жизни индивидуума), обращает внимание на то, что дизонтогенез может быть пре- и постнатальным. В первом случае – это врожденные аномалии, во втором случае речь идет о разнообразных отклонениях в психическом развитии, «формирующихся на протяжении внеутробной жизни индивидуума» [4, с.3]. И в первом, и во втором случае следует ожидать своеобразия всего психического развития и его составляющей – когнитивного, познавательного развития. Для эндогенной психической патологии, детской шизофрении, выделяют варианты дизонтогенеза с преобладанием ретардации или асинхронии развития познавательной сферы (задержанный и искаженный тип по О.П.Юрьевой), шизотипический диатез [4,14,29,39].

Постановка проблемы. История изучения и квалификации видов психического дизонтогенеза подробно изложена в работах М.Ш.Вроно, В.В.Ковалева, В.В.Лебединского, Д.Н.Исаева, Е.В.Макушкина, И.И.Мамайчук, Н.Я. и М.М.Семаго, Н.В.Зверевой и других [4,12,14,17,23,26]. В.И.Лубовский, обсуждая проблему детей с недостатками развития, рассматривает два принципа их оценки. Первый - по своеобразию психофизиологических и психических особенностей (это трудности школьного обучения, сенсорная недостаточность) и второй - по принципу дизонтогенеза (собственно характер нарушения развития). В типологии дизонтогенеза, предложенной В.В.Лебединским, заложена возможность индивидуально-групповых различий. Различия связаны с причинами нарушения, временем действия и интенсивностью фактора «вредности», вызвавшей нарушение, наличием первичного и вторичного дефекта.[24,32].Опора на вышеуказанные принципы, составляющие фундамент психологической типологии дизонтогенеза, позволила В.В.Лебединскому выделить шесть типов дизонтогенеза, возникающих под воздействием трех основных механизмов нарушения развития (остановка, поломка и асинхрония развития). Традиционно основное внимание практических клинических психологов, как отмечалось выше, было сосредоточено на дизонтогенезе по типу недоразвития. Изучались также задержанный, искаженный тип и их сложные сочетания в детско-подростковом возрасте. В отечественной дефектологии, специальной и клинической психологии, имеется достаточно средств для диагностики когнитивных нарушений. Большинство из них разработано для оценки недоразвития и задержанного типа психического дизонтогенеза [8,9,14.21,24]. Значение когнитивной составляющей в психическом развитии человека (как в норме развития, так и при отклонениях), требует особым образом выделять когнитивный дизонтогенез, как уровень общего дизонтогенеза, позволяющий детализировать варианты когнитивного недоразвития или искажения и т.п. при разных формах нервно-психической патологии и отклонений в развитии.

Нарушения познавательных процессов при разных вариантах дизонтогенеза являют собой традиционный предмет экспериментальных исследований в психологии и психиатрии (Лебединский В.В., Рубинштейн С.Я., Мандрусова Э.С., Иванова А.Я., Мелешко Т.К., Зверева Н.В. и др.) [18,19,20,21,25,29]. Модель эндогенной психической патологии, в которой когнитивным нарушениям отводится самостоятельная роль, активно разрабатывается учеными с последней четверти 20-го века [6,41,44,45,46]. В связи с этим вопросам диагностики когнитивного дизонтогенеза - специфических нарушений познавательного развития - при эндогенной психической патологии у детей и подростков, выделению его видов, определению содержания придается большое значение. Существенное значение имеют вопросы диагностики:

- состояние отдельных когнитивных функций (памяти, внимания, мышления, восприятия) и их структурных компонентов, определяются когнитивные дефициты и степень их выраженности;

- своеобразие возрастной динамики познавательного развития при разных формах эндогенной патологии детей и подростков (собственно варианты когнитивного дизонтогенеза), отклонения этого познавательного развития от нормативного;

- формирование психического дефекта и его видов, влияющих на когнитивное функционирование (с учетом клинических факторов).

