Дистанционная когнитивно-поведенческая психотерапия синдрома раздраженного кишечника: специфика и эффективность

9176

Аннотация

На данный момент синдром раздраженного кишечника (СРК) является распространенным изнурительным функциональным расстройством желудочно-кишечного тракта. В статье впервые описаны биопсихосоциальная модель и порочный круг развития СРК. Представлен терапевтический маршрут сопровождения пациентов с СРК, включающий в себя медикаментозные и немедикаментозные подходы. На основе анализа зарубежных рекомендаций по лечению СРК показано, что «золотым стандартом» немедикаментозного лечения является очная и дистанционная когнитивно-поведенческая психотерапия (КПП). Представлены преимущества дистанционной формы когнитивно-поведенческой психотерапии СРК, систематизированы психотерапевтические мишени и детально описана структура. Представлен протокол отслеживания симптомов раздраженного кишечника. На основе проведенного анализа зарубежных исследований представлена эффективность и ограниченность протоколов дистанционной КПП при лечении синдрома раздраженного кишечника.

Общая информация

Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, когнитивно-поведенческая психотерапия, психотерапия, биопсихосоциальный подход

Рубрика издания: Медицинская психология

Тип материала: научная статья

DOI: https://doi.org/10.17759/jmfp.2018070407

Благодарности. Авторы выражают благодарность за помощь в написании данной статьи главному гастроэнтерологу Центральной дирекции здравоохранения — филиала ОАО «РЖД», врачу-гастроэнтерологу высшей категории, кандидату медицинских наук – Ю.А. Кучерявому

Для цитаты: Мелёхин А.И., Игнатенко Ю.С. Дистанционная когнитивно-поведенческая психотерапия синдрома раздраженного кишечника: специфика и эффективность [Электронный ресурс] // Современная зарубежная психология. 2018. Том 7. № 4. С. 56–74. DOI: 10.17759/jmfp.2018070407

Подкаст

Полный текст

 

Синдром раздраженного кишечника (СРК) является распространенным, изнурительным, функциональным нарушением работы желудочно-кишечного тракта [2; 3; 4; 16; 37].

Во всем мире распространенность этого расстройства у взрослых составляет от 9,0% до 23,5%, и лишь 10% обращаются за медицинской помощью [32; 31; 37; 45].Этот синдром характеризуется целым спектром симптомов без морфологических и биохимических изменений, которые могли бы объяснить данную симптоматику [14]. К спектру симптомов относят: изменения в моторике кишечника в форме диареи, запора или смешанных проявлений, вздутие и наличие абдоминальной боли [1; 4; 14; 42].

Желудочно-кишечный тракт очень восприимчив к воздействую стресса [32]. Этиология и патофизиология СРК по сей день до конца неизвестны, однако за последние несколько лет в нейрогастроэнтерологии произошел резкий переход от биомедицинско-редукцио­нистского (bio-medical reductionistic approach) к биоп- сихосоциальному подходу понимания причин возникновения данного расстройства [33; 25; 14] (рис. 1).

Из рис. 1 видно, что биопсихосоциальный подход подчеркивает вклад интеграции генетических, эколо­
гических, нейропсихологических и физиологических факторов в клиническую картину СРК. Из-за влияния многочисленных факторов СРК признан гетерогенным расстройством нарушения взаимодействия кишечника с головным мозгом (brain-gut dysregulation) [25; 31; 37; 41].

Биопсихосоциальный порочный круг синдрома раздраженного кишечника

Наличие СРК является эквивалентом панической атаки у человека и во многом он связан с наличием изменений в когнитивно-аффективных процессах, которые способствуют развитию и поддержанию данного расстройства [39]. Примерно половина общей численности пациентов с этим недугом имеют висцеральную гиперчувствительность (visceralhypersensitivity), как склонность испытывать дискомфортные ощущения или боль в ответ на нормальное функционирование кишечника. Эта гиперчувствительность часто сопровождается у человека желудочно-кишечной специфической (gastrointestinal-specific anxiety), интерцеп- тивной, висцеральной тревогой (visceral anxiety) [44; 14]. Эта тревога является когнитивно-поведенческим ответом, то есть реакцией страха на возникающие желудочно-кишечные дискомфортные ощущения и связанные с ними ситуации, которые могут провоцировать эти ощущения [14] (рис. 2).

Желудочно-кишечная специфическая тревога повышает уязвимость к развитию у пациентов фибро­миалгии, синдрома хронической тазовой боли, хронической усталости, расстройства настроения и тревожного спектра расстройств [4; 43].

Подходы к лечению синдрома раздраженного кишечника

По сей день в основе ведения пациентов с СРК отдается большее предпочтение фармакотерапии и регуляции питания, реже — поведенческой модификации образа жизни пациента (healthy lifestyle) и неме­дикаментозной психотерапии, направленной на усиление психологической устойчивости [2; 4; 15; 18; 35; 32; 30].

Показано, что некоторые схемы фармакотерапии вызывают временное облегчение симптомов СРК, однако они не предусматривают подключения психотерапевтического лечения [32; 41; 14; 42]. С нейрофизиологической точки зрения, психотерапевтическое лечение направлено больше на префронтальную область коры, в то время, как например, антидепрессанты направлены больше на лимбическую область [41]. При этом эффективность медикаментозного лечения ограничена. Она не оказывает универсальный эффект на висцеральную тревогу и часто сопровождается значительными затратами и побочными эффектами [30; 14].

Вероятность купирования симптомов СРК при исключительно медикаментозной терапии составляет 38% и ремиссия 1—6 месяцев [2]. Наличие низкой вероятности купирования и короткой ремиссии вызвало острую необходимость в разработке специфических методов лечения (IBS-specific treatments), применяемые в комплексе с медикаментозной терапией [7; 15; 18; 17; 29; 30]. Эти методы направлены на выявление и минимизацию у пациента предрасполагающих, провоцирующих и поддерживающих факторов для разрыва индивидуального, биопсихосоциального порочного круга СРК [26] (рис. 3).

