Образ тела: портреты пациентов с психиатрическим диагнозом и с диагнозом вегето-сосудистая дистония

В наше время перед практическим здравоохранением поставлено приоритетное направление создание здоровьесберегающих технологий с целью увеличения продолжительности и качества жизни населения нашей страны. Психиатрия тесно связана с другими медицинскими специальностями. Вот что писал об этом известный терапевт Д. Д. Плетнев (1927): «Нет соматических болезней без психических и из них вытекающих отклонений, как нет психических заболеваний, изолированных от соматических симптомов». Единство соматического и психического подчеркивал выдающийся отечественный психиатр В.А.Гиляровский, отмечая, что психика и соматика в своих функциях обусловлены единым органом – головным мозгом. Нарушение различных соматических функций вследствие психотравмирующих воздействий получило название психосоматических расстройств.

Мы в качестве наброска рассмотрим представления о собственном образе тела у пациентов с психиарическим диагнозом и у пациентов с вегетососудистой дистонией. И наша задача будет состоять только в создании общего портрета образа тела у участников диагностического исследования.

Образ тела: признаки здорового образа и нездорового образа тела

Образ тела имеет психологическую природу, и, в большой степени определяется убеждениями и представлениями о себе и своем Я, чем реальной физической данностью. Также существует тесная согласованность между тем, что мы чувствуем по отношению к нашему телу и тем, что мы чувствуем по отношению к себе самому. Поэтому, обращаясь к образу тела, мы как бы обращаемся к себе, своему Я и к сфере самосознания.

Julia Rice, M. Hardenbergh Lynne M. Hornyak выделяют 3 признака здорового образа тела [1]:

1.  Подвижность. Возможность изменения элементов образа тела под влиянием внутренних ощущений, внутренних психических событий и внешних ситуаций, в то время как телесная стержневая схема остается неизменной, что обеспечивает чувство стабильности и целостности.

2.  Наличие связи с реальностью мира и здоровыми сторонами личности. Ментальный образ тела совпадает с тем, как в действительности выглядит тело, то есть с тем. Как другие объективно воспринимают его. Кроме того, образ, который имеет индивид, более реалистичный, чем идеальный, и в соответствии с ним человек строит свою жизнь.

3.  Трехмерность. Здоровая «картина» тела переживается как объемная, является законченной, включает и признает все ее части. Каждая часть структуры тела ощущается как живая и легко доступна сознанию при переключении внимания на нее.

Ими выделяются также и характеристики негативного образа тела:

1.  Ригидность. Невозможность или низкая способность впускать новую или противоречащую информацию в образ тела, которая возникает в результате изменения настроения, окружения и физического состояния человека.

2. Недостаточная связь с реальностью мира и здоровыми сторонами личности. Ментальный образ тела в той или иной степени расходится с тем, как в действительности выглядит тело, то есть с тем, как другие объективно воспринимают его. Образ тела скорее идеальный или надуманный, нереалистичный, чем реалистичный, на основании которого человек строит свою жизнь.

3. Нарушение целостного объема восприятия тела. Картина тела переживается как недостаточно целостная и законченная. Отдельные части или области тела могут не осознаваться или ощущаться «замороженными» или «не чувствующими прикосновениями». Образ тела характеризуется большей фиксированностью, нереалистичностью и отсутствием чувства жизни.

И хотя эти признаки были выявлены при работе с пациентами с диагнозом нервная анорексия, мы предположили, что негативный образ тела будет диагностироваться и у пациентов с другими заболеваниями. В нашем случае мы рассмотрим пациентов с психиатрическим диагнозом и с диагнозом вегето-сосудистая дистония.

Образ тела:  пациенты с психиатрическим диагнозом

Психические заболевания являются одними из самых распространенных заболеваний во всем мире. Число психически больных по данным официального учета (психоневрологических диспансеров и стационаров) составляет 3-5 % населения, но соответствующие расчеты, проведенные ВОЗ, показывают, что число лиц нуждающихся в психической помощи значительно больше: в пределах 15-20 %,т.е. каждый 5-6 человек.

Актуальность нашего исследования состоит в недостаточное количество исследований на тему самоотношения лиц с психиатрическим диагнозом, практически нет указаний в научной литературе об особенностях образа тела как составляющей самоотношения у таких людей.

