Дистанционная когнитивно-поведенческая психотерапия синдрома раздраженного кишечника: специфика и эффективность

Синдром раздраженного кишечника (СРК) является распространенным, изнурительным, функциональным нарушением работы желудочно-кишечного тракта [2; 3; 4; 16; 37].

Во всем мире распространенность этого расстройства у взрослых составляет от 9,0% до 23,5%, и лишь 10% обращаются за медицинской помощью [32; 31; 37; 45].Этот синдром характеризуется целым спектром симптомов без морфологических и биохимических изменений, которые могли бы объяснить данную симптоматику [14]. К спектру симптомов относят: изменения в моторике кишечника в форме диареи, запора или смешанных проявлений, вздутие и наличие абдоминальной боли [1; 4; 14; 42].

Желудочно-кишечный тракт очень восприимчив к воздействую стресса [32]. Этиология и патофизиология СРК по сей день до конца неизвестны, однако за последние несколько лет в нейрогастроэнтерологии произошел резкий переход от биомедицинско-редукцио­нистского (bio-medical reductionistic approach) к биоп- сихосоциальному подходу понимания причин возникновения данного расстройства [33; 25; 14] (рис. 1).

Из рис. 1 видно, что биопсихосоциальный подход подчеркивает вклад интеграции генетических, эколо­
гических, нейропсихологических и физиологических факторов в клиническую картину СРК. Из-за влияния многочисленных факторов СРК признан гетерогенным расстройством нарушения взаимодействия кишечника с головным мозгом (brain-gut dysregulation) [25; 31; 37; 41].

Биопсихосоциальный порочный круг синдрома раздраженного кишечника

Наличие СРК является эквивалентом панической атаки у человека и во многом он связан с наличием изменений в когнитивно-аффективных процессах, которые способствуют развитию и поддержанию данного расстройства [39]. Примерно половина общей численности пациентов с этим недугом имеют висцеральную гиперчувствительность (visceralhypersensitivity), как склонность испытывать дискомфортные ощущения или боль в ответ на нормальное функционирование кишечника. Эта гиперчувствительность часто сопровождается у человека желудочно-кишечной специфической (gastrointestinal-specific anxiety), интерцеп- тивной, висцеральной тревогой (visceral anxiety) [44; 14]. Эта тревога является когнитивно-поведенческим ответом, то есть реакцией страха на возникающие желудочно-кишечные дискомфортные ощущения и связанные с ними ситуации, которые могут провоцировать эти ощущения [14] (рис. 2).

Желудочно-кишечная специфическая тревога повышает уязвимость к развитию у пациентов фибро­миалгии, синдрома хронической тазовой боли, хронической усталости, расстройства настроения и тревожного спектра расстройств [4; 43].

Подходы к лечению синдрома раздраженного кишечника

По сей день в основе ведения пациентов с СРК отдается большее предпочтение фармакотерапии и регуляции питания, реже — поведенческой модификации образа жизни пациента (healthy lifestyle) и неме­дикаментозной психотерапии, направленной на усиление психологической устойчивости [2; 4; 15; 18; 35; 32; 30].

Показано, что некоторые схемы фармакотерапии вызывают временное облегчение симптомов СРК, однако они не предусматривают подключения психотерапевтического лечения [32; 41; 14; 42]. С нейрофизиологической точки зрения, психотерапевтическое лечение направлено больше на префронтальную область коры, в то время, как например, антидепрессанты направлены больше на лимбическую область [41]. При этом эффективность медикаментозного лечения ограничена. Она не оказывает универсальный эффект на висцеральную тревогу и часто сопровождается значительными затратами и побочными эффектами [30; 14].

Вероятность купирования симптомов СРК при исключительно медикаментозной терапии составляет 38% и ремиссия 1—6 месяцев [2]. Наличие низкой вероятности купирования и короткой ремиссии вызвало острую необходимость в разработке специфических методов лечения (IBS-specific treatments), применяемые в комплексе с медикаментозной терапией [7; 15; 18; 17; 29; 30]. Эти методы направлены на выявление и минимизацию у пациента предрасполагающих, провоцирующих и поддерживающих факторов для разрыва индивидуального, биопсихосоциального порочного круга СРК [26] (рис. 3).

