Проблема диагностики расстройств половой идентичности у лиц с танссексуализмом

Представлены современные исследования западных и отечественных ученых, посвященные проблеме расстройств половой идентичности (РПИ), результаты новейших исследований РПИ на стыке сексологии, психиатрии, неврологии, эндокринологии и клинической психологии. Рассматриваются особенности познавательных процессов у лиц с ранними проявлениями РПИ, важные аспекты социальной адаптации, необходимость психотерапевтической поддержки, проблема стандартизации и улучшения критериев, необходимых для паспортной и хирургической коррекции пола, анализируется генетическое, эпигенетическое и средовое влияние на половые различия в социальном поведении, клинические особенности больных с РПИ. Описываются особенности мнестической деятельности лиц с РПИ в процессе лечения андрогинами, взаимосвязь между самовоприятием и отвержением традиционных маскулинных и фемининных характеристик, обсуждаются возможность разделения транссексуалов на типы, а также социально-правовые аспекты РПИ. Анализируется связь атипичного развития гендерной идентичности и психического здоровья. Приведенные данные могут быть интересны специалистам, принимающим участие в обследовании и реабилитации лиц с РПИ, в частности, с трассексуализмом.

Необходимость отличить явление транссексуализма от других расстройств полоролевой идентичности подчеркивается в МКБ-10. В соответствующей диагностической рубрике выделяются критерии, которые зачастую неспособны облегчить стоящую перед клиницистом задачу, так как каждый из представленных выше критериев является недостаточным. Даже различения таких форм половой дисфории, как  сомнения в своей половой принадлежности на момент обследования, желание принадлежать противоположному полу, убежденность в принадлежности противоположному полу, на клиническом уровне представляют порой значительные сложности [4]. Сложности дифференциальной диагностики могут быть вызваны многими причинами, среди которых –  недостаточность клинических критериев транссексуализма, отсутствие объективного анамнеза, доминантность транссексуальной симптоматики, за фасадом которой могут обнаруживаться другие психические заболевания. Анализ отечественных и зарубежных источников показывает, что обсуждаемый феномен не может быть полностью понят в рамках одной дисциплины и одного научного направления, – он требует многостороннего изучения на стыке психологии и медицины с привлечением современных теоретических разработок и высокотехнологичных методов исследования. 

Вопрос о причине возникновения данных нарушений является наиболее спорным.  Существующие на настоящий момент исследования можно разделить на следующие группы: клинические исследования расстройств половой идентичности (РПИ); иследования проблемы недостаточной оптимизации знаний по проблеме транссексуализма, недостаточности классификации и методологии, законодательных основ; психологически направленные экспериментальные исследования фемининности и маскулинности на примере уже существующих групп; исследования, посвященные изучению физиологической предрасположенности, гормональных особенностей и нейрофизиологических причин, возможно, вызывающих транссексуализм и другие РПИ.

          Клинические исследования расстройств половой идентичности. Клинические исследования РПИ, в частности транссексуализма, в рамках которых проводится изучение периода, предшествующего манифестации транссексуализма, и выделение определенных групп с целью представить какие-либо критерии для наиболее успешной диагностики и лечения транссексуализма и других РПИ, подтвердили открытие некоторых паттернов, предшествующих манифестации нарушения, которые позволяют разделить группу FtM-транссексуалов на некоторые подтипы – с гомосексуальными и негомосексуальными тенденциями, с различными клиническими проявлениями и, возможно, с различной этиологией [25].

 В статье A.Lawrence [25] обсуждаются концепции, описывающие механизмы, которым подчиняется поведение представителей различных подгрупп транссексуалов, даются рекомендации по диагностике и лечению. Исследование L.S. Smith [37] также посвящено возможности выделения групп среди транссексуалов, опираясь на их сексуальную ориентацию, и выявлению  сходств между выделенными по данному принципу группами у MtF- и FtM-транссексуалов. Результаты показывают, что в этих группах различные факторы определяли принятие решения о хирургической коррекции пола. Наиболее подверженными воздействию оказались негомосексуальные транссексуалы, в отношении которых эффект от профессиональной помощи был выше –  как до операции, так и после.

