Синдром раздраженного кишечника (СРК) является распространенным, изнурительным, функциональным нарушением работы желудочно-кишечного тракта [Клинические рекомендации Российской, 2014; Марилов, 2007; Функциональные расстройства желудочно-кишечного, 2017; Efficacy of antidepressants, 2009; Monsour, 2011].
Во всем мире распространенность этого расстройства у взрослых составляет от 9,0% до 23,5%, и лишь 10% обращаются за медицинской помощью [32; 31; 37; 45].Этот синдром характеризуется целым спектром симптомов без морфологических и биохимических изменений, которые могли бы объяснить данную симптоматику [Diagnosis and Management, 2012]. К спектру симптомов относят: изменения в моторике кишечника в форме диареи, запора или смешанных проявлений, вздутие и наличие абдоминальной боли [Алгоритм ведения пациентов, 2017; Функциональные расстройства желудочно-кишечного, 2017; Diagnosis and Management, 2012; Psychological treatments for, 2009].
Желудочно-кишечный тракт очень восприимчив к воздействую стресса [Irritable Bowel Syndrome, 2013]. Этиология и патофизиология СРК по сей день до конца неизвестны, однако за последние несколько лет в нейрогастроэнтерологии произошел резкий переход от биомедицинско-редукционистского (bio-medical reductionistic approach) к биоп- сихосоциальному подходу понимания причин возникновения данного расстройства [Lackner, 2005; Improvement in Gastrointestinal, 2018; Diagnosis and Management, 2012] (рис. 1).
Из рис. 1 видно, что биопсихосоциальный подход подчеркивает вклад интеграции генетических, эколо
гических, нейропсихологических и физиологических факторов в клиническую картину СРК. Из-за влияния многочисленных факторов СРК признан гетерогенным расстройством нарушения взаимодействия кишечника с головным мозгом (brain-gut dysregulation) [Improvement in Gastrointestinal, 2018; Irritable bowel syndrome, 2008; Monsour, 2011; Psychological Co-morbidities of, 2011].
Биопсихосоциальный порочный круг синдрома раздраженного кишечника
Наличие СРК является эквивалентом панической атаки у человека и во многом он связан с наличием изменений в когнитивно-аффективных процессах, которые способствуют развитию и поддержанию данного расстройства [Pedersen, 2015]. Примерно половина общей численности пациентов с этим недугом имеют висцеральную гиперчувствительность (visceralhypersensitivity), как склонность испытывать дискомфортные ощущения или боль в ответ на нормальное функционирование кишечника. Эта гиперчувствительность часто сопровождается у человека желудочно-кишечной специфической (gastrointestinal-specific anxiety), интерцеп- тивной, висцеральной тревогой (visceral anxiety) [Self-administered cognitive behavior, 2008; Diagnosis and Management, 2012]. Эта тревога является когнитивно-поведенческим ответом, то есть реакцией страха на возникающие желудочно-кишечные дискомфортные ощущения и связанные с ними ситуации, которые могут провоцировать эти ощущения [Diagnosis and Management, 2012] (рис. 2).
Желудочно-кишечная специфическая тревога повышает уязвимость к развитию у пациентов фибромиалгии, синдрома хронической тазовой боли, хронической усталости, расстройства настроения и тревожного спектра расстройств [Функциональные расстройства желудочно-кишечного, 2017; Radziwon, 2017].
Подходы к лечению синдрома раздраженного кишечника
По сей день в основе ведения пациентов с СРК отдается большее предпочтение фармакотерапии и регуляции питания, реже — поведенческой модификации образа жизни пациента (healthy lifestyle) и немедикаментозной психотерапии, направленной на усиление психологической устойчивости [Клинические рекомендации Российской, 2014; Функциональные расстройства желудочно-кишечного, 2017; Effects of Self-Management, 2018; Eriksson, 2017; Management of irritable, 2013; Irritable Bowel Syndrome, 2013; Irritable bowel syndrome, 2017].
Показано, что некоторые схемы фармакотерапии вызывают временное облегчение симптомов СРК, однако они не предусматривают подключения психотерапевтического лечения [Irritable Bowel Syndrome, 2013; Psychological Co-morbidities of, 2011; Diagnosis and Management, 2012; Psychological treatments for, 2009]. С нейрофизиологической точки зрения, психотерапевтическое лечение направлено больше на префронтальную область коры, в то время, как например, антидепрессанты направлены больше на лимбическую область [Psychological Co-morbidities of, 2011]. При этом эффективность медикаментозного лечения ограничена. Она не оказывает универсальный эффект на висцеральную тревогу и часто сопровождается значительными затратами и побочными эффектами [Irritable bowel syndrome, 2017; Diagnosis and Management, 2012].
