Сравнительная характеристика отношения к ограниченным возможностям своего здоровья лиц с врожденными и приобретенными нарушениями статодинамической функции

В настоящее время наблюдается рост числа людей с нарушениями статодина- мической функции. Среди подростков 15­18 лет встречаемость детского церебрального паралича (ДЦП) в 1992 году составила 4,0 на 1000, в 1998 - 11,3 на 1000, а в 2002 она достигла 14,6 на 1000 человек, т. е. увеличилась более чем в три раза [12]. Не более благоприятна и статистика по росту травматической болезни спинного мозга (ТБСМ). Многими авторами отмечается, что в последние годы удельный вес позвоночно-спинальной травмы возрос почти в 30 раз. По данным О. Г. Когана, ежегодно из каждых 10 миллионов жителей 100-150 человек получают повреждение позвоночника и спинного мозга [5].

При нарушениях статодинамической функции наблюдаются специфические изменения личности по типу инфантилиза- ции, формирование иждивенческих установок, а также наличие депрессивных реакций, особенно у лиц с ТБСМ, что затрудняет жизнедеятельность человека и снижает эффективность реабилитации. Создание установки, мотивирующей на восстановление, а также коррекция патологических реакций личности, вызванных нарушением статодинамической функции, является задачей психологической реабилитации, между тем, система психологической реабилитации таких больных находится только в стадии формирования. Выявление и описание психических феноменов и личностных характеристик, которые играют весомую роль в реабилитации больных с нарушениями статодинамической функции, позволит уточнить направления работы по их психологической реабилитации.

Целью описываемого исследования является сравнительное изучение отношения к ограниченным возможностям своего здоровья и адаптивных характеристик личности у людей с врожденными и приобретенными нарушениями статодинамической функции.

В результате анализа литературы по изучаемой проблеме были сформулированы следующие исследовательские гипотезы:

1)   отношение к болезни у людей с врожденными и приобретенными нарушениями статодинамической функции различается;

2)   у людей с врожденными нарушениями статодинамической функции тип отношения к болезни практически не отделим от характеристик личности, наблюдается негативная оценка своего прошлого и отрицательное отношение к будущему, снижение показателей стрессоустойчивости, рентные установки;

при приобретенных нарушениях стато- динамической функции присутствует негативная оценка своего прошлого, недооценка настоящего момента, сужение временной перспективы будущего; показатели стрессоустойчивости повышены относительно нормы. Наблюдаются различия по показателям жизнестойкости и профилю временной перспективы в подостром и позднем периоде травмы.

Задачи исследования

а)   сравнение показателей жизнестойкости при врожденных (ДЦП) и приобретенных (ТБСМ) нарушениях статодинамиче- ской функции;

б)  сравнение профиля временной перспективы личности при ДЦП и при ТБСМ;

в)   сравнительный анализ специфики типов отношения к болезни при ДЦП и при ТБСМ;

г)   сравнение показателей жизнестойкости и временной перспективы личности у лиц с ТБСМ в подостром и позднем периоде травмы;

д)   выявление преобладающего типа отношения к болезни при ТБСМ с учетом периода травмы;

е)   выявление наличия связи между такими психологическими конструктами как отношение к болезни, жизнестойкость и временная перспектива личности.

Организация и материалы исследования

Участники исследования. Исследование проходило на базе реабилитационного центра «Преодоление». В нем приняли участие 21 человек (8 мужчин, 12 женщин), из них 11 человек с врожденными нарушениями статодинамической функции (ДЦП), 10 - с приобретенными нарушениями ста­тодинамической функции (ТБСМ) в возрасте 17-29 лет.

Процедура исследованиия включала анализ документации (медицинских карт), из которых извлекалась информация о диагнозе, этиологии, патогенезе, возрасте возникновения, продолжительности, клинических проявлениях заболевания, а также о поле, возрасте и образовании испытуемого.

Психодиагностические методики. В исследовании использовались четыре из них: ТОБОЛ, САН, Опросник временной перспективы личности Ф. Зимбардо (ZTPI) в адаптации А. Сырцовой, Тест жизнестойкости в адаптации Д. А. Леонтьева.