 Проведено исследование клинической коморбидности РПИ, в котором находит подтверждение предположение о высокой коморбидности пациентов с РПИ, что предполагает более серьезную клиническую оценку и учет коморбидных состояний при планировании лечения [22]. Результаты исследования поддерживают имеющиеся данные относительно эффективности хирургической коррекции пола при транссексуализме. Делается важный вывод о том, что MtF-транссексуалы с негомосексуальными тенденциями, а также с недостаточным психологическим функционированием, физическим благополучием и нестабильными отчетами относительно отвержения пола  наиболее плохо адаптируются после операционной коррекции пола [37].

  N. Okabe [32]   изучал клинические характеристики пациентов с расстройством половой идентичности  в Японии. Анализировались анамнезы пациентов, обратившихся с желанием сменить пол, с точки зрения таких характеристик, как возраст, сексуальная привлекательность, недовольство своим полом в допубертатный период, наличие гетеросексуального партнера. Результаты указали на разницу между группами MtF- и FtM-транссексуалов, а также на важность этих знаний для постановки правильного диагноза. В контексте исследований культуральных особенностей наиболее интересным представляется обсуждение хирургической практики смены пола и гормональной терапии лиц с РПИ в Иране [30]. Столь же интересно исследование степени выраженности маскулинности и фемининности, а также половой роли и гендерной идентичности в транссексуальной популяции Польши, где, по словам авторов, транссексуализм не так распространен, как в более западных странах [23].

Иследования проблемы недостаточной оптимизации знаний по проблеме транссексуализма, недостаточности классификации и методологии, законодательных основ. Подчеркивается, что лицам с РПИ оказываются недостаточно оптимальная или неправильная помощь и поддержка. В то время как существуют специфические проблемы таких пациентов, связанные с риском суицидального поведения, пищевых расстройств, химической зависимости и онкологических заболеваний [26]. Американские исследователи подчеркивают важность внесения специальных законодательных поправок. Защитники прав транссексуалов включились в программу защиты прав человека, поддерживая «исключительно трансгендерное» законодательство [16]. С помощью опросников выяснялось, каким образом проводятся исследования и освещаются проблемы, связанные с лесбиянками, гомосексуалистами, бисексуалами и трансгендерным здоровьем, – все те моменты, которые могут способствовать лучшему пониманию профессионалами представителей указанных групп [15].

 Исследователи отмечают, что сегодня план лечения основан на стандартах, сформулированных Мировой профессиональной ассоциацией траснгендерного здоровья. Подчеркивается важность предоперационной психотерапевтической поддержки пациентов, которая должна включать в себя оценку гендерной идентичности и воздействие стигматизирующих стереотипов на психологическую адаптацию, работу с сопутствующими  проблемами и расстройствами, преодоление страха перехода в желаемый пол, облегчение в изучении гендера и сексуальности, управление вхождением в роль, сопровождение пребывания в ней и психологическую защиту  в период дооперационной адаптации и после него [14].

Психологически направленные экспериментальные исследования фемининности и маскулинности на примере уже существующих групп.

Сопоставляются транссексуалы и трансвеститы по различным характеристикам психического развития. Высказываются предположения о существовании у любого человека двух подсистем идентичности  (маскулинной и фемининной), которые имеют относительную выраженность  и предрасполагают к поиску собственной идентичности. Первый репертуар варьирует от сильной фемининной гендерной идентичности, которая безусловно выражена, до ослабленной и невыраженной фемининной идентичности. Второй  варьирует от сильной маскулинной гендерной идентичности до ослабленной и невыраженной фемининной идентичности. MtF-транссексуалы (как и женщины без РПИ) характеризуются сильной и безусловно выраженной фемининной гендерной идентичностью, комбинирующейся с ослабленной, невыраженной маскулинной. Трансвестизм рассматривается как позиция между условно выраженной маскулинностью и фемининностью [17].

Израильские исследователи провели тестирование школьников с целью изучения взаимосвязи самовосприятия и отвержения традиционных маскулинных и фемининных характеристик [27]. Представляют интерес исследования, направленные на компоненты половой идентичности у лиц с РПИ,  и сопоставление полученных результатов с результатами контрольной группы в рамках нормы. С помощью направленных методик – шкал деперсонализации, самооценки, полоролевых черт и схемы тела – были исследованы и сопоставлены такие психологические компоненты, как самооценка и схема тела у группы нормы и группы пациентов с транссексуализмом [41].

