Интеграция когнитивного и психодинамического подходов на примере психотерапии соматоформных расстройств

ИНТЕГРАЦИЯ КОГНИТИВНОГО И ПСИХОДИНАМИЧЕСКОГО ПОДХОДОВ ... том, что именно этот путь ведет к самоисследованию и лучшему самопониманию, позволяет накопить материал и развить навыки понимания более глубоких и устойчивых структур, лежащих в основе дисфункционального поведения. На наш взгляд, этот путь закономерно ведет к психодинамической работе. Поэтому нам кажется неслучайным то, что развитие когнитивно-бихевиоральной терапии идет в направлении интеграции с психодинамическим подходом.

Почему мы полагаем, что когнитивный подход эффективен в терапии соматоформных расстройств? Прежде всего, при соматоформных расстройствах имеют место своеобразные эмоциональные нарушения, которые хорошо описываются концепцией алекситимии (Nemiah, Sifneos, 1970), что в переводе с греческого означает «нет слов для чувств». Доказана также эффективность КТ при работе с эмоциональными расстройствами и проблемами (Cottraux, Mollard, 1988; Beck, 1990). Другая тесно связанная с алекситимией характеристика больных соматоформными расстройствами - фиксация на телесных ощущениях и внешних событиях при низком самопонимании и отсутствие контакта со своим внутренним миром и направленности на психологическое самоисследование. Этот феномен мы назвали жизнью «вовне» (Гаранян, Холмогорова, 1994). Вышеуказанные преимущества когнитивного подхода позволяют переместить локус внимания этих больных на внутренний мир, преодолеть «алекситимический барьер» (Taylor, 1979), а не приспосабливать к нему больных, используя различные техники снятия мышечных зажимов. Кроме того, когнитивный подход достаточно быстро развивает навыки самоуправления своими эмоциональными состояниями, что облегчает симптоматику, меняет внутреннюю картину болезни в направлении акцентирования внутренних психологических факторов, тем самым дополнительно стимулируя больных к психотерапевтической работе. Переход к более глубокой психодинамической работе оказывается хорошо подготовленным и, в каком-то смысле, закономерным. В результате возрастания способности к самоосознаванию и самоисследованию больные начинают вычленять связи актуальных переживаний с травмирующими событиями прошлого, начинают осознавать всю степень своего межличностного неблагополучия (неспособность построить удовлетворительные, теплые эмоциональные отношения с людьми) и другие невротические проблемы. Однако для проработки этих проблем необходимо уже привлечение средств психодинамического подхода - работа с переносом и сопротивлением, актуальными межличностными отношениями, проработка семейного контекста, внутренних конфликтов, что и поставило перед нами задачу соединения когнитивного и психодинамического подходов.

Как уже упоминалось, пионеры когнитивного подхода А.Бек и А.Эллис были выходцами из психоанализа (конкретно из социального психоанализа К.Хорни и Г.Салливена). Почерпнув в этой традиции ряд идей, они полностью отбросили учение о культуральной детерминации расстройств. Опираясь на эту традицию, идущую от самого Фрейда, мы пытаемся

рассматривать патоморфоз неврозов в сторону увеличения удельного веса соматического компонента (что, собственно, и привело к необходимости введения специального кластера «соматоформные расстройства» в DSM и ICD) в контексте патогенных тенденций современной культуры.

В предисловии к своей книге юнгианский психоаналитик Катрин Аспер пишет: «Я считаю, что так называемые негативные чувства слишком часто вытесняются, что приводит к личностным проблемам, физическим недомоганиям и латентным депрессивным состояниям. Патриархальные установки, реализуемые в нашей культуре, заставляют многих людей бессознательно прибегать к героическим средствам для переработки травматического опыта и героическим решениям возникших в результате этого опыта проблем. По этой причине болезненные переживания часто слишком быстро исчезают из нашего сознания, и мы перестаем осознавать наше страдание. По моему опыту и убеждению, нам нужно научиться принимать так называемые негативные чувства и эмоции, и разрешать себе выражать их. Мне кажется, что мы должны вновь приучить себя к материнскому, принимающему отношению к своей эмоциональной боли; только это принесет облегчение и изменение. Одна из основных идей моей книги состоит в том, что мы должны снова научиться переживать - не только приятные чувства, но также болезненные или гнетущие» (Asper, 1986, р.2).

