Консультативная психология и психотерапия
2016. Том 24. № 3. С. 89–109
doi:10.17759/cpp.2016240306
ISSN: 2075-3470 / 2311-9446 (online)
Аутоагрессивная алкогольная личность
Аннотация
Общая информация
Ключевые слова: психотерапия, алкогольная зависимость, аутоагрессивное поведение , суицид
Рубрика издания: Эмпирические исследования
Тип материала: научная статья
DOI: https://doi.org/10.17759/cpp.2016240306
Для цитаты: Шустов Д.И., Тучина О.Д., Федотов И.А., Новиков С.А. Аутоагрессивная алкогольная личность // Консультативная психология и психотерапия. 2016. Том 24. № 3. С. 89–109. DOI: 10.17759/cpp.2016240306
Полный текст
Приведены результаты исследования связи личностной типологии, форми- руемой под влиянием негативных родительских посланий (предписаний), с различными видами аутоагрессивного поведения у больных алкогольной за- висимостью. Исследование проводилось в 2009 —2012 гг. в Рязани среди 190 ам- булаторных пациентов-мужчин, получавших психотерапевтическую помощь.
В качестве гипотезы было выдвинуто предположение, что выбор вида аутоа- грессивного поведения связан со структурой личности пациентов с алкогольной зависимостью и зависит от комбинации различных родительских предписаний с предписанием «Не живи». Были описаны родительские предписания, играю- щие особую роль в формировании «алкогольной» личности. Главную роль игра- ют два предписания: «Не живи», лежащее в основе аутоагрессии, и «Не думай», которое подталкивает к использованию алкоголизации как неадаптивной ко- пинг-стратегии. Остальные предписания, комбинируясь с «Не живи», являются медиаторами в формировании личности и связанных с ней видов аутоагрессии.
Для наиболее часто встречающихся типов личности у пациентов с алкогольной зависимостью выявлены статистически значимые корреляции с конкретными типами аутоагрессивного поведения: для пограничной — с суицидальным по- ведением, для диссоциальной — с аутоагрессией в виде антисоциального пове- дения, для нарциссической — с профессиональной аутоагрессией.
Ключевые слова: психотерапия, алкогольная зависимость, аутоагрессивное поведение, суицид.
Вопреки устоявшемуся в медицине мнению, что алкогольная зависимость (АЗ) — это хроническое неизлечимое психическое расстройство, ряд совре- менных исследований свидетельствуют о разнообразии исходов АЗ. Лишь малое число лиц с клиническими симптомами АЗ обращаются за нарколо- гической помощью [26]. Так, приблизительно 2/3 зависимых от алкоголя лиц самостоятельно избавляются от АЗ, переходя на контролируемое употребле- ние или становясь вторичными абстинентами [15]. Суждения о первичной хронификации АЗ и ее неблагоприятном исходе были сделаны путем наблю- дения за контингентом обращающихся за стационарной помощью «тяже- лых» пациентов, имеющих разнообразную коморбидную патологию, тогда как на популяционном уровне ситуация оказалась совершенно иной [16].
Эрик Берн, американский психиатр и психотерапевт, создавший тео- рию и школу Трансакционного Анализа (ТА), еще в середине прошлого века подвергал сомнению медицинский пессимистический взгляд на АЗ, оправдывающий бездействие в терапии «неизлечимого заболевания», и предлагал абстрагироваться от «ярлыков и диагнозов» и заниматься ана- лизом игры «Алкоголик». Берн также считал, что психологические игры представляют собой способ проживания сценария (или бессознатель- ного плана жизни), основанного на детских решениях, принятых, как правило, бессознательно [2].
Развивая идеи Берна, Клод Штайнер описал «алкогольный» сценарий как курабельную альтернативу алкогольной болезни: «Подобно заболева- ниям, сценарии имеют начало, течение и исход. Из-за этой схожести сце- нарии часто ошибочно принимают за болезни. Однако, поскольку в основе сценария лежит сознательное волевое решение, а не патологические изме- нения в организме, его можно отменить, или «аннулировать», аналогич- ным волевым решением. Таким образом, я убежден, что исцелившийся алкоголик (хотя нередко он и не делает такого выбора) способен вернуть- ся к умеренному употреблению спиртного, а человек, вновь скативший- ся к неконтролируемому пьянству после единственной выпитой рюмки, в сущности, просто не смог избавиться от своего сценария» [7, с. 17]. Таким образом, описанные в литературе частые случаи спонтанной ремиссии ал- коголизма могут представлять собой не что иное, как случаи изменения ал- когольного сценария в виде принятия нового решения о своей судьбе [11].
