Оценка эффективности судебно-психиатрической профилактики

Проблема общественно опасных действий (ООД) психически больных имеет большое социальное значение. Лица с тяжелыми психическими расстройствами, исключающими вменяемость, ежегодно совершают порядка 1 % всех зарегистрированных в Российской Федерации деяний, повлекших возбуждение уголовного дела. По своему характеру ООД психически больных отличаются от преступлений, совершенных психически здоровыми лицами, в основном за счет более высокой доли наиболее тяжких деяний, связанных с физической агрессией. В силу специфики генеза их профилактика является прерогативой психиатрии [11].

Сложившийся к настоящему времени порядок предупреждения опасных действий психически больных осуществляется с помощью целой системы мер, которые условно можно разделить на меры первичной и вторичной профилактики. Первичная профилактика заключается в раннем выявлении, квалифицированном оказании специализированной помощи, в том числе в своевременной госпитализации и лечении лиц с психическими расстройствами. Центр тяжести такой профилактической работы ложится на внебольничные подразделения психиатрической службы (психоневрологические диспансеры, диспансерные отделения и кабинеты психиатров), профилактическая деятельность которых связана с обычной лечебно-реабилитационной практикой. Вторичная профилактика, т. е. предупреждение повторных ООД больных с социально опасным поведением, осуществляется путем исполнения принудительных мер медицинского характера (ПММХ), а также реализации комплекса специфических медицинских мероприятий, направленных на превенцию повторного ООД как стационарными, так и внебольничными подразделениями психиатрической службы [11].

Важная часть обеспечения эффективности и качества оказания любого вида медицинской помощи - оценка и контроль [12]. Их реализация применительно к системе судебно-психиатрической профилактики, по нашему мнению [9], возможна с использованием принятой в здравоохранении триады А. Донабедиана [16], предполагающей оценку качества структуры (ресурсов), технологии (процесса) и результата в сопоставлении со стандартами качествами этих трех параметров. Аналогичные подходы, согласно «Концепции развития здравоохранения до 2020 г.», заложены в систему управления качеством оказания медицинской помощи на государственном уровне с внедрением принципа стандартизации, выделением критериев качества.

Оценка структуры (ресурсов) может быть проведена как по отношению к медицинской организации, обеспечивающей систему мер судебно-психиатрической профилактики на определенной территории (оценка ее материально-технической базы, кадрового обеспечения, организации работы, сервисных условий), так и к каждому медицинскому работнику в отдельности с оценкой его профессиональных качеств и уровня подготовки.

Оценка технологии (процесса реализации мер, направленных на первичную и вторичную профилактику ООД психически больных) должна включать в себя анализ: соблюдения действующих в психиатрической службе Порядков, Стандартов и Протоколов ведения больных; доступности современных психофармакопрепаратов; полноты использования методов психосоциальной реабилитации при оказании специализированной помощи.

Оценка результата предполагает сопоставление фактически достигнутых и запланированных показателей деятельности по профилактике общественной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами. К значимым критериям, позволяющим оценить результативность функционирования системы судебно-психиатрической профилактики (СПП), относятся: показатель повторности противоправных деяний, совершенных пациентами, в том числе после исполнения в отношении них ПММХ, а также длительность временного периода, в течение которого больные не совершали ООД после отмены принудительного лечения (ПЛ). Логичным представляется, что чем меньше указанный интервал, тем больше необходимость анализа качества исполнения предшествующей ПММХ, достаточности проведенной лечебно-реабилитационной работы, адекватности оценки риска потенциальной общественной опасности больного, обоснованности принятия решения об отмене ПЛ [13]. Важным для оценки качества СПП является также мнение пациентов о деятельности службы, удовлетворенность оказываемой помощью, качество их жизни [15].

В настоящее время большая часть из указанных показателей, имеющих количественные характеристики, включена в официальную статистическую отчетность, ежегодно предоставляемую органами управления здравоохранения субъектов Российской Федерации в Минздрав России. Их анализ дает представление о силах и средствах, которыми располагают учреждения здравоохранения, занимающиеся СПП, об основных направлениях этой деятельности и ее эффективности. Существующая система статистического наблюдения может быть использована для динамической оценки качества мероприятий по первичной профилактике ООД и осуществлению принудительных мер медицинского характера на региональном и федеральном уровнях.