Согласно отечественным (Российская гастроэнтерологическая ассоциация) и зарубежным (Британское общество гастроэнтерологии, Британский Национальный институт качества медицинской помощи, Американский колледж гастроэнтерологи и Корейскому обществу нейрогастроэнтерологов) клиническим рекомендациям по лечению СРК, когнитив­но-поведенческая психотерапия рекомендована для пациентов с рефрактерным течением заболевания (refractory IBS), которые на протяжении от 9 до 24 месяцев не реагируют на медикаментозное лечение и рекомендации по питанию [1; 2; 4; 35; 32; 25; 31; 30; 46]. . Данную форму психотерапии рекомендуют применять при умеренной и тяжелой степени или с сопутствующими психологическими факторами, а также во время беременности у пациента с СРК [25; 36; 31]. Однако очные «стандартные» формы КПП (face-to- face /standard CBT) в настоящее время не предлагаются пациентам из-за фактических барьеров и из-за отсутствия специалистов и некомпетентности гастроэнтерологов о данных формах лечения [5; 11; 8; 23; 44]. Показано, что в среднем 40-42% пациентов с СРК отказываются от психотерапевтического лечения или прекращают его из-за следующих проблем: неверие в эффективность, долгосрочность (10-18 консультаций), финансы и обязательства на работе, в семье [23; 6; 42]. Для решения этой проблемы в зарубежной психиатрии и психотерапии достигнут существенный прогресс в предоставлении психотерапевтического лечения с помощью телемедицины, т.е. с использованием телекоммуникационных и информационных технологий. Это направление получило название телепсихиатрия (telepsychiatry) [19]. В рамках телепсихиатрии «золотым стандартом» психотерапевтического лечения является дистанционная (онлайн, цифровая) специалист-управ- ляемая (telephone/skype delivered CBT web-CBT) или полностью автоматизированная (internet-delivered cognitive behavior therapy, at-home cognitive therapy) ког­нитивно-поведенческая психотерапия (d/eCBT-I, Internet-Delivered Cognitive Behavioral Therapy) [7; 26; 13; 8; 44; 39; 42].

Дистанционная КПП обладает следующими преимуществами [26; 13; 8; 44; 29; 39]:

•    Географическая независимость;

•    Персонализация лечения. Быстрая интеграция в клиническую практику. Осуществляется в удобное время и в темпе, который соответствует потребностям и возможностям пациента;

•     Наличие постоянной поддержки пациента и его семьи;

•     Снижение физических и психосоциальных барьеров (самостигматизации); Конфиденциальность и анонимность. Помогает интровертированным, тревожно-мнительным пациентам быть более открытыми и восприимчивыми к лечению;

•     Больший охват пациентов и клиническая эффективность лечения. Специалист может эффективно планировать и отслеживать эффективность лечения пациента. Сопровождать больше пациентов за счет автоматизированности протоколов лечения;

•     Экономическая эффективность. Средний курс очной КПП СРК состоит из 16—20 сессий, в отличие от дистанционной полной — 8—10 сессий и краткосрочные формы — 4 сессии.

Согласно рекомендациям Британского Национального института качества медицинской помощи (NICE) дистанционная когнитивно-поведенческая психотерапия является частью поэтапного подхода лечения депрессии, обсессивно-компульсивного расстройства, панического расстройства, а также проблем, связанных с физическим здоровьем [31]. В связи с этим, целью данной статьи является ознакомление врачей- гастроэнтерологов и специалистов в области психического здоровья с современными немедикаментозными подходами, применяемыми при комплексном лечении СРК. Описание специфики и эффективности применения протоколов дистанционной когнитивно-поведенческой психотерапии СРК.

Терапевтический маршрут сопровождения пациента с СРК

На основе анализа зарубежных клинических рекомендаций по лечению СРК [4; 18; 35; 32; 31; 30; 41; 14] нами на рис. 4 представлен терапевтический маршрут сопровождения пациента.

Из рис. 4 видно, что тактика обследования пациента строится путем сопоставления жалоб пациента с результатами соматического и психического обследования.

Лечение СРК начинается с оптимизации терапевтического альянса врач-пациент через просвещение об СРК.

При общении с пациентом применяется принцип FIFE, который делает акцент на: F- функциональное состояние пациента; I- специфика идей и убеждений; F-страхи, тревога о здоровье; E — ожидания, прогноз пациента [20; 32; 41]. В зависимости от доминирующей симптоматики врачом-гастроэнтерологом подбирается медикаментозная терапия [1; 30; 14].

Показано, что часто фармакотерапия и диета (FOODMAP) оказывают неудовлетворительное воздействие на симптомы СРК [30].

