«Умные» лекарства – опасная модель потребления психоактивных веществ

Период обучения в вузе является сложным для лиц юношеского возраста, требует решения большого числа задач, связанных с социальным, профессиональным, личностным самоопределением. Современные студенты, особенно обучающиеся в высокорейтинговых высших учебных заведениях, сталкиваются с изменениями современного общества, нарастающей сложностью академических программ, конкуренцией на этапе обучения и на рынке труда, необходимостью раннего трудоустройства из-за финансовых сложностей. Исследователи также признают в числе факторов студенческой дезадаптации культурально-одобряемые паттерны перфекционизма, конкурентного поведения [Воронина, 2007; Гаранян, 2009]. И специфический, обусловленный стремлением к высоким академическим достижения стресс, усиливает действие фоновых стрессоров, резко повышая психоэмоциональную нагрузку на лиц юношеского возраста.

Перечисленные обстоятельства предопределяют дезадаптирующие поведенческие девиации, личностные аномалии, дебюты серьезных психических заболеваний в юношеский период. Иногда способом совладания с переживаемым стрессом становится прием психоактивных веществ (ПАВ), чаще алкоголя [Сирота, 2004].

Российскими учеными и практиками изучалось и определялось в качестве мишени профилактических мероприятий рекреационное потребление ПАВ лицами молодого возраста. На него оказывает влияние деятельность криминальных структур, поставляющих на рынок все новые виды наркотических веществ, позиционируемых как «легкие», «дизайнерские», якобы лишенные побочных эффектов опиатов и иных «тяжелых» наркотиков. Подобные мифы распространяются участниками преступных сообществ, которые, нарушая закон, активно используют новые технологии доставки веществ, знание особенностей современной молодежи — основной целевой аудитории. Несмотря на попытки общества противостоять подобному, ситуация остается сложной, полной картины вовлеченности в наркопотребление молодежи в России нет [Антинаркотическая политика современной, 2017], а последствия обращения к ПАВ, нередко уже в школьном возрасте, можно оценить лишь годы спустя.

Но если механизмы рекреационного потребления ПАВ изучены, позволяют планировать профилактические мероприятия [Милёхин, 2020; Сирота, 2004], то существенно менее понятны новые формы использования ПАВ, например, в целях повышения продуктивности собственной интеллектуальной деятельности, когнитивных способностей. Целью обзора стал анализ имеющихся в зарубежной литературе данных по этой проблеме.

История проблемы немедицинского использования
лекарств, воздействующих на нервную систему

Идея повысить интеллектуальную продуктивность путем приема активирующих веществ возникла давно. Традиционно этой цели служит кофе, популярность которого растет, как и иных напитков с энергетизиру- ющим эффектом [The right place, 2016]. Параллельно формируется практика использования психически здоровыми, социально активными и успешными людьми медицинских препаратов, предложенных врачами для лечения неврологических, психических расстройств, с целью повышения умственной работоспособности и продуктивности.

Практика повышения умственной работоспособности путем использования рецептурных, разрешенных препаратов зафиксирована зарубежными учеными более 20 лет назад [Non-medical use of, 2005; Poulin, 2001], и породила новую терминологию. В научных публикациях используют кон­цепт «фармакологическое улучшение когнитивных способностей» («pharmacological cognitive enhancement»), под которым понимают «увеличение продуктивности когнитивных функций, например, памяти, внимания, креативности и интеллекта, путем применения рецептурных препаратов здоровыми лицами, не имеющими медицинских показаний для назначения подобных лекарств» [Modafinil and methylphenidate, 2010; Poulin, 2001]. В литературе популярной существует множество названий, отражающих мифологию, складывающуюся в этой области и привлекательную для потенциального потребителя. Так, используются слоганы «умные таблетки» («smart pills»), «нейроулучшение» («neuroenhancement»), «академические стероиды» («academic steroids»), «учебные наркотики» («study drugs»). Поскольку стремление улучшить работу собственного мозга путем использования лекарств не привлекло пока внимание российских специалистов, аналога концеп­та «pharmacological cognitive enhancement» в русскоязычной литературе нет; нами был использован кон­цепт — препараты для «улучшения когнитивных функций» (УКФ).