В эмпирической части нашего исследования, проведенного совместно с А.Н. Никулиным (2007), мы предположили, что у пациентов психиатрической больницы наблюдаются трудности в определении и описании собственных переживаний, пониженный уровень фрустрации по поводу заболевания, а негативный образ тела связан с нарушением целостного объемного восприятия тела, недостаточной связью с реальностью мира и ригидностью.

Исследование проводилось на базе стационара ПОПБ имени К. Р. Евграфова. В исследовании приняли участие 40 человек - 36 мужчин и 4 женщины в возрасте от 30 до 50лет. Было выделено две группы испытуемых -  экспериментальная группа (20 человек) и контрольная группа (20 человек). Исследование, в экспериментальной группе, проводилось с доступными к продуктивному контакту общения пациентами. Временные рамки эмпирического исследования: с 1 ноября 2006 по 1 апреля 2007года. 

При выборе методик учитывалась: положительная оценка применения и надежность методики по данным ряда отечественных и зарубежных исследователей; доступность методики; пригодность данной методики для  работы с пациентами психиатрической больницы; возможность математической обработки результатов.

Диагностический пакет состоял из следующих методик:

1. Торонтский алекситимический тест (TAS) (тест адаптирован в институте им. В.М. Бехтерева).
2. Методика диагностики уровня социальной фрустрации Л. И. Вассермана
3. Модифицированная методика «Автопортрет» Р. Бернса.

Для определения уровня алекситимии, характеризующей затрудненность и снижение способности в вербализации эмоциональных состояний использовалась методика «Торонтская алекситимическая шкала».

Обсуждение результатов. Анализируя полученные результаты с помощью методики «Торонтская алекситимическая шкала» мы обнаружили статистически значимые различия в проявлении алекситимии в изучаемых группах (t_эмп.=4,299 при р≤0,01). У пациентов психологической больницы алекситимия выявлена у 70%. В контрольной данный признак обнаружен лишь в 10% случаев. Группа риска составляет 25%, как в экспериментальной, так и в контрольной группах.  Неаликситимический тип составляет 65% в контрольной группе и практически отсутствует (5%) в экспериментальной группе.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о наличии алекситимии и снижении способности пациентов психиатрической больницы к вербализации эмоциональных состояний, что подтверждает наше предположение.

Для выявления тенденции и особенностей переживаний данной группы пациентов нами использовалась методика диагностики уровня социальной фрустрированности Л.И. Вассермана (t_эмп.=3,115 при р≤0,05).  В результате мы получили высокий суммарный процент пониженного и низкого уровня фрустрации в экспериментальной группе (80%), повышенный и высокий уровни фрустрации составляют всего 5% выборки, умеренный уровень фрустрации так же низок и составляет 5%. В контрольной группе наблюдается противоположная тенденция – умеренный уровень фрустрации выявлен у 50% выборки. По остальным шкалам результаты распределились практически равномерно.

Приведенные данные позволяют сделать вывод о том, что у пациентов психиатрической больницы нет особых переживаний по поводу их заболевания, наблюдается игнорирование пациентами своей болезни, пренебрежительном отношении к лечению и  неадекватно завышенной   модели ожидаемых результатов.

При проведении исследования, а именно в части изучения нарушений целостного объемного восприятия тела, основное внимание было уделено проективной модифицированной методике «Автопортрет» Р.Бернс. В задачу исследования входило выявление особенностей представления об образе тела у пациентов психиатрической больницы. Пациенты получили задание нарисовать себя. Анализ рисунков позволяет сделать следующие выводы:

1. Органическое поражение мозга наблюдается во всех работах и проявляется в: сильном смещении фигуры вправо или влево листа, в грубой ассиметрии рисунка, неудачном расположении, при котором фигура не помещается на листе, отклонение от вертикали, сильное искажение формы и пропорций (большая голова, маленькие руки или ноги), промахи, при которых линии не попадают в нужную точку, двигательные персеверации (множественные линии), распад целостного образа, при котором незамкнуты контуры тела.

2. У пациентов психиатрической больницы наблюдается недостаточная связь с реальностью мира, которая проявляется  в надуманном образе тела, в представление себя в образе: игрушки или вещи (10%); в образе принцессы или волшебного существа (20%); в виде животного или птицы (5%).