В процессе психотерапевтической работы и экспериментального исследования соматоформных больных мы выявили две центральные проблемы: 1) трудности в понимании собственных эмоций и их вербальном выражении; 2) «гладкие» и формальные социальные контакты и трудности в установлении глубоких и теплых межличностных отношений. Обе трудности как характеристики поведения (не проявлять эмоций и быть сдержанным в контакте) в нашей культуре стали Эго-синтонными, то есть позитивно оцениваемыми и поддерживаемыми. Далее мы постараемся проследить генезис такого отношения к эмоциям в культуре и показать его отрицательные последствия для физического и психического здоровья.

В эмоциональной жизни современного человека действуют две разнонаправленные тенденции. Первая тенденция характеризуется возрастанием интенсивности и частоты эмоциональных нагрузок, чему способствует ряд особенностей современной жизни: стремительное изменение социальной и физической среды, повышение темпов жизни и ее стоимости, разрушение традиционных семейных структур, социальные и экологические катаклизмы. На это человек реагирует переживаниями страха, тревоги, беспомощности, тоски, отчаяния. Вторая тенденция характеризуется негативным отношением к эмоциям, которым приписывается деструктивная, дезорганизующая роль как в политической, так и в личной жизни отдельного человека. Эта тенденция связана с рядом присущих XX веку ценностей: культом рационального, логического подхода к жизни, ценностью внешнего благополучия и успеха, культом «силы и мужественности», когда идеалом человека, способного справляться с трудностями жизни, мыслится «непрошибаемый» супермен (в современном кино такой идеал олицетворяют Сталлоне и Шварценеггер). Стремление выглядеть благополучным и процветающим у американцев доходит до абсурда. Так, американские врачи полушутя, полувсерьез жалуются на то, что традиционное «I'm OK» не позволяет им добиться изложения жалоб даже от умирающих больных. Однако культ благополучного внешнего «фасада» характерен не только для американского общества. В консультативной практике нам очень часто приходится сталкиваться с тем, как, стремясь выглядеть в глазах окружающих благополучными, люди тщательно скрывают свои проблемы и трудности. Например, безработные избегают контактов с людьми, опасаясь, что узнают об их «унизительном» положении. Мать тяжело больного ребенка тщательно скрывает факт болезни, так как боится, что ее сочтут плохой матерью, недосмотревшей за ребенком. Таким образом, попав в и без того затруднительную ситуацию, люди жертвуют источниками возможной помощи ради картины внешнего благополучия. В нашей стране имитация эмоционального благополучия граждан превратилась еще и в государственную ценность, в результате чего, например, причины эмоциональных расстройств в форме депрессий сводились к чисто биологическим, а в учебниках по медицинской психологии отсутствовали главы, посвященные психологии эмоциональных расстройств. В качестве причин суицидальных действий также рассматривались биологические факторы, а социальные и психологические чаще всего вообще не упоминались.

Негативное отношение к определенным эмоциям связано также с традиционными ценностями христианства: ценностью терпения и мягкого, уступчивого поведения, исключающего проявления гнева, особенно у женщин.

Вышеперечисленные культурные тенденции формируют определенные полоролевые стереотипы эмоционального поведения: мужчине предписывается выдержанное, мужественное, решительное поведение (несовместимое с переживанием и проявлением страха и беспомощности), женщине - мягкость и уступчивость, несовместимые с гневом и агрессией. Все вышеперечисленные факторы приводят к недооценке важности и действенности эмоциональной стороны жизни, игнорированию ее, утрате навыков психогигиены эмоциональной жизни. В индивидуальном сознании действие этих факторов преломляется в виде запрета на осознание и выражение чувств. Человек утрачивает контакт со своими душевными состояниями и, соответственно, возможность их понимать и управлять ими. Это имеет ряд тяжелых последствий для физического и психического здоровья.

1.         Возрастание числа психосоматических заболеваний. Согласно современным представлениям, одним из важных факторов психосоматических заболеваний являются подавленные, неотреагированные во внешнем плане эмоции.