Почему же одни люди становятся способны избавиться от своего сце- нария, изменить некую предопределенность своей судьбы, а другие — нет?
Если следовать логике современных исследований, которые оценивают со- отношение средовых и наследственных факторов в генезе АЗ как 50% на 50%, можно предположить, что те же факторы будут отвечать и за течение ремиссий у зависимых от алкоголя пациентов [17]. В этом смысле выбор алкогольного сценария и его финала будет в большей степени определяться средовыми факторами, формируясь в процессе взаимодействия индиви- дуума с родительскими и другими значимыми фигурами из своего окру- жения. Детско-родительская коммуникация, которая становится основой для принятия индивидуумом решений о себе, мире и своей судьбе в нем, часто выглядит как восприятие ребенком родительского опыта, выражен- ного в виде так называемых родительских посланий. Эти послания могут быть позитивными и стимулировать развитие и переход к автономности, а могут отражать негативный родительский опыт, их собственные страхи, расщепленность, агрессивные и, в том числе, инфантицидные (детоубий- ственные) импульсы. Инкорпорация в психику негативных и даже патоло- гических, иррациональных родительских посланий, как правило, передава- емых невербальными способами через практикуемые отношения, способы ухода и заботы, становится основой психопатологии. В терминах ТА такие негативные послания называют предписаниями. Выделяют 12 основных негативных («токсических») предписаний, лежащих в основе трагических сценариев жизни, которые заканчиваются смертью, тяжелой травмой, тюрьмой или сумасшествием [3]. Главным «алкогольным» предписанием Клод Штайнер считал предписание «Не думай», при котором употребление алкоголя помогает отстраняться от совладания со стрессовой ситуацией.
В ТА предполагается, что инкорпорируемый набор предписаний определяет личностную адаптацию — или личностную структуру, которую составляет паттерн устойчивых, выраженных в пределах нормы характерологических черт, которым в крайних их проявлениях соот- ветствуют симптомы личностных расстройств [33]. В русской научной традиции термину «личностная адаптация» соответствует понятие «ак- центуация характера» [5]. В целом, можно сказать, что каждому человеку присущ определенный личностный радикал, отражающий тот или иной тип личности и выраженный на континууме от нормы (адаптация, ак- центуация характера) до патологии (расстройства личности).
Существует множество исследований и теорий, демонстрирующих роль личности в генезе и течении АЗ. Хотя обоснованность использова- ния термина «алкогольная личность» фактически так и не была установ- лена эмпирически, им достаточно часто оперируют в клинических кругах, как правило, характеризуя с его помощью пациентов, страдающих комор- бидной патологией, а именно АЗ в сочетании с выраженными расстрой- ствами личности (РЛ). В литературе приводятся данные о том, что распро- страненность коморбидных личностных расстройств у больных АЗ может достигать уровня 58—78% [13]. Таким образом, можно предположить, что набор предписаний определяет формирование личности больных алкого- лизмом, течение болезни и возможные варианты ее исхода.
Исход сценария игры «Алкоголик» (в терминах ТА — «расплата») тра- гичен и, как правило, предполагает несвоевременную и неестественную смерть. В начале XX в. наблюдение, что алкоголики находятся в группе вы- сокого риска суицида или иного самоповреждающего поведения, позволило Карлу Меннингеру назвать это заболевание видом «хронического суицида» [24]. В то же время, есть еще группы людей, которых, как правило, относят к пациентам с высоким суицидальным риском — например, люди с погра- ничным и антисоциальным РЛ [29]. Кроме того, с определенными типами личности связаны и особенности аутоагрессивного поведения [14; 20; 34].
Например, аутоагрессивное поведение алкоголиков не ограничива- ется только классическим суицидальным поведением. Так, в наших соб- ственных исследованиях методом клинического анализа и сопоставления семантической значимости анамнестических, психологических и клини- ческих признаков, которые статистически значимо ассоциировались с классическим суицидальным поведением клиентов с АЗ, мы выявили 6 групп, каждая из которых могла характеризовать какой-либо специфиче- ский вид алкогольной аутоагрессии [8; 9; 10]. Так, были выделены группы классической суицидальной; семейной; несуицидальной соматической; профессиональной алкогольной аутоагрессии; алкогольной аутоагрес- сии, связанной с рискованным поведением, и алкогольной аутоагрессии, связанной с антисоциальным поведением. Мы также подробно изучили дополнительные характеристики этих групп и предположили, что выбор вида алкогольной аутоагрессии у алкоголиков определяется комбинацией различных предписаний, отражающих ведущий личностный радикал, с основным аутоагрессивным предписанием «Не живи» [10; 6; 32].