Американские врачи первыми констатировали использование легальных лекарств для УКФ психически здоровыми и не нуждающимися в медикаментозной терапии лицами. Обычно речь шла о применении препаратов, предложенных для лечения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) и нарколепсии, в состав которых входят соли амфета­минов, и обладающих стимулирующим и, в меньшей степени, эйфоризирующим эффектом. Легальный статус препаратов этого класса неоднократно вызывал полемику в обществе, поскольку было установлено их использование в качестве допинга спортсменами, как афродизиаков, для рекреационных целей. По мнению исследователей, к препаратам для лечения СДВГ студенты в целях УКФ стали обращаться в связи с дешевизной лекарств, доступностью рецептов — вследствие высокой частоты назначения и множества дженериков, и относительной длительностью достигаемых эффектов [Non-medical use of, 2005; Poulin, 2001]. За некоторыми препаратами для лечения СДВГ прочно закрепилась репутация стимуляторов учебных достижений. Необходимо указать, что ряд официально разрешенных в США лекарств запрещен в других странах, включая Россию, что обусловлено высокой вероятностью привыкания, формирования зависимости, тяжелыми побочными эффектами.

Список подобных стимулирующих средств (не приводятся по этическим соображениям) обширен, и в основном УКФ лекарства относятся к психостимуля­торам группы амфетаминов/метамфетаминов. В медицинской практике доказана их эффективность для лечения ряда расстройств (кроме названных, это расстройства пищевого поведения, обсессивно-компуль­сивные синдромы), причем опасность злоупотреблений признается высокой. Кроме того, потребители легальных лекарственных препаратов в целях УКФ в дальнейшем имеют риск перейти от лекарств со стимулирующим эффектом к приему запрещенных наркотических веществ (особенно часто — амфетаминов). Так, Доклад Международного комитета по контролю над наркотиками за 2019 год, центральная тема которого определена как «Повышение качества услуг по профилактике употребления психоактивных веществ и наркологической помощи для молодежи», свидетельствует, что «в 2017 году амфетамин и метамфетамин употребляли в течение последних 12 месяцев ориентировочно 0,6 процента населения мира в возрасте 15—64 лет (т.е. около 29 млн. человек)» [Report of the, 2020].

Эксперты Всемирной организации здравоохранения, в свою очередь, констатируют рост в последние десятилетия числа применяющих препараты с ноо­тропным действием пациентов, указывая, что регулярно ноотропы принимает около трети взрослого населения развитых стран [Nootropics Market Size]. Для пациентов с органическими поражениями головного мозга эти препараты жизненно важны, но растет употребление за пределами клинической группы. Список препаратов, определяемых как ноотропы, велик, их химическое строение и механизмы действия вариабельны [Воронина, 2007]. Отличительная особенность ноотропных средств — так называемая амфотропность, состоит в отсутствии возможности оказывать эффекты на высшую нервную деятельность и психику человека при нормальном функционировании последних, при достижении терапевтического эффекта в случае функциональных или морфологических нарушений мозга. Однако рост объема потребления ноотропов столь стремителен, что амфотропность, по-видимому, не останавливает здоровых лиц от их использования. Значительный вклад в такое потребление вносят лица молодого возраста, представители наиболее перспективной части общества.

