Введение
Распространенность самоповреждающего поведения в течение жизни варьирует от 3% у взрослых до 14% среди детей и подростков, самые высокие показатели приходятся на возраст до 25 лет, при этом наиболее частым способом самоповреждения в общей популяции являются самопорезы, а в клинических выборках — самоотравления (Moran et al., 2024). Ежегодно приблизительно 20 эпизодов самоповреждения приходится на каждую смерть от самоубийства, а среди причин травм у подростков и молодых людей в возрасте 10—24 лет самоповреждение занимает третье место (Vos et al., 2020). Самоповреждения наблюдаются при разных формах психических расстройств (Liu et al., 2022) и соматических болезнях (Knipe et al., 2022).
Несмотря на то, что самоповреждение считается одним из существенных факторов риска суицидального поведения, недостаточно исследований, рассматривающих пути и условия перехода от несуицидальных самоповреждений к тяжелым суицидальным попыткам. Основная часть работ в этом направлении основывается на однократных измерениях и имеет кросс-секционный дизайн. Подобные исследования, как правило, ориентированы на прошлый опыт респондентов, что не позволяет, во-первых, оценить вклад неучтенных переменных, влияющих на связь самоповреждений и последующих суицидальных попыток, во-вторых, неизбежны ошибки, связанные с воспоминаниями о прошлом, особенно когда взрослых респондентов просят вспомнить подробности, относящиеся к юности и подростковому возрасту. Поэтому для понимания самоповреждений и их связи с суицидальным поведением требуются лонгитюдные исследования, включающие неоднократную оценку социодемографических, психологических, психопатологических и других параметров, что дает возможность не только наблюдать за тем, как происходит формирование склонности к причинению себе намеренного физического вреда, но и исследовать факторы, способствующие утяжелению самоповреждений.
Терминология, используемая для определения самоповреждающего поведения, различается. В этой статье мы рассматриваем исследования, в которых используются термины:
– несуицидальное самоповреждение (nonsuicidal self-injury) — намеренное разрушение тканей своего тела без суицидальной направленности: порезы, проколы и др. (American Psychiatric Association, 2013);
– преднамеренное самоповреждение (deliberate self-harm) и самоповреждение (self-harm), куда, помимо порезов, ожогов, ударов кулаком по телу, входят более серьезные воздействия, включая передозировку лекарственными препаратами, прием вредных веществ, самоудушение, рискованное поведение (Liu et al., 2020; Liu et al., 2022; Moran et al., 2024);
– самоповреждающие мысли и поведение (self-injurious thoughts and behaviors) – обобщающий термин для обозначения всего спектра самоповреждающего и суицидального поведения, включая несуицидальные самоповреждения, суицидальные мысли, суицидальные намерения, планы и суицидальные попытки (Castellví et al., 2017; Glenn et al., 2019).
Цель данного обзора — на основе синтеза результатов зарубежных лонгитюдных исследований описать вклад самоповреждений в суицидальное поведение. Обзор является нарративным, его структура определена результатами систематических обзоров, метаанализов и дополнена отдельными, преимущественно новыми лонгитюдными исследованиями. На основе этого описана связь самоповреждений и суицидальных попыток в подростковом и юношеском возрасте, рассмотрены психопатологические и психологические факторы, способствующие переходу от несуицидальных самоповреждений к суицидальным попыткам, приведены основные классификации факторов риска суицида после преднамеренного самоповреждения.
Связь самоповреждений и суицидальных попыток в подростковом и юношеском возрасте
Подростковый возраст характеризуется особой чувствительностью к самоповреждающему поведению (Rodríguez-Blanco et al., 2021), что связано с биологическими, психологическими и социальными изменениями, свойственными переходу от детства к взрослости, а также с внутриличностной и межличностной уязвимостью к воздействию разных неблагоприятных факторов, когда причинение себе намеренного физического вреда может стать для подростка одной из стратегий совладания со стрессом (De Luca et al., 2023).