Немедикаментозные подходы при лечении СРК (рис. 4) в большинстве случаев представлены персонифицированными рекомендациями по питанию, гигиеной сна, усилением физической активности, различ

ными психотерапевтическими протоколами и биологической обратной связью [18]. Согласно уровням доказательности эти подходы относят к уровню «В», т.е. мероприятиям с избирательной эффективностью [14].

Однако результаты ряда мета-анализов [26; 15; 45; 15; 18; 42] показали, что психотерапия сопоставима с использованием антидепрессантов при лечении абдоминальной боли в клинической картине СРК.

На рис. 4 нами суммированы протоколы психотерапии, применяемые для управления симптомами СРК и повышения психологической устойчивости у пациента.

Рис. 4. Терапевтический маршрут сопровождения пациентов с СРК

Показано, что пациенты с СРК в анамнезе которых наблюдалась психологическая травма, дают положительную динамику в краткосрочной психоаналитической и травмо-фокусированной интерперсональной психотерапии [45; 39]. При рефрактерном течении СРК с наличием абдоминальных болей, эффективными формами управления симптомов являются гипнотерапия, функциональная релаксация и терапия осознанности тела [18; 42].

Однако, когнитивно-поведенческая психотерапия является наиболее широко исследуемой и эффективной формой психотерапии, применяющейся при комплексном лечении СРК [9; 33;25; 44; 6;41]. Это связано с тем, что бремя симптомов СРК у пациента связано со следующими факторами [7; 15; 46; 17; 41; 10; 42]:

•      Наличием отрицательных когнитивных схем мышления о себе и других людях, которые являются ядром поддержания и обострения состояния;

•      Сниженной толерантностью к стрессу. Ригидными навыками преодоления жизненных трудностей;

•      СРК специфическими формами избегающего поведения;

Показана эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии и спазмолитической терапии (mebeverine, methylcellulose) при управлении симптомами СРК [35]. КПП эквивалентна терапии антидепрессантами группы СИОЗС (paroxetine) и ТЦА (amitriptyline, desipramine) [45].

Имеются также некоторые предварительные данные, свидетельствующие о том, что КПП при лечении СРК положительно влияет на состояние лимбической системы [33]. Наличие длительной положительной ремиссии (3—9 лет) от КПП при лечении СРК было отмечено в ряде исследований [5; 9; 8; 25; 44; 6; 28; 29; 34; 40].

Мишени когнитивно-поведенческой психотерапии СРК

Психотерапевтическая тактика лечения выстраивается с учетом психиатрического коморбидного статуса пациента, варианта течения СРК, наличия или отсутствия болевого синдрома, динамики (этапа) психических изменений у пациентов с СРК [3; 18; 6; 28; 41; 43; 42].

1.   Тревожный вариант (1 этап). Симптом- специфическая, соматогенная, желудочно-кишечная тревога является ядром данного варианта. У пациента присутствует вера в то, что у него наблюдаются «не нормальные ощущения», которые обязательно приведут к отрицательным соматическим (канцерофобиче­ские переживания) и социальным последствиям.

•     Когнитивный аспект. Наличие когнитивной ригидности:

— Катастрофизация (catastrophic cognitions) — это двойной когнитивный процесс, который, с одной стороны, приводит к преувеличению серьезности симптомов и последствий СРК, с другой — усиливает восприятие себя беспомощным. Пациенты максимизируют ужас или потенциальную ужасность ситуации, одновременно сводя к минимуму свою способность справляться с ней [33]. Наличие катастрофизации приводит к появлению условной реакции гастро-дистресса.

— Наклеивание ярлыков. Самостигматизация. Оценка людей, событий, состояния здоровья производится с помощью «штампа», а не в пользу объективного описания.

— Стремление прогнозировать. Вероятность переоценки (probability overestimation), тенденция переоценивать вероятность возникновения негативного события, рассматривая его как вероятное, независимо от актуальных фактов.

— Чувство избыточной ответственности (sense of over responsibility). Пациенты испытывают стресс, когда сталкиваются с неопределенностью, непредсказуемостью и неконтролируемостью характера симптомов СРК.

— Перфекционизм. Наличие у пациента жесткого внутреннего стандарта, который приводит к отчуждению от соблюдения рекомендаций и ограничивает способность принимать характер СРК. Склонность обвинять себя и других в развитии симптомов. Боязнь провала не проконтролировать работу кишечника.