Потребление УКФ лекарств студентами:
данные зарубежных исследований

Первые исследования использования препаратов УКФ в США показали, что при анонимном интервьюировании треть обучающихся в магистратуре признали использование как легальных, так и нелегальных стимуляторов с целью достижения более высоких академических показателей [Low, 2002; Non-medical use of, 2005]. На сегодняшний день накоплен эмпирический материал, позволяющий считать подобное «академическое» потребление «обычным явлением» среди студентов американских вузов [Results from the, 2016; Smith, 2011]. Диапазон оценок исследователями числа студентов, использующих УКФ лекарства, варьирует от нескольких процентов до трети [Characteristics and motives, 2008; DeSantis, 2008; Misuse of prescription, 2013; Use of Methylphenidate, 2020], и это легко объяснить используемыми методами сбора данных. Наиболее высокие цифры дают анонимные опросы, и практика «академического допинга» оказывается особо распространенной среди студентов-юношей европеоидной расы, обучающихся в вузах высокого рейтинга и происходящих из семей с высоким уровнем образования и социальным статусом [Monitoring the Future, 2016; Non-medical use of, 2005].

Данные последних лет подтверждают углубление проблемы: в США до 5 миллионов человек злоупотребляют стимуляторами, обращение к УКФ лекарствам наблюдается у почти 60 % студентов вузов, тогда как 80% лиц, получающих рецепты на препараты по медицинским показаниям, передают рецепты (или лекарства) желающим [Systematic Review: Nonmedical, 2020]. Широкомасштабные исследования проблемы свидетельствуют об использовании препаратов УКФ уже в школьный период, о высокой сопряженности такого потребления с приемом ПАВ в рекреационных целях [León, 2017].

Описываемая модель потребления УКФ лекарств не обошла и лиц из других социальных групп. Изучение потребителей УКФ препаратов в вузах показало, что они есть не только среди студентов, но и среди преподавателей [Impact of contextual, 2013]. Журнал Nature уже в 2008 году писал о высоком риске использования УКФ лекарств представителями интеллектуальной элиты, заинтересованными в повышении умственной работоспособности [Towards responsible use, 2008]. Журнал Science в 2015 году в качестве основных покупателей УКФ лекарств определил «молодых, привилегированных студентов колледжей, которые ищут конкурентных преимуществ» [Farah, 2015].

Интерес к проблеме был проявлен во многих странах: исследования проведены в Канаде [Cognitive Enhancement in, 2013], Германии [Neuroenhancement among German, 2012], Италии [Use and Propensity, 2018], Латвии [Lengvenyte, 2016], Нидерландах [Hupli, 2016], Швейцарии [To dope or, 2013], Австралии [Prevalence Estimates for, 2018], Франции [(Mis)use of prescribed, 2016], Польше [In search of, 2019]; есть и сравнительные исследования потребления в разных странах [Hupli, 2016; Maier, 2018]. Удалось установить, что в студенческой популяции есть группы особо высокого риска, в числе которых — студенты медицинских факультетов. Доказано, что для будущих врачей и фармацевтов характерны терпимое или одобрительное отношение к подобным лекарствам, полипраг­мазия [Cognitive Enhancement in, 2013; (Mis)use of prescribed, 2016; Lengvenyte, 2016; Use and Propensity, 2018].

Полученные в разных странах данные подтверждают высокую частоту встречаемости феномена «академического допинга», отличны скорее по выбору средств. В Италии студенты реже обращаются к лекарственным рецептурным препаратам, предпочитая иные стимулирующие средства [Use and Propensity, 2018], в Австралии прибегают к препаратам на основе кофеина, например, используя «таблетки с кофеином» (Caffeine Tablets) [Prevalence Estimates for, 2018]. В Нидерландах модель потребления УКФ препаратов сейчас формируется, хотя и уступает объему использования традиционных для страны канна­биноидов [Hupli, 2016]. Исследование, проведенное в 15 странах, с общим числом участников более 100 тысяч человек, показало, что количество лиц, использующих препараты со стимулирующим действием, в том числе для поддержания или повышения умственной работоспособности, растет в последние годы во всех возрастных когортах [Maier, 2018]. В большинстве случаев речь идет о немедицинском использовании рецептурных, разрешенных препаратов, цифры потребления стабильно высоки в США и Канаде, постепенно растут в странах Европы.