В исследовании с участием девочек-подростков в возрасте 12—16 лет (n = 164) оценка психопатологической симптоматики, личностных характеристик, травматического опыта и несуицидальных самоповреждений проводилась трижды с временными промежутками между замерами чуть более года: в каждой временной точке процент участниц, сообщивших о попытках самоубийства в течение жизни, был выше в группах с подтвержденными несуицидальными самоповреждениями. Авторы этого исследования отмечают, что несуицидальные самоповреждения и суицидальное поведение возникают практически одновременно. Средний возраст, в котором появляются мысли о самоповреждении — 11,6 лет; начинаются самоповреждения — 12 лет; возникают суицидальные мысли — 11,7 лет; появляется первый план самоубийства — 12,5 лет; совершается первая попытка самоубийства — 12,6 лет (Nair et al., 2023).
Суицидальный риск несуицидальных самоповреждений подтверждается результатами 12—месячного лонгитюдного исследования с участием европейских подростков, где самоповреждение, наряду с рискованным поведением, было определено в качестве предиктора суицидальных попыток (Barzilay et al., 2019).
Китайские подростки (n = 453, средний возраст 12,35 лет) в течение двух лет каждые шесть месяцев проходили оценку по несуицидальным самоповреждениям, суицидальным мыслям и ряду психологических характеристик. В зависимости от частоты самоповреждений и суицидальных мыслей выборка была разделена на три подгруппы; чаще всего суицидальные попытки наблюдались у подростков с высокой частотой несуицидальных самоповреждений и средним уровнем суицидальных мыслей (Shen et al., 2024).
По мере взросления и формирования более совершенных стратегий совладания со стрессом число несуицидальных самоповреждений уменьшается (Plener et al., 2015; Steinhoff et al., 2021). Приводятся данные относительно их резкого снижения к началу ранней зрелости: с 40% в 13 лет до 18% в 23 года — для единичных самоповреждений, и с 18% до 10% — для частых самоповреждений (Daukantaitė et al., 2021). Согласно данным десятилетнего наблюдения за 662 подростками 12—18 лет (с диагностикой каждые два года), к моменту завершения исследования из 133 подростков, сообщивших о несуицидальных самоповреждениях, 100 прекратили повреждать себя (Turner, Helps, Ames, 2022).
Тем не менее самоповреждающее поведение прекращается не у всех (Masi et al., 2023), а в некоторых случаях оно усугубляется более тяжелыми самоповреждениями, включая суицидальные попытки. Так, лонгитюдное исследование на крупной неклинической выборке (940 студентов, средний возраст при первом опросе — 19 лет) с пятью волнами опросов за 5 лет показало, что совершение суицидальной попытки в юношеском возрасте происходило более чем в 3 раза чаще для респондентов с выявленными при первом опросе несуицидальными самоповреждениями. Это относилось и к суицидальной идеации, оказавшейся в этой группе в 2 раза выше, чем у студентов без несуицидальных самоповреждений при первом опросе (Hamza, Willoughby, 2016).
В другом крупномасштабном проспективном исследовании психического здоровья и психосоциальных проблем, охватившем около шести тысяч студентов колледжа, было показано, что примерно один из пяти студентов сообщил о несуицидальных самоповреждениях до поступления в колледж; более половины студентов с несуицидальными самоповреждениями продолжали причинять себе намеренный физический вред первые два года обучения, а около половины попыток самоубийства на третьем году обучения могли быть связаны с повторяющимися несуицидальными самоповреждениями. Устойчивость самоповреждений объяснялась, в частности, жизненным стрессом и ухудшением личных отношений, которые переживали студенты во время учебы (Kiekens et al., 2023).
Сопутствующая психопатология и психологические дисфункции как факторы перехода от самоповреждений к суицидальным попыткам
Нередко начало самоповреждений сопряжено с нарушениями психического здоровья (Uh et al., 2021), а также с повышением уровня депрессии и тревожности, виктимизацией со стороны сверстников, одновременным снижением физической самооценки и поддержки со стороны родителей и сверстников, употреблением алкоголя, табака и психоактивных веществ (Turner, Helps, Ames, 2022).
