Регуляция нейрокогнитивных функций у подростков с печеночной энцефалопатией

Актуальность исследования обусловлена необходимостью изучения регуляторных функций у подростков с портальной гипертензией, которая сопровождается развитием генерализованного интоксикационного эффекта в отношении нервной системы, затрагивающего корковые структуры префронтальных отделов головного мозга. Цель исследования: изучение специфики прогностической регуляции нейрокогнитивных функций у подростков с печеночной энцефалопатией при портальной гипертензии. Материалы и методы: общий объем выборки – 60 подростков. В экспериментальную группу (ЭГ) вошли подростки в количестве 30 человек (14 муж., 16 жен.) с диагнозом, установленным врачом-гастроэнтерологом, – К76.6 «Портальная гипертензия» по МКБ-10. В контрольную группу (КГ) вошли 30 респондентов (14 муж., 16 жен.) с нормативным соматическим статусом. Экспериментальная и контрольная группы уравнивались по полу, возрасту и социальному статусу. Эмпирическое исследование включало в себя мотивирование, инструктирование, собственно психологическое обследование с применением нейрокогнитивных и тестовых методик оценки прогностической регуляции: The Line Tracing Test, Digit-symbol Test, Number Connection Test A/B, методика «Стиль саморегуляции поведения – ССП-98» В.И. Моросановой. Результаты. Низкие значения общего уровня произвольной саморегуляции поведения подростков с печеночной энцефалопатией обусловлены снижением выраженности регуляторных процессов гибкости и самостоятельности. Полученные результаты свидетельствуют о том, что снижение процессов планирования, гибкости и самостоятельности, обусловливающее низкий общий уровень произвольной саморегуляции, приводит к значимому снижению нейрокогнитивных показателей прогностической регуляции. Выводы. Выявленные качественно-количественные особенности регуляции нейрокогнитивных функций могут рассматриваться в качестве одного из предикторов в генезе печеночной энцефалопатии, позволяющего осуществлять прогностическое диагностирование симптомов болезни у подростков на наиболее ранних стадиях ее развития, а также осуществлять дифференциальную диагностику заболевания.

Введение

Решая проблему спецификации регуляторных нарушений у подростков с печеночной энцефалопатией, мы проанализировали показатели распространенности заболеваний печени различной этиологии в России, которые на 2016 год составили 950 человек на 100 000 населения [Pimpin, 2018]. При этом развитие печеночной энцефалопатии регистрируется у 60–70% пациентов с хроническими заболеваниями печени [Blachier, 2013]. В ходе анализа статистических данных по болезням печени в России среди детей до 14 лет в сравнении со всем населением, полученных за период 2007–2016 гг., наблюдается явная картина превышения показателей заболеваемости детей по сравнению со взрослыми в 1,6 раз по ряду нозологий [Вирусные гепатиты в, 2018].

В ходе развития печеночной недостаточности проявляется генерализованный интоксикационный эффект в отношении нервной системы [Reis, 2020], который затрагивает корковые структуры префронтальных отделов головного мозга, отвечающие за формирование функции прогностической регуляции, сензитивный период развития которой приходится на подростковый возраст [Микадзе, 2008].

На основании результатов библиометрического анализа публикационной активности по проблеме влияния фактора нейроинтоксикации при печеночной энцефалопатии на когнитивные функции можем констатировать недостаточную разработанность данного аспекта, как в медицинской, так и в психологической отраслях науки. При этом в большинстве медицинских исследований фиксируется факт изменения когнитивного статуса данной категории пациентов [Буеверов, 2015; Полухина, 2018; Трухан, 2016]. Таким образом, основной запрос специалистов-практиков состоит в том, чтобы выделить когнитивные индикаторы, которые можно рассматривать как предикторы в генезе печеночной энцефалопатии, позволяющие осуществлять прогностическое диагностирование симптомов болезни у подростков на наиболее ранних стадиях ее развития, а также осуществлять дифференциальную диагностику заболевания [Вьючнова, 2017; Полухина, 2018]. Данный возрастной период морфологически сензитивен к формированию нейрофункциональных систем префронтальной коры больших полушарий [Микадзе, 2008], отвечающей за регуляцию психической деятельности, в том числе и прогностическую.