2.        Возрастание числа тяжелых душевных состояний - тревоги, страха, тоски, которые всё чаще встречаются в жизни, а не только в клинике тревожно-депрессивных расстройств, и требуют амбулаторной, консультативной помощи. По некоторым данным, каждая пятая женщина страдает депрессией (материалы ВОЗ, 1990), а каждый десятый житель Соединенных Штатов страдает тревожным невротическим расстройством (Cottraux J., Mollard E., 1988). В их возникновении важную роль играет также запрет на выражение и осознание негативных эмоций (3.Фрейд, 1920).

3.        Возрастание эмоциональных «взрывов» и конфликтов. Игнорирование эмоций приводит к их накоплению и поведению по типу «парового котла без клапана» (Taylor, 1979).

4.        Состояние неудовлетворенности собой и своей жизнью. Игнорирование эмоций, презентирующих в сознании потребности, желания, мотивы, приводит к ложным жизненным выборам на основе внешних норм и требований, а не внутренней направленности личности (Леонтьев, 1977; Рубинштейн, 1946).

5.        Трудности установления теплых, доверительных контактов и получения социальной поддержки. Современный человек часто страдает от одиночества, так как именно открытое, безбоязненное проявление чувств служит основой подлинных и искренних отношений и сигналом о помощи для окружающих (Clerman, 1993).

Итак, можно предположить, что вследствие культурных запретов и негативной установки по отношению к эмоциям способность современного человека понимать и перерабатывать свои чувства снижается. Согласно двухкомпонентной теории эмоций (S.Schachter, 1964) и экспериментам Лазаруса (R.Lazarus, 1968), дефицит когнитивной переработки эмоции ведет к усилению ее физиологического компонента (вегетативных реакций и болевых ощущений). Возрастание числа соматоформных и психосоматических расстройств говорит о склонности современного человека «переживать психологический стресс на физиологическом уровне» (Lipowsky, 1990; Taylor, 1989). В 70-х годах в качестве модели психосоматических расстройств была предложена модель «алекситимии» (Nemiah, Sifneos, 1970), ставшая предметом многочисленных исследований и споров (Cohen, Auld, Broker, 1994). Большинство авторов рассматривает алекситимию как конституциональную характеристику личности, затрудняющую осознание и выражение эмоций, игнорируя при этом роль культурных факторов. Однако эта позиция не соответствует современным био-психо-социальным моделям болезни и здоровья (Engel, 1977). В соответствии с этими моделями, алекситимию можно рассматривать не только как чисто биологически детерминированное свойство личности, но и как защитный механизм, который вырабатывает современный человек, при этом все более утрачивая способность к пониманию и выражению собственных чувств.

Проведенное нами экспериментальное исследование носит пилотажный характер. Использованные опросники нуждаются в дальнейшей стандартизации, а полученные с их помощью данные являются сугубо предварительными и нуждаются в дальнейшей проверке и статистической обработке. Тем не менее, уже в таком предварительном виде они подтверждают наши предположения о нарушении эмоциональной сферы и контактов у соматоформных больных.

Как показало экспериментальное исследование, внутренний запрет переживать и выражать такие чувства, как гнев, печаль, страх и радость, у больных значительно выше, чем у здоровых людей. Установка по отношению к этим эмоциям исследовалась с помощью специально разработанного нами опросника, содержащего вопросы типа: «Страх - признак слабости», «Следует сдерживать гнев в общении». Ответ «да» интерпретировался как негативная установка или внутренний запрет на переживание и выражение соответствующей эмоции. Больные значительно чаще, чем здоровые, давали на эти вопросы положительный ответ. Ниже приводится таблица данных опросника.

С нашей точки зрения, ответы на содержащиеся в нем вопросы (например: «Я часто теряюсь, когда нужно определить, что за эмоцию я переживаю») предполагают достаточно высокую рефлексивность и понимание своей внутренней жизни, что, собственно, составляет главную трудность при соматоформных расстройствах.