Инструментом оценки технологического процесса функционирования системы СПП в различных регионах страны также являются социологические опросы руководителей региональных психиатрических служб и учреждений, которые позволяют получать оперативную информацию, необходимую для сравнения достижений в этой области, уровня внедрения новых технологий, направленных на улучшение качества оказываемой помощи и формирование более эффективных профилактических мероприятий и программ [7].

Однако проблему оценки эффективности и качества мер, направленных на профилактику ООД психически больных, нельзя считать решенной в полной мере, в первую очередь, из-за необходимости анализа при ее проведении комплекса так называемых качественных показателей, характеризующих сам процесс оказания специализированной помощи.

Основой эффективности системы судебно-психиатрической профилактики, как известно, является реализация биопсихосоциальной модели оказания помощи, принципа единства медикаментозных и психосоциальных мероприятий с использованием бригадных форм взаимодействия специалистов. Соответственно, необходима разработка и использование единых критериев оценки полноты такого рода работы на различных территориях и в лечебных учреждениях страны. На сегодняшний день в официальной статистической отчетности они отсутствуют.

Важным разделом системы СПП является обеспечение профилактики общественной опасности больных непосредственно при исполнении ПММХ. Так, по данным официальной статистики, количество эпизодов агрессивного поведения с нападением на персонал и других пациентов ежегодно превышает 2000, что требует особого внимания, в том числе с позиций оценки качества исполнения ПММХ в отношении больных, их совершивших. В этой связи необходимо формирование общих принципов оценки риска внутрибольничной агрессии (ВБА) лиц, находящихся на принудительном лечении в психиатрических стационарах, и критериев эффективности работы, направленной на ее профилактику.

Инциденты агрессивного поведения пациентов в стационаре целесообразно рассматривать в качестве продукта взаимодействия между несколькими переменными. Эти переменные включают в себя: характеристики больного; компоненты окружения (например, размер и наполненность больничных отделений, общее окружение); факторы взаимодействия; аспекты, связанные с персоналом (например, установки и уровень профессиональной подготовки в сфере управления агрессией) [2].

В качестве показателей безопасности окружения необходимо учитывать:

инфраструктуру отделения. Наличие отдельных помещений для изоляции, отделенных от других помещений и доступных для наблюдения; из этих помещений должен быть легко осуществим доступ к душевым и туалетам. Внутренний дизайн отделения должен позволять осуществлять наблюдение (должны быть исключены «слепые зоны» для наблюдения, входы и выходы должны находиться в поле зрения персонала, выходы - быть доступными, передвигаемые предметы - обладать безопасной конструкцией, размером и весом);

продуманность единой системы мер при сигналах тревоги, а также возможность подать такой сигнал во всех помещениях, где осуществляется взаимодействие членов персонала с пациентами один на один;

условия содержания (распределение «трудных» пациентов по различным отделениям; соотношение числа пациентов в отделении и общей площади отделения, а также количества коек и персонала в отделении; качество питания, мебели, помещений для проживания и сна; наличие личного пространства, отдельных помещений для дневных занятий и просмотра телепередач; возможность принимать участие в занятиях физической культурой);

терапевтический климат.

Во многих учреждениях судебно-психиатрического профиля при совершении пациентами агрессивных действий могут предприниматься меры, которые служат целям безопасности и усиливают чувство ответственности больного за свои действия (перевод в отделение или клинику с более строгим режимом наблюдения, усиление медикаментозного лечения, изменение лечения, изоляция или лишение каких-либо привилегий).

При активном использовании подобных мер в учреждении следует обязательно оценивать показатели, отражающие уровень организационной культуры: наличие единых для всего учреждения критериев применения мер; разбор случаев агрессивного поведения специалистом, не участвующим в лечении данного пациента; контроль со стороны администрации учреждения; наличие единой системы учета случаев внутрибольничной агрессии [1].

Персоналу принадлежит важная роль в предотвращении или, напротив, провокации конфликтных ситуаций.