Для ответа на эти вопросы в отделе медицинской психологии (ранее – лаборатории патопсихологии Института психиатрии АМН СССР) ведется научно-исследовательская работа, начало которой положено еще в середине 1970-х гг. С 2005 г разрабатывается концепция когнитивного дизонтогенеза. Когнитивные дефициты, когнитивный дефект изучаются и обсуждаются как для случаев прогрессирующего заболевания эндогенного круга (шизофрении), так и отдельных видов нарушений развития (аутизм), проводится сравнение с другими вариантами психического дизонтогенеза. Одним из важных аспектов этой работы является изучение познавательного дефицита, формирующегося дефекта и проявлений дизонтогенеза с точки зрения выяснения определяющих его факторов, связи с основной этиологией отклоняющегося развития (типом дизонтогенеза) [12,14,25,32,37]. Экспериментальные исследования и диагностика нарушений, проводимые в отделе медицинской психологии ФГБНУ НЦПЗ, строились комплексно, сочетая качественный и количественный анализа с учетом клинических, психологических и возрастных факторов нарушенного развития. Работа ведется в соответствии с традициями отечественной патопсихологии, заложенными Б.В.Зейгарник, С.Я.Рубинштейн, Ю.Ф.Поляковым. Психика растущего ребенка, в том числе страдающего нервно-психической патологией, всегда пластична, она изменяется согласно возрастным законам, изменению социальной ситуации развития и под воздействием болезни. Структура когнитивного дизонтогенеза – это соотношение вызванных болезнью дефицитов и дефектов функционирования познавательных психических процессов (памяти, внимания, мышления, восприятия), модальностей их реализации (тактильной, слуховой, зрительной) на разных возрастных этапах. Своеобразие, связанное с болезнью, а также динамика, линия когнитивного развития, определяемая системным взаимодействием хода болезни, лечения на фоне продолжающегося развития ребенка/подростка, необходимо квалифицировать с точки зрения сохранных и нарушенных компонентов психики для определения дальнейшей абилитации/реабилитации, образовательного маршрута ребенка, его адаптации в социуме. Для решения этих вопросов надо определить необходимые оптимальные средства клинико-психологической диагностики [14.15.20,37].

Общие принципы и средства диагностики когнитивного дизонтогенеза. Если история изучения аномального развития насчитывает более 200 лет, то история диагностики отклонений с помощью специальных средств не столь продолжительна. Выделяются два подхода, с преимущественной оценкой количественных изменений развития и с преимущественным акцентом на качественном анализе структуры нарушений, с выделением специфики и нарушенных, и наличия сохранных звеньев психической (в том числе когнитивной) деятельности.

Диссоциация в развитии когнитивных процессов, их структурных компонентов – одна из базовых характеристик когнитивного дизонтогенеза при эндогенных психических заболеваниях в детско-подростковом возрасте, отмечается переплетение, сложное сочетание ретардации и акселерации. Для квалификации нарушений познавательного развития требуется привлечение различных средств психологической диагностики, в том числе разработанных для обследования детей с умственной отсталостью в дефектологии, а также в общей, возрастной психологии и патопсихологии для оценки когнитивного развития детей и подростков с аутистическими и другими психическими расстройствами, с опорой как на номотетический, так и идиографический подходы [14].

Организация исследования. Базовая модель для изучения когнитивного дизонтогенеза – познавательная деятельность детей и подростков при эндогенной психической патологии (шизофрении – F20.8 и F21 по МКБ 10), расстройствах аутистического спектра (F84). Группы сравнения – дети и подростки с другими нервно-психическими расстройствами и нарушениями развития (резидуально-органическая патология, задержки психического развития, умственная отсталость легкой степени). Применен метод поперечных возрастных срезов в широком возрастном диапазоне – от 7 до 16 лет (более 200 больных). Основные клинические группы патологии обследовались в стационаре, в период относительной стабилизации состояния, на фоне проводимой фармакотерапии. Все больные сопоставлялись с контрольной группой детей и подростков с нормативным развитием («практическая норма») – свыше 400 испытуемых.