Чтобы избежать этой проблемы, мы разбили эксперимент на три ступени - прямая, непрямая и невербальная оценка больными своей склонности переживать определенные эмоции. При прямом опросе предлагалось оценить удельный вес печали, гнева, страха и радости по степени их выраженности - «очень», «сильно», «средне», «слабо», «очень слабо». Непрямые вопросы звучали следующим образом: «Я люблю веселое оживление и суету вокруг себя», «Я боюсь идти по темной улице». При невербальной оценке больные идентифицировали свое эмоциональное состояние с одной из 18 фотографий, на которых актриса изображает 6 эмоций по классификации Вудвортса-Шлосберга (К.Изард, 1980) в трех степенях интенсивности каждую. Экспериментальные данные показали, что различия между прямой и непрямой оценкой гораздо выше у больных, чем у здоровых. То есть больные переживают гораздо больше отрицательных эмоций, чем способны это сознательно оценить. Степень вытеснения особенно заметна при сравнении прямой и невербальной оценки.

Таблица 2

Мы также исследовали эмоциональный словарь больных, для чего просили подобрать синонимы к 6 основным эмоциональным категориям по Вудвортсу-Шлосбергу. Как показывает следующая таблица, смысловые поля эмоциональных категорий у больных значительно сужены по сравнению со здоровыми. Это означает, что у больных отсутствует важнейшее средство для дифференцированной оценки и выражения своих эмоциональных состояний. В таблице 3 приведены средние значения количества синонимов на каждую эмоциональную категорию в сравниваемых группах больных и здоровых.

Больные обследовались также с помощью опросника социальной поддержки (Sommer, Fydrick, 1989), результаты которого представлены в таблице 4.

Как видно из таблицы 4, наибольшие различия между больными и здоровыми испытуемыми отмечаются по шкалам эмоциональной поддержки, социальной интеграции и удовлетворенности качеством социальной поддержки. Довольно высокий средний балл по шкале доверительных связей у больных свидетельствует о непонимании смысла соответствующих вопросов, что подтверждается и наблюдениями за больными в процессе психотерапии. Полученные результаты свидетельствуют о том, что данные опросников, направленных на исследование внутреннего мира, для соматоформных больных недостаточно валидны.

Говоря о культурном контексте в нашей стране, мы не можем обойти тему ее тоталитарного прошлого. Наши больные не являются классическими авторитарными личностями в смысле Т.Адорно (1984), т.е. не являются фанатиками какой-либо политической доктрины и не выражают активной агрессии по отношению к аут-группам, но в интерперсональных отношениях проявляется один из важнейших стереотипов тоталитарного сознания - распределять людей по иерахической лестнице и оценивать отношения в категориях «выше - ниже». Годы тоталитаризма с войнами, социальными кризисами и репрессиями (более 50 млн. было уничтожено в результате сталинских репрессий) воспитали в людях важную для выживания жизненную философию: «жизнь тяжела», «достойно жить - значит тяжело жить и тяжело работать», «терпеть и молчать», «не говорить ничего плохого», «делать то, что должно», «не доверять чужим». Это «родительские послания», выявленные нами в результате специальных упражнений. Мы подсчитали также частоту различных тяжелых жизненных ситуаций в семьях наших больных на протяжении трех поколений. Из 40 семей обследованных нами больных ранние смерти имели место в 60%, тяжелые заболевания - в 53%, разводы - в 38%, несчастные случаи - в 23%, неполные семьи - 21%, наличие жертв войн и репрессий - в 50%, присутствие больного при тяжелом заболевании или смерти кого-то из близких - в 30%, алкоголизация - в 54%, жестокое обращение с больным - в 46%, драки в семье - 53%. В терминах современного системного подхода большинство исследованных нами семей соматоформных больных можно отнести к категории «центрированных на травме систем» («trauma centered systems»).

Экспериментальные данные и данные наблюдения показывают, с одной стороны, большое количество вытесненных отрицательных эмоций, накопленных в нескольких поколениях, а с другой - трудности понимания эмоций, их дифференциации, вербального выражения. Если первой проблеме наиболее релевантен психодинамический подход, предполагающий отреагирование травмирующих переживаний, увязывающий актуальные проблемы с прошлым опытом, то вторая проблема наиболее эффективно решается средствами когнитивного подхода, направленными на развитие способности к осознаванию внутренних эмоциональных и когнитивных процессов. Как отмечает К.Добсон (1988), терапевтическая модель, связывающая текущие нарушения с прошлым травматическим опытом, а процесс лечения - с проработкой этого опыта и отреагированием эмоций, не является когнитивно-бихевиоральной. Это подтверждается сравнительным исследованием когнитивно-бихевиоральной и психодинамической психотерапии: пациенты в динамической терапии более открыто выражали свой гнев и сильные негативные чувства при поощрении терапевта (Jones, Pulos, 1993).

