Аутоагрессивная алкогольная личность

Приведены результаты исследования связи личностной типологии, формируемой под влиянием негативных родительских посланий (предписаний), с различными видами аутоагрессивного поведения у больных алкогольной зависимостью. Исследование проводилось в 2009—2012 гг. в Рязани среди 190 амбулаторных пациентов-мужчин, получавших психотерапевтическую помощь. В качестве гипотезы было выдвинуто предположение, что выбор вида аутоагрессивного поведения связан со структурой личности пациентов с алкогольной зависимостью и зависит от комбинации различных родительских предписаний с предписанием «Не живи». Были описаны родительские предписания, играющие особую роль в формировании «алкогольной» личности. Главную роль играют два предписания: «Не живи», лежащее в основе аутоагрессии, и «Не думай», которое подталкивает к использованию алкоголизации как неадаптивной копинг-стратегии. Остальные предписания, комбинируясь с «Не живи», являются медиаторами в формировании личности и связанных с ней видов аутоагрессии. Для наиболее часто встречающихся типов личности у пациентов с алкогольной зависимостью выявлены статистически значимые корреляции с конкретными типами аутоагрессивного поведения: для пограничной — с суицидальным поведением, для диссоциальной — с аутоагрессией в виде антисоциального поведения, для нарциссической — с профессиональной аутоагрессией.

Приведены результаты исследования связи личностной типологии, форми- руемой под влиянием негативных родительских посланий (предписаний), с различными видами аутоагрессивного поведения у больных алкогольной за- висимостью. Исследование проводилось в 2009 —2012 гг. в Рязани среди 190 ам- булаторных пациентов-мужчин, получавших психотерапевтическую помощь.
В качестве гипотезы было выдвинуто предположение, что выбор вида аутоа- грессивного поведения связан со структурой личности пациентов с алкогольной зависимостью и зависит от комбинации различных родительских предписаний с предписанием «Не живи». Были описаны родительские предписания, играю- щие особую роль в формировании «алкогольной» личности. Главную роль игра- ют два предписания: «Не живи», лежащее в основе аутоагрессии, и «Не думай», которое подталкивает к использованию алкоголизации как неадаптивной ко- пинг-стратегии. Остальные предписания, комбинируясь с «Не живи», являются медиаторами в формировании личности и связанных с ней видов аутоагрессии.
Для наиболее часто встречающихся типов личности у пациентов с алкогольной зависимостью выявлены статистически значимые корреляции с конкретными типами аутоагрессивного поведения: для пограничной — с суицидальным по- ведением, для диссоциальной — с аутоагрессией в виде антисоциального пове- дения, для нарциссической — с профессиональной аутоагрессией.
Ключевые слова: психотерапия, алкогольная зависимость, аутоагрессивное поведение, суицид.
Вопреки устоявшемуся в медицине мнению, что алкогольная зависимость (АЗ) — это хроническое неизлечимое психическое расстройство, ряд совре- менных исследований свидетельствуют о разнообразии исходов АЗ. Лишь малое число лиц с клиническими симптомами АЗ обращаются за нарколо- гической помощью [26]. Так, приблизительно 2/3 зависимых от алкоголя лиц самостоятельно избавляются от АЗ, переходя на контролируемое употребле- ние или становясь вторичными абстинентами [15]. Суждения о первичной хронификации АЗ и ее неблагоприятном исходе были сделаны путем наблю- дения за контингентом обращающихся за стационарной помощью «тяже- лых» пациентов, имеющих разнообразную коморбидную патологию, тогда как на популяционном уровне ситуация оказалась совершенно иной [16].
Эрик Берн, американский психиатр и психотерапевт, создавший тео- рию и школу Трансакционного Анализа (ТА), еще в середине прошлого века подвергал сомнению медицинский пессимистический взгляд на АЗ, оправдывающий бездействие в терапии «неизлечимого заболевания», и предлагал абстрагироваться от «ярлыков и диагнозов» и заниматься ана- лизом игры «Алкоголик». Берн также считал, что психологические игры представляют собой способ проживания сценария (или бессознатель- ного плана жизни), основанного на детских решениях, принятых, как правило, бессознательно [2].