 При помощи опросника   оценивались степень маскулинных и фемининных проявлений у MtF- и FtM-транссексуалов и у мужчин и женщин без РПИ из контрольной группы. Сравнение FtM-транссексуалов и представителей контрольной группы показало, что при транссексуализме наблюдается не простая инверсия полоролевых паттернов, транссексуалы отличаются от не транссексуалов не только своего биологического, но и противоположного пола. Более того, MtF-транссексуалы не являются зеркальным отображением FtM-транссексуалов, они отличаются более крайними проявлениями фемининных, а не маскулинных черт [23].

Другое исследование было направлено на изучение психологического функционирования транссексуалов, в подростковом возрасте осуществивших хирургическую коррекцию пола. Полученные при помощи теста Роршаха результаты свидетельствуют об относительно стабильном психологическом функционировании в течение длительного времени и согласуются с данными более ранних исследований, проведенных на основе опросников, за исключением того, что в данном исследовании было отмечено улучшение функционирования у транссексуалов после операции [37].

Исследованию познавательных процессов у лиц с РПИ отведено не столь значительное место в пространстве современных исследований. Такое исследование проводилось с целью изучения релевантных полотипическим особенностям познавательных процессов. Были выбраны такие познавательные процессы, как визуализация, восприятие, ориентировка в пространстве, вербализация, связанные с полом, и два не связанных с полом фактора – владение логическими операциями и счетом. Исследование показало, что паттерн познавательных процессов в большей степени оказался соответствующим биологическому полу пациентов, а не особенностям гендерной идентичности [20].

Исследования, посвященные изучению физиологической предрасположенности, гормональных особенностей и нейрофизиологических причин, возможно, вызывающих транссексуализм и другие РПИ. Исследователи подчеркивают, что современные представления далеки от полного понимания влияния гормонов на формирование половой идентичности. Изучения мозговой активности у гомосексуалов не согласуются с подобными исследованиями у транссексуалов. Генетические исследования и гипотеза о наследовании сексуальной ориентации по отцовской линии  еще окончательно не доказана и нуждается в дополнительной экспериментальной проверке [19]. По данным B.S. McEwen [29], нервная система, как оказалось, является важной мишенью для воздействия репродуктивных гормонов, результатом действия которых также являются и выявляемые половые различия в целом. Исследователи подчеркивают сложности при изучении влияния эстрогенов на настроение и важность исследования половых различий в психопатологии [40]. По данным K. N. Shepard [35], в рамках нейроэндокринологии поведения проведены тысячи исследований, в результате которых обнаружены различия в мозговых структурах, в восприимчивости к половым гормонам, влияющие на полотипические паттерны социального поведения. Однако новейшие данные показывают, что генетический полиморфизм и различия в действии нейроактивных пептидов и рецепторов так же, как и ранний жизненный опыт и эпигенетические изменения, могут существенно модифицировать социальное поведение. 

Было высказано предположение, что когнитивные функции и мозговые процессы у транссексуалов, проходящих гормональную терапию, должны меняться в соответствии с новым полом. Андроген может значительно улучшать зрительную память, а не вербальную. Поэтому полученные данные относительно FtM-транссексуалов подтверждают эффект влияния андрогенов на зрительную память, что в целом характерно для мужчин [19]. В исследовании, представленном I.R. Haraldsen [20], выявляется влияние гормонального лечения на полотипические когнитивные процессы у пациентов с расстройствами половой идентичности – у пациентов с РПИ и у представителей контрольной группы оказались идентичные результаты. При этом познавательные процессы пациентов, подвергшихся лечению гормональной терапией, также не отличались от познавательных процессов  у испытуемых контрольной группы того же пола.

Очень важны результаты исследований, которые подчеркивают, что РПИ, и в частности гомосексуальность, не являются показателями наличия психических расстройств [31].