При оценке влияния несуицидальных самоповреждений в раннем подростковом возрасте на психическое здоровье и благополучие в молодом возрасте (в рамках десятилетнего наблюдения) было выявлено, что даже при нечастых самоповреждениях последующий риск тревожности, депрессии и пограничного расстройства личности в молодом возрасте повышался; молодые люди, которые, будучи подростками, регулярно повреждали себя, имели более выраженные показатели стресса, трудностей в регуляции эмоций и последующих самоповреждений (Daukantaitė et al., 2021). Авторы другого лонгитюда рассматривали частые самоповреждения, продолжающиеся в юношеском возрасте, как симптом пограничного расстройства личности (Steinhoff et al., 2021).
Сочетание несуицидальных самоповреждений с суицидальным поведением еще более повышает в ближайшей перспективе риск психопатологии, повторных самоповреждений и аддикций. Так, при расстройствах настроения наиболее высокий суицидальный риск выявлен у подростков со стойкими, повторяющимися несуицидальными самоповреждениями (в отличие от подростков, имеющих несуицидальные самоповреждения в прошлом или вообще без самоповреждений) (Masi et al., 2023).
По результатам обследования шведской когорты детей и подростков в возрасте от 5 до 17 лет (n = 17192, средний возраст — 15,5 лет) было выявлено, что у подростков с несуицидальными самоповреждениями, суицидальными попытками и их одновременным проявлением (n = 1855) были повышенные риски повторного самоповреждения, злоупотребления алкоголем/наркотиками и обращения в психиатрический стационар. Хотя для подростков только с несуицидальными самоповреждениями эти риски были умеренными, они существенно возрастали, если у них также отмечались суицидальные попытки. Психиатрическая госпитализация, как маркер неблагоприятного исхода, повышала риск не только последующих самоповреждений (Bjureberg et al., 2022), но и преждевременной смерти в течение первого года после выписки, причем первое место, согласно наблюдениям в датской общенациональной когорте пациентов 15—44 лет, занимает смерть от самоубийства (Walter et al., 2017).
В рамках другого шведского исследования были проанализированы данные пациентов 18—24 лет (n = 13731), госпитализированных после самоповреждения в период с 1990 по 2003 гг., и наблюдавшихся до декабря 2009 г. Было выявлено, что самоповреждение в молодом возрасте предсказывало 16-кратное увеличение риска самоубийства, психическое расстройство при долгосрочном наблюдении, даже если на момент самоповреждения оно не было диагностировано, госпитализацию в психиатрический стационар и прием психотропных препаратов. Психическое, прежде всего, психотическое расстройство в анамнезе (например, шизофрения) оказалось существенным показателем неблагоприятного исхода в долгосрочной перспективе. Наиболее распространенными расстройствами при самоповреждениях были названы депрессия и тревожные расстройства. Другой неблагоприятный фактор — самоубийство члена семьи — у молодых людей имеет более сильную связь с суицидальной попыткой после самоповреждения, чем с психическим заболеванием (Beckman et al., 2016).
На основе данных английского когортного исследования развития детей, начиная с 9-месячного возраста, было отобрано более десяти тысяч 14-летних подростков, из которых 1580 — сообщили о самоповреждении (73% девочек). С помощью методов машинного обучения было определено два пути формирования самоповреждающего поведения — психопатологический и рискованный. У подростков из группы «психопатологии» были обнаружены наиболее сильные связи с эмоциональными и поведенческими трудностями, которые, согласно их опекунам, наблюдались уже в пятилетнем возрасте. Со временем трудности лишь усугублялись. Подростки этой группы имели слабый контроль над эмоциями и конфликтные отношения со взрослыми (опекунами), также они подвергались буллингу. В дополнение к этому опекуны подростков из группы психопатологии имели собственные проблемы с психическим здоровьем. В группу «рискованного поведения» вошли подростки с большей готовностью идти на риск, слабой поддержкой со стороны сверстников и опекунов. Эти подростки не чувствовали себя в безопасности в межличностных отношениях и скрывали свои самоповреждения. У всех подростков оказались проблемы со сном и межличностные проблемы, но разной степени сложности. Наиболее сильными и рано проявившимися факторами, предшествующими самоповреждению, оказались нарушения эмоциональной регуляции, психические расстройства, как у самого ребенка, так и у его опекунов, и буллинг (Uh et al., 2021).