Развивая идеи Берна, Клод Штайнер описал «алкогольный» сценарий как курабельную альтернативу алкогольной болезни: «Подобно заболева- ниям, сценарии имеют начало, течение и исход. Из-за этой схожести сце- нарии часто ошибочно принимают за болезни. Однако, поскольку в основе сценария лежит сознательное волевое решение, а не патологические изме- нения в организме, его можно отменить, или «аннулировать», аналогич- ным волевым решением. Таким образом, я убежден, что исцелившийся алкоголик (хотя нередко он и не делает такого выбора) способен вернуть- ся к умеренному употреблению спиртного, а человек, вновь скативший- ся к неконтролируемому пьянству после единственной выпитой рюмки, в сущности, просто не смог избавиться от своего сценария» [7, с. 17]. Таким образом, описанные в литературе частые случаи спонтанной ремиссии ал- коголизма могут представлять собой не что иное, как случаи изменения ал- когольного сценария в виде принятия нового решения о своей судьбе [11].
Почему же одни люди становятся способны избавиться от своего сце- нария, изменить некую предопределенность своей судьбы, а другие — нет?
Если следовать логике современных исследований, которые оценивают со- отношение средовых и наследственных факторов в генезе АЗ как 50% на 50%, можно предположить, что те же факторы будут отвечать и за течение ремиссий у зависимых от алкоголя пациентов [17]. В этом смысле выбор алкогольного сценария и его финала будет в большей степени определяться средовыми факторами, формируясь в процессе взаимодействия индиви- дуума с родительскими и другими значимыми фигурами из своего окру- жения. Детско-родительская коммуникация, которая становится основой для принятия индивидуумом решений о себе, мире и своей судьбе в нем, часто выглядит как восприятие ребенком родительского опыта, выражен- ного в виде так называемых родительских посланий. Эти послания могут быть позитивными и стимулировать развитие и переход к автономности, а могут отражать негативный родительский опыт, их собственные страхи, расщепленность, агрессивные и, в том числе, инфантицидные (детоубий- ственные) импульсы. Инкорпорация в психику негативных и даже патоло- гических, иррациональных родительских посланий, как правило, передава- емых невербальными способами через практикуемые отношения, способы ухода и заботы, становится основой психопатологии. В терминах ТА такие негативные послания называют предписаниями. Выделяют 12 основных негативных («токсических») предписаний, лежащих в основе трагических сценариев жизни, которые заканчиваются смертью, тяжелой травмой, тюрьмой или сумасшествием [3]. Главным «алкогольным» предписанием Клод Штайнер считал предписание «Не думай», при котором употребление алкоголя помогает отстраняться от совладания со стрессовой ситуацией.
В ТА предполагается, что инкорпорируемый набор предписаний определяет личностную адаптацию — или личностную структуру, которую составляет паттерн устойчивых, выраженных в пределах нормы характерологических черт, которым в крайних их проявлениях соот- ветствуют симптомы личностных расстройств [33]. В русской научной традиции термину «личностная адаптация» соответствует понятие «ак- центуация характера» [5]. В целом, можно сказать, что каждому человеку присущ определенный личностный радикал, отражающий тот или иной тип личности и выраженный на континууме от нормы (адаптация, ак- центуация характера) до патологии (расстройства личности).
Существует множество исследований и теорий, демонстрирующих роль личности в генезе и течении АЗ. Хотя обоснованность использова- ния термина «алкогольная личность» фактически так и не была установ- лена эмпирически, им достаточно часто оперируют в клинических кругах, как правило, характеризуя с его помощью пациентов, страдающих комор- бидной патологией, а именно АЗ в сочетании с выраженными расстрой- ствами личности (РЛ). В литературе приводятся данные о том, что распро- страненность коморбидных личностных расстройств у больных АЗ может достигать уровня 58—78% [13]. Таким образом, можно предположить, что набор предписаний определяет формирование личности больных алкого- лизмом, течение болезни и возможные варианты ее исхода.
Исход сценария игры «Алкоголик» (в терминах ТА — «расплата») тра- гичен и, как правило, предполагает несвоевременную и неестественную смерть. В начале XX в. наблюдение, что алкоголики находятся в группе вы- сокого риска суицида или иного самоповреждающего поведения, позволило Карлу Меннингеру назвать это заболевание видом «хронического суицида» [24]. В то же время, есть еще группы людей, которых, как правило, относят к пациентам с высоким суицидальным риском — например, люди с погра- ничным и антисоциальным РЛ [29]. Кроме того, с определенными типами личности связаны и особенности аутоагрессивного поведения [14; 20; 34].
Например, аутоагрессивное поведение алкоголиков не ограничива- ется только классическим суицидальным поведением. Так, в наших соб- ственных исследованиях методом клинического анализа и сопоставления семантической значимости анамнестических, психологических и клини- ческих признаков, которые статистически значимо ассоциировались с классическим суицидальным поведением клиентов с АЗ, мы выявили 6 групп, каждая из которых могла характеризовать какой-либо специфиче- ский вид алкогольной аутоагрессии [8; 9; 10]. Так, были выделены группы классической суицидальной; семейной; несуицидальной соматической; профессиональной алкогольной аутоагрессии; алкогольной аутоагрес- сии, связанной с рискованным поведением, и алкогольной аутоагрессии, связанной с антисоциальным поведением. Мы также подробно изучили дополнительные характеристики этих групп и предположили, что выбор вида алкогольной аутоагрессии у алкоголиков определяется комбинацией различных предписаний, отражающих ведущий личностный радикал, с основным аутоагрессивным предписанием «Не живи» [10; 6; 32].
Таким образом, чтобы ответить на исследовательский вопрос «Как тип личности пациентов с АЗ связан с проявлениями их аутоагрессивного по- ведения?», мы исследовали отношения между типом алкогольной аутоа- грессии и комбинацией родительского предписания «Не живи» с другими предписаниями у больных АЗ с различными типами личности. Для дости- жения поставленной цели решались следующие исследовательские задачи. 1. Определить спектр предписаний, выявляемых у пациентов с АЗ. 2. Определить личностную типологию у пациентов с АЗ. 3. Установить наличие связи между предписаниями и типом лично- сти у пациентов с АЗ. 4. Установить наличие связи между типом личности и выбором ауто- агрессивного поведения у пациентов с АЗ.
Проведение исследования было одобрено этическим комитетом Рязанского государственного медицинского университета имени академи- ка И.П. Павлова. Пациенты предоставляли информированное согласие; в случае наличия суицидального риска безопасность клиентов обеспе- чивалась, в том числе, с помощью заключения психотерапевтических антисуицидальных контрактов.