Из рис. 3. видно, что выраженность и длительность симптомов СРК способствует развитию у пациента состояния сверхбдительности, то есть повышенному фокусу внимания на ощущениях в теле, ситуациях, приводящих к возникновению дискомфортных ощущений, что приводит к еще большей гиперактивации вегетативной нервной системы и росту избегающего (безопасного) поведения [17; 32]. На данный момент когнитивно-поведенческую психотерапию (КПП) рассматривают как эффективный инструмент для минимизации сверхбдительности и висцеральной тревоги у пациентов с СРК [9; 11; 18; 8; 41; 43; 42].

Согласно отечественным (Российская гастроэнтерологическая ассоциация) и зарубежным (Британское общество гастроэнтерологии, Британский Национальный институт качества медицинской помощи, Американский колледж гастроэнтерологи и Корейскому обществу нейрогастроэнтерологов) клиническим рекомендациям по лечению СРК, когнитив­но-поведенческая психотерапия рекомендована для пациентов с рефрактерным течением заболевания (refractory IBS), которые на протяжении от 9 до 24 месяцев не реагируют на медикаментозное лечение и рекомендации по питанию [1; 2; 4; 35; 32; 25; 31; 30; 46]. . Данную форму психотерапии рекомендуют применять при умеренной и тяжелой степени или с сопутствующими психологическими факторами, а также во время беременности у пациента с СРК [25; 36; 31]. Однако очные «стандартные» формы КПП (face-to- face /standard CBT) в настоящее время не предлагаются пациентам из-за фактических барьеров и из-за отсутствия специалистов и некомпетентности гастроэнтерологов о данных формах лечения [5; 11; 8; 23; 44]. Показано, что в среднем 40-42% пациентов с СРК отказываются от психотерапевтического лечения или прекращают его из-за следующих проблем: неверие в эффективность, долгосрочность (10-18 консультаций), финансы и обязательства на работе, в семье [23; 6; 42]. Для решения этой проблемы в зарубежной психиатрии и психотерапии достигнут существенный прогресс в предоставлении психотерапевтического лечения с помощью телемедицины, т.е. с использованием телекоммуникационных и информационных технологий. Это направление получило название телепсихиатрия (telepsychiatry) [19]. В рамках телепсихиатрии «золотым стандартом» психотерапевтического лечения является дистанционная (онлайн, цифровая) специалист-управ- ляемая (telephone/skype delivered CBT web-CBT) или полностью автоматизированная (internet-delivered cognitive behavior therapy, at-home cognitive therapy) ког­нитивно-поведенческая психотерапия (d/eCBT-I, Internet-Delivered Cognitive Behavioral Therapy) [7; 26; 13; 8; 44; 39; 42].

Дистанционная КПП обладает следующими преимуществами [26; 13; 8; 44; 29; 39]:

•    Географическая независимость;

•    Персонализация лечения. Быстрая интеграция в клиническую практику. Осуществляется в удобное время и в темпе, который соответствует потребностям и возможностям пациента;

•     Наличие постоянной поддержки пациента и его семьи;

•     Снижение физических и психосоциальных барьеров (самостигматизации); Конфиденциальность и анонимность. Помогает интровертированным, тревожно-мнительным пациентам быть более открытыми и восприимчивыми к лечению;

•     Больший охват пациентов и клиническая эффективность лечения. Специалист может эффективно планировать и отслеживать эффективность лечения пациента. Сопровождать больше пациентов за счет автоматизированности протоколов лечения;

•     Экономическая эффективность. Средний курс очной КПП СРК состоит из 16—20 сессий, в отличие от дистанционной полной — 8—10 сессий и краткосрочные формы — 4 сессии.

Согласно рекомендациям Британского Национального института качества медицинской помощи (NICE) дистанционная когнитивно-поведенческая психотерапия является частью поэтапного подхода лечения депрессии, обсессивно-компульсивного расстройства, панического расстройства, а также проблем, связанных с физическим здоровьем [31]. В связи с этим, целью данной статьи является ознакомление врачей- гастроэнтерологов и специалистов в области психического здоровья с современными немедикаментозными подходами, применяемыми при комплексном лечении СРК. Описание специфики и эффективности применения протоколов дистанционной когнитивно-поведенческой психотерапии СРК.

Терапевтический маршрут сопровождения пациента с СРК

На основе анализа зарубежных клинических рекомендаций по лечению СРК [4; 18; 35; 32; 31; 30; 41; 14] нами на рис. 4 представлен терапевтический маршрут сопровождения пациента.

Из рис. 4 видно, что тактика обследования пациента строится путем сопоставления жалоб пациента с результатами соматического и психического обследования.

Лечение СРК начинается с оптимизации терапевтического альянса врач-пациент через просвещение об СРК.

При общении с пациентом применяется принцип FIFE, который делает акцент на: F- функциональное состояние пациента; I- специфика идей и убеждений; F-страхи, тревога о здоровье; E — ожидания, прогноз пациента [20; 32; 41]. В зависимости от доминирующей симптоматики врачом-гастроэнтерологом подбирается медикаментозная терапия [1; 30; 14].

Показано, что часто фармакотерапия и диета (FOODMAP) оказывают неудовлетворительное воздействие на симптомы СРК [30].

Немедикаментозные подходы при лечении СРК (рис. 4) в большинстве случаев представлены персонифицированными рекомендациями по питанию, гигиеной сна, усилением физической активности, различ

ными психотерапевтическими протоколами и биологической обратной связью [18]. Согласно уровням доказательности эти подходы относят к уровню «В», т.е. мероприятиям с избирательной эффективностью [14].