В соответствии со всей суммой экспериментальных данных и наблюдений мы сформулировали следующие психотерапевтические цели: 1) тренировка способности распознавания, дифференциации и понимания эмоций и сопровождающих их когнитивных процессов; 2) проработка жизненного и семейного контекста; 3) проработка и коррекция межличностных отношений, не осуществляемая в групповой когнитивно­бихевиоральной терапии (Covi et al, 1988), в отличие от психодинамической. Первой цели соответствуют в большей мере когнитивные задачи, второй и третьей - психодинамические. Таким образом, психотерапевтический процесс разбивается на две ступени: 1) когнитивную, на которой доминируют когнитивно-бихевиоральные задачи, а психодинамические играют подчиненную роль; 2) психодинамическую, где указанная пропорция меняется. Переход к глубинной психологической работе (II ступень) возможен только на основе первой ступени, после тренировки способности к самонаблюдению и пониманию своих чувств.

В качестве основной формы работы нами была выбрана групповая психотерапия, так как она предполагает возникновение различных межличностных эмоциогенных ситуаций, тем самым давая богатый материал как для эмоционального тренинга, так и для коррекции межличностных отношений.

Групповая психотерапия больных соматоформными расстройствами проводилась нами на базе соматической районной поликлиники при кабинете
неврозов. Всего было проведено 6 групп, каждая длительностью около трех месяцев. Занятия проводились амбулаторно два раза в неделю (2 часа вечером рабочего дня и 4 часа в выходной день) - всего 60-80 часов групповой работы. Одновременно каждый член группы получал индивидуальную терапию у тех же терапевтов, примерно 5-10 сессий. Количество членов группы - не более 12-14 человек. Из большого кластера соматоформных рас-стройств работа велась преимущественно с соматизированными, соматоформными вегетативными и ипохондрическими расстройствами. Участие больных конверсионными расстройствами в этих группах нежелательно в силу особой личностной специфики этого контингента. К работе в группе можно привлекать больных депрессивными и тревожными расстройствами с выраженным соматическим компонентом. Ниже приводится таблица основных этапов и соответствующих им когнитивных и психодинамических задач.

На первом - информационно-мотивирующем - этапе мы знакомим больных с моделью психологических механизмов их заболевания, что соответствует используемой в когнитивной терапии процедуре «презентации модели». Мы рассказываем о принципе реципрокных отношений между психологическим и физиологическим компонентами эмоций (чем меньше эмоция осознана и переработана на психологическом уровне, тем сильнее выражен ее физиологический компонент в виде различных неприятных

ИНТЕГРАЦИЯ КОГНИТИВНОГО И ПСИХОДИНАМИЧЕСКОГО ПОДХОДОВ ... телесных ощущений и вегетативных дисфункций), а также о принципе «порочного круга» (действующего по схеме: неприятные эмоции слабой интенсивности - телесный дискомфорт - фокусировка внимания на нем - мысли тревожного содержания - усиление отрицательных эмоций - усиление телесного дискомфорта) (Н.Г.Гаранян, А.Б. Холмогорова, 1996). Кроме того, мы информируем больных об общих законах эмоциональной жизни (непрерывность, потенциальная осознаваемость, выражаемость и управляемость эмоций) (Н.Г.Гаранян, А.Б.Холмогорова, 1996а) и рассказываем о последствиях нарушений правил эмоциональной психогигиены для физического и психического здоровья. Затем мы знакомим больных с методом групповой терапии (презентация модели помощи), развивающим самопонимание и понимание других и на этой основе способность к регуляции своих состояний и отношений с другими людьми.

