Вопрос корректности дифференциации психической нормы (здоровья) и патологии при психиатрической диагностике пациента носит многоаспектный характер и является определяющим в выборе стратегии оказания дальнейшей терапевтической помощи (Выгонский, 2001; Меззич, Салоум, 2007; Коцюбинский, Шейнина, Мельникова и др., 2012; Бобров, 2014; Соловьева, 2014; Anckarsater, 2010; Frances, 2013). Кроме того, вероятность стигматизации пациента и изменения его социального статуса, возникающих вследствие постановки диагноза, ставит перед психиатрами и клиническими психологами задачу повышения точности диагностического анализа. Основной проблемой в данном случае является, с нашей точки зрения, недостаточная изученность нейробиологических основ психических заболеваний и невозможность верифицировать наличие симптома с помощью инструментально-лабораторных методов (нейровизуализации, нейрохимии) (Лебедева, Ахадов, Семенова и др., 2013; Fava, Guidi, Grandi et al., 2014). Кроме того, ведется широкая дискуссия относительно правомерности проведения психиатрической диагностики в целом и постановки собственно диагноза - в частности. Сформировалось международное концептуальное движение - антипсихиатрия, - направленное либо на радикальное уничтожение клинической психиатрии, либо на ее реформирование; сторонники данного движения ставят под сомнение не только основные принципы постановки психиатрического диагноза, но и методы лечения пацеинтов, считая, что все они носят произвольный и субъективный характер (Власова, 2014), а сами «...психические расстройства “изобрели” те, кто желал вмешиваться в жизнь отдельных индивидов» (Szasz, 1960). Психология, открыто не декларируя свою позицию, также оппонирует психиатрической диагностике, критикуя клинический метод за биологизаторство и «медикализацию жизни» (Михель, 2011).
Утверждается, что клинический подход не может быть признан объективным и что психометрические методы предпочтительнее (Новохацки, 2010). С этим не согласны психиатры (Полищук, Летникова, 2013), настаивающие на том, что «...широкая экспансия так называемых объективных психометрических методик, вытесняющих эмпатический подход к больному, определяет. тенденцию к десубъективизации психически больных и. дегуманизации психиатрической помощи».
Однако (Трущелев, 2014; Курсаков, 2013; Bech, 1993, 2012; Kagee, Tsai, Lund et al., 2013) современную психиатрию уже невозможно преДставить без психометрии - науки о способах измерения феноменов психической деятельности. При этом считается, что психометрические методики не могут подменять клиническую диагностику и подходят больше для оценки эффективности терапии и для уточнения диагноза психических расстройств (Мосолов, 2001). Л.Н. Собчик в связи с этим справедливо говорила (Собчик, 2007) о недопустимости формирования диагноза психического расстройства только на основе психодиагностических данных. В связи с тем, что «.чувствительность психометрических должна базироваться на данных о распространенности отдельных симптомов в популяции соответствующих больных и ценности этих симптомов при оценке тяжести расстройства»; было предложено использовать метод клиниметрии, описывающий количественные изменения в процессе сбора и анализа сопоставимых клинических данных с помощью. измерения. клинических и личностных феноменов в медицинской практике» (Психиатрия, 2012).
Традиционно в диагностическом процессе выделяют три аспекта распознавания болезни (Кутько, Панченко, Линев и др., 2013): логический - отражающий философско- методологические взгляды, доминирующие в конкретной отрасли медицины; технический - включающий технологические приемы и методы исследования; семиотический - изучающий взаимосвязь симптомов с биологическими механизмами этиопатогенеза, закономерностями клинической динамики и действующей таксономией патологических состояний. До настоящего времени предположения о наличии связи между клинической картиной известных заболеваний (расстройств) и механизмами этиопатогенеза носят гипотетический характер. Таким образом, основополагающим методом диагностики психических расстройств по-прежнему остается клинико-психопатологический метод, основанный на выявлении в процессе интервью клинических феноменов с дальнейшей их дифференциацией и разделением психопатологических симптомов и психологических феноменов (Международная классификация болезней, 1994; Bouras, Ikkos., 2013).