Таким образом, чтобы ответить на исследовательский вопрос «Как тип личности пациентов с АЗ связан с проявлениями их аутоагрессивного по- ведения?», мы исследовали отношения между типом алкогольной аутоа- грессии и комбинацией родительского предписания «Не живи» с другими предписаниями у больных АЗ с различными типами личности. Для дости- жения поставленной цели решались следующие исследовательские задачи. 1. Определить спектр предписаний, выявляемых у пациентов с АЗ. 2. Определить личностную типологию у пациентов с АЗ. 3. Установить наличие связи между предписаниями и типом лично- сти у пациентов с АЗ. 4. Установить наличие связи между типом личности и выбором ауто- агрессивного поведения у пациентов с АЗ.
Проведение исследования было одобрено этическим комитетом Рязанского государственного медицинского университета имени академи- ка И.П. Павлова. Пациенты предоставляли информированное согласие; в случае наличия суицидального риска безопасность клиентов обеспе- чивалась, в том числе, с помощью заключения психотерапевтических антисуицидальных контрактов.
Материал и методы
В период с 2009 по 2012 г. в рамках клинико-терапевтического исследова- ния было обследовано 190 мужчин, в возрасте от 21 до 64 лет (Мвозр.=37±9,4), обратившихся за анонимной наркологической помощью. Критериями включения стали: мужской пол, наличие АЗ (по критериям МКБ-10, F10.2), предоставление информированного согласия на лечение. Критериями ис- ключения стали: признаки органического поражения ЦНС, острые психозы, тяжелое соматическое состояние и женский пол. Женщины не включались в исследование для достижения однородности выборки, поскольку описаны существенные гендерные различия в проявлениях аутоагрессивного поведе- ния — у мужчин риск суицида в 10 раз выше, чем у женщин [19]. С целью уменьшения влияния на результаты исследования аффективных расстройств, характерных для острого периода абстиненции, обследование происходило на 7—14 сутки после прекращения употребления алкоголя.
Психодиагностическое тестирование проводилось с помощью следу- ющих инструментов. 1. Диагностика проявлений АЗ и алкогольной аутоагрессии осущест- влялась с помощью методики «Диагностика аутоагрессивного поведения при алкоголизме методом терапевтического интервью», состоящей из трех блоков: формальные сведения о пациенте, наркологический блок, аутоагрессивная часть [12]. Интервью проводилось в виде недиректив- ной мотивирующей беседы, демонстрирующей протективные и репа- ративные стороны психотерапевтического процесса. На основе кли- нической оценки полученных данных определялись аутоагрессивные паттерны клиента с учетом объективной и субъективной информации. 2. Личностные черты и психосоциальное функционирование респон- дентов определялись с помощью клинического обследования и опрос- ника Personality Diagnostic Questionnaire (Version 4+) в русскоязычной адаптации В.П. Дворщенко [4]. 3. Структура основных негативных родительских посланий (пред- писаний) определялась с помощью русскоязычного варианта Drego Injunction Scale — Шкалы предписаний П. Дрего [28].
Исследованные переменные
Личность. С точки зрения личности, каждый респондент описывался в двух направлениях. Во-первых, по степени выраженности личностных особенностей выделялись: пациенты с акцентуациями характера (скры- тыми и явными) и пациенты с расстройствами личности.
Во-вторых, диагностировался и ведущий личностный радикал: пара- ноидный, шизоидный, антисоциальный, эмоционально-неустойчивый (пограничный), истерический, обсессивно-компульсивный (ананкаст- ный), тревожный, зависимый, нарциссический и пассивно-агрессивный.
Аутоагрессивное поведение оценивалось в рамках шести групп алко- гольной аутоагрессии [8, 10]. 1. Суицидальная («классическая») аутоагрессия проявляется суици- дальными мыслями и попытками, а также различного рода осознанны- ми самоповреждениями (самопорезы) и отражает реализацию антиви- тальной программы, в основе которой лежит предписание «Не живи».
Связана с такими суицидогенными факторами, как повышение импуль- сивности на фоне алкоголизации, наличие токсической абстинентной депрессии, снижение антимортальных барьеров и появление специфи- ческого чувства биологической вины за свое существование. 2. Семейная аутоагрессия характеризует реализацию аутоагрессивных тен- денций через нарушения взаимоотношений в семье (наличие разводов, оцен- ка браков как неудавшихся, отсутствие детей, чувств одиночества и безысход- ности), которые находят выражение в сверхценных идеях ревности и разводе.