Вероятность купирования симптомов СРК при исключительно медикаментозной терапии составляет 38% и ремиссия 1—6 месяцев [Клинические рекомендации Российской, 2014]. Наличие низкой вероятности купирования и короткой ремиссии вызвало острую необходимость в разработке специфических методов лечения (IBS-specific treatments), применяемые в комплексе с медикаментозной терапией [Andersen, 2017; Effects of Self-Management, 2018; Eriksson, 2017; Efficacy of Dialectical, 2017; Andersson, 2010; Irritable bowel syndrome, 2017]. Эти методы направлены на выявление и минимизацию у пациента предрасполагающих, провоцирующих и поддерживающих факторов для разрыва индивидуального, биопсихосоциального порочного круга СРК [Internet-delivered cognitive behavior, 2014] (рис. 3).
Из рис. 3. видно, что выраженность и длительность симптомов СРК способствует развитию у пациента состояния сверхбдительности, то есть повышенному фокусу внимания на ощущениях в теле, ситуациях, приводящих к возникновению дискомфортных ощущений, что приводит к еще большей гиперактивации вегетативной нервной системы и росту избегающего (безопасного) поведения [Efficacy of Dialectical, 2017; Irritable Bowel Syndrome, 2013]. На данный момент когнитивно-поведенческую психотерапию (КПП) рассматривают как эффективный инструмент для минимизации сверхбдительности и висцеральной тревоги у пациентов с СРК [Behavioural psychotherapy in, 1991; Cognitive behavioral therapy, 2018; Eriksson, 2017; Assessing Cognitive behavioural, 2015; Psychological Co-morbidities of, 2011; Radziwon, 2017; Psychological treatments for, 2009].
Согласно отечественным (Российская гастроэнтерологическая ассоциация) и зарубежным (Британское общество гастроэнтерологии, Британский Национальный институт качества медицинской помощи, Американский колледж гастроэнтерологи и Корейскому обществу нейрогастроэнтерологов) клиническим рекомендациям по лечению СРК, когнитивно-поведенческая психотерапия рекомендована для пациентов с рефрактерным течением заболевания (refractory IBS), которые на протяжении от 9 до 24 месяцев не реагируют на медикаментозное лечение и рекомендации по питанию [Алгоритм ведения пациентов, 2017; Клинические рекомендации Российской, 2014; Функциональные расстройства желудочно-кишечного, 2017; Management of irritable, 2013; Irritable Bowel Syndrome, 2013; Improvement in Gastrointestinal, 2018; Irritable bowel syndrome, 2008; Irritable bowel syndrome, 2017; The Effectiveness of, 2018]. . Данную форму психотерапии рекомендуют применять при умеренной и тяжелой степени или с сопутствующими психологическими факторами, а также во время беременности у пациента с СРК [Improvement in Gastrointestinal, 2018; Management of the, 2017; Irritable bowel syndrome, 2008]. Однако очные «стандартные» формы КПП (face-to- face /standard CBT) в настоящее время не предлагаются пациентам из-за фактических барьеров и из-за отсутствия специалистов и некомпетентности гастроэнтерологов о данных формах лечения [A controlled evaluation, 2007; Cognitive behavioral therapy, 2018; Assessing Cognitive behavioural, 2015; Hunt, 2017; Self-administered cognitive behavior, 2008]. Показано, что в среднем 40-42% пациентов с СРК отказываются от психотерапевтического лечения или прекращают его из-за следующих проблем: неверие в эффективность, долгосрочность (10-18 консультаций), финансы и обязательства на работе, в семье [Hunt, 2017; Acceptability, effectiveness, and, 2011; Psychological treatments for, 2009]. Для решения этой проблемы в зарубежной психиатрии и психотерапии достигнут существенный прогресс в предоставлении психотерапевтического лечения с помощью телемедицины, т.е. с использованием телекоммуникационных и информационных технологий. Это направление получило название телепсихиатрия (telepsychiatry) [Guided Internet-Based Treatments, 2016]. В рамках телепсихиатрии «золотым стандартом» психотерапевтического лечения является дистанционная (онлайн, цифровая) специалист-управ- ляемая (telephone/skype delivered CBT web-CBT) или полностью автоматизированная (internet-delivered cognitive behavior therapy, at-home cognitive therapy) когнитивно-поведенческая психотерапия (d/eCBT-I, Internet-Delivered Cognitive Behavioral Therapy) [Andersen, 2017; Internet-delivered cognitive behavior, 2014; Development and pilot, 2015; Assessing Cognitive behavioural, 2015; Self-administered cognitive behavior, 2008; Pedersen, 2015; Psychological treatments for, 2009].