Методы: патопсихологическая диагностика с применением экспериментальных и нестандартизованных патопсихологических методик для четырех познавательных процессов (память, внимание, мышление, восприятие) [13,14,15,16,18].

Психодиагностика интеллекта и психического развития осуществлялась с помощью тестов: тест Векслера, тест Кауфманов, Психологообразовательный профиль, Эдинбургский рисуночный тест (выборочно для отдельных клинических групп) [14,18,28,47].

Клинико-психопатологическая диагностика проводилась врачами-психиатрами и научными сотрудниками ФГБНУ НЦПЗ. Время проведения исследований – 2005-2015 гг.

Методы математической обработки данных - пакет SPSS ver. 21, MS Excel для ПК. Оценка вида когнитивного развития осуществлялась при помощи z-критериев, позволяющих сравнивать разновозрастные выборки, т.к. при таком сравнении каждый испытуемый соотносится с нормативными данными соответствующего возраста.

Основные гипотезы:

·  Когнитивный дизонтогенез объединяет варианты познавательного развития аномальных детей и подростков и может быть представлен как динамика различных когнитивных дефицитов и/или видов формирующегося дефекта.

·  Когнитивный дизонтогенез как нарушение развития познавательной сферы, проявляясь через дефицит и дефект, имеет нозоспецифическое своеобразие с преимущественным проявлением асинхронии или ретардации развития познавательной сферы и ее компонентов.

·  Виды когнитивного дизонтогенеза и дефекта при эндогенной психической патологии и РАС диагностируются с применением комплексного экспериментально-психологического и психодиагностического подходов.

·  Структура когнитивного дизонтогенеза определяется соотношением общего интеллектуального уровня (изменение IQ) и специфических особенностей развития психических процессов (ВПФ): нарушений и выраженного своеобразия мышления, изменения динамических параметров памяти и внимания в виде отставания от их нормативного уровня.

Результаты диагностики. Содержание когнитивного дизонтогенеза – сочетание дефицитов и дефектов познавательного развития (память, мышление, восприятие, внимание, их структурные компоненты), как мы полагаем, связано с клиническими и возрастными факторами. Приведем наши определения базовых понятий: когнитивный дизонтогенез, когнитивный дефицит и когнитивный дефект.

Когнитивный дефицит (мы полагаем, что он, возможно, обратим) – это состояние нарушения, прежде всего снижения, познавательной деятельности вследствие преморбидных особенностей, остроты состояния, обострения заболевания, может быть связан с позитивной симптоматикой.

Когнитивный дефект (формируется вследствие болезни, трудно обратим) – это грубые стойкие или нарастающие нарушения (снижение уровня и даже распад как отдельных познавательных функций, так и всей познавательной деятельности), изменения, вызванные болезнью, или связанные с первичным дефектом другого происхождения, связан с негативной симптоматикой.

В отделе медицинской психологии ФГБНУ НЦПЗ разработано несколько диагностических комплексов, направленных на выявление специфики когнитивного развития при эндогенной психической патологии детей и подростков, виды когнитивного дизонтогенеза и варианты когнитивного дефекта [16,21,33,38].

Диагностика когнитивного развития, безусловно измененного в связи с болезнью, позволила выделить следующие его варианты, частота встречаемости которых различна:

1.    опережающее (хотя бы один психический процесс идет с опережением, остальные – в нормативном темпе) – самый редкий вариант в нашей выборке;

2.    собственно нормативное (бездефицитарное по основным психическим функциям – памяти, вниманию, мышлению, восприятию) – встречается в при разных диагнозах круга шизофрении от 5 до 25% случаев;

3.    искаженное (хотя бы один из психических процессов опережает норму, и хотя бы один отстает) – относительно редкое (до 5-7 % случаев);

4.    дефицитарное (хотя бы один психический процесс в норме, остальные – с отставанием от нормы) – самый частый вариант линии когнитивного развития, около половины случаев;

5.    в условиях формирующегося/сформированного дефекта (все психические процессы имеют отставание от нормы) представлен по-разному в зависимости от диагноза и других клинических показателей, самый частый в группе F20.8 из всех групп с расстройствами шизофренического спектра [19].