Патологическая ревность выливается в агрессивное поведение по отноше- нию к супругу; а развод в этом контексте становится скрытым суицидом, ча- сто приводя к необратимой аггравации АЗ и сопутствующих заболеваний.
3. Аутоагрессия в профессиональной сфере характеризует вред, наноси- мый человеком себе в области профессиональной жизни и саморазви- тия, когда много лет трудившийся в одной организации ответственный и эффективный работник с помощью алкоголя совершает «профессио- нальный суицид», например, явившись пьяным на важное совещание, что приводит к абсолютному краху его имиджа и увольнению. 4. Соматическая аутоагрессия предполагает самоповреждение через приобретение соматических расстройств, связанных с последователь- ным употреблением этанола и использованием его токсического дей- ствия для обеспечения физического нездоровья. Кроме того, обращаясь за лечебной помощью, соматические аутоагрессанты склонны игнори- ровать назначения врачей и демонстрируют низкий комплайенс к при- ему лекарственных препаратов и соблюдению режима лечения. 5. Аутоагрессия в виде рискованного поведения характеризуется массой необдуманных рискованных поступков, создающих возможности для ре- ализации антивитальной программы непрямыми, несуицидальными спо- собами, например, в результате несчастных случаев (дорожно-транспорт- ных происшествий, пожаров и т. п.), опасных для жизни и здоровья хобби и увлечений, а также употребления суррогатов и низкопробного алкоголя. 6. Аутоагрессия в виде антисоциального поведения предполагает соверше- ние необдуманных, импульсивных, социально неодобряемых поступков в состоянии алкогольного опьянения (физическое насилие, гетероагрессив- ное поведение, криминальные действия, провокации, в том числе в отно- шении работников органов правопорядка), которые позволяют реализовать аутоагрессивные тенденции через «криминогенную смерть» или увечья.
Негативные родительские послания. Выделялось 12 основных пред- писаний, определяемых с помощью шкалы предписаний П. Дрего (The Drego Injunction Scale) [28]: 1. «Не живи» — основное аутоагрессивное предписание. Дается ро- дителями, если ребенок воспринимается как экзистенциальная помеха (мешает карьере, сексуальным отношениям, нежеланная беременность и проч.), либо на него возлагается вина за смерть матери во время родов.
Может отражать и инфантицидные импульсы родителей, выражающие- ся в неудачной попытке аборта, «случайно» стимулированных тяжелой работой или неосторожным поведением преждевременных родах с опас- ными осложнениями для жизни ребенка и т. д. 2. «Не думай». Послание, затрудняющее мышление. Может выражать- ся в запрете на мышление («Не думай — делай») либо на определенные мысли. Выражается в неспособности думать или принимать решения самостоятельно или обдуманно действовать в определенных (например, кризисных) ситуациях, типичной растерянности, убежденности в своей глупости по сравнению с другими и т. п.
3. «Не делай». Дается тревожными и боящимися (чаще всего ирраци- онально) родителями, маскирующими собственную панику и иррацио- нальные страхи гиперопекой и избыточной осторожностью, например, запрещая обычную детскую активность («Не ходи по лужам!», «Не ка- тайся на велосипеде!»). Лежит в основе формирования пассивного по- ведения, трудностей в принятии решений, нежелания нести ответствен- ность и поиска внешнего источника контроля. 4. «Не сближайся». Формируется при отсутствии достаточного физи- ческого контакта и положительной стимуляции со стороны других, в ре- зультате длительной сепарации со значимыми людьми или их утратой.
Принявший такое предписание человек испытывает серьезные проблемы в создании и поддержании близких взаимоотношений с другими людьми. 5. «Не будь важным». Лежит в основе проблем самовосприятия и са- мооценки, подчеркивая некую условность, ничтожность существования человека. Принимается детьми, родители которых обесценивали зна- чимость их поступков, мыслей, чувств и личности в целом, например, полностью игнорируя их присутствие либо мнение при выборе одежды или времяпрепровождения. 6. «Не будь ребенком». Ответственность за проблемы, связанные с переживанием позитивных чувств, особенно радости, и способностью расслабляться. Передается в ситуациях, когда ребенок наделяется не- детской ответственностью, например, выполняя родительские функции в отношении себя, младших сиблингов, самих «беспомощных» родите- лей, либо в слишком раннем возрасте неся обязательства, связанные с трудом, учебой, следованием нормам этикета. 7. «Не вырастай». Люди с данным предписанием склонны демон- стрировать импульсивное, необдуманное поведение либо паттерны детской беспомощности и растерянности. Часто дается родителями, ис- пытывающими страх быть брошенными, выражающийся, в том числе, в иррациональной тревоге о сепарации с детьми. 8. «Не будь собой». Наличие данного предписания характеризует про- блемы самоидентификации и часто выглядит как послание не быть своим полом, когда в девочках и мальчиках воспитываются качества противоположного пола (например, девочка, которую «записывают» в женскую футбольную команду), либо ребенок «взращивается» для во- площения нереализованных устремлений родителей. 9. «Не будь здоровым». Сообщение о психической или физической не- полноценности ребенка, в результате которого человек учится получать внимание путем нездоровья. Вероятно, является одним из звеньев пато- генеза психических заболеваний, поскольку может даваться родителя- ми-психотиками и как предписание, и как программа действий («Сойди с ума, и у тебя всегда будет пенсия по инвалидности»).