Однако результаты ряда мета-анализов [26; 15; 45; 15; 18; 42] показали, что психотерапия сопоставима с использованием антидепрессантов при лечении абдоминальной боли в клинической картине СРК.

На рис. 4 нами суммированы протоколы психотерапии, применяемые для управления симптомами СРК и повышения психологической устойчивости у пациента.

Рис. 4. Терапевтический маршрут сопровождения пациентов с СРК

Показано, что пациенты с СРК в анамнезе которых наблюдалась психологическая травма, дают положительную динамику в краткосрочной психоаналитической и травмо-фокусированной интерперсональной психотерапии [45; 39]. При рефрактерном течении СРК с наличием абдоминальных болей, эффективными формами управления симптомов являются гипнотерапия, функциональная релаксация и терапия осознанности тела [18; 42].

Однако, когнитивно-поведенческая психотерапия является наиболее широко исследуемой и эффективной формой психотерапии, применяющейся при комплексном лечении СРК [9; 33;25; 44; 6;41]. Это связано с тем, что бремя симптомов СРК у пациента связано со следующими факторами [7; 15; 46; 17; 41; 10; 42]:

•      Наличием отрицательных когнитивных схем мышления о себе и других людях, которые являются ядром поддержания и обострения состояния;

•      Сниженной толерантностью к стрессу. Ригидными навыками преодоления жизненных трудностей;

•      СРК специфическими формами избегающего поведения;

Показана эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии и спазмолитической терапии (mebeverine, methylcellulose) при управлении симптомами СРК [35]. КПП эквивалентна терапии антидепрессантами группы СИОЗС (paroxetine) и ТЦА (amitriptyline, desipramine) [45].

Имеются также некоторые предварительные данные, свидетельствующие о том, что КПП при лечении СРК положительно влияет на состояние лимбической системы [33]. Наличие длительной положительной ремиссии (3—9 лет) от КПП при лечении СРК было отмечено в ряде исследований [5; 9; 8; 25; 44; 6; 28; 29; 34; 40].

Мишени когнитивно-поведенческой психотерапии СРК

Психотерапевтическая тактика лечения выстраивается с учетом психиатрического коморбидного статуса пациента, варианта течения СРК, наличия или отсутствия болевого синдрома, динамики (этапа) психических изменений у пациентов с СРК [3; 18; 6; 28; 41; 43; 42].

1.   Тревожный вариант (1 этап). Симптом- специфическая, соматогенная, желудочно-кишечная тревога является ядром данного варианта. У пациента присутствует вера в то, что у него наблюдаются «не нормальные ощущения», которые обязательно приведут к отрицательным соматическим (канцерофобиче­ские переживания) и социальным последствиям.

•     Когнитивный аспект. Наличие когнитивной ригидности:

— Катастрофизация (catastrophic cognitions) — это двойной когнитивный процесс, который, с одной стороны, приводит к преувеличению серьезности симптомов и последствий СРК, с другой — усиливает восприятие себя беспомощным. Пациенты максимизируют ужас или потенциальную ужасность ситуации, одновременно сводя к минимуму свою способность справляться с ней [33]. Наличие катастрофизации приводит к появлению условной реакции гастро-дистресса.

— Наклеивание ярлыков. Самостигматизация. Оценка людей, событий, состояния здоровья производится с помощью «штампа», а не в пользу объективного описания.

— Стремление прогнозировать. Вероятность переоценки (probability overestimation), тенденция переоценивать вероятность возникновения негативного события, рассматривая его как вероятное, независимо от актуальных фактов.

— Чувство избыточной ответственности (sense of over responsibility). Пациенты испытывают стресс, когда сталкиваются с неопределенностью, непредсказуемостью и неконтролируемостью характера симптомов СРК.

— Перфекционизм. Наличие у пациента жесткого внутреннего стандарта, который приводит к отчуждению от соблюдения рекомендаций и ограничивает способность принимать характер СРК. Склонность обвинять себя и других в развитии симптомов. Боязнь провала не проконтролировать работу кишечника.

•               Эмоциональный аспект:

— Алекситимия и тенденция перетерпеть. Неумение вербализовать свои проблемы. Жизнь с утилитарным мышлением, стремление постоянно избегать конфликтов. Ограничение вербализации эмоций;

— Управление злостью и раздражительностью.

•               Поведенческий аспект:

— Дисфункциональные поведенческие реакции. Симптомы поведения булимического типа. Импульсы избегания. Например: неоднократные визиты в туалет, отвлечься от дискомфорта, прием определенной пищи, прием непрописанных лекарств;

— Пассивно-оборонительный стиль поведения с интрапунитивным реагированием. Самонаказание. Враждебность, направленная на себя.

2.                 Депрессивно-ипохондрический вариант (2 этап).

•     Тревога о болезни (illness anxiety) является ядром данного варианта СРК. Выраженная тенденция пациента беспокоится об актуальных и будущих телесных симптомах. Чрезмерный фокус внимания «что не так в теле». Затруднения в том, чтобы смягчить мнительность. Утрирование или гиперболизированное отношение к
болезни с искажением назначений врача, активным и постоянным поиском новых лекарственных средств.

•       Гиперактивация (hypervigilance). Сдвиг в фокусе внимания (attentional bias). Изменения внимания к симптомам и напоминание себе об их возможном появлении. Чрезмерная бдительность к ощущениям со стороны ЖКТ. Симптомы становятся как бы своеобразным мерилом отношения к жизни.

•       Потребность в одобрении и разубеждении (need for approval). Пациент испытывает и усиливает стресс из-за симптомов СРК убеждением, что другим будет неудобно от его поведения. Он ориентирован на то, чтобы другие люди разубедили его в этом неверном убеждении.