Последствия применения УКФ лекарств
для организма человека

Анализ практики потребления любых лекарств требует учета побочных эффектов. Для УКФ препаратов (стимуляторов по основному действию) побочные эффекты обширны, включают вегетативные симптомы, такие как нарушения сердечного ритма, артериальная гипертензия, гипертермия, головная боль, раздражительность, тошнота и рвота, диарея. При длительном приеме возможны нарушения психического состояния: раздражительность, взвинченность, нервозность, колебания настроения, в тяжелых случаях — расстройства сна, симптомы депрессии, интоксикационные психозы. Особо опасны УКФ лекарства для лиц, уже имеющих перечисленные симптомы, например, страдающих вегетативными дисфункциями, эмоциональными расстройствами, психическими заболеваниями.

Стимулирующие препараты легко вызывают привыкание, а для достижения стабильного желаемого эффекта требуют повышения дозы (то есть имеет место рост толерантности). Если данные о позитивном влиянии УКФ препаратов на когнитивные процессы неоднозначны, то субъективное ощущение повышения тонуса, активности, чувство прилива энергии очевидны для потребителей. Поэтому при длительном приеме формируется привыкание к состоянию подъема, эйфории, развивается синдром отмены, формируется психологическая зависимость [Modafinil and methylphenidate, 2010]. Таким образом, механизмы формирования зависимости от ПАВ при использовании наркотических веществ или лекарств УКФ идентичны. Американские специалисты характеризуют используемые для УКФ стимуляторы как чрезвычайно высоко рисковые в аспекте формирования зависимости [Lautieri, 2017].

Кроме того, доказано, что для многих использование УКФ препаратов — путь к употреблению наркотических веществ, обычно стимулирующего действия, чаще амфетаминов, и чем раньше начато потребление лекарств для УКФ, тем вероятность перехода к иным веществам выше [Does early onset, 2007]. Но наиболее тяжелые последствия касаются эмпирически подтвержденной причастности УКФ лекарств к экспоненциальному росту числа связанных с употреблением стимуляторов передозировок, обращений в отделения неотложной помощи и самоубийств в ведущих университетах США [Vo, 2015; Watson, 2015]. Риск тяжелой клинической картины, спровоцированного психотического эпизода кратно возрастает при приеме амфетаминов или в случае использования студентами нескольких ПАВ, что бывает нередко [Systematic Review: Nonmedical, 2020; Vo, 2015].

Мета-обзоры исследований оценки влияния УКФ препаратов на академическую результативность свидетельствуют, что рецептурные стимуляторы могут улучшить параметры переключаемости внимания, скорость обработки информации, иногда повышать способность к ее усвоению [Smith, 2011]. При этом в долгосрочной перспективе их использование вызывает расстройства сна, церебрастению, и в итоге снижение продуктивности мыслительной деятельности. Отсутствуют убедительные данные о позитивной роли УКФ лекарств на продуктивность сложной, целенаправленной, структурированной, требующей планирования деятельности. Кроме того, отмечаемые испытуемыми эффекты УКФ лекарств легко объясняются механизмом плацебо [Mixed-amphetamine salts expectancies, 2017], повышением настроения и ростом уверенности в успехе перед академическими испытаниями [Bagot, 2014].

Данные изучения предикторов обращения к УКФ препаратам свидетельствуют, что их ищут студенты, испытывающие трудности в учебе [Perceived academic benefit, 2018], имеющие признаки проблемного использования алкоголя и канна­биноидов в рекреационных целях [Misuse of Stimulant, 2015; Nonmedical use of, 2008; Perceived academic benefit, 2018]. Последнее ожидаемо, так как потребители ПАВ часто имеют проблемы в учебе. При психологическом анализе фактов правомерной представляется гипотеза о формировании у определенной группы студентов особой стратегии изменения, путем использования разных ПАВ, своего психического состояния в нужную на данный момент сторону. Такая стратегия закрепляет, хронифицирует проблемное потребление ПАВ, резко увеличивает риски побочных и неожиданных эффектов препаратов (при их сочетании). Также эмпирические данные подтверждают сочетания потребления лекарств УКФ с иными проблемными формами поведения: с низкими учебными усилиями, пропусками занятий [Clegg-Kraynok, 2011; McCabe, 2006; Misuse of Stimulant, 2015; Non-medical use of, 2005], с предпочтением развлечений учебе [Nonmedical use of, 2008].