Дистанционная КПП обладает следующими преимуществами [Internet-delivered cognitive behavior, 2014; Development and pilot, 2015; Assessing Cognitive behavioural, 2015; Self-administered cognitive behavior, 2008; Andersson, 2010; Pedersen, 2015]:
• Географическая независимость;
• Персонализация лечения. Быстрая интеграция в клиническую практику. Осуществляется в удобное время и в темпе, который соответствует потребностям и возможностям пациента;
• Наличие постоянной поддержки пациента и его семьи;
• Снижение физических и психосоциальных барьеров (самостигматизации); Конфиденциальность и анонимность. Помогает интровертированным, тревожно-мнительным пациентам быть более открытыми и восприимчивыми к лечению;
• Больший охват пациентов и клиническая эффективность лечения. Специалист может эффективно планировать и отслеживать эффективность лечения пациента. Сопровождать больше пациентов за счет автоматизированности протоколов лечения;
• Экономическая эффективность. Средний курс очной КПП СРК состоит из 16—20 сессий, в отличие от дистанционной полной — 8—10 сессий и краткосрочные формы — 4 сессии.
Согласно рекомендациям Британского Национального института качества медицинской помощи (NICE) дистанционная когнитивно-поведенческая психотерапия является частью поэтапного подхода лечения депрессии, обсессивно-компульсивного расстройства, панического расстройства, а также проблем, связанных с физическим здоровьем [Irritable bowel syndrome, 2008]. В связи с этим, целью данной статьи является ознакомление врачей- гастроэнтерологов и специалистов в области психического здоровья с современными немедикаментозными подходами, применяемыми при комплексном лечении СРК. Описание специфики и эффективности применения протоколов дистанционной когнитивно-поведенческой психотерапии СРК.
Терапевтический маршрут сопровождения пациента с СРК
На основе анализа зарубежных клинических рекомендаций по лечению СРК [Функциональные расстройства желудочно-кишечного, 2017; Eriksson, 2017; Management of irritable, 2013; Irritable Bowel Syndrome, 2013; Irritable bowel syndrome, 2008; Irritable bowel syndrome, 2017; Psychological Co-morbidities of, 2011; Diagnosis and Management, 2012] нами на рис. 4 представлен терапевтический маршрут сопровождения пациента.
Из рис. 4 видно, что тактика обследования пациента строится путем сопоставления жалоб пациента с результатами соматического и психического обследования.
Лечение СРК начинается с оптимизации терапевтического альянса врач-пациент через просвещение об СРК.
При общении с пациентом применяется принцип FIFE, который делает акцент на: F- функциональное состояние пациента; I- специфика идей и убеждений; F-страхи, тревога о здоровье; E — ожидания, прогноз пациента [Halpert, 2018; Irritable Bowel Syndrome, 2013; Psychological Co-morbidities of, 2011]. В зависимости от доминирующей симптоматики врачом-гастроэнтерологом подбирается медикаментозная терапия [Алгоритм ведения пациентов, 2017; Irritable bowel syndrome, 2017; Diagnosis and Management, 2012].
Показано, что часто фармакотерапия и диета (FOODMAP) оказывают неудовлетворительное воздействие на симптомы СРК [Irritable bowel syndrome, 2017].
Немедикаментозные подходы при лечении СРК (рис. 4) в большинстве случаев представлены персонифицированными рекомендациями по питанию, гигиеной сна, усилением физической активности, различ
ными психотерапевтическими протоколами и биологической обратной связью [Eriksson, 2017]. Согласно уровням доказательности эти подходы относят к уровню «В», т.е. мероприятиям с избирательной эффективностью [Diagnosis and Management, 2012].
Однако результаты ряда мета-анализов [Internet-delivered cognitive behavior, 2014; Effects of Self-Management, 2018; The cost-effectiveness of, 2003; Effects of Self-Management, 2018; Eriksson, 2017; Psychological treatments for, 2009] показали, что психотерапия сопоставима с использованием антидепрессантов при лечении абдоминальной боли в клинической картине СРК.
На рис. 4 нами суммированы протоколы психотерапии, применяемые для управления симптомами СРК и повышения психологической устойчивости у пациента.