Следует иметь ввиду, что психиатрия занимается изучением, коррекцией и лечением не только психических заболеваний (расстройств), но и расстройств поведения. И если диагностика первых строится на обнаружении психопатологических симптомов, то в случае вторых она ориентирована на поиск неадаптивных паттернов поведения, которые нельзя с полным основанием причислить к психопатологическим симптомам (Менделевич, 2010). Кроме того, дискуссионным остается вопрос о причинах возникновения поведенческих расстройств - являются ли они результатом нарушений нейробиологических или личностных (Полунина, Брюн, 2013).
С нашей точки зрения, психиатрическая диагностика в отличие от диагностики соматических заболеваний не всегда может апеллировать к нейробиологическим фактам и часто исходит из принятых в обществе устойчивых представлений о нормативном психологическом функционировании и адекватном поведении индивида. Внешние социально-психологические факторы способны кардинально изменять представления ученых о границах девиантных и патологических форм поведения человека и осуществлять вненаучное «давление» на выработку диагностических критериев психических и поведенческих расстройств.
Кроме того, анализ тех или иных психических и поведенческих расстройств в рамках диагностических классификаций (МКБ, DSM) также находится под влиянием складывающихся в обществе устойчивых представлений о «норме» и «не норме». Динамику научных представлений о том или ином расстройстве можно проследить на примере диагностики гомосексуализма. В середине прошлого века данный феномен в обществе однозначно расценивался как извращение. Психиатрами он был включен в перечень психической патологии, предписывавший принудительную госпитализацию в психиатрические стационары с применением разнообразных методов лечения (от кастрации и электросудорожной терапии до психофармакотерапии и лоботомии) (Christmas, 2015). При этом у врачей не имелось никаких научных доказательств того, что нетрадиционная сексуальная ориентация является результатом действия патологических церебральных или гормональных механизмов. Диагностика строилась исключительно на факте «неадекватного поведения» гомосексуалиста. Изменение общественного мнения о гомосексуализме переориентировало и психиатрический взгляд на проблему - в середине 70-х гг. XX в. такой диагноз был изъят из классификаций.
За последние годы отмечается тенденция учащения диагностики многих расстройств, например, синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (в три раза), биполярного аффективного расстройства (в два раза), расстройств аутистического спектра (более чем в два раза) (Batstra, Hadders-Algra, Nieweg et al., 2012). В первой классификации психических расстройств (DSM-I), вышедшей в 1952 г., существовало всего 106 диагнозов. В новых классификациях (DSM-IV и DSM-V) - соответственно 297 и 282 (Christmas, 2015). Отчетливо прослеживается тенденция расширения числа «нозологических единиц». Увеличение числа диагнозов происходит в основном за счет выделения новых поведенческих расстройств. Так, в МКБ-11 предлагается включить диагноз «хординга» (патологического накопительства), который до того признавался лишь поведенческим отклонением (Fontenelle, Grant, 2014). Сходный процесс «медикализации» поведенческой патологии проходили и такие патологические зависимости, как гемблинг и Интернет-аддикции. В связи с тенденцией к расширению числа допустимой к диагностике психопатологии многие ученые задаются вопросом: следует ли признавать МКБ или DSM классификациями психических расстройств или систематикой девиантных форм поведения? Подвергаются критике представленные в МКБ критерии диагностики многих патологий (гемблинга, расстройств зрелой личности) (Менделевич, Садыкова, 2003). Сексологи выступают за исключение парафилий из классификаций болезней (Langstrom, Zucker, 2005; Moser, Kleinplatz, Peggy, 2006). Основным же ограничением разработанных классификаций психических и поведенческих расстройств является отсутствие у психиатров различных школ и направлений единых диагностических критериев их оценки (Freeman, Lewis, Michels et al., 2013).
Катчинг (Katschnig, 2010) в статье «Являются ли психиатры вымирающим видом?» описал кардинальные проблемы современной психиатрии: дискуссионность диагностических критериев; необоснованные психиатрические диагнозы для обычных человеческих реакций на сложные жизненные ситуации; нехватка психиатров во многих странах; разочарований в эффективности психофармакотерапии; «экспансия» неврологов в область психиатрии. С точки зрения автора, психиатрия в ближайшем будущем рискует быть поглощенной другой медицинской специальностью либо лишиться статуса медицинской науки.
Современная психиатрия декларирует, что основополагающим диагностическим принципом (по МКБ-10) является феноменологический подход (Попов, Вид, 1997), который рассматривается психиатрическим сообществом как альтернативный нозологическому; распространение данного подхода привело к необходимости изъятия из психиатрического лексикона термина «заболевание» и заменой его термином «расстройство». На несовершенство действующей МКБ и невозможности ее использования в процессе обучения психиатрии указывают многие отечественные авторы (Цыганков, Овсянников, 2011).