Форма работы индивидуальная.

Время проведения исследования варьировалось от 40 минут до двух часов. Продолжительность проведения исследования зависела от возможностей испытуемых. Проведение методик могло происходить в два этапа (при проведении исследования продолжительностью по времени более часа).

Для обработки результатов были использованы программы SPSS v11.0.1 и Microsoft Office Excel 2003. Для проверки значимости различий использовался точный критерий U Манна-Уитни, используемый при малом объеме выборки.

Исследуемые психические феномены

Внутренняя картина болезни. Наиболее точно отношение больного к болезни отражает понятие «Внутренняя картина болезни» (субъективное представление пациента о своем заболевании). А. Р. Лурия так определяет это понятие: «Внутренняя картина болезни - все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений... его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах... - весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» [8, с. 38]. Информация, полученная при анализе литературы, рассматривающей отношение к своей болезни, носит противоречивый характер. Некоторые авторы говорят о наличии анозогнозии, некоторые - о сензитив­ности больных. Вероятно, существуют оба этих типа реакции [б; 8; 12].

По результатам исследования Н. А. Государева [2], который провел методику диагностики типа отношения к болезни (ТОБОЛ) на студентах с ДЦП (поздняя рези­дуальная форма), отношение к болезни этой категории людей укладывается либо в гармоничный, либо в эргопатический, либо в анозогнозический вариант отношения к болезни, что говорит о продуктивной адаптации личности к своему заболеванию.

Информация об отношении к болезни у больных с травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ) практически отсутствует в доступной нам литературе, что свидетельствует о необходимости более детального изучения этого вопроса.

Исследователи говорят о динамическом аспекте изменения отношения к своему нарушению во времени. По словам Т. М. Абеля, вначале отмечается отрицание инвалидности, за которым следует надежда на выздоровление. Далее следуют депрессия, тревога, скорбь, чувство вины и, наконец, гнев [1].

По мнению Н. Г. Ермаковой, патологическое формирование отношения к болезни определяется влиянием собственно травмы как резкого ограничения возможностей здоровья. Н. Г. Ермакова приводит динамику отношения к ТБСМ, которая несколько отличается от описанной выше. В период от 2-6 месяцев до года характерны депрессия, аутизация, изоляция, реакции агрессии и самообвинения. В течение второго года после травмы наблюдаются манипуляция окружающими, инфантили- зация, пессимистическая оценка результатов лечения, аутистичность, рассеянность, агрессия (возникающая при невозможности коммуникации), перекладывание ответственности за исход болезни на других. В отдаленный период травмы (3-5 лет), в условиях семейной и социальной адаптации, сохраняются интеллектуально- мнестические и личностные функции, личность развивается. При дизадаптации очень часты алкоголизация и девиантное поведение [3].

Исходя из литературных данных, можно говорить о динамичности отношения к своей болезни людей с ТБСМ. У лиц с ДЦП отношение к болезни тоже динамично, но формируется с развитием личности и практически не отделимо от ее характеристик.

Жизнестойкость. Феномен жизнестойкости (hardiness) является характеризующим меру способности личности выдерживать стрессовую ситуацию, сохраняя внутреннюю сбалансированность и не снижая успешность деятельности. Она представляет собой систему убеждений о себе, о мире, об отношениях с миром [7].

При ДЦП наблюдается снижение показателей жизнестойкости, что может быть обусловлено особенностями социальной ситуации развития (гиперопека в семье, нахождение в специальных образовательных учреждениях интернатного типа и т. д.) [2; 10].

Для рассмотрения жизнестойкости у людей с ТБСМ необходимо говорить о таком феномене, как посттравматический рост. Это явление было рассмотрено в работе Н. Ю. Федуниной, которая различает понятия устойчивость и посттравматический рост, понимая его как личностный рост не вопреки, а благодаря травме. Через совла­дание со стрессом, болью человек может раскрыть в себе неведомые ему ранее силы и возможности, сформировать новые навыки, по-новому увидеть себя и других [15].