По результатам лонгитюдного исследования, выполненного в выборке японских школьников 12—18 лет (n = 1680), психотический опыт связан как с суицидальным поведением, так и с самоповреждениями, при этом надежно предсказывают друг друга психотический опыт и самоповреждение. В случае суицидальной попытки предсказательная сила психотического опыта определяется уровнем текущего психоэмоционального неблагополучия (Zhou et al., 2024), что, как показывают авторы другого исследования (Jay et al., 2022), может выступать в роли как медиатора, так и модератора связи психотического опыта и суицидальной попытки.
Авторы австралийского исследования, которое проводилось на подростковой выборке 12—17 лет (n = 1100) в течение двух лет и включало три волны, разделили психотический опыт на четыре подтипа — слуховые галлюцинации и три типа бредовых переживаний. Было выявлено, что слуховые галлюцинации косвенно связаны с будущими несуицидальными самоповреждениями и суицидальными попытками через недавние травматические жизненные события, высокий уровень психоэмоционального напряжения и низкую самооценку. С другими психотическими подтипами значимых связей обнаружено не было (Hielscher et al., 2021).
Некоторые исследователи выделяют антисуицидальную функцию несуицидальных самоповреждений, объясняя самоповреждение как способ предотвращения суицидальной попытки. В исследовании методом экологической моментальной оценки (с неоднократными измерениями в течение дня) с участием взрослых людей, проходящих терапию в связи с пограничным личностным расстройством, было показано, что самоповреждения могут выступать стратегией избавления от суицидальных мыслей. В краткосрочной перспективе за 2 часа до и через 2 часа после несуицидального самоповреждения наблюдалась следующая динамика: усиление суицидальной идеации повышало вероятность совершения самоповреждения на 15%, а после самоповреждения суицидальные мысли значимо снижались (Herzog et al., 2022).
Распределение факторов риска суицида после преднамеренного самоповреждения: по результатам систематических обзоров и метаанализов лонгитюдных исследований
На суицидальный риск после самоповреждения оказывает влияние достаточно большая группа разнообразных факторов и из них наиболее значимый — повторные преднамеренные самоповреждения. Р. Кэррол с соавторами включили в метаанализ 177 рандомизированных контролируемых испытаний и когортных исследований до 2013 г. (средний возраст пациентов — 34 года). Частота преднамеренных самоповреждений и суицидальных попыток через год после преднамеренного самоповреждения (за которым последовало обращение за медицинской помощью) составила 16,3%, а завершенных суицидов — 1,6%. У мужчин и людей старшего возраста частота завершенных суицидов оказалась выше. Частота повторных самоповреждений была несколько ниже в исследованиях, проведенных в странах Азии (10%), а также в случае, если использовались сведения об обращениях в больницы (13,7%); существенно выше она оказалась в исследованиях, основанных на самоотчетах пациентов (21,9%). Спустя 5 лет после зарегистрированной попытки преднамеренного самоповреждения риск суицида возрастал до 3,9%. Согласно результатам этого метаанализа, в течение 5 лет после обращения в больницу из-за нанесения себе вреда один из двадцати пяти пациентов с самоповреждениями может покончить с собой (Carroll, Metcalfe, Gunnell, 2014).
Результаты этого исследования согласуются с более ранним систематическим обзором на основе 90 исследований Дэвида Оуенса с соавторами: через год после преднамеренного самоповреждения частота повторного самоповреждения/суицидальной попытки составляла 16%, а частота завершенного суицида — 1,8%. Количество завершенных суицидов возросло с течением времени; через девять лет после первичного обращения за помощью около 5—11% пациентов погибли (Owens, Horrocks, House, 2002).
Мелисса Чан с коллегами отобрали 12 проспективных когортных исследований, связанных с оценкой факторов риска суицида после преднамеренного самоповреждения. Промежуток времени между измерениями в разных исследованиях был представлен в интервале от 1 до 20 лет. В метаанализе они выделили четыре фактора риска (в порядке убывания):
- суицидальные намерения;
- мужской пол (по сравнению с женщинами, у мужчин оказался более высокий риск завершения самоубийства после эпизода самоповреждения);
- соматические заболевания;
- прошлые эпизоды самоповреждения.