Рис. 4. Терапевтический маршрут сопровождения пациентов с СРК
Показано, что пациенты с СРК в анамнезе которых наблюдалась психологическая травма, дают положительную динамику в краткосрочной психоаналитической и травмо-фокусированной интерперсональной психотерапии [The cost-effectiveness of, 2003; Pedersen, 2015]. При рефрактерном течении СРК с наличием абдоминальных болей, эффективными формами управления симптомов являются гипнотерапия, функциональная релаксация и терапия осознанности тела [Eriksson, 2017; Psychological treatments for, 2009].
Однако, когнитивно-поведенческая психотерапия является наиболее широко исследуемой и эффективной формой психотерапии, применяющейся при комплексном лечении СРК [9; 33;25; 44; 6;41]. Это связано с тем, что бремя симптомов СРК у пациента связано со следующими факторами [Andersen, 2017; Effects of Self-Management, 2018; The Effectiveness of, 2018; Efficacy of Dialectical, 2017; Psychological Co-morbidities of, 2011; Biopsychosocial Aspects of, 2016; Psychological treatments for, 2009]:
• Наличием отрицательных когнитивных схем мышления о себе и других людях, которые являются ядром поддержания и обострения состояния;
• Сниженной толерантностью к стрессу. Ригидными навыками преодоления жизненных трудностей;
• СРК специфическими формами избегающего поведения;
Показана эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии и спазмолитической терапии (mebeverine, methylcellulose) при управлении симптомами СРК [Management of irritable, 2013]. КПП эквивалентна терапии антидепрессантами группы СИОЗС (paroxetine) и ТЦА (amitriptyline, desipramine) [The cost-effectiveness of, 2003].
Имеются также некоторые предварительные данные, свидетельствующие о том, что КПП при лечении СРК положительно влияет на состояние лимбической системы [Lackner, 2005]. Наличие длительной положительной ремиссии (3—9 лет) от КПП при лечении СРК было отмечено в ряде исследований [A controlled evaluation, 2007; Behavioural psychotherapy in, 1991; Assessing Cognitive behavioural, 2015; Improvement in Gastrointestinal, 2018; Self-administered cognitive behavior, 2008; Acceptability, effectiveness, and, 2011; Internet-delivered exposure-based treatment, 2011; Andersson, 2010; Long-term follow-up of, 2011; Provoking symptoms to, 2014].
Мишени когнитивно-поведенческой психотерапии СРК
Психотерапевтическая тактика лечения выстраивается с учетом психиатрического коморбидного статуса пациента, варианта течения СРК, наличия или отсутствия болевого синдрома, динамики (этапа) психических изменений у пациентов с СРК [Марилов, 2007; Eriksson, 2017; Acceptability, effectiveness, and, 2011; Internet-delivered exposure-based treatment, 2011; Psychological Co-morbidities of, 2011; Radziwon, 2017; Psychological treatments for, 2009].
1. Тревожный вариант (1 этап). Симптом- специфическая, соматогенная, желудочно-кишечная тревога является ядром данного варианта. У пациента присутствует вера в то, что у него наблюдаются «не нормальные ощущения», которые обязательно приведут к отрицательным соматическим (канцерофобические переживания) и социальным последствиям.
• Когнитивный аспект. Наличие когнитивной ригидности:
— Катастрофизация (catastrophic cognitions) — это двойной когнитивный процесс, который, с одной стороны, приводит к преувеличению серьезности симптомов и последствий СРК, с другой — усиливает восприятие себя беспомощным. Пациенты максимизируют ужас или потенциальную ужасность ситуации, одновременно сводя к минимуму свою способность справляться с ней [Lackner, 2005]. Наличие катастрофизации приводит к появлению условной реакции гастро-дистресса.
— Наклеивание ярлыков. Самостигматизация. Оценка людей, событий, состояния здоровья производится с помощью «штампа», а не в пользу объективного описания.
— Стремление прогнозировать. Вероятность переоценки (probability overestimation), тенденция переоценивать вероятность возникновения негативного события, рассматривая его как вероятное, независимо от актуальных фактов.
— Чувство избыточной ответственности (sense of over responsibility). Пациенты испытывают стресс, когда сталкиваются с неопределенностью, непредсказуемостью и неконтролируемостью характера симптомов СРК.
— Перфекционизм. Наличие у пациента жесткого внутреннего стандарта, который приводит к отчуждению от соблюдения рекомендаций и ограничивает способность принимать характер СРК. Склонность обвинять себя и других в развитии симптомов. Боязнь провала не проконтролировать работу кишечника.
• Эмоциональный аспект:
— Алекситимия и тенденция перетерпеть. Неумение вербализовать свои проблемы. Жизнь с утилитарным мышлением, стремление постоянно избегать конфликтов. Ограничение вербализации эмоций;
— Управление злостью и раздражительностью.