Рассуждая о жизнестойкости у больных с ТБСМ, целесообразно указать на их преморбидные личностные характеристики. Среди травматических больных преобладают мужчины с возрастом приобретения травмы от 14 (пубертатный период) до 45 лет, характеризующиеся высокими показателями открытости новому опыту и принятию риска (например, занятия экстремальными видами спорта). Этот компонент входит в конструкт «жизнестойкость», следовательно, показатели жизнестойкости у данной категории будут высокими. С другой стороны, высокие показатели жизнестойкости на поздних этапах ТБСМ могут говорить о феномене посттравматического роста.

Временная перспектива личности. Феномен «Временная перспектива личности» (ВПЛ) Ф. Зимбардо определяется как «основной аспект в построении психологического времени, которое возникает из когнитивных процессов, разделяющих жизненный опыт человека на временные рамки прошлого, настоящего и будущего» (цит. по: [13, с. 42]).

И. Ю. Левченко, исследуя временную перспективу будущего у подростков с ДЦП, установила, что примерно у половины испытуемых присутствует резко отрицательное отношение к своему будущему [6]. Е. Н. Дмитриева, Т. Е. Левицкая [4] при анализе цветовых предпочтений детей и подростков с ДЦП выявили негативное отношение только к прошлому, причем у мальчиков оно более выражено, чем у девочек. Вероятно, негативная эмоциональная оценка своего прошлого вызвана частым нахождением в медицинских учреждениях, перенесением каких-либо хирургических вмешательств, которые нередки при данном виде патологии.

Нарушения временной перспективы личности наблюдаются и при приобретенных нарушениях здоровья. А. В. Селин, исследуя особенности временной перспективы больных соматическими заболеваниями, отмечает более высокие показатели переживания настоящего момента у здоровых людей, в сравнении с больными. У больных с соматическими заболеваниями наблюдается сужение временной перспективы будущего. Планы на будущее слишком размыты и неясны. Присутствует негативная оценка своего прошлого. Настоящее рассматривается больными людьми в большей степени как неопределенное относительно будущих планов и целей [11].

По мнению О. Н. Арестовой [14], сокращение длины временной перспективы лич­
ности, а также смещение временной перспективы в прошлое свидетельствует о наличии депрессивных состояний. Активное фантастическое планирование будущего в кризисных моментах жизни выступает как более или менее адекватная защитная стратегия.

Результаты исследования

Исследование типа отношения к болезни с использованием методики ТОБОЛ. Ведущие типы отношения к болезни, характерные для данной выборки, отражены в таблице, из которой видно, что преобладающий для обеих групп тип реагирования на болезнь - эргопатический.

На представленном графике (рис.1) можно видеть преобладание первого блока реагирования на ограничение возможностей здоровья как при ДЦП, так и при ТБСМ. При проверке значимости различий по точному критерию Манна-Уитни были выявлены значимые различия в показателях третьего блока реагирования на болезнь, а именно по эгоцентрическому (U=12, р=0,01) и по паранойяльному (U=27, р=0,046) типу отношения к болезни, причем эти показатели при врожденных нарушениях статодинамической функции выше, чем при приобретенных.

У больных с ТБСМ значимых различий по типу отношения к болезни в зависимости от периода травмы не выявлены. Также отсутствуют различия в зависимости от уровня повреждения спинного мозга.

Исследование оценки самочувствия с использованием методики САН. Полученные по шкалам методики САН средние значения отражены на рис. 2, где график показывает, что оценка самочувствия приблизительно одинакова у всех трех групп (нормативные показатели взяты из литературы).

Показатель «активность при врожденных нарушениях статодинамической функции» занижен, при приобретенных - завышен по сравнению с нормой. По этому показателю различия значимы: у людей с ТБСМ значимо выше (U=25, р=0,037), чем у людей с ДЦП (рис. 2).