Согласно подходу В.И. Моросановой, психическая саморегуляция представляет собой многоуровневую и динамическую систему процессов, состояний и свойств, являющуюся инструментом инициации и поддержания произвольной активности человека [Моросанова, 2021]. В онтогенезе уровни регуляции деятельности формируются в соответствии с возрастными периодами. Подростковый возраст соответствует смысловому уровню регуляции, следующему за психофизиологическим, операциональным и целевым. Осознанная саморегуляция личности, в свою очередь, является рефлексивным психологическим инструментом организации активности человека на основе самоорганизации различных субсистем регуляторных процессов операционально-когнитивного и регуляторно-личностного уровней. Содержанием операционально-когнитивного уровня саморегуляции является прогностическая регуляция нейрокогнитивных функций, реализуемая на морфофункциональном уровне преимущественно структурами префронтальной ассоциативной коры больших полушарий головного мозга. Е.Г. Дроздовцева указывает на то, что нарушение формирования личностных уровней регуляции деятельности характеризует аномальное развитие личности подростка, что, в свою очередь, приводит к их дезадаптации и нарушениям поведения [Дозорцева, 2004].

В модели осознанной саморегуляции В.И. Моросановой описываются регуляторные процессы как комплекс тесного взаимодействия физиологически развертывающихся процессов с личностно-индивидуальными проявлениями, в ней подчеркивается мультипарадигмальная направленность исследования прогностической регуляции [Моросанова, 2021]. Уровень прогностической регуляции, как сквозного высшего интегративного фактора, регулирующего нейрокогнитивные функции, обеспечивает способность прогнозирования результатов решаемой задачи. Выраженный тормозной эффект, оказываемый на ЦНС, неадекватная передача сигналов и угнетение мозговых центров, а также гипоэнергетическое состояние полушарий, обусловленные наличием тяжелого соматического заболевания (печеночной энцефалопатии), приводят к нарушению прогностической регуляции нейрокогнитивных функций. Токсическое влияние аммиака и меркаптана на кору больших полушарий, изменения в процессе нейротрансмиссии, повреждение постсинаптических нейронов, АТФ-голодание нейронов проявляются нарушением психофизиологического и операционального уровней. Следствием этого является нарушение прогностической регуляции нейрокогнитивных функций, реализуемых на морфофункциональном уровне преимущественно структурами префронтальной ассоциативной коры больших полушарий головного мозга. Ю.В. Микадзе указывает на то, что произвольное управление психическими функциями, в том числе и нейрокогнитивными, связано с их осознанностью, предполагает наличие соответствующей мотивации, опосредованной речевой системой, а именно выбора определенной активности из множества вариантов реагирования, доступных в данный момент [Микадзе, 2008]. При этом при дискуссионности вопроса о процессуальном составе регуляторных (управляющих) функций, большинство авторов сходятся во мнении, что нарушение любого из регуляторных звеньев (инициативность, целеполагание, планирование и удержание программы, контроль выполнения, переключаемость с одного этапа выполнения на другой) приводит к нарушению произвольной регуляции нейрокогнитивных функций, проявляясь в затруднении выбора определенной активности из множества вариантов реагирования, доступных в конкретный момент решения поставленной задачи.

Реализуя эмпирическое исследование в рамках обозначенной цели, мы исходили из предположения о том, что у подростков с печеночной энцефалопатией (имеющих диагноз портальной гипертензии) уровень прогностической регуляции ниже, чем у подростков с нормативным соматическим статусом (нормативным развитием).

