Психологический образ сердца при некоторых формах кардиопатологии

Введение

Болезни сердца и сосудов - одна из самых обширных областей клинической медицины. С жалобами на сердце к врачам обращается множество пациентов. Однако далеко не все они страдают той или иной формой собственно кардиально-соматической патологии. Тягостные, ощущения со стороны сердца могут иметь в своей основе самые разные причины и механизмы. Возникающие вследствие этого диагностические затруднения нередко оказываются весьма значительными. Первые шаги их преодоления, предпринятые врачом, обычно связаны с анализом болезненных переживаний - активно высказываемых жалоб пациента, выяснения его отношения к болезни, целенаправленной, структурированной или же в значительной мере интуитивной оценки всего психического облика больного. Психология может предоставить врачу инструменты, облегчающие эту работу. Нужда в таких инструментах тем более велика, чем интенсивнее нарастает количество все новых вариантов заболеваний, с одной стороны, и возникают все более узкие, дифференцированные медицинские клинические специальности, с другой. Для того чтобы новые знания не превратились в «точечные», необходима их интеграция со смежными дисциплинами. Применительно к нашей проблеме этот синтез воплощается в психокардиологии как особом клиническом направлении, представленном в нашей стране одноименным объемистым руководством (Смулевич, Сыркин, 2005).

Авторы данного труда отмечают, что хотя теоретически современная кардиологическая диагностика всесильна, на практике, в реальных условиях лечебно-диагностического процесса, с учетом субъективных факторов - личностей врача и больного - искаженная оценка и соматических и психических факторов не столь уж редка. Чаще всего имеет место гипер­диагностика коронарных нарушений (кратковременных или стойких затруднений кровотока в сосудах сердца). Она влечет за собой массивную, но неадекватную терапию, перевод на инвалидность в связи с необоснованно диагностированным «инфарктом миокарда» - и все это у пациентов, которые при правильном подходе не нуждались бы даже в больничном листе. Подобная ситуация, например, нередко складывается при необходимости разграничить стенокардию покоя (серьезное сердечное заболевание) и приступы кардиалгического (болевого) синдрома при климактерической кардиопатии (функциональное нарушение, вызванное временными вегетативно-эндокринными сдвигами).

Стрессовые (психотравмирующие) воздействия, часто сопряженные с «сердечными приступами», еще более усложняют задачу. Причина ошибок заключается в том, что даже при современных высокотехнологичных методах исследования механизмы кардиальных нарушений не всегда поддаются четкой объективной интерпретации (Смулевич, Сыркин, 2005). И дело здесь - не только в несовершенстве приборов или недостаточной квалификации специалистов.

Современная «психология телесности» (Тхостов, 2002) убедительно демонстрирует, что параллелизм в проявлениях соматических нарушений и связанных (или сочетающихся) с ними переживаний, а также психических расстройств - всего лишь схема. В клинической реальности каждая из составляющих конкретной болезни у конкретного пациента живет по своим законам, и нередко они движутся в разных, даже прямо противоположных направлениях. Следствием этого становятся сложные коллизии во взаимоотношениях врач-больной, расхождения в оценках тактики и эффективности лечения, оптимистичности прогноза и адекватности реабилитационных мероприятий.

Психология может внести свой вклад в совершенствование клинической диагностики благодаря изучению особенностей субъективных переживаний, связанных с болезнью, поскольку влияние на то, как переживается болезнь, оказывают не только физиологические факторы, но и вся система психологических связей, ассоциаций, эмоций, мотивов, ценностей, смыслов человека. По отдельности или в определенных сочетаниях они исследуются психологами и психиатрами. Нам представляется целесообразным ввести понятие психологического образа сердца как особой психической единицы, целостно, то есть интегрирующеорганизующе охватывающей и ощущения, и когнитивные, и поведенческие, и символически-ценностные аспекты. Показать его клинико-психологическую реальность, теоретическую и практическую значимость - цель нашей работы.