Таблица

Диагностируемые типы отношения к болезни

Интересен тот факт, что результаты, полученные по шкале «настроение», у обеих исследуемых групп выше нормативных. По остальным показателям значимых различий не выявлено.

Исследование жизнестойкости с помощью теста «жизнестойкость». Для сравнения результатов мы разделили число баллов, полученных по шкале, на количество вопросов шкалы, получив возможность сравнения шкал между собой. Но показатель жизнестойкости стал не суммой, а средним арифметическим входящих в него показателей.

Из графика, представленного на рис. 3, видно, что показатели профиля жизнестойкости у людей с ТБСМ выше, чем у людей с ДЦП. По общему показателю жизнестойкости выявляются значимые различия на уровне тенденции (U=24,5 р=0,055).

Все показатели жизнестойкости при приобретенном нарушении выше нормы, а шкала принятия риска значимо выше. При врожденном нарушении шкалы «контроль» шкала «вовлеченность» ниже нормативных показателей, но шкала «принятие риска» выше, в целом суммарный показатель жизнестойкости не отличим от нормального.

Сравнение жизнестойкости в под­остром периоде травмы и в позднем периоде не выявило значимых различий.

Исследование временной перспективы личности. Из графика, представленного на рис. 4, видно, что исследуемые группы ориентированы на позитивное прошлое и гедонистическое настоящее. Сравнение с нормативными показателями показывает, что шкала негативного прошлого выше у людей с ДЦП.

Показатели по шкале «гедонистическое настоящее» выше у людей с ДЦП и ниже при ТБСМ. Показатели по шкале «фаталистическое настоящее» у обеих исследуемых групп выше, чем в норме, в то время как показатели шкалы «ориентация» на будущее у тех же групп ниже нормы. Различия выявлены на уровне тенденции.

В результате нашего исследования выявлено, что показатель «временная перспектива личности» у испытуемых с ТБСМ зависит от времени, которое прошло после травмы.

В позднем периоде травмы сильнее, чем в норме, выражена ориентация на позитивное прошлое, вероятно, это является адаптивной стратегией. В подостром периоде травмы сильнее, чем в норме, выражена ориентация на фаталистическое настоящее (различия на уровне тенденции), что озна-

Рис. 5. Зависимость ВП от периода травмы чает веру в судьбу, перекладывание ответственности на внешние обстоятельства. Выявлен низкий уровень ориентации на будущее - неопределенность картины будущего, обусловленная крушением надежд и планов (уровень значимости различий с нормативными показателями р=0,02). Эти факты обусловлены реакцией на травму.

Обсуждение результатов

1.   Отношение к болезни. Довольно интересны получившиеся смешанные типы отношения к болезни при ДЦП: сенситивность взаимодействует с ипохондрией и апатия взаимодействует с эгоцентризмом (см. таблицу). Эти смешанные типы показывают возможное взаимодействие второго и третьего блоков отношения к болезни, они не противоречат друг другу, а описывают отношение к болезни на разных уровнях реагирования и, вероятно, являются реакцией адаптации к своему заболеванию.

Наличие значимых различий по эгоцентрическому и паранойяльному типу реагирования при сравнении усредненных профилей отношения к болезни при ТБСМ и при ДЦП, на наш взгляд, говорит о том, что при дизонтогенезе нарушение вплетается в личность, что может иметь огромное влияние на отношения с людьми. Могут возникать рентные установки на болезнь (использование болезни в своих целях), также стеснение по поводу своего заболевания (например, боязнь принимать пищу в общественных местах). Повышенные показатели по паранойяльному типу реагирования у испытуемых с ДЦП по сравнению с испытуемыми с ТБСМ указывают на характер причин возникновения ДЦП - это внешние причины, не зависящие от больного.

Отсутствие значимых различий при сравнении типов отношения к болезни у больных с ТБСМ данной выборки в различных периодах травмы в какой-то степени опровергает гипотезу о динамике отношения к болезни. Этот факт необходимо уточнить в дальнейшем исследовании на большей выборке.