Материалы и методы

Эмпирическое исследование проводилось на выборке подростков (13–17 лет – согласно Международной классификации возрастов ВОЗ), общий объем которой – 60 респондентов (28 (46,7%) – муж.; 32 (53,3%) – жен.). В экспериментальную группу (ЭГ) вошли подростки в количестве 30 человек (14 (46,7%) – муж.; 16 (53,3%) – жен.) с диагнозом, установленным врачом-гастроэнтерологом, – К76.6 «Портальная гипертензия» по МКБ-10 без уточнения формы. Все участники экспериментальной группы на момент обследования находились под диспансерным наблюдением гастроэнтеролога в состоянии средней и средне-легкой декомпенсации без проявления симптомов органического поражения головного мозга (в соответствии с диагностическими критериями F07.8 по МКБ-10). Контрольная группа (КГ) формировалась по результатам заключений ежегодной диспансеризации на май 2023 года, в которую вошли 30 респондентов (14 (46,7%) – муж.; 16 (53,3%) – жен.) с нормативным соматическим статусом без психических, церебрально-травматических и тяжелых инфекционных заболеваний головного мозга. Экспериментальная и контрольная группы уравнивались по полу, возрасту и социальному статусу.

Исследование ЭГ проходило в кабинете медицинского психолога на базах: ГБУЗ «ДГКБ им. Н.Ф. Филатова ДЗМ» и ФГБУ «РДКБ» Минздрава РФ. Исследование КГ проходило в кабинете школьного психолога на базе АНОО «Ломоносовский лицей». Исследование проходило этическую экспертизу на базе ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (протокол № 229 от 15 мая 2023 г.).

Организация исследования осуществлялась на условиях письменного информированного согласия, подписанного родителем (законным представителем) каждого подростка, принимающего участие в исследовании.

Эмпирическое исследование включало мотивирование, инструктирование, собственно психологическое обследование с применением нейрокогнитивных и тестовых методик оценки прогностической регуляции: The Line Tracing Test [Goldbecker, 2013; Hadjihambi, 2018; Kircheis, 2009], Digit-symbol Test [Goldbecker, 2013; Hadjihambi, 2018; Kircheis, 2009], Number Connection Test A/B [Goldbecker, 2013; Hadjihambi, 2018; Kircheis, 2009], методика «Стиль саморегуляции поведения – ССП-98» В.И. Моросановой [Моросанова, 2020]. Исследование осуществлялось в индивидуальной форме, длительность работы с каждым испытуемым составляла 45–70 мин.

Количественная обработка полученных эмпирических результатов осуществлялась с использованием методов описательной (показатели средних тенденций), сравнительной (непараметрический U-критерий Манна–Уитни, р ˂ 0,05) статистики и метода корреляционного анализа (r-критерий ранговой корреляции Спирмена, р ˂ 0,05).

Результаты исследования

В результате оценки нейрокогнитивных показателей прогностической регуляции у подростков с печеночной энцефалопатией выявлено значимо большее количество допущенных ошибок при выполнении заданий в сравнении с подростками без патологии (рис. 1). При прохождении методики «The Line Tracing Test», требующей без отрыва руки вести линию по ломаному «коридору», подростки с печеночной энцефалопатией при ведении линии отрывают карандаш от листа и неоднократно касаются краев установленного «коридора».

Рис. 1. Гистограммы медианных значений нейрокогнитивных показателей прогностической регуляции в группах подростков

При выполнении заданий, предполагающих последовательное соединение букв и цифр («Number Connection Test»), подростки также допускали ошибки. Однако тип данных ошибок различался по группам. Подростки с печеночной энцефалопатией допускали ошибки по типу неверной последовательности соединения символов (букв и цифр). Подростки с нормативным развитием допускали ошибки в виде обратной последовательности соединения предложенных символов (рис. 2).