Материал и методы 

В период с 2009 по 2012 г. в рамках клинико-терапевтического исследова- ния было обследовано 190 мужчин, в возрасте от 21 до 64 лет (Мвозр.=37±9,4), обратившихся за анонимной наркологической помощью. Критериями включения стали: мужской пол, наличие АЗ (по критериям МКБ-10, F10.2), предоставление информированного согласия на лечение. Критериями ис- ключения стали: признаки органического поражения ЦНС, острые психозы, тяжелое соматическое состояние и женский пол. Женщины не включались в исследование для достижения однородности выборки, поскольку описаны существенные гендерные различия в проявлениях аутоагрессивного поведе- ния — у мужчин риск суицида в 10 раз выше, чем у женщин [19]. С целью уменьшения влияния на результаты исследования аффективных расстройств, характерных для острого периода абстиненции, обследование происходило на 7—14 сутки после прекращения употребления алкоголя.
Психодиагностическое тестирование проводилось с помощью следу- ющих инструментов. 1. Диагностика проявлений АЗ и алкогольной аутоагрессии осущест- влялась с помощью методики «Диагностика аутоагрессивного поведения при алкоголизме методом терапевтического интервью», состоящей из трех блоков: формальные сведения о пациенте, наркологический блок, аутоагрессивная часть [12]. Интервью проводилось в виде недиректив- ной мотивирующей беседы, демонстрирующей протективные и репа- ративные стороны психотерапевтического процесса. На основе кли- нической оценки полученных данных определялись аутоагрессивные паттерны клиента с учетом объективной и субъективной информации. 2. Личностные черты и психосоциальное функционирование респон- дентов определялись с помощью клинического обследования и опрос- ника Personality Diagnostic Questionnaire (Version 4+) в русскоязычной адаптации В.П. Дворщенко [4]. 3. Структура основных негативных родительских посланий (пред- писаний) определялась с помощью русскоязычного варианта Drego Injunction Scale — Шкалы предписаний П. Дрего [28].