Отталкиваясь от заложенных в МКБ-10 диагностических принципов, которые можно считать отражающими современные тенденции психиатрической науки в сфере диагностики, следует признать, что они ни по своей сути, ни по форме не могут быть признаны феноменологическими в том смысле, который вкладывал в это понятие Карл Ясперс. По Ясперсу, феноменологический подход - это «способ представлять, разграничивать и определять психические события и состояния, позволяющий быть уверенными в том, что один и тот же термин всегда обозначает одно и то же» (Ясперс, 1997). В этом отношении психиатрия до сих пор не пришла к согласию - ни терминологическому, ни теоретическому. Фактически для диагностики психических и поведенческих расстройств не требуется «вчувствования», «понимания», и лишь «объяснение» (оценка) является обязательным. До настоящего времени психиатрия остается наукой о патологии психической деятельности человека, изучающей в большей степени дифференциальную диагностику, чем собственно феноменологическую диагностику. Текст МКБ-10 изобилует оценочными критериями типа: «неадекватный», «необычный», «странный», «чрезмерный», «частый», «значительный» и т. п. Прослеживается также тенденция психопатологизировать явления обыденной жизни (Шнайдер, 1999; Менделевич, 2010).
Как справедливо пишут Ц.П. Короленко, Н.В. Дмитриева (Короленко, Дмитриева, 2009), в постмодернистском обществе, в противоположность предшествующим ему традиционному и современному, наблюдается отчетливая тенденция к учащению ранее редко встречавшихся нарушений, наряду с появлением новых, не выделявшихся в прошлом форм. Серьезным вызовом проблеме психического здоровья в постсовременном обществе является увеличение количества лиц, индивидуально-психологические особенности которых хотя и не настолько выражены, чтобы формально определяться термином «психическое расстройство», но, тем не менее, предрасполагают к возникновению межличностных конфликтов, кризисов и адаптационных затруднений. Этот вид нарушений называют «теневыми синдромами», или «повреждающими психическими дисфункциями».
Главный парадокс современной психиатрии заключается в противопоставлении нозологической диагностики и симптоматической терапии. До настоящего времени терапия различных психопатологических синдромов проводится вне зависимости от их этиопато- генеза. При этом отмечается (Insel, 2011), что за последние 10 лет в США число выписанных рецептов на психотропные препараты увеличилось почти вдвое. В то время как в терапии поведенческих расстройств стал доминировать подход, ориентированный на приоритетное использование не средств психофармакотерапии, а психотерапии и психокоррекции, основным принципом которого, как сформулировал Ингенховен (Ingenhoven, 2010), является следующий: «Психотерапия - где возможно, фармакотерапия - где необходимо».
Далее, перед современной психиатрией встает и другой актуальный вопрос - вопрос о том, что делать с пациентами, у которых наблюдаются стойкие, терапевтически резистентные психопатологические расстройства, существенно не влияющие на их психосоциальную адаптацию (Petho, 2008; Whitley, 2008). Ответом на это стали добровольные сообщества пациентов, например, «сеть слышащих голоса». Необходимость подобных организаций Бакер (Baker, 1989) обосновал тем, что «...психиатры в настоящее время ведут себя как родители. Моя цель - не изменить психиатрию, не изменить родителей, а предложить слышащим голоса организацию, посредством которой они могут освободить себя». Сходные сообщества пациентов («анонимные наркоманы, алкоголики, гемблеры») долгие годы успешно работают в сфере наркологии (Humphreys, Blodgett, Wagner, 2014), что следует признать ответом на новые постмодернистские психиатрические реалии.
Можно сделать вывод о том, что психиатрия постмодерна находится в поисках новой идентичности и что «...постсовременная культура - это время ДлярожДения новой психиатрии - «постпсихиатрии», основывающейся на иДеях гуманизма и социальных наук» (Bradley, 2006). Можно согласиться с точкой зрения Брэкена и Томаса (Bracken, Thomas, 2001) о том, что современная психиатрия должна адаптироваться к «среде постмодерна», предлагающей «удивительно интересные и сложные задачи врачам и предоставляющей возможность пересмотреть свою роль и свои обязанности».