• Поведенческий аспект:
— Дисфункциональные поведенческие реакции. Симптомы поведения булимического типа. Импульсы избегания. Например: неоднократные визиты в туалет, отвлечься от дискомфорта, прием определенной пищи, прием непрописанных лекарств;
— Пассивно-оборонительный стиль поведения с интрапунитивным реагированием. Самонаказание. Враждебность, направленная на себя.
2. Депрессивно-ипохондрический вариант (2 этап).
• Тревога о болезни (illness anxiety) является ядром данного варианта СРК. Выраженная тенденция пациента беспокоится об актуальных и будущих телесных симптомах. Чрезмерный фокус внимания «что не так в теле». Затруднения в том, чтобы смягчить мнительность. Утрирование или гиперболизированное отношение к
болезни с искажением назначений врача, активным и постоянным поиском новых лекарственных средств.
• Гиперактивация (hypervigilance). Сдвиг в фокусе внимания (attentional bias). Изменения внимания к симптомам и напоминание себе об их возможном появлении. Чрезмерная бдительность к ощущениям со стороны ЖКТ. Симптомы становятся как бы своеобразным мерилом отношения к жизни.
• Потребность в одобрении и разубеждении (need for approval). Пациент испытывает и усиливает стресс из-за симптомов СРК убеждением, что другим будет неудобно от его поведения. Он ориентирован на то, чтобы другие люди разубедили его в этом неверном убеждении.
3. Депрессивно-фобический вариант (3 этап). Канцерофобические и танатофобические переживания. Агорафобия.
4. Шизоморфный вариант (4 этап). Расширенные канцерофобические переживания, затрагивающие не только желудочно-кишечный тракт, но и другие системы органов. Например, сердечно-сосудистую систему.
Структура дистанционной когнитивно-поведенческой психотерапии СРК
Психотерапевтическое лечение в среднем занимает 10 недель, длительность консультаций 1—1,5 часа 1 раз в неделю с помощью скайп видео-связи.
На первом этапе проводится телемедицинский скрининг состояния здоровья пациента [Функциональные расстройства желудочно-кишечного, 2017; Assessing Cognitive behavioural, 2015; Management of irritable, 2013; Self-administered cognitive behavior, 2008; Psychological Co-morbidities of, 2011; Psychological treatments for, 2009] (табл. 1).
Таблица 1
Телемедицинский клинико-психологический скрининг здоровья пациента с СРК
|
Компоненты |
Диагностические шкалы (по выбору) |
|
Клиническая картина течения СРК |
|
|
Частота симптомов СРК |
Дневник симптомов СРК (Daily Gastrointestinal Symptom Diary, IBS Daily Diary); Римский опросник СРК (Rome III/IV Questionnaire for IBS) |
|
Степень выраженности симптомов СРК |
Шкала выраженности симптомов СРК (Irritable Bowel Symptom Severity Scale); Гастроинтестинальная шкала оценки симптомов СРК (GSRS-IBS); Best questionnaire |
|
Абдоминальная боль. Желудочно-кишечная специфическая тревога. Висцеральная тревога. |
Шкала катастрофизации боли (Pain Catastrophizing Scale); Мак-Гилловский болевой опросник (McGill Pain Questionnaire); Индекс висцеральной чувствительности (Visceral Sensitivity Index); |
|
Психологическое обследование |
|
|
Удовлетворенность качеством жизни. Диарейная и ипохондрическая тревога (при запорах). |
Шкала оценки качества жизни пациентов с СРК (IBS-QOL) |
|
Симптомы депрессии. Наличие реактивной (невротической), алгической, тимической, матовой депрессии. Гипотимия. |
Шкала оценки здоровья (PHQ-15); Шкала оценки депрессии Монтгомери — Асберга (MADRS-S); Шкала оценки депрессии А. Бека (BDI) |
|
Симптомы тревожного спектра расстройств: генерализованная тревога; тревожно — фобический синдром; панические атаки. |
Шкала оценки генерализованного тревожного расстройства (GAD-7); Госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии (HADS); Шкала тревоги Спилбергера (STAI) |
|
Личностная и социальная тревожность. Склонность к соматизации аффекта. |