3.    Депрессивно-фобический вариант (3 этап). Канцерофобические и танатофобические переживания. Агорафобия.

4.       Шизоморфный вариант (4 этап). Расширенные канцерофобические переживания, затрагивающие не только желудочно-кишечный тракт, но и другие системы органов. Например, сердечно-сосудистую систему.

Структура дистанционной когнитивно-поведенческой психотерапии СРК

Психотерапевтическое лечение в среднем занимает 10 недель, длительность консультаций 1—1,5 часа 1 раз в неделю с помощью скайп видео-связи.

На первом этапе проводится телемедицинский скрининг состояния здоровья пациента [4; 8; 35; 44; 41; 42] (табл. 1).

Таблица 1
Телемедицинский клинико-психологический скрининг здоровья пациента с СРК

Компоненты

Диагностические шкалы (по выбору)

Клиническая картина течения СРК

Частота симптомов СРК

Дневник симптомов СРК (Daily Gastrointestinal Symptom Diary, IBS Daily Diary); Римский опросник СРК (Rome III/IV Questionnaire for IBS)

Степень выраженности симптомов СРК

Шкала выраженности симптомов СРК (Irritable Bowel Symptom Severity Scale);

Гастроинтестинальная шкала оценки симптомов СРК (GSRS-IBS);

Best questionnaire

Абдоминальная боль. Желудочно-кишечная специфическая тревога. Висцеральная тревога.

Шкала катастрофизации боли (Pain Catastrophizing Scale);

Мак-Гилловский болевой опросник (McGill Pain Questionnaire);

Индекс висцеральной чувствительности (Visceral Sensitivity Index);

Психологическое обследование

Удовлетворенность качеством жизни. Диарейная и ипохондрическая тревога (при запорах).

Шкала оценки качества жизни пациентов с СРК (IBS-QOL)

Симптомы депрессии. Наличие реактивной (невротической), алгической, тимической, матовой депрессии. Гипотимия.

Шкала оценки здоровья (PHQ-15);

Шкала оценки депрессии Монтгомери — Асберга (MADRS-S);

Шкала оценки депрессии А. Бека (BDI)

Симптомы тревожного спектра расстройств: генерализованная тревога; тревожно — фоби­ческий синдром; панические атаки.

Шкала оценки генерализованного тревожного расстройства (GAD-7);

Госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии (HADS);

Шкала тревоги Спилбергера (STAI)

Личностная и социальная тревожность.

Склонность к соматизации аффекта.

Опросник больницы Миддлсекса (MHQ)

Шкала тревожности Тейлора (MAS)

Враждебность. Интрапунитивность/экстра- пунитивность

Личностный опросник враждебности и направленности враждебности (HDHQ)

Психологический дистресс. Наличие конфликтной ситуации в той или иной жизненной сфере.

Шкала психологического дистресса (Kessler Psychological Distress Scale);

Методика «незаконченные предложение адаптированная для пациентов с СРК» (В.В. Марилов)

Преморбидные личностные особенности пациента. Профиль СРК пациента:

     По MMPI: (1Hs) ипохондрия, (2D) депрессия, (3Hy) истерия, (7Pt) психастения;

     По Леонгарду-Шмишеку: эмотивные, циклоидные, демонстративные и ригидные черты

     По MPI: Нейротизм. Интроверсия.

Опросник MPI;

Опросник выявление акцентуации характера Леонгарда-Шмишека;

Личностный опросник MMPI

Специфика избегающих форм поведения. Копинг-поведение.

Опросник СРК поведенческих реакций (IBS-Behavioral Responses Questionnaire);

Опросник копинг-стратегий (CSQ);

Список отрицательных предшествующих событий

Шкала стрессогенности жизненных событий Т. Холмса и Р. Райха; Опросник семейных жизненных событий (FILE)

Скрининг проводится в конце, середине и через 2—3 месяца после курса психотерапии [8]. После прохождения обследования для пациента формируется протокол психотерапии на основе варианта, течения СРК и коморбидного психического статуса. Протокол КПП СРК состоит из стандартизированных, персонализированных модулей (от 4 до 9) [12; 26; 8; 23; 44; 6; 28]. Дополнительно составляются модули поддержки родственников пациентов с СРК [26; 43].

На протяжении всего курса психотерапии пациент ведет электронную форму адаптированного нами дневника симптомов СРК (рис. 5), позволяющего отслеживать динамику его состояния [4].

В табл. 2 на основе зарубежных исследований [8; 23; 22; 44; 25; 6; 27; 29; 6; 43] мы представили обобщенную структуру модулей полной дистанционной формы КПП синдрома раздраженного кишечника терапии минимального контакта (minimal contact CBT), которые охватывают тот же диапазон процедур, что и стандартные протоколы, но в значительной степени опираются на материалы для самостоятельного изучения [23; 22; 44].

 

Эти протоколы позволяют пациентам управлять и бросать вызов их дискомфортным ощущениям, находясь в знакомой им обстановке, что помогает пациентам полагаться на развитие собственных навыков, а не только на специалистов и фармакотерапию.

Проводится 4 скайп-консультации по 60 минут [44]. На первой сессии проводится психообразование об СРК, ознакомление с самообучающим материалом. Вторая сессия — когнитивные методы снижения напряжения. Третья сессия — навыки решения проблем; когнитивные навыки совладения со стрессом. Четвертая сессия — профилактика рецидивов. Большая часть того, что изучается, осваивается пациентом самостоятельно с помощью специально подготовленных материалов. Планируется 15—20-минутные скайп- консультации на 3-ей и 7-ой неделях лечения для устранения проблем и разъяснения трудностей [44].

Таблица 2
Модули дистанционной формы КПП при лечении синдрома раздраженного кишечника

Название модуля

Описание навыков

1

Просвещение пациента об СРК

     Информация об СРК, клинические особенности, эпидемиология, диагностические критерии.