Несмотря на обширное количество исследований и разнообразие подходов к РПИ причины и факторы, обуславливающие возникновение тех или иных расстройств половой идентичности, остаются не до конца исследованными. В последнее время проявляется тенденция описывать причины РПИ в виде многофакторных моделей. Такие модели предполагают наличие биологических, социокультурных, генетических¸ физиологических, психологических, гормональных особенностей, которые только в своей совокупности дают возможность проявиться тем или иным РПИ [4].

В исследовании Л.М.Василенко и С.Н.Матевосяна [3] изучаются ранние и поздние факторы дезадаптации у женщин с расстройством половой идентичности. В качестве ранних факторов выступают: требование строгой полоролевой дифференцировки в школе и семье, невозможность легального формирования альтернативного внешнего вида и поведения в обществе, глубокий внутриличностный конфликт в сознании из-за несоответствия первичных и вторичных половых признаков половым особенностям психики, длительный конфликт с родителями и другими значимыми взрослыми из-за «неправильного» полоролевого поведения и другие. Поздними факторами оказались: сложность или невозможность перемены паспортного пола без хирургической коррекции половых органов, затяжное решение данного вопроса в судебном порядке, длительный период нетрудоспособности в результате проводимых хирургических вмешательств по коррекции физического пола. В работе Л.П.Николаевой, С.Н.Матевосяна, А.Б.Костиной  [11] представлена деятельность психотерапевтической группы, работавшей с  лицами, имеющими нарушения половой идентичности, в которой использовался метод психодрамы с элементами арттерапии и телесно ориентированной психотерапии. Характерными особенностями психотерапевтического процесса были  высокий уровень тревоги и возможность решения проблем только на символическом уровне.

Ряд исследований посвящен суицидальному поведению лиц с нарушениями половой идентичности. Так, в работе С.Н.Матевосяна, В.А.Вяткиной, Л.М.Василенко [11] целью исследования являлось установление особенностей суицидального поведения лиц с нарушениями половой идентичности и оценка у них степени суицидального риска. В группе лиц с транссексуализмом в основе суицидального поведения  лежал личностный конфликт, связанный с проблемой идентичности и социальной адаптации, а в группе с аффективными расстройствами и в группе лиц с  заболеваниями шизофренического спектра суицидальный риск определялся тяжестью основного заболевания.

Исследованию клинических аспектов РПИ посвящена работа Я.Г. Голанд, А.А. Голанд, М.Б. Сусловой [5], где рассматриваются ведущие диагностические критерии транссексуализма. Установление точного диагноза транссексуализма крайне важно, поскольку последствия операции по изменению пола могут в дальнейшем рассматриваться прооперированным как непродуманное решение гомосексуала или больного шизофренией. В работе выделены семь ведущих симптомов транссексуализма, которые могут быть использованы как в медицинской, так и в юридической практике.

 Лечению транссексуализма нехирургическим методом коррекции половых признаков путем заместительной гормональной терапии посвящено исследование Л. М. Василенко, Л. Н. Горобец [1]. Авторы констатируют, что андрогены оказывают соматотропное (маскулинизирующее) и психотропное (эрергизирующее, антидепрессивное) влияние на женский организм. Интенсивность соматического эффекта может зависеть от врожденных морфоконституциональных особенностей и андрогенчувствительного рецепторного представительства в органах-мишенях. Андрогены, применяемые у женщин с транссексуализмом, обладают бинарным действием, где маскулинизирующий эффект определяет степень их психотропного действия.

Расстройству половой идентификации у мужчин с психической   патологией шизофренического спектра посвящено диссертационное исследование С.Б.Кулиш [10]. У больных шизофренией она  выделяет такие варианты  половой дисфории, как ощущение принадлежности к противоположному полу, сомнения в собственной половой принадлежности, желание соответствовать или принадлежать к противоположному полу при «правильном» осознании своего пола. Пациентам с шизофренией с РПИ в случаях подтвержденной устойчивой транссексуальной идентичности показано оказание помощи, аналогичной помощи при транссексуализме. Абсолютным противопоказанием к хирургической коррекции являются хронические или острые бредовые расстройства.