Это свидетельствует о крайних различиях между Я-реальным и Я-идеальным. Представление пациентов психиатрической больницы о том, как выглядит тело, и то, какое оно есть на самом деле, не является адекватным, а так же свидетельствует о некой беспомощности или не выверенной социальной роли.

3. Нарушение целостного объемного восприятия мира  выявлено у 65% выборки экспериментальной группы. Данное нарушение проявляется в рисовании отдельных частей тела: головы (10%), шеи (15%), плеч (15%), отсутствие частей тела (10%), отсутствие тела (25%), что свидетельствует о наличии нарушений целостного объемного восприятия тела и негативного к нему отношения.

4. При оценке работ экспериментальной группы дополнительное внимание было уделено признакам ригидности в рисунках испытуемых, так как ригидность выявляет невозможность или низкую способность пациентов психиатрической больницы впускать новую или противоречащую информацию в образ тела, которая возникает в результате изменения настроения, окружения и физического состояния человека. Ригидность оценивалась по следующим показателям: усиленный нажим карандаша, большое количество одинаковых деталей (многочисленные пуговицы), аккуратность рисунка, особо подчеркнутый контур («человек, застегнутый на все пуговицы»). Эту дополнительную нагрузку в своем рисунке имеют 30% испытуемых экспериментальной группы.

Анализ обобщенных результатов исследования позволяет нам сделать вывод об особенностях восприятия образа тела пациентами психиатрической больницы:

1. 100% пациентов психиатрической больницы имеют различные нарушения в восприятии образа тела (t_эмп.=3,415 при р≤0,01).
2. Наибольший дефект наблюдается при целостном объемном восприятии образа тела – 65%. При этом наибольшие нарушения связаны с переживанием картины тела как недостаточно целостной и законченной, отдельные части не осознаются или ощущаются «замороженными», «не чувствующими прикосновений», что на рисунках отражается отсутствием частей тела, их нереалистичностью, отсутствием чувства жизни в общем восприятии работы.
3. В контрольной группе данные признаки практически отсутствуют.

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что наша гипотеза в ее первой части: у пациентов психиатрической больницы наблюдаются трудности в определении и описании собственных переживаний, пониженный уровень фрустрации по поводу заболевания подтвердилась. Так же у пациентов психиатрической больницы негативный образ тела связан с нарушением целостного объемного восприятия тела, недостаточной связью с реальностью мира и ригидностью – подтвердилась.

Для более детального изучения  особенностей восприятия образа тела пациентами психиатрической больницы следует увеличить выборку испытуемых и провести дальнейшие исследования, с применением соответствующих методик. Дальнейшая работа в данном направлении позволит более подробно изучить особенности восприятия тела пациентами психиатрической больницы, вскрыть глубинные причины данной деформации и на их основе, разработать программу коррекции негативного восприятия образа тела.

Образ тела:  пациенты с диагнозом вегето-сосудистая дистония

Вегето-сосудистая дистония (ВСД) – сложное психофизиологическое заболевание, связанное с образом жизни пациента.  Эта болезнь находится на границе разных заболеваний и имеет, соответственно, черты различных недугов. Это психологические расстройства, неврологические, кардиологические и сосудистые. К первой сфере часто относят – психологическую. ВСД проявляется в виде повышенной утомляемости, психологической ранимости, иногда усиливаются личностные особенности. На втором и третьем месте идут нейрокардиологические и сосудистые расстройства. Самые распространенные их проявления: ощущение перебоев в работе сердца, холодные руки и ноги, повышенная потливость, скачки артериального давления, тяжесть или боли в голове и висках, учащенное мочеиспускание, разнообразные боли во всем теле. Следовательно, при описанных выше нарушениях происходит и изменение образа Я, его телесного компонента.

Изложенное нами диагностическое исследование, проведенное совместно с И.Г.Воронковым (2007) на базе дневного стационара МУЗ Городской клинической больницы  №4 направлено на изучение особенностей восприятия образа тела у  пациентов с вегето-сосудистой дистонией (ВСД). Истории болезней пациентов изучались с целью выявления фактов подтверждающих нашу гипотезу о том, что у людей страдающих ВСД существуют признаки негативного образа тела, а именно ригидность, недостаточная связь с реальностью мира и здоровыми сторонами личности, нарушение целостного объемного восприятия тела.