     Биопсихосоциальная модель СРК: предрасполагающие, провоцирующие и поддерживающие факторы

     Варианты лечения. Комплексный подход к лечению СРК. Распространенные мифы о лечении.

2

Индивидуальная биопсихосоци- альная модель СРК Мониторинг симптомов.

    Роль стресса в течении СРК. Модель А-В-С гастро-дистресса;

    Формирование персонифицированной биопсихосоциальной модели СРК пациента;

    Домашнее задание: постановка цели/ценности для управления симптомами СРК заполнение электронного дневника симптомов СРК с акцентом на уровень стресса, прием пищи, физической активности и поведенческие особенности.

3

Поведенческое управление дискомфортными симптомами

    Обзор дневника СРК;

    «Первичное» и «вторичное» страдание. Принцип принятия и ответственности за симптомы;

Название модуля

Описание навыков

 

Пищевое, избегающее поведение

     Обзор поведенческих методов управления симптомами диареи и абдоминальной боли. Градиент интероцептивнаой экспозиции;

     Персонифицированные рекомендации по диете и пищевому поведению.

Здоровое, «осознанное», регулярное питание, без чрезмерного контроля, избегания; Домашнее задание: усиления регулярного, здорового питания; мониторинг состояния; интероцептивная экспозиция.

 

Поведенческое управление гипервозбуждением (висцеральной гиперчувствительностью), желудочно-кишечной специфической тревогой

     Поведенческая минимизация туалетного поведения и других форм избегающего поведения (глотание, плевки, контроль тошноты, прием воды, препаратов);

     Обучение поведенческим техникам управления гипервозбуждением (диафраг­мальное дыхание, прогрессивная мышечная релаксация, расслабление через образы, техники осознанности);

     Обучение когнитивной технике SOBER, SOL для минимизации желудочно­кишечной специфической тревоги;

     Выявление общих положительных и отрицательных эмоций. Усиление положительных, минимизация отрицательных, сложных эмоций. Новые стратегии выражения эмоций;

     Домашнее задание: усиление ценности для управления гипервозбуждением; гибкая реакция на желудочно-кишечную специфическую тревогу

4

Физическая и социальная активность

    Акцент на важности физической активности в управлении симптомами при СРК;

    Систематическая экспозиция. Планирование методом градиента физической и социальной активности. Сокращение избегающих форм поведения;

    Домашнее задание: усиление ценности регулярной физической и социальной активности. Управление бесполезными шаблонами активности.

5

Когнитивный стиль мышления (^gmtne affective processes) человека с СРК

     Катастрофизация, потребность в одобрении, чувство избыточной ответственности, стремление прогнозировать;

     Идентификация мыслей по отношению к высоким личным ожиданиям и симптомам СРК;

     Индивидуальная модель желудочно-кишечной специфической тревоги пациента;

     Техника контраргументов; проверка мыслей реальностью и действительностью («Доказательства за и против этой мысли?», «Есть ли альтернативный способ думать в этой ситуации?»);

     Протокол «Поймать, проверить, изменить мысль» (catch, check, change).

     Домашнее задание: усиление ценности выявлять эти негативные мысли, влияющие на симптомы СРК и чрезмерную бесполезную активность.

6

Формирование нового когнитивного стиля

Когнитивная гибкость

—Декатастрофизация

Гибкий фильтр внимания к симптомам

    Когнитивная реструктуризация. Обучение оспариванию негативных мыслей;

    Формированию альтернативных мыслей и рационального поведенческого ответа;

    Поведенческое управление чрезмерным вниманием к телу и ожиданиями;

    Домашнее задание: ежедневный мониторинг негативных мыслей и их замена на гибкие, альтернативные мысли, поведение.

8

Навыки эффективного решения проблем

    Проблемно-ориентированное и эмоционально-ориентированное поведение;

    Техника эмоционально осознанного фокусирования и принцип глаза новичка;

    Шаги по гибкой реакции на непредсказуемые стрессоры.

9

Минимизация вспышек рецидива. Профилактика рецидивов. Повторный скрининг состояния СКР и психического состояния пациента

    Знакомство с моделью рецидивов. Обсуждение вероятности вспышки рецидива;

    Против рецидивный план;

    Разработка достижимых, долгосрочных целей; Усиление ценности использовать когнитивно-поведенческие навыки, чтобы управлять симптомами СРК

Модули обучения родственников управлять состоянием пациента с СРК

1

Психообразование об СРК. Персонифицированная модель СРК пациента. Тактика лечения. Поведенческие рекомендации по снижению внимания к болезни пациента

2

Формирования у родственников угашающего ответа на желудочно-кишечную специфическую тревогу у пациента. Техника «Золотой момент» (golden moments)

3

Помощь пациенту в поведенческом управление симптомами СРК. Поддержка пациента во время выполнения инте­роцептивной экспозиции

4

Составление плана предотвращения рецидивов возникновения СРК у пациента

 К экспресс формам КПП относится протокол экспозиционной терапии (internet-delivered exposure-based treatment), который включает: упражнения по усилению осознанности, направленные на непосредственное понимание симптомов, мыслей, чувств и поведенческих импульсов в отношении СРК; экспозиция в форме участия в мероприятиях, которые провоцируют симптомы; сокращение и устранение избегающего поведения; усиление социальной активности. Длительность 10 недель, 1 раз в неделю. Осуществляется в формате скайп-консультаций [21; 6; 27; 29; 34; 40].