В итоге студенты, использующие лекарства для УКФ, не получая реальных академических преимуществ [Do college students, 2017], одновременно рискуют сформировать зависимость от стимуляторов, и в дальнейшем перейти в поисках более отчетливых эффектов на наркотические вещества. Доказано, что при приеме одного стимулирующего препарата вероятность обращения к другому резко возрастает. О взаимозаменяемости лекарственных препаратов и наркотиков со стимулирующим действием свидетельствуют факты, например, резкого роста спроса на рецептурные препараты со стимулирующим действием в 2008—2009 г.г., когда упала доступность на рынке наркотиков кокаина и экстази [Global drug survey, 2016].

Существует еще один аспект негативных последствий приема УКФ препаратов студентами. Исследователи за пределами США пишут о возрастании числа лиц, использующих ПАВ для улучшения самочувствия, преодоления астении, решения задач саморегуляции не столько физиологического, но эмоционального состояния, для купирования симптомов тревожных или депрессивных расстройств [Battleday, 2015; Pharmaceutical cognitive doping, 2018; Vo, 2015]. Учитывая наблюдаемое в более чем 20 странах снижение обращаемости за психолого-психиатрической профессиональной помощью [Treatment gap for, 2018], можно утверждать, что маркетинговые усилия фармакологических компаний по медикализации сферы психического здоровья влияют на поведение людей [Changes in attitudes, 2014]. Использование медикаментозных средств рождает иллюзию быстрого совладания с симптомами эмоционального неблагополучия, возможности качественной трансформации своего состояния в желаемую сторону. Но такая стратегия опосредованного химическими средствами регулирования своего эмоционального, психического состояния препятствует развитию личности, ее способности к саморегуляции, ощущению самоэффективности, рождает серьезные риски, в перспективе является проигрышной.

Социальные аспекты проблемы потребления
УКФ лекарств

Распространение наркотических веществ является противоправным действием, негативно воспринимается общественным сознанием, вызывает естественное осуждение. В отношении препаратов УКФ ситуация сложнее, так как речь идет об официально разрешенных лекарствах. Применявшие их без медицинских показаний лица часто ориентировались на рекомендации членов семьи, друзей, коллег [Household diversion of, 2017; Phillips, 2018], нередко врачей, которых удалось уговорить выдать рецепт без достаточных оснований, или обмануть, симулируя симптомы СДВГ, иного расстройства [The nonmedical use, 2007]. Налицо «нормализация» потребления, когда студенты вузов расценивают использование УКФ лекарств как распространенное, общепринятое, приемлемое [DeSantis, 2013].

При описании факторов, влияющих на прием УКФ лекарств нельзя игнорировать финансовые интересы фармацевтических фирм, использующих агрессивные маркетинговые стратегии. В настоящее время плохая успеваемость, трудности концентрации внимания у детей являются основанием для постановки диагноза и назначения медикаментозной терапии. В области психического здоровья обращение к любым препаратам требует тщательного изучения последствий, побочных эффектов. Выше было отмечено, что наиболее лояльными к использованию УКФ лекарств без медицинских показаний являются студенты медицинских и фармацевтических факультетов. При экстраполяции подобной установки на сферу их будущей профессиональной деятельности, растет вероятность получить большую группу носителей новой идеологии медикаментозного УКФ, которые не только сами могут использовать подобные средства, но будут чаще назначать их пациентам. Таким образом, речь идет о новой социальной практике, и социальной проблеме.