Другие общие для исследований факторы риска — психические заболевания, злоупотребление алкоголем и статус безработного — по результатам проведенного обобщения не достигли приемлемого уровня статистической значимости, чтобы считаться предикторами суицида. Однако авторы предостерегают, что эти данные были получены на малом количестве первоисточников, результаты, которых обладали высокой степенью неоднородности (Chan et al., 2016).
Группой китайских исследователей было проведено два метаанализа лонгитюдных исследований факторов суицидального риска. В первый вошло 76 статей, опубликованных с 1999 по 2018 гг. Были рассмотрены четыре временных интервала после случая преднамеренного причинения себе вреда — полгода, год, два и три года. С течением времени, прошедшего с первичного обращения, частота повторных самоповреждений и суицидальных попыток возросла с 15,01% через полгода до 24,2% через три года, а частота завершенных суицидов — с 0,77% через полгода до 2,46% через три года. У мужчин, пожилых людей и жителей Азии была выше частота завершенных суицидальных попыток, у людей среднего возраста и жителей Европы — выше частота преднамеренных самоповреждений (Liu et al., 2020).
Во втором метаанализе (Liu et al., 2022), куда вошли 62 проспективных и ретроспективных когортных исследования, были рассмотрены дополнительные факторы риска суицида после преднамеренных самоповреждений. К таким факторам риска, подтвержденным результатами статистического обобщения в двух или более первоисточниках, относились (в порядке убывания риска):
- пожилой и зрелый (средний) возрастные периоды (наиболее низкий риск самоубийства после преднамеренного самоповреждения оказался у детей младшего школьного возраста);
- наличие психиатрического диагноза;
- мужской пол;
- множественные предыдущие самоповреждения суицидальной или несуицидальной направленности;
- соматическое заболевание или нахождение на лечении в связи с психиатрическим заболеванием.
Проспективная валидность самоповреждающих мыслей и поведения
Д. Рибейро с коллегами в своем метаанализе на основе только лонгитюдных кейсов (172 исследования, 494 кейса), пятая часть которых была выполнена на подростковых выборках, не дифференцировали разные типы самоповреждений, объединив их единым термином «предыдущие самоповреждающие мысли и поведение». Мысли и поведение, связанные с причинением себе вреда, выступили значимым фактором риска суицидальных попыток, суицидальной идеации и смерти (в порядке убывания величины соотношения шансов); из них наиболее сильным предиктором будущих попыток самоубийства были названы несуицидальные самоповреждения (Ribeiro et al., 2016).
Однако авторы этого метаанализа (также, как и Чан) отметили слишком большую неоднородность данных и уменьшение силы полученных связей после очистки данных от отклонений. В результате, самоповреждающие мысли и поведение в качестве фактора риска последующего суицидального поведения продемонстрировали удовлетворительную специфичность (86—87%) и низкую чувствительность (10—26%), т. е. этот фактор риска хорошо выделяет группу тех, кто не совершит суицид, и плохо — тех, кто его совершит. Эти закономерности наблюдались в разных возрастных и клинических/неклинических группах (Ribeiro et al., 2016).
Единственный метаанализ самоповреждающих мыслей и поведения как фактора суицидального риска на подростковой и молодежной выборках включал 29 статей с общим объемом выборки более миллиона респондентов 12—26 лет (Castellví et al., 2017). Согласно результатам этого метаанализа, наиболее сильным фактором риска завершенного суицида была суицидальная идеация, на втором месте — предыдущие попытки и преднамеренные самоповреждения, а также обобщенные показатели суицидальных мыслей и поведения. Наиболее сильным фактором риска повторных попыток были предыдущие попытки, на втором месте — суицидальная идеация и преднамеренные самоповреждения, на третьем — несуицидальные самоповреждения.
Авторы этого метаанализа (также как Рибейро и Чан) отметили высокую неоднородность в данных. После проведения процедур очистки данных, уменьшивших их неоднородность, показатели вероятности повторной суицидальной попытки для таких предикторов, как суицидальная идеация и несуицидальные самоповреждения, уменьшились. Авторам удалось установить, что в 68% случаев завершенного суицида эта попытка была первой, однако следует отметить, что для данной выборки сведения о предшествующих несуицидальных самоповреждениях отсутствовали (Castellví et al., 2017).