Для последних трех вариантов когнитивного развития следует говорить о когнитивном дизонтогенезе, эти же варианты могут составлять содержание когнитивного дефекта (парциального или тотального).

В работе А.А.Коваль-Зайцева, выполненной под нашим руководством, выделены виды когнитивного дизонтогенеза (см. статью Н.В.Симашковой, А.А.Коваль-Зайцева в настоящем издании) применительно к эндогенной патологии, протекающей с аутистическими расстройствами:

·  Искаженный - сочетание опережения и нормативности познавательного развития с наличием специфических особенностей познавательной деятельности, прежде всего, нарушения избирательности мышления (асинхрония).

·  Дефицитарный - на первый план выступают различные дефициты, достаточно стойкие с сохранением своеобразия познавательной деятельности при шизофрении (асинхрония и ретардация).

·  Регрессивно-дефектирующий - основным является дефицитарность и даже регресс познавательных возможностей ребенка на фоне текущего психического (приобретенная ретардация) [14,15,22].

Исследование формирования дефекта при шизофрении, проведенное С.Е.Строговой под нашим руководством, позволило выделить два варианта когнитивного дефекта – парциальный и тотальный.

Можно соотнести виды дефекта и вид когнитивного дизонтогенеза следующим образом:

·  Парциальный – IQ свыше 80 ед., наличие специфических нарушений познавательной деятельности, характерных для шизофрении и диссоциации развития отдельных психических процессов или их компонентов, что соответствуют дефицитарному типу дизонтогенеза.

·  Тотальный (олигофреноподобный) - низкий IQ (до 70 ед.) и слабо выраженная диссоциация, более раннее начало прогредиентной болезни, что соответствует регрессивно-дефектирующему типу дизонтогенеза.

Схематично соотношения линий когнитивного развития, их связи с видом когнитивного дизонтогенеза и когнитивного дефекта представлены в таблице 1 (через величину z-критерия). Представленное соотношение вариантов когнитивного развития (от нормы до дефекта), видов когнитивного дизонтогенеза и когнитивного дефекта является новым уровнем обобщения цикла работ, проведенных под руководством Н.В.Зверевой в отделе медицинской психологии ФГБНУ НЦПЗ с 2005 по 2015 гг.

Таблица 1. Соотношение видов когнитивного развития, когнитивного дизонтогенеза и когнитивного дефекта при эндогенной психической патологии у детей и подростков

Анализ асинхронии развития в зависимости от возраста начала заболевания в клинических подгруппах круга шизофрении показал, что степень выраженности когнитивного дефицита детей и подростков имеет прямую связь с диагнозом. Наиболее грубые нарушения познавательного развития характерны для больных с детским типом шизофрении (F20.8), причем по всем познавательным процессам; а наиболее сохранное познавательное развитие определяется у больных с шизотипическим расстройством (F21). Существенно, что своеобразие познавательного развития (сочетание когнитивных дефицитов, нормы и опережений) связано с содержанием самих анализируемых психических процессов: максимально изменчивыми, динамичными являются характеристики внимания, наиболее стабильными (в том числе по проявлению нарушений) – характеристики мышления, тогда как характеристики памяти могут занимать промежуточное место.

Структура когнитивного дизонтогенеза задается параметрами динамики познавательного развития и выраженности когнитивных дефицитов. Более всего представлен вариант дефицитарного развития при всех диагнозах круга шизофрении.

В группе F21 отмечается сходная с нормативной положительная возрастная динамика познавательной деятельности во всех сферах, кроме мышления. Имеющиеся отличия во всех группах больных наиболее выражены в возрасте 9-14 лет, а в младшем школьном и старшем подростковом возрасте различия с нормой минимальны.

Рассмотрим клинические соответствия видов когнитивного дизонтогенеза и вариантов психической патологии не только эндогенного круга (табл. 2).