10. «Не принадлежи». Основное шизоидное предписание. Описывает ощущение разобщенности с другими людьми, «инакости», чувство не- принадлежности ни к одной из групп/ мест/ сообществ. 11. «Не чувствуй». Дается родителями в виде запрета испытывать все или определенные чувства, например, в рамках культурной или семей- ной «традиции» («Мальчикам не бывает больно»), из-за страха перед не- способностью совладать с собственным аффектом или аффектом ребен- ка («Злиться — плохо») или в силу дефицита эмпатии. 12. «Не доверяй». Параноидное послание, отражающее интенсивную тревогу и страх близких отношений.
Статистический анализ проводился в два этапа: на первом произво- дилось описание полученных распределений данных (представленных в виде M (SD; min÷max), на втором — корреляционный анализ с использо- ванием метода четырехпольных таблиц. Нулевая статистическая гипотеза отвергалась при статистической значимости различий на уровне p<0,05.
Результаты
В результате отбора и рандомизации в исследовании были представ- лены респонденты со следующими личностными радикалами (табл. 1).
Пациенты со скрытыми акцентуациями были исключены из даль- нейшего анализа, поскольку выраженность их личностных типологиче- ских черт была столь незначительна, что существовала высокая вероят- ность ошибки при отнесении их к тому или иному типу.
Респонденты с зависимым, пассивно-агрессивным и истерическим типом личности также были исключены в силу малого числа наблюдений (менее 10), недостаточного для оценки взаимосвязей между изучаемыми параметрами.
В процессе оценки у пациентов могли диагностироваться несколько личностных радикалов. В этом случае, для последующего анализа ис- пользовался исключительно ведущий личностный радикал. Таким об- разом, финальной оценке подверглось 146 пациентов.
При оценке спектра родительских предписаний у пациентов с АЗ было установлено, что в выборке наиболее часто встречаются следую- щие предписания: «Не живи», «Не думай», «Не будь ребенком», «Не до- веряй», «Не чувствуй» и «Не вырастай» (табл. 2).
На следующем этапе с помощью корреляционного анализа были вы- делены связи между родительскими предписаниями и типами личност- ных радикалов (табл. 3).
На основании выявленных статистически значимых положительных корреляций было установлено, что определенным личностным типам пациентов с АЗ присущи следующие предписания (табл. 4).
Очевидно, что обнаруженные статистически значимые корреляции предписаний и личностных типов (табл. 3 и 4) хорошо соотносятся с клинической типологией личности. Например, предписание пациен- тов с параноидным типом личности «Не доверяй» отражает их подо- зрительность и зависть. «Не сближайся» свидетельствует о шизоидной отстраненности и уходе от контакта. Типичные предписания пациентов с пограничным типом личности полезны для понимания их проблем, связанных с выживанием, самоидентификацией и сепарацией. Предписания диссоциальных пациентов выявляют их стремление к само- разрушению, подавлению чувств и поведению без учета последствий.
Выявленные предписания также ярко подчеркивают особенности нар- циссической и тревожной личности — их боязнь контактов («Не при- надлежи») и склонность к регрессии в ответ на угрожающий стимул («Не расти»). Ключевое предписание обсессивно-компульсивной личности («Не будь ребенком») исключает гибкость, творческий потенциал и риск в принятии решений.
Обнаруженные нами статистически значимые отрицательные корре- ляции между типами личности и предписаниями иногда достаточно хоро- шо соответствовали клинической реальности: например, предписание «Не взрослей» является не характерным для обсессивно-компульсивной и диссо- циальной личности (табл. 4). Однако в ряде случаев результаты противоречи- ли клинической практике, что может стать одним из будущих направлений исследования. Например, мы обнаружили, что встречаемость предписания «Не живи» находится в отрицательной корреляционной связи с параноид- ными чертами личности, хотя имеются данные о связанном с ревностью ау- тоагрессивном и гомицидном поведении параноидных пациентов с АЗ [18].