Обсуждение
Обобщая результаты рассмотренных исследований, можно выделить несколько основных тенденций в понимании причин самоповреждающего поведения и путей перехода от несуицидальных самоповреждений к суицидальным попыткам с высоким риском летального исхода.
Вероятность суицидальной попытки и смерти от суицида после преднамеренного самоповреждения, послужившего причиной обращения за медицинской помощью, достаточно устойчива на протяжении последних 20 лет (Owens, Horrocks, House, 2002; Carroll, Metcalfe, Gunnell, 2014; Liu et al., 2020; Liu et al., 2022), что свидетельствует о прогностически неблагоприятном характере самоповреждающего поведения, особенно если речь идет о комбинировании разных способов самоповреждения (Birtwistle et al., 2017).
Несмотря на то, что и в кросс-секционных, и в лонгитюдных исследованиях указывается на высокую распространенность самоповреждений, особенно в подростковых и клинических выборках, сведения о частоте самоповреждающего поведения иногда существенно различаются (Steinhoff et al., 2021), что может быть связано, во-первых, с разными методами выявления и оценки частоты самоповреждения, во-вторых, с разной трактовкой самоповреждающего поведения, в-третьих, с разными выборками.
Неоднократно обсуждаемая связь между несуицидальными самоповреждениями и суицидальным поведением (Klonsky, May, Glenn, 2013) находит свое подтверждение в лонгитюдных исследованиях, более того, оба типа поведения могут начаться примерно в одно время — в раннем подростковом возрасте. Начало мыслей о самоповреждении приходится на 11 лет (Nair et al., 2023), при этом раннее начало свидетельствует о более тяжелой траектории самоповреждающего поведения (Moran et al., 2024), что подчеркивает необходимость включения детей дошкольного и младшего школьного возраста в лонгитюдные исследования самоповреждающего поведения.
Как показывают многолетние наблюдения за психическим развитием детей, достаточно рано (в пять, семь лет) проявляются нарушения, свидетельствующие о высоком риске самоповреждений в будущем. Уже в дошкольном возрасте нарушения в трех областях: психическое здоровье, эмоциональная регуляция и отношения с ближайшим окружением (взрослыми и сверстниками) — оказываются ключевыми факторами риска самоповреждающего поведения в будущем. Поэтому профилактика подростковых самоповреждений должна начинаться гораздо раньше — до их возникновения и быть сфокусирована в этих трех областях (Uh et al., 2021). Требуется регулярный мониторинг психоэмоционального состояния ребенка и последовательное развитие у него навыков эмоциональной регуляции и межличностного взаимодействия, а при выявлении сопутствующей психопатологии также необходимо соответствующее фармакологическое лечение.
Чаще всего самоповреждения выполняют функцию регуляции эмоций, и не только у подростков, но и в более взрослой — студенческой — выборке высока частота самоповреждений из-за стресса, связанного с учебой или личными отношениями. Студенты, регулирующие через самоповреждения свои эмоции, чаще наносят их и реже от них отказываются (Kiekens et al., 2023). Несмотря на данные относительно значительного снижения самоповреждений примерно к двадцати годам, даже после прекращения самоповреждающего поведения психосоциальная уязвимость молодых людей, ранее причинявших себе физический вред, сохраняется, что проявляется в трудностях взаимодействия с окружающими и принятия себя (Turner, Helps, Ames, 2022).
В целом, причинение себе намеренного физического вреда в молодом возрасте повышает риск суицида и психопатологии, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе, особенно у пациентов с текущим психотическим расстройством и самоповреждениями (Beckman et al., 2016). До сих пор фармакологическая терапия, используемая в лечении несуицидальных самоповреждений у детей и подростов, считается малоэффективной (Eggart et al., 2022), как и в целом по популяции при предотвращении суицидальных попыток, однако фармакотерапия сопутствующих психических расстройств может снизить суицидальное поведение (Knipe et al., 2022).