Уже на первом информационном занятии мы стараемся создать предпосылки для атмосферы доверия и открытости, делая первые шаги по снятию страха и стыда, связанных с диагнозом «невроз» (информируем пациентов о распространенности неврозов, об их культуральных источниках, приглашаем выздоровевших больных, которые открыто рассказывают о своем опыте болезни и лечения). Таким образом, делается первый шаг к установлению рабочего альянса через осознание больными целей, которые ставит перед ними психотерапевт.

Результатом первого этапа является пробуждение интереса к психолгическому аспекту жизни и повышение готовности к психологической работе, расшатывание мифа о чисто соматической природе заболевания.

На этапе тренинга в осознании и выражении эмоций главная задача состоит в развитии соответствующих навыков. Предварительно мы проделываем специальную групповую работу по изменению негативной установки по отношению к эмоциям (развенчание культуральных мифов, первичная конфронтация с базисной культуральной посылкой «чувствовать опасно»). Введение этого этапа представляет собой отход от традиционной схемы КТ, где после представления модели сразу следует работа с когнитивными аспектами эмоций (например, регистрация автоматических мыслей). В результате специальных упражнений и вопросов больные начинают понимать собственные трудности в осознании и выражении чувств как проблему. Именно эти трудности делают невозможной работу с когнитивными компонентами эмоций. Поэтому мы вводим специальный этап, направленный на развитие навыков маркировки эмоций через расширение эмоционального словаря больных и фокусировку их внимания на модусе переживаний, а также навыков дифференцировки различных эмоций в сложной гамме чувств с помощью приемов озвучивания, дублирования эмоций и т.д.

Работа на этом этапе происходит по принципу «здесь-и-теперь», то есть маркируются и выражаются эмоции, возникающие в процессе специальных упражнений и спонтанных взаимодействий в группе. Параллельно происходит обучение адекватным формам обратной связи, что также не

относится к когнитивным формам групповой работы, а больше соответствует психодинамическим. Необходимость установления рабочего альянса подчеркивается и когнитивно-бихевиоральными, и психодинамическими терапевтами, хотя само понятие происходит из психоанализа. Мы пытаемся соединить «совместное экспериментирование» как основу альянса в КТ и строгость сеттинга, безоценочность, санкционирование самораскрытия, заимствованные из психодинамического подхода. Для подготовки более углубленной психодинамической работы психотерапевты отслеживают основные формы сопротивления в виде опозданий, жалоб на скуку или непонимание, а также реакции переноса в виде чрезмерных ожиданий от лидера. Тематические содержания, которые спонтанно всплывают в группе (тема бессилия, общечеловеческой враждебности, противопоставления сильных и слабых), фиксируются с целью последующей проработки.

В результате второго этапа больные входят в лучший контакт со своими чувствами, что может привести к усилению психологических симптомов депрессии и тревоги при уменьшении физиологических жалоб.

Этап тренинга управления эмоциональными состояниями начинается с презентации двух когнитивных моделей дисфункционального эмоционального поведения, условно названных нами «игнорирование» (отрицание самого факта негативных переживаний и фиксация лишь на физических ощущениях) и «индуцирование» негативных эмоций (продуцирование мыслей негативного содержания, усиливающих исходную эмоцию). Модели презентируются в форме терапевтического спектакля, где два терапевта взаимодействуют в ролях «человека» и его «чувства», что облегчает больным узнавание собственных способов обращения со своими эмоциями и идентификацию тех ситуаций, когда возникает такое дезадаптивное поведение (подробнее см. Н.Г.Гаранян, А.Б.Холмогорова, 1996). Таким образом, у каждого больного возникает «копилка проблемных ситуаций» и соответствующих им эмоциональных и когнитивных процессов.

В качестве инструмента управления эмоциями предлагается модель когнитивного совладания, включающая навыки: а) маркировки эмоций при их слабой интенсивности; б) дифференциации конкретных эмоций в сложной гамме неясных, трудно вербализуемых чувств дискомфорта, тяжести, напряжения; в) регистрации автоматических мыслей, сопутствующих неприятным переживаниям; г) дистанцирования (разведения своих мыслей и объективной реальности); д) конфронтации с неадаптивными мыслями и развития альтернативной, логики. Все эти шаги по совладанию с тяжелыми эмоциями наглядно демонстрируются в форме диалога между терапевтами, разыгрывающими роли «пациента» и его «чувства». Затем в процессе терапии идет отработка этих навыков с каждым больным.