Этические аспекты употребления УКФ лекарств

Биомедицинская этика в последние десятилетия является значимой научной концепцией и важным для общественной жизни социальным институтом, предоставляет инструменты для этической оценки различных медицинских и социальных практик. Использование УКФ лекарств с целью повышения академических результатов также стало предметом рассмотрения с этических позиций. Так, студенты университетов Швейцарии при опросе указали, что употребление УКФ лекарств равнозначно допингу в профессиональном спорте, который действует весьма эффективно, но запрещен. Применение УКФ препаратов создает неравные условия в академической среде, усиливает давление на обучающихся, а потому неприемлемо [Attitudes toward pharmacological, 2014; To dope or, 2013]. Однако параллельно в ряде стран развивается движение сторонников легализации запрещенных наркотических веществ, на фоне требований которого применение разрешенных, одобренных врачами лекарственных препаратов выглядит наименьшим злом [Measham, 2009]. Но так ли это?

Доводы против такого использования, основанные на фактах и свидетельствующие о высоких рисках, могут быть дополнены используемым в биомедицинской этике, в политических дискуссиях аргументом «скользкого склона». Он предписывает рассматривать важные решения не с позиции сегодняшнего дня, но как отправную точку развивающегося, нарастающего тренда. И допущение относительно безобидного приема фармпрепаратов для УКФ сегодня может стать началом ситуации с плохо предсказуемыми последствиями. Возможно ли наступление эры «косметической неврологии» [Use of Methylphenidate, 2020], когда победителями в конкурентном обществе станут так называемые «психонав­ты» («psychonauts», «cyber-psychonauts» или «e-psychonauts»), образованные, хорошо информированные в области фармакологии, и достаточно циничные потребители УКФ и иных воздействующих на мозг препаратов? Западные исследователи, обеспокоенные наметившейся тенденцией, сообщают, что чаще это молодые, неженатые мужчины [Mind navigators of, 2015], активно пропагандирующие свой образ жизни, хорошо зарабатывающие на продаже веществ, изменяющих сознание, умеющие внушать окружающим либеральные идеи в духе когнитивной свободы и «права на психическое самоопределение», идеи, которые проповедовал еще Тимоти Лири. И можно ли развести медикаментозную, разрешенную стимуляцию мозга от микродоз психоде­ликов для «расширения сознания», или эффектов иных воздействий на мозг, которые готова предложить наука? Какой станет плата за когнитивное улучшение, технологии которого множатся, а последствия будут оценены много позже [Hacking the Brain, 2019]?

В современной психологической науке представлены эмпирические доказательства причастности навязываемых социальных стандартов к широкому классу расстройств аффективной сферы, пищевого поведения, личности. Стратегия «улучшения» себя путем приема УКФ лекарств также может расцениваться как результат давления общества, навязываемых перфек­ционистских стандартов, негласного требования преодоления личных недостатков и физиологических ограничений любой ценой. И, напротив, изменение культуры высоких ожиданий скорее уменьшит спрос на повышающие производительность лекарства и стимулирующие наркотики.

Заключение

В контексте психолого-педагогических и клинико­психологических моделей профилактики химических зависимостей среди молодежи большое значение имеет мотивация обращения к ПАВ [Милёхин, 2020; Сирота, 2004]. Социально одобряемые, отвечающие требованиям и интересам общества, стремления повысить работоспособность, достичь желаемой продуктивности интеллектуальной деятельности, как свидетельствуют данные эмпирических исследований, могут приводить к проблемному, опасному по последствиям потреблению ПАВ. Очевидно, что использование студентами стратегий, основанных на оптимально организованном обучении, полезной социальной активности, здоровом образе жизни, саморегуляции требуют времени и усилий, проигрывая «волшебной таблетке». Клиническая практика лечения пациентов с химическими зависимостями свидетельствует, что УКФ лекарства используются и в России, но проблема требует своего изучения, анализа, оценки последствий. Организация профилактики употребления ПАВ студентами, как представляется, также должна учитывать установку на достижение УКФ эффектов с помощью стимулирующих веществ; что подтверждает актуальность эмпирического изучения проблемы.