Таблица 2. Когнитивный дизонтогенез при разных видах психической патологии детей и подростков (клинические соответствия)

Полученные в нескольких исследованиях данные позволяют обобщить изменения и своеобразие когнитивного развития с возрастом у больных с расстройствами шизофренического спектра. Близкие по нозологии группы F20 и F21 сходны по картине познавательной деятельности в младшем школьном возрасте, а по мере взросления в группе F20 наблюдается увеличение дефицитарности в сферах произвольной памяти и внимания по отношению к норме по сравнению с группой F21.

В группе F20 возрастная динамика познавательной деятельности минимальна, отмечается стойкое отставание от возрастной нормы на всех возрастных этапах, кроме младшего школьного возраста (7-8 лет), в группе F21 – около трети случаев – близкое норме когнитивное развитие без проявлений когнитивного дизонтогенеза.

Вышесказанное дает основание говорить и о возможностях дифференциальной диагностики с применением предлагаемых нами диагностических средств и способов оценки результатов (табл. 3).

Материалы индивидуального динамического наблюдения за больными с расстройствами шизофренического спектра показывают разные варианты динамики когнитивного дизонтогенеза: стабильность, переход на более тяжелый уровень дизонтогенеза, переход на более легкий уровень дизонтогенеза [15,19].

Для РАС получено следующее:

-   преходящие и обратимые дефицитарные когнитивные нарушения при детском психозе, их нивелировка на фоне абилитации с исходом в когнитивный дизонтогенез искаженного вида.

-   необратимый когнитивный дефект при атипичном детском психозе сохраняется и в состоянии ремиссии, сохранение стабильного когнитивного дефицита с дальнейшим включением в структуру олигофреноподобного дефекта при атипичном детском психозе характерно для регрессивно-дефектирующего вида когнитивного дизонтогенеза [15,30].

Таблица 3. Основные методики оценки когнитивного развития (в возрастном аспекте).

Когнитивное развитие детей и подростков при шизофрении преимущественно представлено вариантами когнитивного дизонтогенеза (искаженный, дефицитарный, регрессивно-дефектирующий), а в меньшей степени – вариантами нормального. По отдельным познавательным процессам выявлено следующее.

Произвольная память. Для больных шизофренией детей характерно относительное снижение продуктивности мнестической деятельности на вербальные (выражено - для F.20, негрубо - для F.21) стимулы, ухудшение произвольной тактильной и стереогностической памяти в сопоставлении с нормой развития при сохранности зрительной памяти. По основным характеристикам произвольного модального запоминания дети, больные шизофренией, занимают промежуточное место между здоровыми и детьми с резидуально-органическими расстройствами, приближаясь к норме при малой степени прогредиентности заболевания (шизотипическом расстройстве). Больные с детским типом шизофрении по всем показателям произвольного запоминания демонстрируют достоверно более низкие результаты, чем дети с другими формами эндогенной патологии (различия статистически значимы на уровне 0,01).

Внимание. Метод возрастных срезов выявил не совпадающую по темпам в норме и при исследуемых формах шизофрении положительную возрастную динамику показателей по большинству параметров внимания от 8-9 к 10-11 годам. У детей младшего школьного возраста, больных шизофренией, показатель скорости и точности деятельности во всех проведенных пробах на внимание ниже, чем у здоровых детей того же возраста (различия статистически значимы на уровне 0,01).

Мышление. Наличие общих черт возрастной динамики показателей мыслительной деятельности в норме развития и при эндогенной психической патологии вне зависимости от времени проведения исследования указывает на типичность этих нарушений и меньшую подверженность влиянию социума. Возрастную динамику состояния мыслительной деятельности детей и подростков с эндогенной психической патологией следует рассматривать в контексте когнитивного дизонтогенеза. Его признаками выступают устойчивая дефицитарность предметно-содержательного аспекта мыслительной деятельности и вариативная изменчивость ее операционного компонента в связи с диагностической спецификой расстройств (более грубое снижение при диагнозе F20.8, различия статистически значимы на уровне 0,01).