На этом этапе терапевты не ограничиваются фиксацией сопротивлений, реакций переноса и групповых тем, но и маркируют их для участников группы.

Возросшая способность к самопониманию позволяет, с одной стороны, лучше управлять своими актуальными чувствами, с другой - приводит больных в соприкосновение с ранее отчуждаемым травматическим жизненным опытом и соответствующими тяжелыми переживаниями. Поэтому в результате третьего этапа на фоне общего улучшения состояния и редукции симптоматики нередко отмечается увеличение сопротивления дальнейшей работе - так называемый «эффект бегства в здоровье» (Сандлер, 1993). Презентация модели психодинамического совладания (в первую очередь как процесса осмысления источников актуальных проблем в контексте жизненного опыта) задает больным дальнейшую перспективу работы.

На следующем этапе рефлексивно-позиционного анализа интерпретация и проработка отмаркированного на предыдущем этапе сопротивления как защиты от болезненных переживаний позволяют перейти к более глубокой работе. Проработка позитивного и негативного переносов на терапевтов - идеализации, связанной со сверхожиданиями и агрессии, связанной с разочарованием, - также способствует уменьшению сопротивления, увеличению доверия и создает условия для проработки других переносов в группе (понятие переноса употребляется нами в расширенном понимании - см. Greenson, 1965).

Обсуждаемый этап нельзя однозначно отнести ни к одному из двух рассматриваемых подходов, хотя психодинамические задачи здесь выходят на первый план. Роль рефлексии в лечении явно подчеркивается в когнитивном понятии «дистанцирования» (Beck, 1976) и в утверждении Фрейда (1933), что для успешного лечения необходимо, чтобы пациент наблюдал за собой как бы со стороны, как за другим человеком. Однако роль рефлексии как самостоятельного механизма саморегуляции и внутренних изменений, включающего остановку, фиксацию внешнего или внутреннего действия и дистанцирование от него (Aleksejev, 1986) с целью осмысления его в более широком контексте (например, альтернативных возможностей, ценностей), как нам кажется, недостаточно оценена и изучена.

На этом этапе групповой работы уже накоплен достаточный материал в виде различных индивидуальных и межличностных проявлений, периодически всплывающих групповых тем, которые становятся предметом анализа и осмысления. Задача терапевта - стимулировать собственную рефлексию участников, давая минимум интерпретаций. Работа направлена на осознание своей позиции в группе (а значит, и в жизни) и вытекающих из нее проблем. Одним из важных приемов в этой работе является использование социометрических шкал (например, доверия - недоверия, интернальности - экстернальности и т.д.), на которых каждый находит свое место с последующим обсуждением выборов. Кроме того, каждому предлагают заполнить таблицу, в которой он сопоставляет себя по позиции с другими членами группы (похож - не похож, в чем именно различия). Следующий шаг - анализ последствий, вытекающих из той или иной позиции для процесса терапии и для жизни. Важным итогом является понимание связи своих проблем с занимаемой позицией. Основным источником в осознании позиции и проблем является групповая обратная связь. Проиллюстрируем все это на примере. В процессе социометрии выявляется связь позиции «наблюдатель» с такими внутренними проблемами как дефицит доверия, враждебность, нормативность. Обратная связь помогает понять те чувства, которые эта позиция вызывает у других людей (недоверие, отчужденность), а затем, в свою очередь, вскрываются вытекающие из нее последствия для процесса терапии (невозможность проработать собственные проблемы) и для жизни (отсутствие близких доверительных отношений и одиночество).

Традиционная когнитивная задача выявления и формулировки базисных посылок и анализа их последствий хорошо согласуется с задачей выявления позиции, так как позиция включает два важнейших аспекта: 1) внутренний или ценностный - стоящая за той или иной позицией жизненная философия, фактически отражающаяся в базисных посылках; 2) внешний или поведенческий - конкретные поступки и действия, интеракции с другими людьми. Иными словами, «позиция» понимается нами как жизненная философия в действии.