Исследованные переменные

Личность. С точки зрения личности, каждый респондент описывался в двух направлениях. Во-первых, по степени выраженности личностных особенностей выделялись: пациенты с акцентуациями характера (скры- тыми и явными) и пациенты с расстройствами личности.
Во-вторых, диагностировался и ведущий личностный радикал: пара- ноидный, шизоидный, антисоциальный, эмоционально-неустойчивый (пограничный), истерический, обсессивно-компульсивный (ананкаст- ный), тревожный, зависимый, нарциссический и пассивно-агрессивный.
Аутоагрессивное поведение оценивалось в рамках шести групп алко- гольной аутоагрессии [8, 10]. 1. Суицидальная («классическая») аутоагрессия проявляется суици- дальными мыслями и попытками, а также различного рода осознанны- ми самоповреждениями (самопорезы) и отражает реализацию антиви- тальной программы, в основе которой лежит предписание «Не живи».
Связана с такими суицидогенными факторами, как повышение импуль- сивности на фоне алкоголизации, наличие токсической абстинентной депрессии, снижение антимортальных барьеров и появление специфи- ческого чувства биологической вины за свое существование. 2. Семейная аутоагрессия характеризует реализацию аутоагрессивных тен- денций через нарушения взаимоотношений в семье (наличие разводов, оцен- ка браков как неудавшихся, отсутствие детей, чувств одиночества и безысход- ности), которые находят выражение в сверхценных идеях ревности и разводе.
Патологическая ревность выливается в агрессивное поведение по отноше- нию к супругу; а развод в этом контексте становится скрытым суицидом, ча- сто приводя к необратимой аггравации АЗ и сопутствующих заболеваний.
3. Аутоагрессия в профессиональной сфере характеризует вред, наноси- мый человеком себе в области профессиональной жизни и саморазви- тия, когда много лет трудившийся в одной организации ответственный и эффективный работник с помощью алкоголя совершает «профессио- нальный суицид», например, явившись пьяным на важное совещание, что приводит к абсолютному краху его имиджа и увольнению. 4. Соматическая аутоагрессия предполагает самоповреждение через приобретение соматических расстройств, связанных с последователь- ным употреблением этанола и использованием его токсического дей- ствия для обеспечения физического нездоровья. Кроме того, обращаясь за лечебной помощью, соматические аутоагрессанты склонны игнори- ровать назначения врачей и демонстрируют низкий комплайенс к при- ему лекарственных препаратов и соблюдению режима лечения. 5. Аутоагрессия в виде рискованного поведения характеризуется массой необдуманных рискованных поступков, создающих возможности для ре- ализации антивитальной программы непрямыми, несуицидальными спо- собами, например, в результате несчастных случаев (дорожно-транспорт- ных происшествий, пожаров и т. п.), опасных для жизни и здоровья хобби и увлечений, а также употребления суррогатов и низкопробного алкоголя. 6. Аутоагрессия в виде антисоциального поведения предполагает соверше- ние необдуманных, импульсивных, социально неодобряемых поступков в состоянии алкогольного опьянения (физическое насилие, гетероагрессив- ное поведение, криминальные действия, провокации, в том числе в отно- шении работников органов правопорядка), которые позволяют реализовать аутоагрессивные тенденции через «криминогенную смерть» или увечья.
Негативные родительские послания. Выделялось 12 основных пред- писаний, определяемых с помощью шкалы предписаний П. Дрего (The Drego Injunction Scale) [28]: 1. «Не живи» — основное аутоагрессивное предписание. Дается ро- дителями, если ребенок воспринимается как экзистенциальная помеха (мешает карьере, сексуальным отношениям, нежеланная беременность и проч.), либо на него возлагается вина за смерть матери во время родов.
Может отражать и инфантицидные импульсы родителей, выражающие- ся в неудачной попытке аборта, «случайно» стимулированных тяжелой работой или неосторожным поведением преждевременных родах с опас- ными осложнениями для жизни ребенка и т. д. 2. «Не думай». Послание, затрудняющее мышление. Может выражать- ся в запрете на мышление («Не думай — делай») либо на определенные мысли. Выражается в неспособности думать или принимать решения самостоятельно или обдуманно действовать в определенных (например, кризисных) ситуациях, типичной растерянности, убежденности в своей глупости по сравнению с другими и т. п.
3. «Не делай». Дается тревожными и боящимися (чаще всего ирраци- онально) родителями, маскирующими собственную панику и иррацио- нальные страхи гиперопекой и избыточной осторожностью, например, запрещая обычную детскую активность («Не ходи по лужам!», «Не ка- тайся на велосипеде!»). Лежит в основе формирования пассивного по- ведения, трудностей в принятии решений, нежелания нести ответствен- ность и поиска внешнего источника контроля. 4. «Не сближайся». Формируется при отсутствии достаточного физи- ческого контакта и положительной стимуляции со стороны других, в ре- зультате длительной сепарации со значимыми людьми или их утратой.
Принявший такое предписание человек испытывает серьезные проблемы в создании и поддержании близких взаимоотношений с другими людьми. 5. «Не будь важным». Лежит в основе проблем самовосприятия и са- мооценки, подчеркивая некую условность, ничтожность существования человека. Принимается детьми, родители которых обесценивали зна- чимость их поступков, мыслей, чувств и личности в целом, например, полностью игнорируя их присутствие либо мнение при выборе одежды или времяпрепровождения. 6. «Не будь ребенком». Ответственность за проблемы, связанные с переживанием позитивных чувств, особенно радости, и способностью расслабляться. Передается в ситуациях, когда ребенок наделяется не- детской ответственностью, например, выполняя родительские функции в отношении себя, младших сиблингов, самих «беспомощных» родите- лей, либо в слишком раннем возрасте неся обязательства, связанные с трудом, учебой, следованием нормам этикета. 7. «Не вырастай». Люди с данным предписанием склонны демон- стрировать импульсивное, необдуманное поведение либо паттерны детской беспомощности и растерянности. Часто дается родителями, ис- пытывающими страх быть брошенными, выражающийся, в том числе, в иррациональной тревоге о сепарации с детьми. 8. «Не будь собой». Наличие данного предписания характеризует про- блемы самоидентификации и часто выглядит как послание не быть своим полом, когда в девочках и мальчиках воспитываются качества противоположного пола (например, девочка, которую «записывают» в женскую футбольную команду), либо ребенок «взращивается» для во- площения нереализованных устремлений родителей. 9. «Не будь здоровым». Сообщение о психической или физической не- полноценности ребенка, в результате которого человек учится получать внимание путем нездоровья. Вероятно, является одним из звеньев пато- генеза психических заболеваний, поскольку может даваться родителя- ми-психотиками и как предписание, и как программа действий («Сойди с ума, и у тебя всегда будет пенсия по инвалидности»).
10. «Не принадлежи». Основное шизоидное предписание. Описывает ощущение разобщенности с другими людьми, «инакости», чувство не- принадлежности ни к одной из групп/ мест/ сообществ. 11. «Не чувствуй». Дается родителями в виде запрета испытывать все или определенные чувства, например, в рамках культурной или семей- ной «традиции» («Мальчикам не бывает больно»), из-за страха перед не- способностью совладать с собственным аффектом или аффектом ребен- ка («Злиться — плохо») или в силу дефицита эмпатии. 12. «Не доверяй». Параноидное послание, отражающее интенсивную тревогу и страх близких отношений.
Статистический анализ проводился в два этапа: на первом произво- дилось описание полученных распределений данных (представленных в виде M (SD; min÷max), на втором — корреляционный анализ с использо- ванием метода четырехпольных таблиц. Нулевая статистическая гипотеза отвергалась при статистической значимости различий на уровне p<0,05.