Далее, по результатам оценки аутоагрессивного поведения пациентов и соответствующего анализа корреляционных связей, мы установили, к какой аутоагрессии склонны пациенты с теми или иными личностными радикалами (табл. 5).
Выявлены три статистически значимые положительные корреляции: 1. Пациенты с пограничным личностным радикалом выбирают пре- имущественно классическую суицидальную аутоагрессию.
2. Для пациентов с нарциссическим радикалом характерна алкоголь- ная аутоагрессия в профессиональной сфере. 3. Пациенты с диссоциальной личностью демонстрируют алкоголь- ную аутоагрессию в виде антисоциального поведения.
Анализ результатов
За многие десятилетия исследования алкогольной зависимости в науч- ном и клиническом сообществах сформировалось определенное мнение о том, как «выглядит» алкогольная личность. Это выражается и в разра- ботке многочисленных психотерапевтических подходов, ориентирован- ных на лечение тех или иных сторон личности алкоголика: алкогольной диссоциации (например, континуальная психотерапия Ю.В. Валентика, подход «Поиск безопасности» Л. Наявитц), антисоциальных тенденций (в когнитивно-бихевиоральных техниках мотивирования с помощью вознаграждения), низкой комплайентности и резистентности к лечению (мотивационная терапия В. Миллера и С. Роллника), неспособности к контролю над импульсами и влечениями (противорецидивный тренинг А. Марлата и Дж. Гордона, поведенческая семейная терапия Т. О’Фаррела) и прочее. Тем не менее, аутогрессивное поведение алкоголиков, как пра- вило, рассматривается не как характеристика алкогольной личности, а, скорее, как проявление коморбидных заболеваний, например, погранич- ного или диссоциального личностного расстройства, и фокусируется на превенции классической суицидальной активности (самоубийств и пара- суицидов) [1; 23]. По нашему мнению, аутоагрессивные тенденции сами по себе вписываются в картину алкогольной личности, что подтвержда- ется как эпидемиологическими данными о том, что аутоагрессивное по- ведение при алкоголизме встречается чаще, чем при других психических расстройствах [21], так и нашими собственными исследованиями [8; 9; 10], показывающими, что в сравнении со здоровыми людьми значитель- ная часть больных АЗ имеют установку «Не живи», детерминирующую выбор трагического жизненного сценария. При этом предписание «Не живи» значимо чаще встречается у клиентов с парасуицидами, а также у клиентов с суицидальными мыслями и самоповреждениями, что позволя- ет говорить о связи этого предписания с актами аутоагрессии [9].
В то же время программа «Не живи» является лишь одним (хотя, возможно, и наиболее значимым) из патогенетических факторов ауто- агрессивного поведения, отвечая за «склонность» к алкогольной аутоа- грессии, но не определяя способы ее реализации. По нашему мнению, выбор в пользу той или иной модели аутоагрессивного поведения опре- деляется типологической личностной структурой (фактически, комбинацией нескольких предписаний с предписанием «Не живи») и другими элементами негативного жизненного сценария алкоголика: контрпред- писаниями (вербальные родительские послания, формирующие копин- говые стратегии по отношению к предписаниям) и программой (посла- ния, передаваемые в основном на поведенческом уровне, с помощью которых родители демонстрируют способы реализации предписаний и контрпредписаний). В клинической реальности мы видим много при- меров, как родившийся от нежелательной беременности (или даже пере- живший попытку инфантицида) ребенок (с предписанием «Не живи») получает от родительских фигур программу, как убить или покалечить себя с помощью водки, и как сделать это в какой-нибудь неожиданный момент (например, накануне свадьбы или в день рождения ребенка), определенное время оставаясь «на плаву» благодаря следованию контр- предписаниям («Усердно работай», «Радуй других» и проч).
Фактически, это давление внешней среды при отвергающих и психо- травмирующих интеракциях окружения, в отсутствие нормальной при- вязанности, отражает те самые 50% внешнего вклада в патогенез АЗ [17] и одновременно в какой-то мере становится медиатором внутренних факторов АЗ (веры в иррациональные послания родителей и стремление к их реализации).
Полученные нами данные демонстрируют, что структура личности и особенности аутоагрессивного поведения пациентов с АЗ определяются медиаторными предписаниями, которые составляют определенные ком- бинации с аутодеструктивными «Не живи» и «Не думай».