В той мере, в какой человек осознает собственную жизненную философию, и, соответственно, сознательно выбирает ее, он свободен и в выборе своей позиции. Позиция является поведенческим стереотипом, который владеет человеком, если ее осознание и свободный выбор отсутствуют. Осмысление позиции в плане последствий для жизни дает человеку возможность пересмотреть ее и сознательно принять или отвергнуть и попытаться выработать другую, т.е. происходит сознательное жизненное самоопределение.

При глубинной работе самоопределение происходит не только в плане поведенческих поверхностных изменений (поддерживать контакты или изолироваться), но и в экзистенциальном плане (доверять людям или видеть в каждом потенциального конкурента). Это решение во многом зависит от тех реальных отношений, которые складываются в группе. Для нового самоопределения необходим новый межличностный опыт, что согласуется с психодинамическими принципами. Поэтому успех терапии во многом зависит от того, насколько искренние и подлинные отношения складываются в группе, насколько терапевт не замалчивает острых тем и проблем и сензитивен к происходящему в группе, но при этом способен оказать необходимую поддержку. Именно этот аспект лечения традиционно упускается в когнитивном подходе, акцентирующем роль интеллектуальных процессов и явно недооценивающем терапевтическую роль возникающих « здесь-и-теперь» принципиально новых межличностных отношений с терапевтом и другими участниками группы, Новое самоопределение, изменение жизненной позиции не может иметь чисто рациональную основу, так как затрагивает глубинные установки личности, экзистенциальную основу ее существования. Трудно представить себе, что доверие к миру восстанавливается рационально-волевым усилием и пристальным анализом

ИНТЕГРАЦИЯ КОГНИТИВНОГО И ПСИХОДИНАМИЧЕСКОГО ПОДХОДОВ ... реальности со всеми аргументами «за» и «против». Крайний рационализм А.Эллиса (Mahoney, 1988) представляет собой пример такого подхода.

Итак, результатом четвертого этапа является осознание собственной позиции и ее последствий и подведение пациентов к необходимости сознательного переопределения.

На следующем этапе мы обращаемся к психоаналитической категории прошлого опыта (early experiences). Необходимым условием глубокой внутренней перестройки является проработка прошлого опыта не только в плане отреагирования психотравмировавших событий, но и в плане его осмысления и интеграции (прошлое надо оплакать и осмыслить). Отметим, что в современной когнитивной психотерапии используются техники «оживления детских переживаний» (Beck, Freeman, 1990), что еще раз подтверждает тенденцию смыкания когнитивной психотерапии с психодинамическим подходом. Работа на этом этапе является достаточно традиционной: выявление родительских программ, требований, ожиданий, семейных мифов и ценностей, анализ реакций переноса, проработка детского психотравмирующего опыта, катартическое отреагирование. Терапевты побуждают больных открыто и полно выражать свои тяжелые чувства.

В плане когнитивных задач эта работа позволяет выявить источники возникновения дисфункциональных базисных посылок.

На этапе анализа и проработки личных проблем и выявления ресурсов составляются индивидуальные «копилки» проблем, переформулированных в терминах внутренней жизни: вместо первоначального «у меня дрожь и сердцебиение» - «мне трудно доверять людям», вместо «муж ко мне невнимателен» - «я очень много требую от других и часто обижаюсь», вместо «я чувствую физическое истощение» - «меня губят чрезмерно высокие требования к себе, парализующие мою активность». Параллельно происходит выявление ресурсов, необходимых для решения сформулированных проблем.

На основе результатов предшествующего этапа происходит увязывание актуальных проблем с семейным и жизненным контекстом, что облегчает принятие собственных проблем и снимает чувство вины за их существование.

Наконец, терапия завершается фактически бихевиоральным тренингом новых способов поведения; ставится задача расширения поведенческого репертуара, моделирования и отработки новых, более эффективных способов поведения и их апробации в жизни.

В данной статье мы попытались показать возможность соединения когнитивного и психодинамического подходов, что совпадает с уже существующими в психотерапии тенденциями. Такое соединение представляется нам особенно важным при работе с пациентами, испытывающими трудности осознания и вербализации чувств (а число таких пациентов не ограничивается кластером соматоформных расстройств, поскольку эти трудности отражают общие культуральные патогенные тенденции). Когнитивный этап служит здесь естественной предпосылкой для более глубокой психодинамической работы.