C опорой на когнитивно-поведенческий подход также была разработана онлайн рабочая тетрадь для управления симптомами СРК(CBT IBS-specific workbook delivered online), которая состояла из 9 глав, разбитых на 6 модулей. 1—3 глава Психообразование. Релаксационные упражнения. 4 глава Катастрофическое познание. Общая когнитивная реструктуризация. 5 глава Фокусированная когнитивная реструктуризация на симптомах СРК. 6 глава Поведенческие эксперименты: планирование, проведение, описание, оценка. 7-8 глава Минимизация избегающего поведения. 9 глава Профилактика рецидивов [23].

Эффективность дистанционной когнитивно-поведенческой психотерапии СРК

Проведенный анализ зарубежных исследований (с 2008 по 2018 гг.) с использованием международных баз PubMed, PsycARTICLES-APA, Science Direct, Springer, PsychINFO, позволил выявить эффективность протоколов дистанционной-когнитивно-пове- денческой психотерапии при лечении синдрома раздраженного кишечника (табл. 3).

Из табл. 3 видно, что дистанционные протоколы КПП снижают у пациентов c СРК желудочно-кишечную специфичную тревогу и избегающее поведение. Улучшают следующие показатели качества жизни: дис­форию, активность, образ тела, тревогу о здоровье, ограничения в еде, социальную и сексуальную активность. Более половины пациентов выполняют все модули лечения. Ремиссия 9—12 месяцев.

К недостаткам имеющихся исследований следует отнести: отсутствие анализа эффективности психотерапии в рамках моно — и комплексной терапии СРК; применение критерия 50% снижения симптомов СРК как ответа на психотерапию следует считать неуместным; редкое применение самоотчетов о состоянии пациента в процессе и психотерапевтического лечения; не во всех исследованиях есть медицинское подтверждение диагноза СРК согласно римским критериям IV; не всегда учитывается динамика изменений в ходе терапии висцеральной гиперчувствительности и катастро- физации; однородный демографический профиль респондентов (женщины, с высшим образованием).

Выводы

•     Этиология и патофизиология СРК по сей день до конца неизвестны. Из-за влияния многочисленных генетических, гормональных, инфекционных, иммунологических и психосоциальных факторов СРК является гетерогенным расстройством. При этом следует учитывать, что у большинства пациентов с СРК наблюдается висцеральная гиперчувствительность, которая сопровождается желудочно-кишечной специфической или висцеральной тревогой. Эта тревога повышает уязвимость к развитию у пациентов фибромиалгии, синдрома хронической тазовой боли, хронической усталости, расстройства настроения и тревожного спектра расстройств.

•     Тактика лечения СРК основывается на выявлении предрасполагающих, провоцирующих, поддерживающих факторов и разрыве индивидуального биопси- хосоциального порочного круга. Этот круг включает в себя степень выраженности и длительность симптомов СРК; выраженность фокуса внимания на ощущениях в теле и желудочно-кишечной специфической тревоги.

•     По сей день в основе ведения пациентов с СРК отдается большее предпочтение фармакотерапии и регуляции питания. При этом вероятность купирования симптомов составляет 38%, и ремиссия составляет лишь 1—6 месяцев. Согласно отечественным и зарубежным клиническим рекомендациям по лечению СРК только на протяжении 9—24 месяцев при неэффективности медикаментозного лечения рекомендуется определение целесообразности психотерапевтических методов лечения.

•     Наличие этой низкой вероятности и короткой ремиссии создало острую необходимость в разработке и применении более симптоматически специфических протоколов лечения СРК, которые могут применяться одновременно с фармакотерапией. Например, когни­тивно-поведенческая психотерапия, функциональная релаксация, терапия осознания тела, гипнотерапия, краткосрочная психоаналитическая терапия, травмо- фокусированная интерперсональная психотерапия и метод биологической обратной связи.

•     Согласно зарубежным рекомендациям по лечению СРК, «золотым стандартом» для лечения пациентов с рефрактерным течением СРК, является когни­тивно-поведенческая психотерапия (КПП).

 