Теоретическую основу исследования составляет психологическая теория деятельности А.Н.Леонтьева (1975), получившая дальнейшее развитие в трудах его последователей и учеников (Артемьева, 1980; Васи­люк, 1993; Зинченко, 1991; Логвиненко, 1974; Петренко, 2005; Смирнов, 1985; Сталин, 1983 и др).

Цель исследования - установить особенности психологического образа сердца у больных с разными формами кардиальной (в самом широком смысле) патологии.

Гипотеза работы: для пациентов с различными типами патологии характерны разные типы «образа сердца».

Формы кардиопатологии: медицинский дискурс

Сердце - центр человеческого существования. Жизнь без него физически невозможна. Без многих важнейших структур головного мозга человек может жить, при нынешних технических достижениях это стало вполне реальным (хотя все-таки не обыденным). Но сердце - не просто мышечный движитель кровотока в человеческом организме, это и символический центр психики, души. Такое место отводится ему и в мировых религиозно-антропологических учениях, и в метафорическом строе повседневного языка.

Участие сердца-органа в любых мало-мальски значимых движениях сердца-души, то есть в эмоционально окрашенных, а тем более в стрессовых, психотравмирующих переживаниях убедительно доказано исследованиями в области физиологии и психоневрологии. В свою очередь, собственно телесные, соматические, заболевания сердца всегда сопровождаются эмоциональными, а вслед за ними также когнитивными и поведенческими проявлениями. Поэтому размышление о болезнях сердца в определенной мере является размышлением и о сущности человека. И это, на наш взгляд, оправдывает значимое присутствие, казалось бы, чисто медицинской тематики в русле психологического исследования. За медицинскими терминами «этиология», «патогенез» следует видеть причинность и механизмы психологического свойства.

Поскольку непосредственными участниками нашего исследования были больные, пациенты клиник, постольку рассмотрение проблемы взаимоотношений сердце (тело) - переживания (эмоции, стрессы, ситуации) целесообразно начать с представления основных форм кардиопатологии[†] в медицинском дискурсе.

К врачу пациента приводят болевые и другие неприятные ощущения, связанные с сердцем. Данные ощущения различаются по своим чувственным характеристикам, окраскам, обертонам, что во многом зависит от природы сердечных нарушений. Наиболее грозные симптомы (по медицинским, терапевтическим, кардиологическим оценкам) возникают при ишемической болезни сердца. Ее наиболее классическими вариантами являются стенокардия, дающая о себе знать приступами характерных сжимающих болей за грудиной, и инфаркт миокарда - как бы затянувшийся надолго приступ, который заканчивается омертвением, гибелью больших или меньших участков сердечной мышцы.

Причинами ишемической болезни сердца признаются как биологические (соматогенно-физиологические), так и психические факторы. К биологическим относятся наследственное предрасположение, обменные, эндокринные сдвиги, возрастные преобразования сердечно-сосудистой системы, по своим масштабам выходящие за пределы нормы. Что касается психических воздействий, то еще исследованиями Кеннона, Селье и др., было установлено, что страх, гнев, ярость повышают активность сим- пато-адреналовой системы, что выступает в увеличении артериального давления, учащении сердечных сокращений, изменении условий функционирования сердца и других феноменах, становящихся при ряде дополнительных условий патогенными, болезненными или способствующими этому. В таких чертах представляется развитие, прежде всего, гипертонической болезни (одного из классических психосоматических страданий), а, следовательно, и ишемической болезни сердца, теснейшим образом с ней связанной.

Неблагоприятные нервно-психические воздействия, которые в контексте нашей работы представляют особый интерес, наиболее детально рассматривались именно в русле психосоматических концепций. Они базируются на постулатах глубинно-психологической динамики. Так Ф.А- лександер, один из основоположников психосоматики, используя психоанализ для выявления первопричин некоторых соматических заболеваний, пришел к выводу, что тип заболевания определяется особенностями неосознаваемого конфликта, бессознательного эмоционального напряжения. Этот внутренний конфликт именно потому и оказывается патогенным, что из-за социо-культуральных или психологических ограничений не может найти выход в сознательных действиях и разряжается через телесные структуры.