В диссертационной работе Е.А.Гребенюк [6] исследуется психосексуальный дизонтогенез у женщин с органическими психическими расстройствами. Для женщин с половой дисфорией характерны менее выраженные изменения личности по органическому типу,  на первый план выступают сверхценные идеи смены пола, а реактивные субдепрессии и психопатоподобное поведение патогенетически связаны с полоролевым конфликтом, в то время как для пациенток без половой дисфории более характерно быстрое нарастание психоорганической симптоматики с формированием психопатоподобного и депрессивного синдромов, которые были связаны, скорее, с органическими психическими, а не с психосексуальными расстройствами. Выраженность и распространенность нарушений половой идентичности достоверно преобладает в группе женщин с половой дисфорией, причем ее патогенез у женщин с органическими психическими расстройствами связан с искажением физического Я.

  Важное место занимают работы, посвященные проблемам самосознания при РПИ. По результатам клинического исследования, проведенного Л.М. Василенко, А.А.Долныковой, Д.К. Саламовой [2], полоролевые предпочтения лиц с транссексуализмом и иным РПИ характеризуются выраженностью маскулинных черт, однако представления о мужской половой роли у лиц с транссексуализмом характеризуются преобладанием маскулинных черт и согласуются с полоролевыми предпочтениями, что свидетельствует о том, что мужской полоролевой стереотип участвует в регуляции поведения, в то время как у лиц с иным РПИ об участии тех или иных полоролевых стереотипов в регуляции поведения говорить невозможно. Это подтверждает достоверное различие в уровнях полоролевой самоидентификации у лиц с транссексуализмом и у лиц с другими нарушениями половой идентичности.

Юридический аспект проблематики, связанной с РПИ, рассматривается в диссертационном исследовании А.С.Карпова [7], посвященном клинико-диагностическим и организационно-правовым аспектам оказания медицинской помощи лицам с транссексуализмом и другими РПИ. Делается вывод, что психологическим критерием женского транссексуализма, однозначно свидетельствующим в пользу смены паспортного пола с последующей гормональной и хирургической коррекцией, является преобладание маскулинной составляющей на всех уровнях психосексуальной сферы.

В работе А.А. Качаряна [9] рассматривается ряд объяснительных моделей формирования транссексуализма и выражаются сомнения по поводу выводов исследователей и клиницистов о самостоятельном нозологическом статусе транссексуализма. Рассматриваются как биологические, так и социальные факторы, возможно, влияющие на возникновение РПИ.