Опросник больницы Миддлсекса (MHQ) Шкала тревожности Тейлора (MAS) |
|
Враждебность. Интрапунитивность/экстра- пунитивность |
Личностный опросник враждебности и направленности враждебности (HDHQ) |
|
Психологический дистресс. Наличие конфликтной ситуации в той или иной жизненной сфере. |
Шкала психологического дистресса (Kessler Psychological Distress Scale); Методика «незаконченные предложение адаптированная для пациентов с СРК» (В.В. Марилов) |
|
Преморбидные личностные особенности пациента. Профиль СРК пациента: • По MMPI: (1Hs) ипохондрия, (2D) депрессия, (3Hy) истерия, (7Pt) психастения; • По Леонгарду-Шмишеку: эмотивные, циклоидные, демонстративные и ригидные черты • По MPI: Нейротизм. Интроверсия. |
Опросник MPI; Опросник выявление акцентуации характера Леонгарда-Шмишека; Личностный опросник MMPI |
|
Специфика избегающих форм поведения. Копинг-поведение. |
Опросник СРК поведенческих реакций (IBS-Behavioral Responses Questionnaire); Опросник копинг-стратегий (CSQ); |
|
Список отрицательных предшествующих событий |
Шкала стрессогенности жизненных событий Т. Холмса и Р. Райха; Опросник семейных жизненных событий (FILE) |
Скрининг проводится в конце, середине и через 2—3 месяца после курса психотерапии [Assessing Cognitive behavioural, 2015]. После прохождения обследования для пациента формируется протокол психотерапии на основе варианта, течения СРК и коморбидного психического статуса. Протокол КПП СРК состоит из стандартизированных, персонализированных модулей (от 4 до 9) [Cost-effectiveness of internet-based, 2011; Internet-delivered cognitive behavior, 2014; Assessing Cognitive behavioural, 2015; Hunt, 2017; Self-administered cognitive behavior, 2008; Acceptability, effectiveness, and, 2011; Internet-delivered exposure-based treatment, 2011]. Дополнительно составляются модули поддержки родственников пациентов с СРК [Internet-delivered cognitive behavior, 2014; Radziwon, 2017].
На протяжении всего курса психотерапии пациент ведет электронную форму адаптированного нами дневника симптомов СРК (рис. 5), позволяющего отслеживать динамику его состояния [Функциональные расстройства желудочно-кишечного, 2017].
В табл. 2 на основе зарубежных исследований [Assessing Cognitive behavioural, 2015; Hunt, 2017; Hunt, 2009; Self-administered cognitive behavior, 2008; Improvement in Gastrointestinal, 2018; Acceptability, effectiveness, and, 2011; Internet-delivered exposure and, 2010; Andersson, 2010; Acceptability, effectiveness, and, 2011; Radziwon, 2017] мы представили обобщенную структуру модулей полной дистанционной формы КПП синдрома раздраженного кишечника терапии минимального контакта (minimal contact CBT), которые охватывают тот же диапазон процедур, что и стандартные протоколы, но в значительной степени опираются на материалы для самостоятельного изучения [Hunt, 2017; Hunt, 2009; Self-administered cognitive behavior, 2008].
Эти протоколы позволяют пациентам управлять и бросать вызов их дискомфортным ощущениям, находясь в знакомой им обстановке, что помогает пациентам полагаться на развитие собственных навыков, а не только на специалистов и фармакотерапию.
Проводится 4 скайп-консультации по 60 минут [Self-administered cognitive behavior, 2008]. На первой сессии проводится психообразование об СРК, ознакомление с самообучающим материалом. Вторая сессия — когнитивные методы снижения напряжения. Третья сессия — навыки решения проблем; когнитивные навыки совладения со стрессом. Четвертая сессия — профилактика рецидивов. Большая часть того, что изучается, осваивается пациентом самостоятельно с помощью специально подготовленных материалов. Планируется 15—20-минутные скайп- консультации на 3-ей и 7-ой неделях лечения для устранения проблем и разъяснения трудностей [Self-administered cognitive behavior, 2008].