Рис. 2. Примеры выполнения заданий подростками экспериментальной и контрольной групп

Выполняя методику «Digital symbol test», предполагающую обозначение («шифрование») каждой цифры определенным символом, подростки обеих группы допускали ошибки. Однако следует отметить, что подростки с печеночной энцефалопатией в единицу времени успевают закодировать значимо меньшее количество цифр (р = 0,000**), а также допускают значимо большее количество ошибок (р = 0,000**)[Аксенов, 2017].

При исследовании системы саморегуляции поведения подростков на основании показателей средних значений уровня выраженности регуляторных процессов (планирования, моделирования, программирования, оценивания результатов, гибкости и самостоятельности) были построены усредненные регуляторные профили, характеризующие систему произвольной саморегуляции подростков (рис. 3).

Рис. 3. Профиль системы произвольной саморегуляции подростков

У подростков с печеночной энцефалопатией выявлен низкий общий уровень саморегуляции поведения, что является следствием несформированности потребности в осознанном планировании и программировании своего поведения (уровень выраженности данных регуляторных процессов соответствует нижней границе диапазона среднего уровня). В поведении данные особенности проявляются в зависимости от мнения окружающих и ситуации. Низкие показатели регуляторной гибкости проявляются в неспособности перестраивать систему саморегуляции при изменении внешних или внутренних условий. Низкая самостоятельность проявляется в неразвитости регуляторной автономности.

У подростков с нормативным развитием выявлен средний общий уровень саморегуляции с тенденцией к высокому, что проявляется в самостоятельности и гибкости реагирования на изменение условий при неустойчивости процессов целеполагания.

В результате оценки значимости различий статистически значимые различия выявлены по общему уровню саморегуляции (р = 0,000**), а также по всем регуляторным процессам: «планирование» (р = 0,017*), «моделирование» (р = 0,016*), «программирование» (р = 0,000**), «оценивание результатов» (р = 0,000**), «гибкость» (р = 0,000**), «самостоятельность» (р = 0,020*) ( табл. 1).

Таблица 1

Результаты сравнительного анализа прогностической регуляции U-критерием Манна–Уитни по методике ССП В.И. Моросановой

В результате корреляционного анализа в группе подростков с печеночной энцефалопатией выявлены обратно пропорциональные взаимосвязи между регуляторным процессом гибкости и двумя типами ошибок: ошибками в форме количества отрываний руки и ошибками в форме неверно соединенных чисел и букв. Количество неверно соединенных чисел и букв также характеризуется значимыми обратно пропорциональными взаимосвязями с регуляторным процессом планирования и общим уровнем саморегуляции (рис. 4).

 

Рис. 4. Система взаимосвязей параметров саморегуляции поведения и нейрокогнитивных показателей прогностической регуляции подростков с печеночной энцефалопатией

В группе подростков нормативной группы выявлена статистически значимая прямо пропорциональная взаимосвязь между регуляторным процессом гибкости и количеством верно зашифрованных символов. Cстатистически значимая обратно пропорциональная взаимосвязь обнаружена между регуляторным процессом программирования и количеством допущенных ошибок в форме касания границ «коридора» (рис. 5).

Рис. 5. Система взаимосвязей параметров саморегуляции поведения и нейрокогнитивных показателей прогностической регуляции нормативной группы подростков

Обсуждение результатов

На основании результатов количественного и качественного анализа при исследовании регуляторных нарушений у подростков с печеночной энцефалопатией были выявлены следующие тенденции. В качестве общей тенденции можем констатировать наличие ошибок при оценке нейрокогнитивных показателей прогностической регуляции и процессов произвольной саморегуляции поведения. В качестве специфических тенденций следует отметить следующие: качественные различия нейрокогнитивных показателей прогностической регуляции подростков (количество и характер допускаемых ошибок при выполнении заданий), а также уровень выраженности как отдельных регуляторных процессов, так и общего уровня саморегуляции. Также специфической является система взаимосвязей нейрокогнитивных показателей прогностической регуляции и процессов произвольной саморегуляции поведения. Зафиксированные нами результаты согласуются с выявленными ранее данными, полученными в ранее проведенных исследованиях, указывающих на развитие генерализованного интоксикационного эффекта в отношении нервной системы, затрагивающего функционирование корковых структур префронтальных отделов головного мозга, отвечающих за формирование функции прогностической регуляции, сензитивный период развития которой приходится на подростковый возраст [Микадзе, 2008; Reis, 2020].