Результаты

В результате отбора и рандомизации в исследовании были представ- лены респонденты со следующими личностными радикалами (табл. 1).
Пациенты со скрытыми акцентуациями были исключены из даль- нейшего анализа, поскольку выраженность их личностных типологиче- ских черт была столь незначительна, что существовала высокая вероят- ность ошибки при отнесении их к тому или иному типу.

Респонденты с зависимым, пассивно-агрессивным и истерическим типом личности также были исключены в силу малого числа наблюдений (менее 10), недостаточного для оценки взаимосвязей между изучаемыми параметрами.
В процессе оценки у пациентов могли диагностироваться несколько личностных радикалов. В этом случае, для последующего анализа ис- пользовался исключительно ведущий личностный радикал. Таким об- разом, финальной оценке подверглось 146 пациентов.
При оценке спектра родительских предписаний у пациентов с АЗ было установлено, что в выборке наиболее часто встречаются следую- щие предписания: «Не живи», «Не думай», «Не будь ребенком», «Не до- веряй», «Не чувствуй» и «Не вырастай» (табл. 2).

На следующем этапе с помощью корреляционного анализа были вы- делены связи между родительскими предписаниями и типами личност- ных радикалов (табл. 3).

На основании выявленных статистически значимых положительных корреляций было установлено, что определенным личностным типам пациентов с АЗ присущи следующие предписания (табл. 4).

Очевидно, что обнаруженные статистически значимые корреляции предписаний и личностных типов (табл. 3 и 4) хорошо соотносятся с клинической типологией личности. Например, предписание пациен- тов с параноидным типом личности «Не доверяй» отражает их подо- зрительность и зависть. «Не сближайся» свидетельствует о шизоидной отстраненности и уходе от контакта. Типичные предписания пациентов с пограничным типом личности полезны для понимания их проблем, связанных с выживанием, самоидентификацией и сепарацией. Предписания диссоциальных пациентов выявляют их стремление к само- разрушению, подавлению чувств и поведению без учета последствий.
Выявленные предписания также ярко подчеркивают особенности нар- циссической и тревожной личности — их боязнь контактов («Не при- надлежи») и склонность к регрессии в ответ на угрожающий стимул («Не расти»). Ключевое предписание обсессивно-компульсивной личности («Не будь ребенком») исключает гибкость, творческий потенциал и риск в принятии решений.
Обнаруженные нами статистически значимые отрицательные корре- ляции между типами личности и предписаниями иногда достаточно хоро- шо соответствовали клинической реальности: например, предписание «Не взрослей» является не характерным для обсессивно-компульсивной и диссо- циальной личности (табл. 4). Однако в ряде случаев результаты противоречи- ли клинической практике, что может стать одним из будущих направлений исследования. Например, мы обнаружили, что встречаемость предписания «Не живи» находится в отрицательной корреляционной связи с параноид- ными чертами личности, хотя имеются данные о связанном с ревностью ау- тоагрессивном и гомицидном поведении параноидных пациентов с АЗ [18].
Далее, по результатам оценки аутоагрессивного поведения пациентов и соответствующего анализа корреляционных связей, мы установили, к какой аутоагрессии склонны пациенты с теми или иными личностными радикалами (табл. 5).