Клинический вариант психосоматического заболевания, «выбор органа» может определяться дефицитарностью последнего (биологической предрасположенностью, особенностями функционального состояния в момент стрессового эмоционального воздействия), его символическим значением и проч.

Другое направление психосоматики подчеркивало роль личностного предрасположения в развитии сердечно-сосудистой патологии (Ф.Данбар). Были выделены особые человеческие типы (А и В), по-разному ведущие себя в стрессовых ситуациях. Однако эти типы оказались неспецифич­ными, не приговоренными фатально к развитию заболевания. Немаловажно и то, что в облике человека трудно, почти невозможно разграничить психическое-душевное и психическое-ситуативное. Человек ли с активным характером определенным образом организует свою жизнь, финалом которой может оказаться инфаркт миокарда? Или особый образ жизни, активность социального функционирования усугубляет личностное предрасположение и «болезненно расшатывает» сердечно-сосудистое реагирование?

Две другие клинические (то есть проявляющиеся симптомами) формы патологических телесных сенсаций - кардиалгии и кардиопатии - сами по себе не носят столь угрожающего характера, но могут вызывать у больных эмоционально-поведенческие реакции даже более бурные, чем реакции пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца.

Собственно кардиалгией называют все боли слева от грудины и в левой половине грудной клетки, которые по своим характеристикам, причинам и механизмам, обусловливающим их возникновение и течение, отличаются от стенокардии. Описание своих ощущений и состояний этими больными - более динамичны и вариабельны. Таковы же эмоциональность и моторика этих больных. Беспокойство, тревога, страх, двигательное возбуждение могут быть очень интенсивными. Подстегиваемый этими состояниями больной, всем своим обликом и высказываниями, всем поведением своим как бы выражающим катастрофичность происходящего, нередко прямо-таки подталкивает врача к диагнозу стенокардии.

В тех случаях, когда эти состояния сопровождаются нарушениями ритма сердечных сокращений (или преимущественно в них проявляются), некоторыми (диагностически и прогностически достаточно безобидными) изменениями электрокардиограммы, говорят о кардиопатиях. Это также весьма широкое понятие. Общую основу нарушений здесь усматривают в особых механизмах, в первую очередь, в эндокринных, гормональных сдвигах. Вместе с тем, строго специфических структурных нарушений при кардиопатиях не установлено. Субъективно эти отклонения воспринимаются как «перебои», «замирания», «остановка сердца». Кар­диалгии же традиционно составляли основу клинической картины одного из вариантов невроза навязчивых состояний - кардиофобического невроза, вызванного психической травматизацией.

И по отношению к кардиофобическому неврозу, и во взглядах на ишемическую болезнь сердца в наши дни дезактуализировалось, стерлось принципиальное противопоставление психических (ситуационных и личностных) и соматических воздействий как отдельных, самостоятельных причин этих заболеваний. В соответствии с духом времени, клиническая психология и психиатрия признали, что анализ проблемы в плане сопоставления, соучастия причинно-предрасполагающих факторов болезни, а не их противопоставления, «более эвристичен для изучения природы органных неврозов» (Смулевич, Сыркин, 2005, с.31).

Поэтому в последнее десятилетие для обозначения тех вариантов со- мато-вегетативных нарушений, которые составляют компетенцию психиатров, вновь стало использоваться понятие органного невроза. Но его павловский, нейрофизиологический смысл («сшибка» нервных процессов, рассогласование возбуждения и торможения) все-таки уже принадлежит прошлому. В соответствии с сегодняшними воззрениями, в причинах и механизмах органных неврозов, в том числе и кардионевроза, следует видеть специфическое взаимодействие психических и соматических факторов. Его проявления составляют своеобразную клиническую, психиатрическую психосоматику - психосоматику XXI века. С фрейдовско- александеровским подходом она также имеет мало общего.