Таблица 2
Модули дистанционной формы КПП при лечении синдрома раздраженного кишечника
|
№ |
Название модуля |
Описание навыков |
|
1 |
Просвещение пациента об СРК |
• Информация об СРК, клинические особенности, эпидемиология, диагностические критерии. • Биопсихосоциальная модель СРК: предрасполагающие, провоцирующие и поддерживающие факторы • Варианты лечения. Комплексный подход к лечению СРК. Распространенные мифы о лечении. |
|
2 |
Индивидуальная биопсихосоци- альная модель СРК Мониторинг симптомов. |
• Роль стресса в течении СРК. Модель А-В-С гастро-дистресса; • Формирование персонифицированной биопсихосоциальной модели СРК пациента; • Домашнее задание: постановка цели/ценности для управления симптомами СРК заполнение электронного дневника симптомов СРК с акцентом на уровень стресса, прием пищи, физической активности и поведенческие особенности. |
|
3 |
• Поведенческое управление дискомфортными симптомами |
• Обзор дневника СРК; • «Первичное» и «вторичное» страдание. Принцип принятия и ответственности за симптомы; |
|
№ |
Название модуля |
Описание навыков |
|
|
• Пищевое, избегающее поведение |
• Обзор поведенческих методов управления симптомами диареи и абдоминальной боли. Градиент интероцептивнаой экспозиции; • Персонифицированные рекомендации по диете и пищевому поведению. Здоровое, «осознанное», регулярное питание, без чрезмерного контроля, избегания; • Домашнее задание: усиления регулярного, здорового питания; мониторинг состояния; интероцептивная экспозиция. |
|
|
Поведенческое управление гипервозбуждением (висцеральной гиперчувствительностью), желудочно-кишечной специфической тревогой |
• Поведенческая минимизация туалетного поведения и других форм избегающего поведения (глотание, плевки, контроль тошноты, прием воды, препаратов); • Обучение поведенческим техникам управления гипервозбуждением (диафрагмальное дыхание, прогрессивная мышечная релаксация, расслабление через образы, техники осознанности); • Обучение когнитивной технике SOBER, SOL для минимизации желудочнокишечной специфической тревоги; • Выявление общих положительных и отрицательных эмоций. Усиление положительных, минимизация отрицательных, сложных эмоций. Новые стратегии выражения эмоций; • Домашнее задание: усиление ценности для управления гипервозбуждением; гибкая реакция на желудочно-кишечную специфическую тревогу |
|
4 |
Физическая и социальная активность |
• Акцент на важности физической активности в управлении симптомами при СРК; • Систематическая экспозиция. Планирование методом градиента физической и социальной активности. Сокращение избегающих форм поведения; • Домашнее задание: усиление ценности регулярной физической и социальной активности. Управление бесполезными шаблонами активности. |
|
5 |
Когнитивный стиль мышления (^gmtne affective processes) человека с СРК |
• Катастрофизация, потребность в одобрении, чувство избыточной ответственности, стремление прогнозировать; • Идентификация мыслей по отношению к высоким личным ожиданиям и симптомам СРК; • Индивидуальная модель желудочно-кишечной специфической тревоги пациента; • Техника контраргументов; проверка мыслей реальностью и действительностью («Доказательства за и против этой мысли?», «Есть ли альтернативный способ думать в этой ситуации?»); • Протокол «Поймать, проверить, изменить мысль» (catch, check, change). • Домашнее задание: усиление ценности выявлять эти негативные мысли, влияющие на симптомы СРК и чрезмерную бесполезную активность. |
|
6 |
• Формирование нового когнитивного стиля — Когнитивная гибкость —Декатастрофизация — Гибкий фильтр внимания к симптомам |
• Когнитивная реструктуризация. Обучение оспариванию негативных мыслей; • Формированию альтернативных мыслей и рационального поведенческого ответа; • Поведенческое управление чрезмерным вниманием к телу и ожиданиями; • Домашнее задание: ежедневный мониторинг негативных мыслей и их замена на гибкие, альтернативные мысли, поведение. |
|
8 |
Навыки эффективного решения проблем |
• Проблемно-ориентированное и эмоционально-ориентированное поведение; • Техника эмоционально осознанного фокусирования и принцип глаза новичка; • Шаги по гибкой реакции на непредсказуемые стрессоры. |
|
9 |
Минимизация вспышек рецидива. Профилактика рецидивов. Повторный скрининг состояния СКР и психического состояния пациента |
• Знакомство с моделью рецидивов. Обсуждение вероятности вспышки рецидива; • Против рецидивный план; • Разработка достижимых, долгосрочных целей; Усиление ценности использовать когнитивно-поведенческие навыки, чтобы управлять симптомами СРК |
|
Модули обучения родственников управлять состоянием пациента с СРК |
||
|
1 |
Психообразование об СРК. Персонифицированная модель СРК пациента. Тактика лечения. Поведенческие рекомендации по снижению внимания к болезни пациента |
|
|
2 |
Формирования у родственников угашающего ответа на желудочно-кишечную специфическую тревогу у пациента. Техника «Золотой момент» (golden moments) |
|
|
3 |
Помощь пациенту в поведенческом управление симптомами СРК. Поддержка пациента во время выполнения интероцептивной экспозиции |
|
|
4 |
Составление плана предотвращения рецидивов возникновения СРК у пациента |
|
К экспресс формам КПП относится протокол экспозиционной терапии (internet-delivered exposure-based treatment), который включает: упражнения по усилению осознанности, направленные на непосредственное понимание симптомов, мыслей, чувств и поведенческих импульсов в отношении СРК; экспозиция в форме участия в мероприятиях, которые провоцируют симптомы; сокращение и устранение избегающего поведения; усиление социальной активности. Длительность 10 недель, 1 раз в неделю. Осуществляется в формате скайп-консультаций [How does exposure, 2018; Acceptability, effectiveness, and, 2011; Internet-delivered exposure and, 2010; Andersson, 2010; Long-term follow-up of, 2011; Provoking symptoms to, 2014].