Выводы

Выявленные регуляторные нарушения нейрокогнитивных функций у подростков с печеночной энцефалопатией следует рассматривать в качестве одного из когнитивных индикаторов, выступающего предиктором в генезе печеночной энцефалопатии, позволяющим осуществлять прогностическое диагностирование симптомов болезни у подростков на наиболее ранних стадиях ее развития.

Низкие значения общего уровня произвольной саморегуляции поведения подростков с печеночной энцефалопатией обусловлены снижением выраженности регуляторных процессов гибкости и самостоятельности.

Количество допущенных ошибок в форме неверных соединений чисел и букв при оценке нейрокогнитивных показателей прогностической регуляции в группе подростков с печеночной энцефалопатией тем выше, чем ниже регуляторная гибкость и планирование, что подтверждается статистически значимыми прямо пропорциональными корреляционными взаимосвязями между указанными параметрами. Снижением гибкости также обусловлено увеличение количества отрываний руки при необходимости непрерывного ведения линии по заданной траектории с изменением траектории изображения.

Выполнение задач, предполагающих изменение способа решения в процессе, требует планирования каждого последующего шага (предполагающего изменение способа решения задачи) и высокой гибкости, обеспечивающей переключение с одного способа решения на другой (в данном случае – изменение траектории ведения линии на определенном этапе, нарушение последовательности цифр и букв при соединении).

Ограничения и дальнейшие перспективы исследования

В качестве ограничений представленного исследования выступает небольшой объем выборки, в связи с чем выводы в настоящий момент носят предварительный характер и требуют дальнейшей проверки на большем объеме исследовательской выборки.

[Аксенов, 2017] Здесь и далее в тексте: «*» – значимость различий при р ≤ 0,05; «**» – значимость различий при р ≤ 0,01; «***» – значимость различий при р ≤ 0,000.