Резюме. При всей изученности в психологии средств диагностики произвольной памяти и внимания, разных сторон мыслительной и перцептивной деятельности, до настоящего времени в отечественной практике отсутствуют четкие нормативные данные о возрастной динамике становления произвольной памяти и внимания (с использованием количественных оценок и специфических психологических диагностических процедур) при разных вариантах психического дизонтогенеза. Это справедливо также применительно к нарушениям когнитивного развития. Все проведенные комплексные исследования динамики когнитивного развития, выделения видов когнитивного дизонтогенеза и определения критериев и вариантов когнитивного дефекта показали принципиальное соответствие качественных методик отечественной патопсихологии и количественных методов оценки когнитивного развития, функционирования и проявлений дефицита. Это дает в руки клинических психологов готовые инструменты для квалификации когнитивного дизонтогенеза не только при эндогенной психической патологии, но и при других нарушениях развития. Возможно решение вопросов дифференциальной диагностики. Показано, что при разных вариантах РАС у детей представлены все виды когнитивного дизонтогенеза, на формирование дефекта вследствие болезни, его содержание, структуру оказывают влияние индивидуальные особенности формирования психики («слабые» и «сильные» стороны психической деятельности), которые имеют определенные совпадения при шизофрении и РАС. Использованный методологический подход и методический инструментарий применимы для изучения и диагностики вариантов детской шизофрении и других видов отклоняющегося психического развития, прежде всего аутистического спектра, а также нарушений интеллектуального развития.

Дальнейшие направления исследований в области когнитивного дизонтогенеза – это поиск связей возраста начала заболевания (инициальные проявления, время появления патологической симптоматики и т.п.), других клинических показателей (ведущий синдром, прогредиентность и др.) и видов когнитивного дизонтогенеза, анализ различий по полу, успешности адаптации в социальной среде. Необходим выход на новый уровень системного анализа когнитивного и социального функционирования и их взаимосвязи при разных типах дизонтогенеза и нервно-психических расстройств у детей и подростков [1], прежде всего в целевой группе эндогенной психической патологии.