Критериями кардионевроза служат следующие проявления (там же, с.41-42):

1)  непрерывные или рецидивирующие в течение трех и более месяцев симптомы: неприятные ощущения или боли в области сердца, изменение силы и ритма сердечных сокращений (усиленное сердцебиение, тахикардия - учащенное сердцебиение, экстрасистолия - дополнительные, вне основного ритма сокращения сердца;

2)  возникновение или усиление симптомов в связи со стрессовыми ситуациями или в периоды гормональной перестройки (пубертатный, климактерический период, беременность);

3)  признаки вегетативной дисфункции (локальная потливость, мра- морность или похолодание конечностей, стойкий белый дермогра­физм), лабильность сердечного ритма со склонностью к тахикардии, лабильность артериального давления;

4)     лабильность и неспецифические изменения на электрокардиограмме.

Соматическая составляющая органных неврозов может быть представлена как органическое поражение заинтересованной телесной структуры, ее особое функциональное состояние (повышенная нагрузка, нейроэндокринные сдвиги), другие воплощения принципа места наименьшего сопротивления. Она отчетливо выявляется примерно у 50% больных кардионеврозом. Психическая составляющая - это, прежде всего, расстройства, вызванные психотравмирующими, стрессовыми воздействиями. Но сомато-вегетативные дисфункции могут быть обусловлены и какой-либо иной психической патологией, в клинической картине которой они выступают как телесный компонент эндогенных аффективных психозов, фобических, истерических, ипохондрических синдромов. Роль телесной недостаточности здесь может быть минимальной. Это ареал собственно «психической патологии». Органный, в нашем случае кардио­невроз, оказывается промежуточной точкой континуума «соматическое заболевание - психическая патология».

Для каждого пациента, для каждого отдельного случая конкретная пропорция соматического-кардиального и психического-ситуационно- го сугубо индивидуальна. Встречаются больные, у которых соматичес­ки обусловленные нарушения (для наших больных это, прежде всего, ишемическая болезнь сердца) усиливаются - амплифицируются - или же дублируются под влиянием психогенных воздействий. В целом динамика, течение кардионевроза соответствует закономерностям пограничной психической - психогенной-невротической - обсессивно-фоби­ческой патологии. Авторами «Психокардиологии» (Смулевич, Сыркин, 2005) кардионевроз признается самостоятельным психосоматическим расстройством.

Соматическое предрасположение (соматическая составляющая) карди­оневроза выступает в виде врожденных особенностей строения сердечных клапанов, отдельных проявлений ишемической болезни сердца и гипертонической болезни, некоторых нарушений ритма сердечных сокращений.

А по другую сторону «органных неврозов» наряду с психогенной патологией располагается «чисто психическая» патология, имеющая в своем составе сомато-вегетативный компонент. Таковы тревожно-фоби­ческие, ипохондрические, депрессивные расстройства эндогенной, аутох- тонной природы.

Конкретные пропорции психопатологического и соматического в причинах и проявлениях кардионевроза индивидуальны для каждого больного. В частности, клинической реальностью являются совершенно по- особому сформировавшиеся взаимоотношения: усиление (амплификация) или воспроизведение соматически обусловленных дисфункций, происходящее под влиянием психических факторов.

Для наглядности повторим эту цепочку целиком, воспроизведя в словесной форме соотношения, представленные в «Психокардиологии» графически (op. cit., с.39). Она такова: соматическое заболевание (в нашем случае - ишемическая болезнь сердца) - соматическая патология, усиленная (амплифицированная) сомато-вегетативным компонентом психического расстройства, - соматическая патология, дублированная сомато- вегетативным компонентом психического расстройства, - органный невроз (в нашем случае - кардионевроз) - психическая патология с сомато-вегетативными проявлениями.