Мы вначале получили данные о наиболее часто встречаемых соматических жалобах при заболеваниях ВСД. А затем, проанализировав, выявили наиболее характерные жалобы для пациентов с наследственной предрасположенностью и для пациентов с социальными факторами (женщины и мужчины 30 - 65 лет (40 человек)).

Для испытуемых были характерны нарушения функции сердечно-сосудистой системы, функции дыхания, расстройство деятельности пищеварительного тракта, нарушение   терморегуляции.   Характерны   ассиметрия   температуры   в   подмышечных впадинах, изотермия (снижение разницы между температурой в подмышечных впадинах и прямой кишке), сохранение температуры при амидопириновой или аспириновой пробе, несоответствие между величиной температуры и частотой сердечных сокращений. Пациенты отвергали наличие психологических проблем в их жизни, не связывали заболевание с образом жизни, являлись сторонниками исключительно медикаментозного лечения.

При проведении диагностического исследования нами были использованы методики:

1. Торонтский алекситимический тест (TAS) (тест адаптирован в институте им. В.М. Бехтерева);
2. Методика изучения самооценки (С.А.Будасси);
3. Методика диагностики уровня социальной фрустрации Л. И. Вассермана;
4. Модифицированная методика «Автопортрет» Р. Бернса дополненная психодиагностическим арт-инструментарием.

Обсуждение результатов.

Измерение испытуемых с помощью алекситимической шкалы показало, что среди 40 обследуемых только 4 человека (10%) считают себя здоровыми людьми, к «зоне риска» относятся 27,5% (11 человек), алекситимия выявлена у 25 человек (62,5%). Это свидетельствует о наличии алекситимии и совокупности неких признаков, характеризующих психический и психологический склад индивидов, предрасполагающих их к специфическим психосоматическим заболеваниям. В ходе исследования мы наблюдали сниженную способность при вербализации эмоциональных состояний, что соответствует нашей гипотезе (t = 2, 4923 при р≤0,05).

В исследовательских группах нами было получено следующее распределение уровней самооценки: высокая самооценка – (50%), выше среднего (7,5%), адекватная (17,5%), ниже среднего (20%), низкая (5%). Преобладание высокой оценки свидетельствует, на наш взгляд, о наличии защитной тенденции и конфликте между Я-реальным и Я-идеальным. На уровне слов данную группу пациентов характеризует позиция отвержения внутриличностного конфликта, что соотносится с нашей гипотезой и свидетельствует о наличии психосоматоза и неадекватного образа тела, а так же ухода в болезнь и наличие завышенных притязаний.

Полученные результаты позволяют нам предположить, что для пациентов характерно преувеличение собственных возможностей, что, возможно, свидетельствует о защитной реакции или наличии неврастении по гиперстеническому типу (среда предъявляет повышенные требования к человеку).

Методика диагностики уровня социальной фрустрированности Л.И. Вассермана была использована для выявления тенденции и определения особенностей переживания исследовательской группы пациентов. Мы получили следующее распределение частоты встречаемости различных уровней фрустрированности пациентов: низкий уровень фрустрации (37,5%), пониженный (42,5%), неопределённый (12,5%), умеренный (5%), очень высокий (5%). Полученные данные показывают, что у обследуемой выборки не наблюдаются переживания по поводу их заболевания, что может свидетельствовать о гипнозогностическом типе эмоционального отношения к болезни. Пациенты игнорируют свою болезнь, пренебрежительно относятся к лечению, всё знают о заболевании и прогнозе, но это не вызывает у них эмоций, образуется неадекватно завышенная модель ожидаемых   результатов, что соответствует ранее выявленной тенденции и согласуется с нашей гипотезой.

Больший аспект в исследовании мы сделали на проективные методы исследования личности. Нами была применена модифицированная методика «Автопортрет» (Р.Берне). В нашу задачу входило выявление эмоциональных блоков и особенностей представления образа тела данной группы пациентов.