1. Алексеева А.М., Ильина М.Н., Щелкова О.Ю. Связь социально-психологической адаптации и особенностей развития интеллекта у детей с различными формами дизонтогенеза. // В сб.: Идеи Виктора Васильевича Лебединского в психологии аномального развития: сб. науч. ст. / Под ред. М.К.Бардышевской, Л.С.Печниковой, А.Л.Рыжова – М.: Акрополь, 2012, с.76-86.
2. Беленкова Л. Ю. Антрополого-гуманистическая концепция обучения и воспитания аномальных детей в научном наследии Г.Я. Трошина (1874-1938): автореф. дисс.канд. психол. наук – Нижний Новгород, 2000.
3. Белопольская Н. Л. Детская патопсихология. Хрестоматия //М.: Когито-центр. – 2001.
4. Вроно М.Ш. Детская шизофрения и дизонтогенез (клинический аспект). В кн.: Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста.:Труды Всесоюзного центра психического здоровья АМН СССР// Под ред. А.В.Снежневского. - М., 1986. Т.З. - С.3-12.
5. Выготский Л. С. Собр. соч. в 6-ти томах/Лев Семёнович Выготский.–Т. 5.–Основы дефектологии //М.: Изд-во Акад. пед. наук. – 1983.
6. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Зайцева Ю.С. Нейрокогнитивный дефицит и его динамика у больных на начальных этапах шизофрении и шизоаффективного расстройства. // Наследие А.Р.Лурии в современном научном и культурно-историческом контексте: к 110-летию со дня рождения А.Р.Лурия/ Сост. Н.К.Корсакова, Ю.В.Микадзе. – М.: факультет психологии МГУ имени М.В.Ломоносова, 2012, с.177-183.
7. Дружиловская О.В. Научно-историческое наследие Г.Я. Трошина и его значение для современной специальной психологии и педагогики // Культурно-историческая психология. 2008. № 3. С. 11–16.
8. Забрамная С. Д. Психолого-педагогическая диагностика умственного развития детей: Учеб. для студентов дефектол. фак. педвузов и ун-тов. — 2-е изд., перераб. — М.: Просвещение: Владос, 1995.
9. Защиринская О. В. Теоретические проблемы дизонтогенеза в изучении умственной отсталости // Вестник СПбГУ. Серия 12. Социология. 2012. №4. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/teoreticheskie-problemy-dizontogeneza-v-izuchenii-umstvennoy-otstalosti (дата обращения: 09.11.2016).
10. Зверева Н.В. Когнитивные нарушения и особенности познавательного развития при эндогенной психической патологии у детей и подростков // Психиатрия. – 2013, № 02 (59), С.10-15
11. Зверева Н.В. Нарушения произвольной памяти в структуре когнитивного дизонтогенеза у детей с разными видами отклоняющегося развития // Культурно-историческая психология. 2008. №3. – C. 79-85.
12. Зверева Н.В. Психический и когнитивный дизонтогенез в детской клинической психологии. //Медицинская (клиническая) психология: традиции и перспективы. К 85-летию Юрия Федоровича Полякова. – М. 2013, с.121-131.
13. Зверева Н.В. Слухоречевая память и внимание у старших подростков при благоприятных формах эпилепсии и шизофрении // Известия Саратовского университета. Серия. Философия. Психология. Педагогика. – 2013, т. 13. Вып. 4, С.50-54.
14. Зверева Н.В., Горячева Т.Г. Клиническая психология детей и подростков. М.: Издательский центр Академия, 2013.
15. Зверева Н.В., Коваль-Зайцев А.А. Когнитивный дизонтогенез при расстройствах аутистического спектра и эндогенной психической патологии у детей и подростков // Вестник СМУС 74 Совет молодых ученых и специалистов, Выпуск № 2 (13), 2016 Том 4, стр. 12-19.
16. Зверева Н.В., Коваль-Зайцев А.А., Хромов А.И. Патопсихологические методики оценки когнитивного развития детей и подростков при эндогенной психической патологии (зрительное восприятие и мышление). Методические рекомендации. М. 2014.
17. Зверева Н.В., Рощина И.Ф. Проблемы дизонтогенеза в клинической психологии // Культурно-историческая психология,2008, № 3, с.39-43
18. Зверева Н.В.¸ Строгова С.Е., Коваль-Зайцев А.А.¸ Симашкова Н.В., Хромов А.И., Власенкова И.Н. К проблеме психологической (психометрической) диагностики интеллекта у детей с нарушениями психического развития. / Неврология и психиатрия им. С.С.Корсакова, 2015; выпуск 2, с. 21-27.
19. Зверева Н.В., Хромов А.И. Специфика когнитивного дефицита у детей и подростков при шизофрении: клинические и возрастные факторы // Медицинская психология в России: электрон.науч. журн. – 2014. – N 1 (24) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: 09.11.2016).
20. Иванова, А. Я., Мандрусова Э.С. Сборник трудов по патопсихологии детскоговозраста под ред. Э. С. Мандрусовой. – М.-Берлин: Директ-Медиа, 2015.