Выявлены три статистически значимые положительные корреляции: 1. Пациенты с пограничным личностным радикалом выбирают пре- имущественно классическую суицидальную аутоагрессию.
2. Для пациентов с нарциссическим радикалом характерна алкоголь- ная аутоагрессия в профессиональной сфере. 3. Пациенты с диссоциальной личностью демонстрируют алкоголь- ную аутоагрессию в виде антисоциального поведения.

Анализ результатов

За многие десятилетия исследования алкогольной зависимости в науч- ном и клиническом сообществах сформировалось определенное мнение о том, как «выглядит» алкогольная личность. Это выражается и в разра- ботке многочисленных психотерапевтических подходов, ориентирован- ных на лечение тех или иных сторон личности алкоголика: алкогольной диссоциации (например, континуальная психотерапия Ю.В. Валентика, подход «Поиск безопасности» Л. Наявитц), антисоциальных тенденций (в когнитивно-бихевиоральных техниках мотивирования с помощью вознаграждения), низкой комплайентности и резистентности к лечению (мотивационная терапия В. Миллера и С. Роллника), неспособности к контролю над импульсами и влечениями (противорецидивный тренинг А. Марлата и Дж. Гордона, поведенческая семейная терапия Т. О’Фаррела) и прочее. Тем не менее, аутогрессивное поведение алкоголиков, как пра- вило, рассматривается не как характеристика алкогольной личности, а, скорее, как проявление коморбидных заболеваний, например, погранич- ного или диссоциального личностного расстройства, и фокусируется на превенции классической суицидальной активности (самоубийств и пара- суицидов) [1; 23]. По нашему мнению, аутоагрессивные тенденции сами по себе вписываются в картину алкогольной личности, что подтвержда- ется как эпидемиологическими данными о том, что аутоагрессивное по- ведение при алкоголизме встречается чаще, чем при других психических расстройствах [21], так и нашими собственными исследованиями [8; 9; 10], показывающими, что в сравнении со здоровыми людьми значитель- ная часть больных АЗ имеют установку «Не живи», детерминирующую выбор трагического жизненного сценария. При этом предписание «Не живи» значимо чаще встречается у клиентов с парасуицидами, а также у клиентов с суицидальными мыслями и самоповреждениями, что позволя- ет говорить о связи этого предписания с актами аутоагрессии [9].
В то же время программа «Не живи» является лишь одним (хотя, возможно, и наиболее значимым) из патогенетических факторов ауто- агрессивного поведения, отвечая за «склонность» к алкогольной аутоа- грессии, но не определяя способы ее реализации. По нашему мнению, выбор в пользу той или иной модели аутоагрессивного поведения опре- деляется типологической личностной структурой (фактически, комбинацией нескольких предписаний с предписанием «Не живи») и другими элементами негативного жизненного сценария алкоголика: контрпред- писаниями (вербальные родительские послания, формирующие копин- говые стратегии по отношению к предписаниям) и программой (посла- ния, передаваемые в основном на поведенческом уровне, с помощью которых родители демонстрируют способы реализации предписаний и контрпредписаний). В клинической реальности мы видим много при- меров, как родившийся от нежелательной беременности (или даже пере- живший попытку инфантицида) ребенок (с предписанием «Не живи») получает от родительских фигур программу, как убить или покалечить себя с помощью водки, и как сделать это в какой-нибудь неожиданный момент (например, накануне свадьбы или в день рождения ребенка), определенное время оставаясь «на плаву» благодаря следованию контр- предписаниям («Усердно работай», «Радуй других» и проч).
Фактически, это давление внешней среды при отвергающих и психо- травмирующих интеракциях окружения, в отсутствие нормальной при- вязанности, отражает те самые 50% внешнего вклада в патогенез АЗ [17] и одновременно в какой-то мере становится медиатором внутренних факторов АЗ (веры в иррациональные послания родителей и стремление к их реализации).
Полученные нами данные демонстрируют, что структура личности и особенности аутоагрессивного поведения пациентов с АЗ определяются медиаторными предписаниями, которые составляют определенные ком- бинации с аутодеструктивными «Не живи» и «Не думай».
В ходе нашего исследования мы подтвердили, что пациенты с черта- ми пограничной личности, имеющие комбинацию «Не живи» с «Не будь собой», «Не вырастай», «Не будь здоровым» и «Не думай», реализуют свой негативный жизненный выбор через классическое суицидальное аутоагрессивное поведение, что также подтверждается большим коли- чеством клинических исследований, указывающих на значительное по- вышение риска суицида у пациентов с коморбидной АЗ и пограничным расстройством личности [30]. Пациенты с диссоциальной личностной организацией («Не чувствуй», «Не думай» и «Не живи») реализуют свой гамартический сценарий через аутоагрессию в виде антисоциального поведения. Антисоциальное поведение и АЗ подкрепляют друг друга, и такие пациенты чаще становятся жертвами убийств, физического на- силия и оказываются в местах лишения свободы. Нарциссические па- циенты («Не чувствуй», «Не думай», «Не живи») актуализируют аутоа- грессию через состояние неблагополучия в наиболее значимой для себя области — профессиональной, где злоупотребление алкоголем дает по- вод потерять престиж высокого профессионального статуса и приводит к унизительным гонениям и увольнению.