C опорой на когнитивно-поведенческий подход также была разработана онлайн рабочая тетрадь для управления симптомами СРК(CBT IBS-specific workbook delivered online), которая состояла из 9 глав, разбитых на 6 модулей. 1—3 глава — Психообразование. Релаксационные упражнения. 4 глава — Катастрофическое познание. Общая когнитивная реструктуризация. 5 глава — Фокусированная когнитивная реструктуризация на симптомах СРК. 6 глава — Поведенческие эксперименты: планирование, проведение, описание, оценка. 7-8 глава — Минимизация избегающего поведения. 9 глава — Профилактика рецидивов [Hunt, 2017].
Эффективность дистанционной когнитивно-поведенческой психотерапии СРК
Проведенный анализ зарубежных исследований (с 2008 по 2018 гг.) с использованием международных баз PubMed, PsycARTICLES-APA, Science Direct, Springer, PsychINFO, позволил выявить эффективность протоколов дистанционной-когнитивно-пове- денческой психотерапии при лечении синдрома раздраженного кишечника (табл. 3).
Из табл. 3 видно, что дистанционные протоколы КПП снижают у пациентов c СРК желудочно-кишечную специфичную тревогу и избегающее поведение. Улучшают следующие показатели качества жизни: дисфорию, активность, образ тела, тревогу о здоровье, ограничения в еде, социальную и сексуальную активность. Более половины пациентов выполняют все модули лечения. Ремиссия 9—12 месяцев.
К недостаткам имеющихся исследований следует отнести: отсутствие анализа эффективности психотерапии в рамках моно — и комплексной терапии СРК; применение критерия 50% снижения симптомов СРК как ответа на психотерапию следует считать неуместным; редкое применение самоотчетов о состоянии пациента в процессе и психотерапевтического лечения; не во всех исследованиях есть медицинское подтверждение диагноза СРК согласно римским критериям IV; не всегда учитывается динамика изменений в ходе терапии висцеральной гиперчувствительности и катастро- физации; однородный демографический профиль респондентов (женщины, с высшим образованием).
Выводы
• Этиология и патофизиология СРК по сей день до конца неизвестны. Из-за влияния многочисленных генетических, гормональных, инфекционных, иммунологических и психосоциальных факторов СРК является гетерогенным расстройством. При этом следует учитывать, что у большинства пациентов с СРК наблюдается висцеральная гиперчувствительность, которая сопровождается желудочно-кишечной специфической или висцеральной тревогой. Эта тревога повышает уязвимость к развитию у пациентов фибромиалгии, синдрома хронической тазовой боли, хронической усталости, расстройства настроения и тревожного спектра расстройств.
• Тактика лечения СРК основывается на выявлении предрасполагающих, провоцирующих, поддерживающих факторов и разрыве индивидуального биопси- хосоциального порочного круга. Этот круг включает в себя степень выраженности и длительность симптомов СРК; выраженность фокуса внимания на ощущениях в теле и желудочно-кишечной специфической тревоги.
• По сей день в основе ведения пациентов с СРК отдается большее предпочтение фармакотерапии и регуляции питания. При этом вероятность купирования симптомов составляет 38%, и ремиссия составляет лишь 1—6 месяцев. Согласно отечественным и зарубежным клиническим рекомендациям по лечению СРК только на протяжении 9—24 месяцев при неэффективности медикаментозного лечения рекомендуется определение целесообразности психотерапевтических методов лечения.
• Наличие этой низкой вероятности и короткой ремиссии создало острую необходимость в разработке и применении более симптоматически специфических протоколов лечения СРК, которые могут применяться одновременно с фармакотерапией. Например, когнитивно-поведенческая психотерапия, функциональная релаксация, терапия осознания тела, гипнотерапия, краткосрочная психоаналитическая терапия, травмо- фокусированная интерперсональная психотерапия и метод биологической обратной связи.
• Согласно зарубежным рекомендациям по лечению СРК, «золотым стандартом» для лечения пациентов с рефрактерным течением СРК, является когнитивно-поведенческая психотерапия (КПП).