1. Василенко Л.М., Горобец Л.Н. Бинарный эффект андрогенов у женщин с транссексуализмом. М., 2002.
2. Василенко Л.М., Долныкова А.А., Саламова Д.К. Особенности половой идентичности у лиц, обращающихся с вопросом разрешения смены пола. М., 2002.
3. Василенко Л.М., Матевосян С.Н. Факторы дезадаптации у женщин с расстройствами половой идентичности.  Ереван, 2005.
4. Введенский Г.Е., Матевосян С.Н. Половой диморфизм транссексуализма // Российский психиатрический журнал. 2008. №6.
5. Голанд Я.Г.,  Голанд А.А., Суслова М.Б. Ведущие диагностические критерии транссексуализма. М.,  2002.
6. Гребенюк Е.А. Психосексуальный дизонтогенез у женщин с органическими психическими расстройствами. М., 2008.
7. Карпов А.С. Клинико-диагностические и организационно-правовые аспекты оказания медицинской помощи лицам с транссексуализмом и другими нарушениями половой идентичности. М., 2002.
8. Кон И.С. Сексология. М., 2004.
9. Кочарян Г.С. Модели формирования транссексуальности// Обозрение социальной психиатрии, медицинской психологии и психосоматической медицины. 2009. Т. 1. № 2.
10. Кулиш С.Б.  Расстройства половой идентификации у мужчин с психической   патологией шизофренического спектра. М., 2009.
11. Матевосян С.Н., Вяткина В.А., Василенко Л.М. Суицидальное поведение лиц с нарушениями половой идентичности. М., 2005.
12. Николаева Л.П., Матевосян С.Н., Костина А.Б. Об опыте групповой психотерапии лиц с расстройствами половой идентичности. М., 2005.
13. Ткаченко А.А., Введенский Г.Е., Дворянчиков Н.В. Судебная сексология. М., 2001.
14. Bockting W.O. Psychotherapy and the real-life experience: From gender dichotomy to gender diversity // Sexologies. 2008. №17.
15. Corliss Н.            Research, curricula, and resources related to lesbian, gay, bisexual, and transgender health in US schools of public // American Journal of Public Health. 2007. June 97(6).
16. Currah P. Expecting bodies: The pregnant man and transgender exclusion from the employment non-discrimination act // Women's Studies Quarterly. 2008. №7.
17. Doorn C.D. Cross-gender identity in transvestites and male transsexuals // Archives of Sexual Behavior       . 1994. №23-2.              
18. Gomez-Gil E. Androgen treatment effects on memory in female-to-male transsexuals // Psychoneuroendocrinology. 2009. Vol. 34. Issue 1.
19. Gooren L. The biology of human psychosexual differentiation // Hormones and Behavior. 2006. Vol. 50 Issue 4.
20. Haraldsen I.R. et al. Sex-sensitive cognitive performance in untreated patients with early onset gender identity disorder // Psychoneuroendocrinology. 2003. №28.
21. Haraldsen I.R.   Cross-sex hormone treatment does not change sex-sensitive cognitive performance in gender identity disorder patients // Psychiatry Research. 2005. №137.
22. Hepp U.               Psychiatric comorbidity in gender identity disorder // Journal of Psychosomatic research. 2005. №58-3.
23. Herman-Jeglinska A.     Masculinity, Femininity, and Transsexualism // Archives of Sexual Behavior. 2002. №31-6.
24. Kreukels B. Male-to-female transsexual subtypes: Sexual arousal with cross-dressing and physical measurements // Psychiatry Research, 2009. №137-1.
25. Lawrence А. Male-to-female transsexual subtypes: Sexual arousal with cross-dressing and physical measurements // Psychiatry Research. 2007. №157-1.
26. Lee R. Health care problems of lesbian, gay, bisexual, and transgender patients // Western Journal of Medicine. 2000. №172-6.
27. Lobel T.E.           Self-perception and deceptive behavior: The uniqueness of feminine males // Sex Roles. 1999. Vol. 41. №7-8.
28. Luders E. Regional gray matter variation in male-to-female transsexualism // Neuroimage. 2009. №46(4).
29. McEwen B.S.     Introduction: The end of sex as we once knew it // Physiology and Behavior.  2005. №97-2.
30. Najmabadi А. Transing and transpassing across sex-gender walls in Iran // Women's Studies Quarterly. 2008. №36-3/4.
31. Newman L.E. A Stranger in my own body: atypical gender identity development and mental health // Archives of Sexual Behavior. 2002. №31-2.
32. Okabe N. Clinical characteristics of patients with gender identity disorder at a Japanese gender identity disorder clinic // Psychiatry Research. 2009. 157-1.
33. Parola N. Study of quality of life for transsexuals after hormonal and surgical reassignment // Sexologies, Article in press. 2010. Vol. 19. Issue 1.
34. Rahman Q. Wilson G.D.               Born gay? The psychobiology of human sexual orientation // Personality and Individual Differences. 2003. Vol. 34. №8.       
35. Shepard K.N.     Genetic, epigenetic and environmental impact on sex differences in social behavior // Physiology and Behavior.   2009. №97-2.
36. Simonelli С. Gender identity  and preadolescence: a pilot study // Sexologies. 2007. №16-1.
37. Smith Y. Postoperative psychological functioning of adolescent transsexuals: A rorschach study // Archives of Sexual Behavior. 2002. №31-3.
38. Smith Y. Sex reassignment: outcomes and predictors of treatment for adolescent and adult transsexuals // Psychological Medicine. 2005. №35.
39. Smith Y.              Transsexual subtypes: Clinical and theoretical significance // Psychiatry Research. 2009. №137-3.           
40. Solomon М.В.   Sex differences in psychopathology: Of gonads, adrenals and mental illness // Psychiatry Research. 2009. №3.
41. Wolfradt U.       Depersonalization, self-esteem and body image in male-to-female transsexuals compared to male and female controls // Archives of Sexual Behavior. 2001. №30-3.