Выводы

1. Родительские предписания играют значимую роль в формировании алкогольной личности, определяя направление плана жизни — жизнен- ного сценария. Главная роль отводится двум предписаниям: «Не живи», лежащему в основе аутоагрессии, и «Не думай», подталкивающему лич- ность к использованию алкоголизации как неадаптивной копинг-стра- тегии. Остальные предписания, комбинируясь с «Не живи», становятся медиаторами в процессе формирования алкогольной личности и несуи- цидальных типов аутоагрессии, связанных с ее различными типами. 2. Наиболее часто у пациентов с АЗ в нашей выборке встречаются три типа личности: пограничный, диссоциальный и параноидный. 3. Выявлена статистически значимая положительная корреляцион- ная связь между ведущим личностным радикалом и предписаниями, что подтверждает медиаторную роль предписаний в формировании лич- ностных особенностей. 4. Для трех типов личности выявлены значимые на статистическом уровне корреляции с конкретными типами аутоагрессивного поведения: для пограничной — с суицидальным поведением, для диссоциальной — с аутоагрессией в виде антисоциального поведения, для нарциссиче- ской — с профессиональной аутоагрессией.

1. Агибалова Т.В., Бузик О.Ж., Гуревич Г.Л. Значение личности больных алкого- лизмом в психотерапевтическом процессе // Журнал неврологии и психиа- трии имени С.С. Корсакова. 2011. № 11. С. 39—43.
2. Берн Э. Игры в которые играют люди. М.; СПб: «Университетская книга» АСТ, 1998. 247 с.
3. Гулдинг М., Гулдинг Р. Психотерапия нового решения. Теория и практика. М.: Независимая фирма «Класс», 2001. 288 с.
4. Дворщенко В.П. Диагностический тест личностных расстройств. М: Речь, 2008. 112 c.
5. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. М.: Медици- на. Ленинград. отд-ние, 1977. 208 с.
6. Меринов А.В., Шустов Д.И. Феномен финальной открытости семейной си- стемы в браках страдающих алкогольной зависимостью мужчин // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2012. № 10. С. 64—67.
7. Штайнер К. Лечение алкоголизма. М.: Прайм-еврознак, 2004. 224 с.
8. Шустов Д.И. Аутоагрессивное поведение и алкоголизм (клинико-терапевти- ческое исследование): дисс. … докт. мед. наук. М., 2000.
9. Шустов Д.И. Аутоагрессия и самоубийство при алкогольной зависимости: клиника и психотерапия. СПб: Спецлит, 2016. 207 c.
10. Шустов Д.И. Аутоагрессия, суицид и алкоголизм. М.: Когито-центр, 2005. 243 с.
11. Шустов Д.И., Агибалова Т.В., Федотов И.А. Обратная сторона алкогольной зависимости: абстиненты и спонтанные ремиссии // Вопросы наркологии. 2014. №5. С.141—161.
12. Шустов Д.И., Меринов А.В., Валентик Ю.В. Диагностика аутоагрессивного поведения при алкоголизме методом терапевтического интервью. М: МЗ РФ, 2000. 20 с.
13. Bravo de Medina R., Echeburúa E., Aizpiri J. Características psicopatológicas y dimen- siones de personalidad en los pacientes dependientes del alcohol: un estudio compara- tive // Adicciones. 2007. Vol. 19(4). P. 373—380. doi: 10.20882/adicciones.296.
14. Chachamovich E., Ding Y., Turecki G. Levels of aggressiveness are higher among al- cohol-related suicides: results from a psychological autopsy study // Alcohol. 2012. Vol. 46(6). P. 529—536. doi: 10.1016/j.alcohol.2012.03.007
15. Cunningham J., Breslin C. Only one in three people with alcohol abuse or depen- dence ever seek treatment // Addict. Behav. 2004. Vol. 29. P. 221—223. doi: 10.1016/ S0306-4603(03)00077-7