1. Аксенов В.А., Никонов Е.Л. Печеночная энцефалопатия. Доказательная гастроэнтерология. // Доказательная гастроэнтерология. 2017. № 4. С. 25–31.
2. Ахметзянова А.И. Структурно-функциональная организация и генез антиципационно-прогностического механизма социально-психологической адаптации на разных возрастных этапах // Вестник Удмуртского университета. Серия философия. Психология. Педагогика. 2018. № 1. С. 35–41.
3. Ахметзянова А.И. Антиципационно-прогностический механизм социально-психологической адаптации при делинквентном поведении: структурно-функциональная и генетическая организация // Психическое здоровье и образование. 2018. № 1. С. 26–28.
4. Ахметзянова А.И., Никишина В.Б., Петраш Е.А. Психологические механизмы взаимосвязи антиципации и прогнозирования в подростковом и юношеском возрастах // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2015. № С. 46–50.
5. Барабанщиков В. А. Системное исследование психики // Вестник РУДН. Серия: Психология и педагогика. 2007. № 1. С. 8–19.
6. Блеер А.Н., Москвин В.А., Москвина Н.В. Индивидуальные характеристики произвольной регуляции у молодых спортсменов с учетом особенностей асимметрии // Спортивный психолог. 2018. № 1(48). С. 49–52.
7. Буеверов А.О. Аммиак как нейро- и гепатотоксин: клинические аспекты // Медицинский совет. 2015. № С. 80–85.
8. Вирусные гепатиты в Российской Федерации. Аналитический обзор. 11 выпуск / Под ред. В.И. Покровского, А.А. Тотоляна. СПб.: ФБУН НИИЭМ имени Пастера, 2018. 112 с.
9. Вьючнова Е.С., Бабина С.М. Дифференциальная диагностика и лечение печеночной энцефалопатии // Consilium Medicum. 2017. 8. № 19. С. 84–88.
10. Дозорцева Е.Г. Аномальное развитие личности у подростков с противоправным поведением. М.: Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, 2004. 352 с.
11. Менделевич В.Д., Граница А.С. Роль прогностической компетентности и интуитивности в механизмах неврозогенеза // Экология человека. 2019. № 12. С. 40–45.
12. Микадзе Ю. В. Нейропсихология детского возраста: теория и методы нейропсихологии детского возраста. Москва [и др.]: Питер, 2008. 284 с.
13. Моросанова, В.И. В помощь практическому психологу: опросник Моросановой «Стиль саморегуляции учебной деятельности (ССУД-М)» // Психология саморегуляции: эволюция подходов и вызовы времени / Под ред. Ю.П. Зинченко, В.И. Моросановой. М.: Психологический институт Российской академии образования, 2020. С. 151–175.
14. Моросанова В.И. Осознанная саморегуляция как метаресурс достижения целей и разрешения проблем жизнедеятельности // Вестник Московского университета. Серия 14. Психология. 2021. № 1. С. 3–37. DOI: 10.11621/vsp.2021.01.01
15. Москвин В.А., Москвина Н.В. Индивидуальные особенности волевой регуляции у спортсменов-подростков // Спортивный психолог. 2016. № 3(42). С. 52–57.
16. Никишина В.Б., Петраш Е.А., Шутеева Т.В., Никишина Е.И. Антиципационно-прогностическая регуляция моторных функций в восстановительном обучении пациентов, перенесших инсульт (анализ клинических случаев) // Неврологический вестник. 2020. № 4(89). С. 83–92.
17. Полухина А.В., Хайменова Т.Ю., Винницкая Е.В. Печеночная энцефалопатия: проблема фармакотерапии // Медицинский совет. 2018. № С. 43–48.
18. Регуш Л.А., Алексеев А.А., Алексеева Е.В., Веретина О.Р., Орлова А.В., Пежемская Ю.С. Сравнительная характеристика мышления современных подростков и подростков XX века // Известия российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена. 2018. № 187. С. 59–69.
19. Трухан Д.И. Синдром печеночной энцефалопатии. Актуальные аспекты диагностики и лечения // Медицинский совет. 2016. № 14. С. 80–86.
20. Blachier M., Leleu H., Peck-Rado-savljevic M., et al. The burden of liver disease in Europe: a review of available epidemiological data // J Hepatol. 2013. № 58(3). Р. 593–608.
21. Goldbecker A., Weissenborn K., Hamidi Shahrezaei G. Comparison of the most favoured methods for the diagnosis of hepatic encephalopathy in liver transplantation candidates // Gut. 2013. № 62(10). Р. 1497–1504.
22. Hadjihambi A., Arias N., Sheikh M. et al. Hepatic encephalopathy: a critical current review // Hepatol Int. 2018. № 12. Р. 135–147.
23. Kircheis G., Bode J.G., Hilger N., Kramer T., Schnitzler A., Häussinger D. Diagnostic and prognostic values of critical flicker frequency determination as new diagnostic tool for objective HE evaluation in patients undergoing TIPS implantation // Eur J. Gastroenterol Hepatol. 2009. № 21(12). Р. 1383–1394.
24. Pimpin L., Cortez-Pinto H., Negro F., Corbould E., Lazarus J.V., Webber L., Sheron N. EASL HEPAHEALTH Steering Committee. Burden of liver disease in Europe: Epidemiology and analysis of risk factors to identify prevention policies // J Hepatol. 2018. № 69(3). Р. 718–735.
25. Reis E., Coolen T., Loll V. MRI Findings in Acute Hyperammonemic Encephalopathy: Three Cases of Different Etiologies // Journal of the Belgian Society of Radiology. 2020. № 104(1). Р. 2–5.