В ходе нашего исследования мы подтвердили, что пациенты с черта- ми пограничной личности, имеющие комбинацию «Не живи» с «Не будь собой», «Не вырастай», «Не будь здоровым» и «Не думай», реализуют свой негативный жизненный выбор через классическое суицидальное аутоагрессивное поведение, что также подтверждается большим коли- чеством клинических исследований, указывающих на значительное по- вышение риска суицида у пациентов с коморбидной АЗ и пограничным расстройством личности [30]. Пациенты с диссоциальной личностной организацией («Не чувствуй», «Не думай» и «Не живи») реализуют свой гамартический сценарий через аутоагрессию в виде антисоциального поведения. Антисоциальное поведение и АЗ подкрепляют друг друга, и такие пациенты чаще становятся жертвами убийств, физического на- силия и оказываются в местах лишения свободы. Нарциссические па- циенты («Не чувствуй», «Не думай», «Не живи») актуализируют аутоа- грессию через состояние неблагополучия в наиболее значимой для себя области — профессиональной, где злоупотребление алкоголем дает по- вод потерять престиж высокого профессионального статуса и приводит к унизительным гонениям и увольнению.
Выводы
1. Родительские предписания играют значимую роль в формировании алкогольной личности, определяя направление плана жизни — жизнен- ного сценария. Главная роль отводится двум предписаниям: «Не живи», лежащему в основе аутоагрессии, и «Не думай», подталкивающему лич- ность к использованию алкоголизации как неадаптивной копинг-стра- тегии. Остальные предписания, комбинируясь с «Не живи», становятся медиаторами в процессе формирования алкогольной личности и несуи- цидальных типов аутоагрессии, связанных с ее различными типами. 2. Наиболее часто у пациентов с АЗ в нашей выборке встречаются три типа личности: пограничный, диссоциальный и параноидный. 3. Выявлена статистически значимая положительная корреляцион- ная связь между ведущим личностным радикалом и предписаниями, что подтверждает медиаторную роль предписаний в формировании лич- ностных особенностей. 4. Для трех типов личности выявлены значимые на статистическом уровне корреляции с конкретными типами аутоагрессивного поведения: для пограничной — с суицидальным поведением, для диссоциальной — с аутоагрессией в виде антисоциального поведения, для нарциссиче- ской — с профессиональной аутоагрессией.
Литература
- Агибалова Т.В., Бузик О.Ж., Гуревич Г.Л. Значение личности больных алкого- лизмом в психотерапевтическом процессе // Журнал неврологии и психиа- трии имени С.С. Корсакова. 2011. № 11. С. 39—43.
- Берн Э. Игры в которые играют люди. М.; СПб: «Университетская книга» АСТ, 1998. 247 с.
- Гулдинг М., Гулдинг Р. Психотерапия нового решения. Теория и практика. М.: Независимая фирма «Класс», 2001. 288 с.
- Дворщенко В.П. Диагностический тест личностных расстройств. М: Речь, 2008. 112 c.
- Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. М.: Медици- на. Ленинград. отд-ние, 1977. 208 с.
- Меринов А.В., Шустов Д.И. Феномен финальной открытости семейной си- стемы в браках страдающих алкогольной зависимостью мужчин // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2012. № 10. С. 64—67.
- Штайнер К. Лечение алкоголизма. М.: Прайм-еврознак, 2004. 224 с.
- Шустов Д.И. Аутоагрессивное поведение и алкоголизм (клинико-терапевти- ческое исследование): дисс. … докт. мед. наук. М., 2000.
- Шустов Д.И. Аутоагрессия и самоубийство при алкогольной зависимости: клиника и психотерапия. СПб: Спецлит, 2016. 207 c.
- Шустов Д.И. Аутоагрессия, суицид и алкоголизм. М.: Когито-центр, 2005. 243 с.
- Шустов Д.И., Агибалова Т.В., Федотов И.А. Обратная сторона алкогольной зависимости: абстиненты и спонтанные ремиссии // Вопросы наркологии. 2014. №5. С.141—161.
- Шустов Д.И., Меринов А.В., Валентик Ю.В. Диагностика аутоагрессивного поведения при алкоголизме методом терапевтического интервью. М: МЗ РФ, 2000. 20 с.
- Bravo de Medina R., Echeburúa E., Aizpiri J. Características psicopatológicas y dimen- siones de personalidad en los pacientes dependientes del alcohol: un estudio compara- tive // Adicciones. 2007. Vol. 19(4). P. 373—380. doi: 10.20882/adicciones.296.