Эта, кажущаяся слишком громоздкой и узко медицинской, конструкция принципиально важна и для нашей работы. Практически - тем, что она позволяет обосновать правомерность включения в исследуемый нами контингент больных шизофренией, высказывающих жалобы на сердце. Теоретически же она открывает лечебно-диагностические пути выхода из тупикового противопоставления «органическое» или «функциональное», «сердечное» или «психическое», то есть из ситуации, о которой выдающийся отечественный терапевт первой половины прошлого века Д.Д.Плет- нев (один из первых, кто впервые описал маскированную депрессию) писал: «Какой мерой располагаем мы для того, чтобы сказать, что человек преувеличивает испытываемые им ощущения? Аналогия с другими людьми, меньше страдающими в подобных случаях, ни в коем случае не может считаться доказанной. Снимая пейзаж, рентгеновскую картину больного органа и т.п. одним и тем же аппаратом на двух различно чувствительных пластинках, получают различной ясности изображения. Так же обстоит дело и при, видимо, одинаковых болезненных симптомах у двух разных больных. Вопрос сводится в таких случаях к страданию больного. Как можно говорить о том, что один больной страдает как раз столько, сколько надо, а другой больше, чем надо? Возьмем двух матерей, потерявших своих детей. Они могут по-разному страдать как по интенсивности, так и по продолжительности переживаемого горя. Как установить норму их страдания? То же относится и к болевым ощущениям людей. Чувствительность их психофо­тографической пластинки нам неизвестна, и потому врач, лечащий больного человека, а не только тот или другой заболевший орган, должен быть чрезвычайно осторожен, употребляя выражения о преувеличенной боли» (Плетнев, 1936; разрядка автора).

Динамичные, вариабельные соотношения органического и функционального в рассматриваемом ряду и клиническая реальность, явленная нам больными, позволили выделить в каждой из двух групп - соматической и психопатологической (расстройства шизофренического спектра) - две подгруппы: а) с преобладанием соматической подоплеки кардиаль­ных расстройств (жалоб) и б) с психопатологически обусловленными нарушениями (переживаниями) со стороны сердечно-сосудистой системы. Кардионевроз в основных двух группах был лишь одной из составляющих диагноза, не имеющей самостоятельного значения.

Среди психогенных психотравмирующих воздействий важнейшую роль применительно к нашему контингенту играет соматическое заболевание как психическая травма (нозогенное воздействие, в современной терминологии). Психологами эти переживания расцениваются как внутренняя картина болезни. Она может быть описана в виде следующих вариантов (они же выступают в качестве этапов осознания болезни): непосредственно­чувственный, эмоциональный, интеллектуальный, мотивационный. Эти этапы, в общем, соответствуют последовательности развития психических процессов в онтогенезе. Они также могут быть соотнесены и с клиническими вариантами нозогений, диагностируемыми психиатрами, - аффективные, фобические, паранойяльные и проч, реакции.

Существует еще один подход к оценке реакций, которыми человек отвечает на болезнь. Он в равной мере используется и психологами, и психиатрами и оценивает, прежде всего, поведенческие проявления но- зогении. Выделены гипернозогнозия - переоценка тяжести соматического заболевания и гипонозогнозия - недооценка серьезности положения.

Но напомним размышления Д.Д.Плетнева о том, какою мерою оценивать адекватность-непропорциональность психической реакции на соматическую болезнь. Тем более, что каждая из этих реакций, будь она гиперно- зогнозической или гипонозогнозической, может иметь разные «механизмы». Так, гипонозогнозия - это и истерическое вытеснение («прекрасное равнодушие»), и органически-интоксикационная гипомания, и обусловленное характерологическим своеобразием «патологическое отрицание болезни», «органическое упрямство». Столь же разнообразны и варианты гипернозогнозии.

При описании реакций личности на болезнь всегда упоминается, что в их формировании принимают участие разнообразные социальные и ценностные факторы. Имеется в виду семантика диагноза - «мифология болезни», жизненные ориентации больного. Но все это, по существу, никак не связываются с клинико-психологическими вариантами нозогений (внутренней картины болезни). Рассматриваются и оцениваются лишь душевные процессы (ощущения, эмоции, идеации и т.п.) или же синдромы (депрессивный, навязчивый и пр.), безотносительно к их содержанию.