Психотические расстройства (прежде всего шизофрения), тревожные расстройства, депрессия, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, а также расстройства личности часто подтверждаются как наиболее сильные факторы повторных преднамеренных самоповреждений; что касается риска суицидальной попытки после самоповреждения, то его повышение связывают со множественными эпизодами преднамеренных самоповреждений, соматическим заболеванием, диагностированным психическим расстройством, а также прохождением лечения в связи с психическим расстройством (Beckman et al., 2016; Liu et al., 2022).
Несмотря на распространенность самоповреждающего поведения в подростковом возрасте (Moran et al., 2024; Steinhoff et al., 2021), влияние предыдущих самоповреждений на суицидальное поведение наиболее сильно у людей зрелого и пожилого возраста. По всей видимости, это связано с тем, что самоповреждения подростков и молодых людей нередко ориентированы на поиск помощи и укрепление связи с другими, тогда как в зрелом и пожилом возрасте самоповреждения в большей мере свидетельствуют об одиночестве, беспомощности и безнадежности.
В ряде исследований отмечается, что вероятность рецидива самоповреждения выше у юношей (Steinhoff et al., 2021), и в целом у мужчин риск суицида после самоповреждения выше, чем у женщин (Carroll, Metcalfe, Gunnell, 2014; Liu et al., 2020; Liu et al., 2022).
В целом, среди исследований связи самоповреждающего поведения с суицидальными мыслями и попытками наблюдается дефицит долгосрочных лонгитюдных исследований и еще меньше подобных исследований проводится в условиях клиники (Rodríguez-Blanco et al., 2021). Это может быть связано как со сложностями организации подобного типа исследований, включая их ресурсозатратность, так и с тенденцией к выбыванию наиболее сложных пациентов с тяжелыми самоповреждениями из программы исследования (и из лечебного процесса в целом) (Rodríguez-Blanco et al., 2021). При этом нельзя не учитывать, что в течение первого года после выписки из психиатрического стационара повышается риск преждевременной смерти от суицида (Walter et al., 2017) и других неблагоприятных исходов, которые у молодых людей с самоповреждениями могут развиться за достаточно короткий промежуток времени (Bjureberg et al., 2022).
Ограничениями, на которые указывают авторы большинства метаанализов и систематических обзоров, являются различные подходы к определению самоповреждающего и суицидального поведения (в некоторых случаях границы между несуицидальными самоповреждениями и суицидальными попытками остаются неопределенными); неоднородность самих выборок (с преобладанием женщин молодого возраста); смешение лонгитюдных и кросс-секционных исследований, что не только усложняет обобщение исследований, но может привести к неточности в результатах (Chan et al., 2016; Ribeiro et al., 2016; Castellví et al., 2017).
Заключение
Согласно результатам лонгитюдных исследований, самоповреждения, начинающиеся, как правило, в подростковом возрасте, не единственный, но существенный фактор риска суицидальных попыток в будущем. Особенно опасны рано начавшиеся самоповреждения с неясной мотивацией, а также сочетание разных способов самоповреждения. Поэтому в лонгитюдных исследованиях оценка факторов суицидального риска должна включать отслеживание проявлений и причин самоповреждающего поведения в разных популяционных и клинических выборках.
Самоповреждения и суицидальная идеация — следствие формирующейся в подростковом возрасте установки на допустимость смерти как выхода из трудных ситуаций; в зрелом и пожилом возрасте, когда добавляются такие факторы риска, как одиночество, неизлечимые болезни и семейные неурядицы, вероятность суицида возрастает.
Самоповреждения могут выступать показателем нарушений эмоциональной регуляции, недостаточно развитых стратегий совладания со стрессом и межличностной уязвимости; в таком случае вмешательства, нацеленные на предотвращение самоповреждений и суицидальных попыток, должны быть направлены на формирование здоровых способов саморегуляции и укрепление связей с другими.
Учитывая связь самоповреждений и суицидальных попыток с психическими расстройствами, необходима диагностика текущего уровня психоэмоционального неблагополучия.
Важным направлением будущих лонгитюдных исследований должно стать изучение факторов, способствующих укреплению физического и психического здоровья и снижающих вовлеченность в самоповреждающее поведение. Не менее важным является изучение предпосылок формирования склонности к самоповреждению на ранних этапах развития ребенка.