- Chachamovich E., Ding Y., Turecki G. Levels of aggressiveness are higher among al- cohol-related suicides: results from a psychological autopsy study // Alcohol. 2012. Vol. 46(6). P. 529—536. doi: 10.1016/j.alcohol.2012.03.007
- Cunningham J., Breslin C. Only one in three people with alcohol abuse or depen- dence ever seek treatment // Addict. Behav. 2004. Vol. 29. P. 221—223. doi: 10.1016/ S0306-4603(03)00077-7
- Cunningham J., McCambridge J. Is alcohol dependence best viewed as a chronic relapsing disorder? // Addiction. 2012. Vol. 107. P. 6—12. doi: 10.1111/j.1360- 0443.2011.03583.x.
- Davis C., Loxton N.J. Addictive behaviors and addiction-prone personality traits: associations with a dopamine multilocus genetic profile // Addict. Behav. 2013. Vol. 38(7). P. 2306—2312. doi: 10.1016/j.addbeh.2013.02.012.
- Jiménez-Arriero M.A. et al. Alcoholic jealousy: an old and current dilemma // Adic- ciones. 2007. Vol.19(3). P. 267—272. doi: 10.20882/adicciones.305.
- Kocic S. et al. Sex as suicidal risk factor // Medicinski Pregled. 2012. Vol. 65(9—10). P. 415—420. doi: 10.2298/MPNS1210415K
- Larkin C., Di Blasi Z., Arensman E. Risk factors for repetition of self-harm: a sys- tematic review of prospective hospital-based studies // PLoS ONE. 2014. Vol. 9(1). P. e84282. doi: 10.1371/journal.pone.0084282
- Lester D. Why people kill themselves: A 2000 summary of research on suicide. Charles C Thomas Publisher, 2000. 410 p.
- Magill M., Ray L. Cognitive-behavioral treatment with adult alcohol and illicit drug users: a meta-analysis of randomized controlled trials // J. Stud. Alcohol. Drugs. 2009. Vol. 70. P. 516—527.
- Meehan P.J. Prevention: the endpoint of suicidology // Mayo Clin. Proc. 1990. Vol. 65(1). P. 115—118. doi: 10.1016/S0025-6196(12)62116-8
- Menninger K. Man against himself. New York: Harcourt, Brace, 1938.
- Najavits L.M. Creating change: a new past-focused model for PTSD and substance abuse // Handbook of Trauma, PTSD and Substance Use Disorder Comorbidity / P. Ouimette, J.P. Read (eds.). Washington: American Psychological Association Press, 2014. P. 281—303.
- National epidemiologic survey on alcohol and related conditions / National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. (NIAAA), 2006.
- Niciu M., Arias A. Targeted opioid receptor antagonists in the treatment of alcohol use disorders // CNS Drugs. 2013. Vol. 27 (10). P. 777—787. doi: 10.1007/s40263-013-0096-4
- Pearl D. Happy family: Parenting through family rituals. Bombay: Alfreruby Pub- lishers, 1994.
- PompiliM. et al. Suicidal behavior and alcohol abuse // Int. J. Environ. Res. Public Health. 2011. Vol. 7 (4). P. 1392—1431. doi: 10.3390/ijerph7041392.
- Preuss U.W., Koller G., Barnow S., Eikmeier M., Soyka M. Suicidal behavior in alco- hol-dependent subjects: the role of personality disorders // Alcohol Clin. Exp. Res. 2006. Vol. 30 (5). P. 866-877. doi: 10.1111/j.1530-0277.2006.00073.x
- Principles of drug addiction treatment: a research-based guide / National Institute on Drug Abuse. National Institutes of Health Publication, 2012. № 12-4180. 76 р.
- Shustov D. I.., Merinov A.V., Tuchina O.D. Episcript transmission in families of al- cohol-dependent men: models and clinical observations // Transactional Analysis Journal. 2016. Vol. 46 (1). P. 13—16. doi: 10.1177/0362153715615120
- Stewart I., Joines V. Personality adaptations: A new guide to human understanding in psy- chotherapy and counseling. Nottingham and Chapel Hill: Lifespace Publ., 2002. 419 р.
- WedigM., Silverman M., Frankenburg F., Reich B., Fitzmaurice G., Zanarini M. Predictors of suicide attempts in patients with borderline personality disorder over 16 years of prospective follow-up // Psychol. Med. 2012. Vol. 42(11). P. 2395—2404. doi: 10.1017/S0033291712000517
Информация об авторах
Метрики
Просмотров
Всего: 4754
В прошлом месяце: 83
В текущем месяце: 5
Скачиваний
Всего: 2413
В прошлом месяце: 12
В текущем месяце: 2