16. Cunningham J., McCambridge J. Is alcohol dependence best viewed as a chronic relapsing disorder? // Addiction. 2012. Vol. 107. P. 6—12. doi: 10.1111/j.1360- 0443.2011.03583.x.
17. Davis C., Loxton N.J. Addictive behaviors and addiction-prone personality traits: associations with a dopamine multilocus genetic profile // Addict. Behav. 2013. Vol. 38(7). P. 2306—2312. doi: 10.1016/j.addbeh.2013.02.012.
18. Jiménez-Arriero M.A. et al. Alcoholic jealousy: an old and current dilemma // Adic- ciones. 2007. Vol.19(3). P. 267—272. doi: 10.20882/adicciones.305.
19. Kocic S. et al. Sex as suicidal risk factor // Medicinski Pregled. 2012. Vol. 65(9—10). P. 415—420. doi: 10.2298/MPNS1210415K
20. Larkin C., Di Blasi Z., Arensman E. Risk factors for repetition of self-harm: a sys- tematic review of prospective hospital-based studies // PLoS ONE. 2014. Vol. 9(1). P. e84282. doi: 10.1371/journal.pone.0084282
21. Lester D. Why people kill themselves: A 2000 summary of research on suicide. Charles C Thomas Publisher, 2000. 410 p.
22. Magill M., Ray L. Cognitive-behavioral treatment with adult alcohol and illicit drug users: a meta-analysis of randomized controlled trials // J. Stud. Alcohol. Drugs. 2009. Vol. 70. P. 516—527.
23. Meehan P.J. Prevention: the endpoint of suicidology // Mayo Clin. Proc. 1990. Vol. 65(1). P. 115—118. doi: 10.1016/S0025-6196(12)62116-8
24. Menninger K. Man against himself. New York: Harcourt, Brace, 1938.
25. Najavits L.M. Creating change: a new past-focused model for PTSD and substance abuse // Handbook of Trauma, PTSD and Substance Use Disorder Comorbidity / P. Ouimette, J.P. Read (eds.). Washington: American Psychological Association Press, 2014. P. 281—303.
26. National epidemiologic survey on alcohol and related conditions / National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. (NIAAA), 2006.
27. Niciu M., Arias A. Targeted opioid receptor antagonists in the treatment of alcohol use disorders // CNS Drugs. 2013. Vol. 27 (10). P. 777—787. doi: 10.1007/s40263-013-0096-4
28. Pearl D. Happy family: Parenting through family rituals. Bombay: Alfreruby Pub- lishers, 1994.
29. PompiliM. et al. Suicidal behavior and alcohol abuse // Int. J. Environ. Res. Public Health. 2011. Vol. 7 (4). P. 1392—1431. doi: 10.3390/ijerph7041392.
30. Preuss U.W., Koller G., Barnow S., Eikmeier M., Soyka M. Suicidal behavior in alco- hol-dependent subjects: the role of personality disorders // Alcohol Clin. Exp. Res. 2006. Vol. 30 (5). P. 866-877. doi: 10.1111/j.1530-0277.2006.00073.x
31. Principles of drug addiction treatment: a research-based guide / National Institute on Drug Abuse. National Institutes of Health Publication, 2012. № 12-4180. 76 р.
32. Shustov D. I.., Merinov A.V., Tuchina O.D. Episcript transmission in families of al- cohol-dependent men: models and clinical observations // Transactional Analysis Journal. 2016. Vol. 46 (1). P. 13—16. doi: 10.1177/0362153715615120
33. Stewart I., Joines V. Personality adaptations: A new guide to human understanding in psy- chotherapy and counseling. Nottingham and Chapel Hill: Lifespace Publ., 2002. 419 р.
34. WedigM., Silverman M., Frankenburg F., Reich B., Fitzmaurice G., Zanarini M. Predictors of suicide attempts in patients with borderline personality disorder over 16 years of prospective follow-up // Psychol. Med. 2012. Vol. 42(11). P. 2395—2404. doi: 10.1017/S0033291712000517

PlumX

Метрики публикации