21. Коваль-Зайцев А.А. Виды когнитивного дизонтогенеза у детей, больных эндогенными психическими заболеваниями, протекающими с аутистическими расстройствами: Автореф. дис. … канд. психол. наук. – СПб., 2010, 26 с.
22. Кононова М.П. Руководство по психологическому исследованию психически больных детей. - М., 1963.
23. Лассан Л.П. Нейрокогнитивный дизонтогенез при органических поражениях головного мозга. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон.науч. журн. 2011. N 5. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: 09.11.2016)
24. Лебединская К.С., Лебединский В.В. Нарушения психического развития в детском и подростковом возрасте. М. 2011.
25. Мамайчук И.И. Изучение особенностей развития детей в условиях дизонтогенеза //Вестник Ленинградского государственного университета им. АС Пушкина. – 2011. – Т. 3. – №. 4.
26. Мелешко Т. К, Алейникова С. М., Захарова Н В. Особенности формирования познавательной деятельности у детей, больных шизофренией. - В кн.: Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста/ под.ред. Вроно М. Ш. М. 1986.
27. Наумова Г.В. Становление и развитие коррекционно-развивающего обучения в отечественной педагогике второй половины XIX - первой трети XX веков - автореферат дисс. канд. пед. наук, М. 2009.
28. Панасюк А. Ю. Адаптированный вариант методики Векслера. – Рипол Классик, 1973.
29. Рощина И.Ф., Зверева Н.В. Клиническая психология развития и проблемы дизонтогенеза.//Мир психологии. 2012. № 2. С. 163-171.
30. Симашкова Н.В., Коваль-Зайцев А.А., Зверева Н.В., Хромов А.И. Когнитивный дефицит в структуре расстройств аутистического спектра// Психиатрия, 2010, №6, с. 5-15.
31. Симсон Т.П. Шизофрения раннего детского возраста. - М., 1948.
32. Специальная психология: Учеб. пособие для студ. высш. пед. учеб. заведений / В. И. Лубовский, Т. В. Розанова, Л. И. Солнцева и др.; Под ред. В. И. Лубовского. — 2-е изд., испр. — М. : Изд. центр «Академия»,2005.
33. Строгова С.Е., Сергиенко А.А., Зверева Н.В. Когнитивный дефект при расстройствах шизофренического круга у детей и подростков: психометрический и нейропсихологический подходы к оценке когнитивных нарушений [Электронный ресурс] // Клиническая и специальная психология. 2016. Том 5. № 1. С. 61–76. doi:10.17759/cpse.2016050105
34. Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста. Избранные главы. Издание 2-е. М., 1998.
35. Тиганов А.С. (ред.) Руководство по психиатрии в 2-х тт.- М., Медицина, 1999.
36. Трошин Г.Я. Антропологические основы воспитания. Сравнительная психология нормальных и ненормальных детей. – П-д., школа-лечебница д-ра мед. Г.Я. Трошина, 1915. – 446 с.
37. Трошин Г.Я. Детская ненормальность за последние 100 лет. М., 1912.
38. Хромов А.И. Динамика когнитивного развития у детей и подростков при эндогенной психической патологии: Автореф. дис. … канд. психол. наук. – СПб., 2012. – 23 с.
39. Шевченко Ю.С. Детская и подростковая психиатрия: клинические лекции для профессионалов.- М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011.
40. Bromley E. (2007). Clinicians’ Concepts of the Cognitive Deficits of Schizophrenia. Schizophr. Bull, 33(3):648-651.
41. Cervellione K.L., Burdick K.E., Cottone J.G. et al. (2007) Neurocognitive Deficits in Adolescents with Schizophrenia: Longitudinal Stability and Predictive Utility for Short-Term Functional Outcome. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 46(7):867-878.
42. Fish B. Children at risk for schizophrenia. N/Y., 1984344.
43. Gabrovska V.; Laws K.; McKenna P.J. Visual object perception in schizophrenia: further evidence for a selective impairment in semantic memory// Schizophrenia Research, Volume 24, Number 1, March 1997 , pp. 103-103(1).
44. Garralda E., Raynaud J. P. (ed.). Brain, mind, and developmental psychopathology in childhood. – Jason Aronson, 2012. – Т. 19.
45. Harvey P.D., Strassnig M. Predicting the severity of everyday functional disability in people with schizophrenia: cognitive deficits, functional capacity, symptoms, and health status. - World Psychiatry 2012;11:73-79
46. Möller H.J. The assessment of cognitive impairment would be a relevant addition to the criteria for diagnosing schizophrenia // World Psychiatry. 2008 February; 7 (1): pp. 33-46.
47. Keefe R.S.E., Goldberg T.E., Harvey P.D. et al. The brief assessment of cognition in schizophrenia: reliability, sensitivity and comparison with a standard neurocognitive battery // Schizoph. Res. – 2004. – Vol. 68. – P. 283-297.
48. Schopler E., Reichler R.: Psychoeducation Profile. Baltimor, University Park Press (1979).