•               Эмоциональный аспект:

— Алекситимия и тенденция перетерпеть. Неумение вербализовать свои проблемы. Жизнь с утилитарным мышлением, стремление постоянно избегать конфликтов. Ограничение вербализации эмоций;

— Управление злостью и раздражительностью.

•               Поведенческий аспект:

— Дисфункциональные поведенческие реакции. Симптомы поведения булимического типа. Импульсы избегания. Например: неоднократные визиты в туалет, отвлечься от дискомфорта, прием определенной пищи, прием непрописанных лекарств;

— Пассивно-оборонительный стиль поведения с интрапунитивным реагированием. Самонаказание. Враждебность, направленная на себя.

2.                 Депрессивно-ипохондрический вариант (2 этап).

•     Тревога о болезни (illness anxiety) является ядром данного варианта СРК. Выраженная тенденция пациента беспокоится об актуальных и будущих телесных симптомах. Чрезмерный фокус внимания «что не так в теле». Затруднения в том, чтобы смягчить мнительность. Утрирование или гиперболизированное отношение к
болезни с искажением назначений врача, активным и постоянным поиском новых лекарственных средств.

•       Гиперактивация (hypervigilance). Сдвиг в фокусе внимания (attentional bias). Изменения внимания к симптомам и напоминание себе об их возможном появлении. Чрезмерная бдительность к ощущениям со стороны ЖКТ. Симптомы становятся как бы своеобразным мерилом отношения к жизни.

•       Потребность в одобрении и разубеждении (need for approval). Пациент испытывает и усиливает стресс из-за симптомов СРК убеждением, что другим будет неудобно от его поведения. Он ориентирован на то, чтобы другие люди разубедили его в этом неверном убеждении.

3.    Депрессивно-фобический вариант (3 этап). Канцерофобические и танатофобические переживания. Агорафобия.

4.       Шизоморфный вариант (4 этап). Расширенные канцерофобические переживания, затрагивающие не только желудочно-кишечный тракт, но и другие системы органов. Например, сердечно-сосудистую систему.

Структура дистанционной когнитивно-поведенческой психотерапии СРК

Психотерапевтическое лечение в среднем занимает 10 недель, длительность консультаций 1—1,5 часа 1 раз в неделю с помощью скайп видео-связи.

На первом этапе проводится телемедицинский скрининг состояния здоровья пациента [4; 8; 35; 44; 41; 42] (табл. 1).

Таблица 1
Телемедицинский клинико-психологический скрининг здоровья пациента с СРК

Скрининг проводится в конце, середине и через 2—3 месяца после курса психотерапии [8]. После прохождения обследования для пациента формируется протокол психотерапии на основе варианта, течения СРК и коморбидного психического статуса. Протокол КПП СРК состоит из стандартизированных, персонализированных модулей (от 4 до 9) [12; 26; 8; 23; 44; 6; 28]. Дополнительно составляются модули поддержки родственников пациентов с СРК [26; 43].

На протяжении всего курса психотерапии пациент ведет электронную форму адаптированного нами дневника симптомов СРК (рис. 5), позволяющего отслеживать динамику его состояния [4].

В табл. 2 на основе зарубежных исследований [8; 23; 22; 44; 25; 6; 27; 29; 6; 43] мы представили обобщенную структуру модулей полной дистанционной формы КПП синдрома раздраженного кишечника терапии минимального контакта (minimal contact CBT), которые охватывают тот же диапазон процедур, что и стандартные протоколы, но в значительной степени опираются на материалы для самостоятельного изучения [23; 22; 44].

Эти протоколы позволяют пациентам управлять и бросать вызов их дискомфортным ощущениям, находясь в знакомой им обстановке, что помогает пациентам полагаться на развитие собственных навыков, а не только на специалистов и фармакотерапию.

Проводится 4 скайп-консультации по 60 минут [44]. На первой сессии проводится психообразование об СРК, ознакомление с самообучающим материалом. Вторая сессия — когнитивные методы снижения напряжения. Третья сессия — навыки решения проблем; когнитивные навыки совладения со стрессом. Четвертая сессия — профилактика рецидивов. Большая часть того, что изучается, осваивается пациентом самостоятельно с помощью специально подготовленных материалов. Планируется 15—20-минутные скайп- консультации на 3-ей и 7-ой неделях лечения для устранения проблем и разъяснения трудностей [44].