Подавляющее большинство исследований, посвященных выявлению субъективных причин насильственного и агрессивного поведения среди пациентов, указывает на то, что в сознании пациентов основной причиной агрессии является поведение персонала, рассматриваемое ими как неуважительное или насильственное. При сравнении субъективных оценок пациентов и персонала, относящихся к определению триггеров агрессии, наблюдается значительное расхождение. Так, по разным данным, если пациенты не способны идентифицировать причину агрессивного поведения в 10-15 % случаев, то персонал - в 54-59 % случаев. Расхождения в оценках причин агрессивного поведения между персоналом и пациентами указывают на необходимость при оценке ситуации учитывать не только наблюдения персонала.

Проведенный в 2011-2013 гг. сравнительный анализ 144 больных шизофренией и органическим психическим расстройством (ОПР) выявил определенные различия в атрибуции причин нарушений режима в отделении, конфликтов с соседями по палате и медицинским персоналом. У больных с ОПР конфликты с медицинским персоналом в трети случаев происходили из-за волнения перед комиссией, у больных шизофренией в 36,8 % случаев - после отказа персонала в удовлетворении их просьб в грубой форме. У 40 % больных обеих нозологических групп конфликты с врачом возникали из-за того, что пациенты считали, что врач не понимает их проблемы. В два раза большее количество больных шизофренией, нежели больных с ОПР, объясняли агрессивное поведение в стационаре тем, что с ними грубо разговаривал персонал. Более половины больных ОПР и больных шизофренией мотивировали нарушение режимных требований провокационным поведением других пациентов.

Наиболее важны следующие характеристики персонала: профессиональная подготовка, опыт работы; личностные особенности; особенности поведения; установки по отношению к пациентам; уровень испытываемого стресса [4].

В связи с актуальностью задачи предотвращения внутрибольничной агрессии среди показателей эффективной работы судебно-психиатрического учреждения должны рассматриваться подготовка и повышение уровня квалификации работающего персонала: обучение специальным навыкам работы с такой категорией пациентов; периодичность проведения тренингов, их соответствие задачам профилактики агрессивного поведения лиц, находящихся на принудительном лечении. Рекомендуются тренинги по распознаванию гнева, потенциальной агрессии, предвестников и факторов риска агрессивного поведения, а также по мониторингу собственного вербального и невербального поведения. Обучение также должно включать в себя методы оценки прогноза агрессии, техники деэскалации (разрешения) конфликтов и копинга с агрессивным поведением.

Следующая группа показателей - оценка полноты и качества психосоциальных мероприятий, в том числе тренинговой, психокоррекционной и психотерапевтической работы в рамках судебно-психиатрической профилактики.

При оценке конкретных психопрофилактических программ следует учитывать, являются ли они моно- или полиинтервенциями. Эффективные программы ориентированы одновременно на изменения в познавательной, эмоциональной и поведенческой сферах. Среди важных аспектов анализа следует отметить включение в программу социально-бытовой реабилитации и работы, направленной на повышение общеобразовательного уровня. Первая предусматривает формирование у пациентов социально-бытовой, социально-правовой и социально-средовой компетентности, развитие социально-бытовых навыков, способствующих более успешной интеграции в общество. Вторая включает в себя получение пациентом общеобразовательных знаний и знаний в интересующих его областях. Данное направление базируется на различных программах - от программы вспомогательной и начальной школы до материалов, изучаемых в вузах.

Важным критерием профилированности психообразовательной работы является наличие в программах не только общего блока, но и блока специализированного, освещающего, к примеру, факторы риска совершения повторного ООД.

Критерии оценки качества любых видов тренинговой, психокоррекционной, социально-педагогической и психотерапевтической работы должны включать в себя и нацеленность: 1) на укрепление терапевтического сотрудничества между врачами-психиатрами и пациентами в будущем (посещение психиатра в амбулаторных условиях); 2) совладание с болезнью; 3) совладание с гневом; 4) осознание пациентом его реальных нужд; 5) обучение предвидеть, понимать и рационально решать «типовые» проблемы; 6) предупреждение кризисных ситуаций, формирование навыков их самостоятельного решения (жизнь вне стен больницы); 7) привитие правильных представлений о психическом заболевании, его природе, возможных проявлениях, течении; 8) улучшение соблюдения лекарственного режима пациентом и понимание важности психосоциальных программ [3].