Литература

  1. Алгоритм ведения пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Римские критерии IV [Электронный ресурс] / И.В. Маев [и др.] // Русский медицинский журнал. 2017. № 10. С. 718–722. URL: https://www.rmj.ru/articles/gastroenterologiya/Algoritm_vedeniya_pacientov_s_sindromom_razdraghennogo_kishechnika_Rimskie_kriterii_IV/#ixzz5Mm5ryFYy (дата обращения: 10.12.2018).
  2. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению больных с синдромом раздраженного кишечника [Электронный ресурс] / В.Т. Ивашкин [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2014. № 2. С. 92–101. URL: http://www.gastro.ru/userfiles/Recom_SRK.pdf (дата обращения: 10.12.2018).
  3. Марилов В.В. Психосоматозозы. Психические заболевания желудочно-кишечного тракта. М.: Миклош, 2007. 152 с.
  4. Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта. Практический подход на основе клинического опыта / Под ред. Брайана Е. Лейси, Майкла. Д. Кроуэла. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017. 352 с.
  5. A controlled evaluation of group cognitive therapy in the treatment of irritable bowel syndrome / E.B. Blanchard [et al.] // Behaviour research and therapy. 2007. Vol. 45. № 4. P. 633–648. doi:10.1016/j.brat.2006.07.003
  6. Acceptability, effectiveness, and cost-effectiveness of internet-based exposure treatment for irritable bowel syndrome in a clinical sample: a randomized controlled trial / B. Ljótsson [et al.] // BMC Gastroenterol. 2011. Vol. 11. № 110. 13 p. doi:10.1186/1471-230X-11-110
  7. Andersen M. Evaluation of a guided self-help intervention for irritable bowel syndrome. An interdisciplinary eHealth approach [Электронный ресурс]: Master Thesis in Clinical Nutrition. Bergen: University of Bergen, 2017. 129 p. URL: http://bora.uib.no/bitstream/handle/1956/17705/Master-thesis_Mari-Liltvedt-Andersen_011217.pdf?sequence=1&isAllowed=y (дата обращение: 10.12.2018).
  8. Assessing Cognitive behavioural Therapy in Irritable Bowel (ACTIB): protocol for a randomised controlled trial of clinical-effectiveness and cost-effectiveness of therapist delivered cognitive behavioural therapy and web-based self-management in irritable bowel syndrome in adults / H. Everitt [et al.] // BMJ open. 2015. Vol. 5. № 7. P. 1–15. doi:10.1136/bmjopen-2015-008622
  9. Behavioural psychotherapy in the treatment of irritable bowel syndrome / R.H. Corney [et al.] // Journal of Psychosomatic Research. 1991. Vol. 35. № 4–5. № 4. P. 461–469. doi:10.1016/0022-3999(91)90041-L
  10. Biopsychosocial Aspects of Functional Gastrointestinal Disorders / L. Van Oudenhove [et al.] // Gastroenterology. 2016. Vol. 150. № 6. P. 1355–1367. doi:10.1053/j.gastro.2016.02.027
  11. Cognitive behavioral therapy for irritable bowel syndrome: the effects on state and trait anxiety and the autonomic nervous system during induced rectal distensions – An uncontrolled trial / H. Edebol-Carlman [et al.] // Scandinavian Journal of Pain. 2018. Vol. 18. № 1. P. 81–91. doi:10.1515/sjpain-2017-0153
  12. Cost-effectiveness of internet-based cognitive behavior therapy for irritable bowel syndrome: results from a randomized controlled trial / E. Andersson [et al.] // BMC Public Health. 2011. Vol. 11. P. 1-7. doi:10.1186/1471-2458-11-215
  13. Development and pilot testing of an integrated, web-based self-management program for irritable bowel syndrome (IBS) / S.D. Dorn [et al.] // Neurogastroenterology & Motility. 2015. Vol. 27. № 1. P. 128–134. doi:10.1111/nmo.12487
  14. Diagnosis and Management of IBS in Adults / T. Wilkins [et al.] // Am Fam Physician. 2012. Vol. 86. № 5. P. 419–426.
  15. Effects of Self-Management Interventions in Patients With Irritable Bowel Syndrome: Systematic Review / X. Cong [et al.] // Western Journal of Nursing Research. 2018. Vol. 40. № 11. doi:10.1177/0193945917727705
  16. Efficacy of antidepressants and psychological therapies in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis / A.C. Ford [et al.] // Gut. 2009. Vol. 58. № 3. P. 367–378. doi:10.1136/gut.2008.163162
  17. Efficacy of Dialectical Behavior Therapy on Stress, Resilience and Coping Strategies in Irritable Bowel Syndrome Patients / S.A. Haghayegh [et al.] // Zahedan Journal of Research in Medical Sciences. 2017. Vol. 19. № 1. P. 1–7. doi:10.17795/zjrms-5809
  18. Eriksson E.M., Andrén K.I., Eriksson H.T. Non-Pharmacological Approach to Irritable Bowel Syndrome [Электронный ресурс] // INTECH. 2017. P. 65–85. URL: https://cdn.intechopen.com/pdfs/53108.pdf (дата обращения: 10.12.2018).
  19. Guided Internet-Based Treatments in Psychiatry / Eds. Nils Lindefors, Gerhard Andersson. Cham: Springer, 2016. 235 p.
  20. Halpert A. Irritable Bowel Syndrome: Patient-Provider Interaction and Patient Education // Journal of Clinical Medicine. 2018. Vol. 7. № 1. P. 1-10. doi:10.3390/jcm7010003
  21. How does exposure therapy work? A comparison between generic and gastrointestinal anxiety-specific mediators in a dismantling study of exposure therapy for irritable bowel syndrome / H. Hesser [et al.] // Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2018. Vol. 86. № 3. P. 254–267. doi:10.1037/ccp0000273
  22. Hunt M.G., Moshier S., Milonova M. Brief cognitive-behavioral internet therapy for irritable bowel syndrome // Behaviour Research and Therapy. 2009. Vol. 47. P. 797–802. doi:10.1016/j.brat.2009.05.002
  23. Hunt M.G., Rodriguez L., Marcelle E. A Cognitive Behavioral Therapy Workbook Delivered Online with Minimal Therapist Feedback Improves Quality of Life for Inflammatory Bowel Disease Patients // Internal Medicine Review. 2017. Vol. 3. № 10. P. 1–16.
  24. IBS global impact report 2018 : Uncovering the true burden of irritable bowel syndrome (IBS) on people’s lives [Электронный ресурс]. 2018. 47 p. URL: https://badgut-5q10xayth7t3zjokbv.netdna-ssl.com/wp-content/uploads/IBS-Global-Impact-Report.pdf (дата обращения: 10.12.2018).
  25. Improvement in Gastrointestinal Symptoms After Cognitive Behavior Therapy for Refractory Irritable Bowel Syndrome / J.M. Lackner [et al.] // Gastroenterology. 2018. Vol. 155. № 1. P. 47–57. doi:10.1053/j.gastro.2018.03.063