Стремясь преодолеть этот разрыв, мы и ввели понятие психологического образа сердца. Определением «психологический» подчеркивается, что в своих обоснованиях мы отталкиваемся от болезненных переживаний пациентов - их жалоб на сердечные нарушения.

Понятие «психологический образ сердца»

На наш взгляд, было бы вполне правомерным обособить анатомический, физиологический,гидравлически-механический,религиозно-антропологический, поэтически-романтический образ сердца. К слову, заметим, что и авторы «Психокардиологии» неоднократно упоминают образ болезни, который при ишемической болезни сердца может выступать как перцепт (при гипернозогнозии) или как концепт (при гипоно- зогнозии).

Современная психология понимает образ как «чувственную форму психического явления, имеющую в идеальном плане пространственную организацию и временную динамику» (Мещеряков, Зинченко, 2003, с.342). Он может воплощать (в своеобразной идеальной форме) какие-то частные объекты или охватывать «все целиком». Таков «образ мира», по А.Н- .Леонтьеву, представляющий собой не фотографию, пусть и широкоформатную, панорамную, фиксирующую мгновение, но «вычерпывание» (А.Н.Леонтьев) из объективной реальности, то есть практическую деятельность субъекта, его отношения. Применительно к нашим больным такой деятельностью оказывается жизнь с какой-либо сердечной патологией, порождающей определенные ощущения, определенное понимание этих расстройств («мифология болезни»), врачебные ограничения и прогностические рекомендации. Образ - это мир (или часть его), данный в сознании: «Образ предстает перед нами не как внешняя по отношению ко всем этим мирам сущность, извне, со стороны детерминируемая ими, а как часть каждого из них, как их интеграл, поле их интерференции, «голограмма»» (Василюк, 1993, с.18).

Замечания о пространственной организации и временной динамике при определении образа не следует понимать буквально, отождествляя образ с иконическим знаком, художественным изображением. Хотя по форме образ всегда чувственный, по содержанию он может быть различным - рациональным, эмоциональным и проч. И совсем не обязательно, чтобы прототипом чувственного образа являлся внешний объект. В нем может воплощаться и любое абстрактное содержание.

Ф.Е.Василюк выделяет следующие компоненты образа: 1) предмет, 2) чувственная ткань, 3) значение, 4) личностный смысл, 5) знак (слово). В конкретном образе ведущим может становиться какой-либо из компонентов, в зависимости от условий возникновения: личностный смысл - в экзистенциально напряженной ситуации, знак-слово - например, при решении научной задачи, при литературной работе любого назначения и т.д. С другой стороны, и сам личностный смысл может выступать как эмоциональная окраска объекта, фиксируясь при этом в языке. Ф.Е.Васи­люк обращает особое внимание на мир тела-телесности, говорит о «чувственной стихии внутрителесных переживаний», о том, что живая чувственная ткань образа является представителем тела - «особая внутренняя «составляющая» образа, его живая плазма» (там же, с.17). И далее: «Чувственная ткань выступает как единица тела, представитель мира человеческого тела в образе сознания» (там же, с.18). Чувственная ткань применительно к нашим больным - это преобразованные их психикой телесные ощущения.

Таким образом, становится очевидным, что все компоненты образа взаимосвязаны, взаимопереплетены, взаимодополняемы и поэтому как бы взаимозаменяемы. Они перекликаются, они в целом совпадают со структурами, образующими внутреннюю картину болезни. Говоря другими словами, мы вправе понимать внутреннюю картину болезни как некоторый образ. В нашем исследовании - как образ сердца.

Пространственная структура образа может быть определенным образом организована. Очевидно, что эта «конструкция» совсем необязательно соответствует первообразу как его калька, как восковой отпеча-