Таблица 2
Модули дистанционной формы КПП при лечении синдрома раздраженного кишечника

 К экспресс формам КПП относится протокол экспозиционной терапии (internet-delivered exposure-based treatment), который включает: упражнения по усилению осознанности, направленные на непосредственное понимание симптомов, мыслей, чувств и поведенческих импульсов в отношении СРК; экспозиция в форме участия в мероприятиях, которые провоцируют симптомы; сокращение и устранение избегающего поведения; усиление социальной активности. Длительность 10 недель, 1 раз в неделю. Осуществляется в формате скайп-консультаций [21; 6; 27; 29; 34; 40].

C опорой на когнитивно-поведенческий подход также была разработана онлайн рабочая тетрадь для управления симптомами СРК(CBT IBS-specific workbook delivered online), которая состояла из 9 глав, разбитых на 6 модулей. 1—3 глава — Психообразование. Релаксационные упражнения. 4 глава — Катастрофическое познание. Общая когнитивная реструктуризация. 5 глава — Фокусированная когнитивная реструктуризация на симптомах СРК. 6 глава — Поведенческие эксперименты: планирование, проведение, описание, оценка. 7-8 глава — Минимизация избегающего поведения. 9 глава — Профилактика рецидивов [23].

Эффективность дистанционной когнитивно-поведенческой психотерапии СРК

Проведенный анализ зарубежных исследований (с 2008 по 2018 гг.) с использованием международных баз PubMed, PsycARTICLES-APA, Science Direct, Springer, PsychINFO, позволил выявить эффективность протоколов дистанционной-когнитивно-пове- денческой психотерапии при лечении синдрома раздраженного кишечника (табл. 3).

Из табл. 3 видно, что дистанционные протоколы КПП снижают у пациентов c СРК желудочно-кишечную специфичную тревогу и избегающее поведение. Улучшают следующие показатели качества жизни: дис­форию, активность, образ тела, тревогу о здоровье, ограничения в еде, социальную и сексуальную активность. Более половины пациентов выполняют все модули лечения. Ремиссия 9—12 месяцев.

К недостаткам имеющихся исследований следует отнести: отсутствие анализа эффективности психотерапии в рамках моно — и комплексной терапии СРК; применение критерия 50% снижения симптомов СРК как ответа на психотерапию следует считать неуместным; редкое применение самоотчетов о состоянии пациента в процессе и психотерапевтического лечения; не во всех исследованиях есть медицинское подтверждение диагноза СРК согласно римским критериям IV; не всегда учитывается динамика изменений в ходе терапии висцеральной гиперчувствительности и катастро- физации; однородный демографический профиль респондентов (женщины, с высшим образованием).

Выводы

•     Этиология и патофизиология СРК по сей день до конца неизвестны. Из-за влияния многочисленных генетических, гормональных, инфекционных, иммунологических и психосоциальных факторов СРК является гетерогенным расстройством. При этом следует учитывать, что у большинства пациентов с СРК наблюдается висцеральная гиперчувствительность, которая сопровождается желудочно-кишечной специфической или висцеральной тревогой. Эта тревога повышает уязвимость к развитию у пациентов фибромиалгии, синдрома хронической тазовой боли, хронической усталости, расстройства настроения и тревожного спектра расстройств.

•     Тактика лечения СРК основывается на выявлении предрасполагающих, провоцирующих, поддерживающих факторов и разрыве индивидуального биопси- хосоциального порочного круга. Этот круг включает в себя степень выраженности и длительность симптомов СРК; выраженность фокуса внимания на ощущениях в теле и желудочно-кишечной специфической тревоги.

•     По сей день в основе ведения пациентов с СРК отдается большее предпочтение фармакотерапии и регуляции питания. При этом вероятность купирования симптомов составляет 38%, и ремиссия составляет лишь 1—6 месяцев. Согласно отечественным и зарубежным клиническим рекомендациям по лечению СРК только на протяжении 9—24 месяцев при неэффективности медикаментозного лечения рекомендуется определение целесообразности психотерапевтических методов лечения.

•     Наличие этой низкой вероятности и короткой ремиссии создало острую необходимость в разработке и применении более симптоматически специфических протоколов лечения СРК, которые могут применяться одновременно с фармакотерапией. Например, когни­тивно-поведенческая психотерапия, функциональная релаксация, терапия осознания тела, гипнотерапия, краткосрочная психоаналитическая терапия, травмо- фокусированная интерперсональная психотерапия и метод биологической обратной связи.

•     Согласно зарубежным рекомендациям по лечению СРК, «золотым стандартом» для лечения пациентов с рефрактерным течением СРК, является когни­тивно-поведенческая психотерапия (КПП).