  26. Internet-delivered cognitive behavior therapy for adolescents with functional gastrointestinal disorders — An open trial / M. Bonnert [et al.] // Internet Interventions. 2014. Vol. 1. № 3. P. 141–148. doi:10.1016/j.invent.2014.07.002
  27. Internet-delivered exposure and mindfulness based therapy for irritable bowel syndrome-a randomized controlled trial / B. Ljótsson [et al.] // Behaviour Research and Therapy. 2010. Vol. 48. № 6. P. 531–539. doi:10.1016/j.brat.2010.03.003
  28. Internet-delivered exposure-based treatment vs. stress management for irritable bowel syndrome: a randomized trial / B. Ljótsson [et al.] // The American Journal of Gastroenterology. 2011. Vol. 106. № 8. P. 1481–1491. doi:10.1038/ajg.2011.139
  29. Internet-versus group-administered cognitive behaviour therapy for panic disorder in a psychiatric setting: a randomised trial / J. Bergström, G. Andersson, B. Ljótsson [et al.] // BMC psychiatry. 2010. Vol. 10. ID article 54. doi:10.1186/1471-244X-10-54
  30. Irritable bowel syndrome diagnosis and management: A simplified algorithm for clinical practice / P. Moayyedi [et al.] // United European Gastroenterol Journal. 2017. Vol. 5. № 6. P. 773–788. doi:10.1177/2050640617731968
  31. Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis and management / The National Institute for Health and Care Excellence. London; Manchester, UK: NICE, 2008. 22 p. URL: https://www.nice.org.uk/guidance/cg61/resources/irritable-bowel-syndrome-in-adults-diagnosis-and-management-pdf-975562917829 (дата обращения: 10.12.2018).
  32. Irritable Bowel Syndrome: Diagnosis and Clinical Management / Eds. Anton Emmanuel, Eamonn M.M. Quigley. Chichester, West Sussex: Wiley-Blackwell, 2013. 335 p.
  33. Lackner J.M. No brain, no gain: The role of cognitive processes in irritable bowel syndrome // Journal of Cognitive Psychotherapy. 2005. Vol. 19. № 2. P. 125–36. doi:10.1891/jcop.19.2.125.66788
  34. Long-term follow-up of internet-delivered exposure and mindfulness based treatment for irritable bowel syndrome / B. Ljótsson [et al.] // Behaviour Research and Therapy. 2011. Vol. 49. № 1. P. 58–61. doi:10.1016/j.brat.2010.10.006
  35. Management of irritable bowel syndrome in primary care: the results of an exploratory randomised controlled trial of mebeverine, methylcellulose, placebo and a self-management website / H. Everitt [et al.] // BMC Gastroenterol. 2013. Vol. 13. № 1. P. 1–13. doi:10.1186/1471-230X-13-68
  36. Management of the multiple symptoms of irritable bowel syndrome / M. Simren [et al.] // Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017. Vol. 2. № 2. P. 112–122. doi:10.1016/S2468-1253(16)30116-9
  37. Monsour M.J. Virtual Reality as a Treatment for Irritable Bowel Syndrome [Электронный ресурс] // The New School Psychology Bulletin. 2011. Vol. 8. № 2. P. 34–45. URL: http://nspb.net/index.php/nspb/article/view/161/90 (дата обращения: 14.12.2018).
  38. Patients perspectives on GP interactions after cognitive behavioural therapy for refractory IBS: a qualitative study in UK primary and secondary care / A. Sibelli [et al.] // The British journal of general practice : the journal of the Royal College of General Practitioners. 2019. Vol. 68. № 674. P. 654–662. doi:10.3399/bjgp18X698321
  39. Pedersen N. EHealth: Self-management in inflammatory bowel disease and in irritable bowel syndrome using novel constant-care web applications: EHealth by constant-care in IBD and IBS [Электронный ресурс] // Danish Medical Journal. 2015. Vol. 62. № 12. P. 51–68. URL: https://pdfs.semanticscholar.org/320b/74ff0dcdd85432feeedc2fcdacbc0b2d23e2.pdf (дата обращения: 14.12.2018).
  40. Provoking symptoms to relieve symptoms: a randomized controlled dismantling study of exposure therapy in irritable bowel syndrome / B. Ljótsson [et al.] // Behaviour research and therapy. 2014. Vol. 55. P. 27–39. doi:10.1016/j.brat.2014.01.007
  41. Psychological Co-morbidities of Physical Illness A Behavioral Medicine Perspective / Ed. Sherry Pagoto. New York: Springer, 2011. 466 p. doi:10.1007/978-1-4419-0029-6
  42. Psychological treatments for the management of irritable bowel syndrome / I.L. Zijdenbos [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009. Vol. 21. № 1. doi:10.1002/14651858.CD006442.pub2
  43. Radziwon C.D., Lackner J. M. Cognitive Behavioral Therapy for IBS: How Useful, How Often, and How Does It Work? // Current gastroenterology reports. 2017. Vol. 19. № 10. P. 49–67. doi:10.1007/s11894-017-0590-9
  44. Self-administered cognitive behavior therapy for moderate to severe irritable bowel syndrome: clinical efficacy, tolerability, feasibility / J.M. Lackner [et al.] // Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2008. Vol. 6. № 8. Р. 899–906. doi:10.1016/j.cgh.2008.03.004
  45. The cost-effectiveness of psychotherapy and Paroxetine for severe irritable bowel syndrome / F. Creed [et al.] // Gastroenterology. 2003. Vol. 124. P. 303–317. doi:10.1053/gast.2003.50055
  46. The Effectiveness of Emotional Schema Therapy on the Emotional Schemas and Emotional Regulation in Irritable Bowel Syndrome: Single Subject Design / A. Erfan [et al.] // Advanced biomedical research. 2018. Vol. 72. № 7. doi:10.4103/abr.abr_113_16

Информация об авторах

Мелёхин Алексей Игоревич, кандидат психологических наук, доцент, Гуманитарный институт имени П.А. Столыпина, клинический психолог высшей квалификационной категории, сомнолог, когнитивно-поведенческий психотерапевт, Москва, Россия, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5633-7639, e-mail: clinmelehin@yandex.ru

Игнатенко Юлия Сергеевна, врач, психоневрологический диспансер №1, ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 1 им. Н.А. Алексеева Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия, e-mail: hvala_korolevna@rambler.ru

Метрики

Просмотров

Всего: 5722
В прошлом месяце: 29
В текущем месяце: 11

Скачиваний

Всего: 9176
В прошлом месяце: 72
В текущем месяце: 11