В результате проведения модифицированной и дополненной методики «Автопортрет» нами были получены следующие данные, которые мы определили по следующим параметрам:

Ригидность проявилась в следующих симптомокомлексах – прорисованы углы, застывшая поза, агрессивное содержание рисунка сильная штриховка (у мужчин 100%, у женщин 30%). Возможно, это связано с социальными нормами поведения мужчины в обществе (быть сильными, не сгибаемыми, самим решать свои проблемы), у женщин также наблюдаются тенденции к присвоению некоторых мужских качеств, что приводит к увеличению жесткости и снижению физического состояния человека.

Недостаточная связь с реальностью мира проявилась в том, что образ тела в рисунках испытуемых надуманный, не реалистичный (у мужчин 10%, у женщин 70%). В эмпирическом материале пациентов встречаются представление себя в образе игрушки или вещи (40%), в образе принцессы или волшебного существа (2%), в виде животного или птицы (20%), в виде абстракции (38%). Это также говорит о различии между Я-реальным и Я-идеальным и о том, что представление о том, как выглядит тело, и какое оно есть не является адекватным. Наибольшая частота встречаемости абстрактного изображения  и представления себя в образе игрушки или вещи, на наш взгляд, могут свидетельствовать о том, что женщина в современном обществе желает иметь сильного заботливого мужчину и быть маленькой, инфантильной, слабой. Или она чувствует себя жертвой, у которой не удовлетворены материальные потребности, и ей манипулируют, так же это свидетельствует о некой беспомощности или не выверенной социальной роли.

Нарушение целостного объемного восприятия тела (образа тела) проявилось в рисовании отдельных частей тела: головы (100%), шеи (50%), плеч (50%), отсутствие тела (комплекс неполноценности) (100%). Данное нарушение было выявлено у 90% женщин и 50% мужчин. Это свидетельствует о наличии психоэмоциональных блоков, согласно теории Райха.

Второй этап исследования. Лепка. В результате исследования были получены данные, согласованные с первым исследованием, для которого характерно отсутствие целостности (наличие «головы») - 80%, что может быть связано с субъективными жалобами пациентов и отражает особенности его самосознания. Для 8 человек (20%) характерно обезличивание, разрушение собственного тела (наличие отдельных деталей), что соответствует выявленной тенденции.

Третий этап исследования. Маска. Пациентам предлагалось изготовить маску и исполнить роль, соответствующую данному образу. Было выявлено наличие агрессии у 62,5% пациентов, инфантильных тенденций у мужчин (100%), ограничения движений, наличия скованности у 12,5% пациентов.

Четвертый этап исследования. Имидж. Пациентам предлагалось создать себе костюм и взаимодействовать с группы невербально. Данная работа вызвала большой интерес. Пациенты вели себя достаточно раскованно. Увеличилась амплитуда движений, спонтанность. Только 12,5 % пациентов демонстрировали депрессивные или устрашающие образы. При этом они описывали образ феи, волшебницы, что свидетельствует о наличии трудности в определении и описании собственных переживаний. У 20% пациентов выявлена сниженная способность к символизации (бедность фантазии, воображения).

Таким образом, мы получили наброски портрета образа тела у пациентов с психиатрическим диагнозом и пациентов с диагнозом ВСД. Во всех исследовательских выборках нами была подтверждена гипотеза о том, что у пациентов с различной степенью заболевания наблюдаются все признаки негативного образа тела:

• ригидность как невозможность или низкая способность впускать новую или противоречащую информацию в образ тела;
• недостаточная связь с реальностью мира;
• здоровыми сторонами личности и нарушение целостного объема восприятия тела.

Следовательно, при работе с болезнью необходимо каждый раз обращаться к образу тела, формировать его целостность, трехмерность и подвижность.

1. Рисе Ю., Харденбергх М.,  Хорняк Л. М. Искаженный образ тела при нервной анорексии: вмешательство танцедвигательной терапии / (Julia B. Rice, Marylee Hardenbergh, Lynne M. Hornyak Disturbed Body Image in Anorexia Ner­vosa: Dance / Movement Therapy Interventions // Из книги «Танце­вальная и Двигательная Терапия» («Dance and Movement Therapy») Перевод Е.А. Чудиной (1997). http://jungland.narod.ru/Library/Ex/Iska1.htm