2 . Самочувствие и настроение. Наличие высоких значений по показателю «активность» у испытуемых с ТБСМ может говорить об установке человека с приобретенной инвалидностью на активное изменение своего состояния, реабилитацию. Причиной снижения базового уровня активности у людей с ДЦП предположительно может являться часто встречающееся воспитание по типу гиперопеки.

Вызывает интерес тот факт, что результаты, полученные по шкале «настроение», выше нормативных у обеих исследуемых групп. По нашему мнению, это может говорить о развитии определенных защитных механизмов.

3.   Жизнестойкость. При ТБСМ показатели по шкалам «контроль» и «вовлечен­ность» выше нормативных, при ДЦП все показатели ниже нормативных. Этот факт свидетельствует о том, что человек с приобретенным нарушением статодинамиче- ской функции чувствует себя более вовлеченным в окружающую действительность, чем человек с врожденным нарушением. Вероятно, причиной этого являются оставшиеся контакты «прошлой жизни» у людей с ТБСМ, приобретение ими новых контактов в процессе реабилитации.

Высокие показатели принятия риска у людей с приобретенными нарушениями статодинамической функции говорят о преморбидной этиологии явления жизнестойкости.

Отсутствие значимых различий показателей жизнестойкости в разных периодах ТБСМ также может говорить о жизнестойкости как устойчивой личностной характеристике.

4.   Временная перспектива личности. Наличие повышенных, относительно нормативных, показателей по шкале негативного прошлого у людей с ДЦП может свидетельствовать об определенных травматических событиях детства (госпитализации, операции, длительные разлуки с родителями). Полученные результаты сходны с результатами Е. Н. Дмитриевой, Т. Е. Ле­вицкой [4]. У людей с ТБСМ различия с нормативными показателями по данной шкале незначительны.

Особенности профиля ВП в сравнении с нормативными показателями говорят о временной ориентации человека с нарушениями статодинамической функции на прошлое, указывают на фаталистичность, невозможность управлять настоящим и неуверенность в собственном будущем.

В рамки сбалансированной временной перспективы лучше укладывается профиль временной перспективы людей с приобретенными нарушениями по сравнению с профилем людей с врожденными нарушениями статодинамической функции.

Все вышепредставленное позволяет сделать следующие выводы.

1.   Отношение к болезни у людей с врожденными и приобретенными нарушениями статодинамической функции различается: лица с ДЦП склонны более эгоцентрично и паранойяльно оценивать свое нарушение.

2.   Гипотеза, что у людей с врожденными нарушениями статодинамической функции тип отношения к болезни сопоставим с характеристиками личности, а также о том, что у них наблюдаются рентные установки, подтвердилась результатами качественного анализа характеристик третьего блока типов реагирования на болезнь.

3.   Гипотеза о динамичности типа отношения к болезни в зависимости от периода травмы подтвердилась частично. Наблюдаются различия по профилю временной перспективы в подостром и позднем периоде травмы.

4.   При ТБСМ жизнестойкость значимо выше, чем при ДЦП.

Заключение

В настоящее время реабилитация людей с нарушениями здоровья в большинстве своем направлена на восстановление их физических возможностей. Но проблемы, которые влекут за собой нарушения статодинамической функции различного генеза, проявляются не только на органном, организменном и социальном уровнях. Значительно ограничивая жизнедеятельность, нарушения ста- тодинамической функции вызывают изменения, иногда весьма значительные, и в психологическом состоянии человека. Исходя из биопсихосоциальной модели реабилитации, необходимо включать в ее программы обоснованный психологический аспект. Использование мер психологической реабилитации обосновано значением внутреннего состояния пациентов для оптимального уровня восстановления.

В работе показаны психологические различия между людьми с врожденными и приобретенными нарушениями статоди- намической функции. Различия эти вызваны временем возникновения нарушения и социальной ситуацией, в которой оказывается (развивается) человек с данным нарушением. Существование этих различий ставит вопрос о необходимости проектирования и применения дифференцированных программ психологической реабилитации двух сходных по неврологической симптоматике групп заболеваний.