Учету должны подлежать и более частные показатели, такие как соблюдение специальных принципов психокоррекционных мероприятий. Они предполагают: системность коррекционных, профилактических и развивающих задач; единство диагностики и коррекции; коррекцию «снизу вверх» (коррекция поведения строится как подкрепление - положительное или отрицательное) уже имеющихся шаблонов поведения с целью закрепления социально желательного поведения и торможения социально неприемлемого; деятельностный принцип коррекции (основным направлением работы психологов и специалистов по социальной работе является целенаправленное формирование обобщенных способов ориентировки пациентов в различных сферах предметной деятельности, межличностных взаимодействий); практическую направленность обучения; высокую структурированность содержания занятий; предоставление информации небольшими информационными блоками; повторяемость изучаемого материала; чередование форм и методов подачи информации.

Важным интегративным качественным показателем эффективности лечебно­реабилитационных мероприятий, как уже было сказано выше, является субъективная удовлетворенность больного лечением. Практическая значимость данного показателя обусловлена тем, что он является не только одной из характеристик результата лечения, но и фактором, влияющим на дальнейший ход течения болезни в зависимости от положительного или отрицательного влияния на комплаенс пациента после выписки [14]. В него включены: общая удовлетворенность, соответствие результатов ожиданиям, оценка действия лекарств и переносимости их побочных эффектов, оценка динамики самочувствия, включая физическое состояние, оценка динамики самооценки, своего коммуникативного и проблемно-решающего поведения в результате лечения, динамики взгляда на будущее в результате терапии, восприятие будущего.

Следует добавить, что валидность критериев успешности реабилитационных вмешательств обеспечивается, в том числе, за счет соблюдения методологических принципов оценки их эффективности.

Напомним эти методологические принципы.

■   Критериями успешности тех или иных воздействий в отношении лиц, находящихся на принудительном лечении, являются: улучшение психического состояния и редукция общественной опасности, улучшение социального функционирования и повышение качества жизни больных.

■  Оценка, проводимая перед началом реализации лечебно-реабилитационных программ, является обязательным и неотъемлемым звеном общего процесса оценки эффективности. Именно она дает возможность определить степень влияния вмешательств на получаемый результат.

■   Выбор маркеров или критериев эффективности воздействий должен соответствовать основной, а не частной цели вмешательств или входящих в его структуру подходов. Если оценивается эффективность реабилитационных мероприятий в процессе ПЛ, то центральной задачей всех вмешательств является улучшение психического состояния и редукция общественной опасности. Соответственно в первую очередь должно оцениваться улучшение показателей, сдерживающих совершение повторных ООД, или снижение показателей, связанных с риском совершения агрессивных поступков.

■  Методы, с использованием которых будет подтверждаться динамика реабилитационной работы, должны охватывать несколько сфер функционирования пациента.

■   Наряду с широко распространенным использованием самоотчетов оценка эффективности лечения должна включать в себя оценку поведения. К некоторым из показателей, его характеризующих, относятся: посещение проводимых в отделении мероприятий, степень включенности, степень внимания, понимания и применения полученных навыков вне занятий.

■   Каждый пациент до начала и после завершения психообразовательных и тренинго­вых программ должен проходить тестовый контроль имеющихся и полученных знаний и умений².

■   Для точной оценки эффективности мероприятий необходим контроль степени влияния социальной желательности на обнаруживаемые до и после их осуществления изменения показателей. В отношении определенной категории лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших агрессивные ООД, наблюдаемые изменения или данные са- моотчетов могут быть обусловлены мотивацией социальной желательности демонстрируемого поведения и высказываний.

■    Резюмируя изложенное, следует сказать, что на сегодняшний день не вызывает сомнения целесообразность проведения планомерной комплексной научной проработки проблемы оценки эффективности и качества превенции общественной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами.

Работа по предупреждению опасных действий этой категории больных нуждается в постоянном контроле и мониторинге ее эффективности со стороны главных врачей, главных психиатров субъектов РФ, в том числе с использованием предложенных критериев оценки качества системы судебно-психиатрической профилактики.

¹ Качество оценивается на начальной стадии психотерапии начиная с 3-й - 4-й встречи, а также на завершающей стадии, т. е. после 10-й - 15-й встречи. Процедура оценки качества психотерапевтического контакта включает в себя два этапа. На первом этапе определяется наличие или отсутствие согласованности представлений врача-психотерапевта и пациента о личности последнего в начале или в конце лечения. На втором этапе существующий психотерапевтический контакт оценивается и интерпретируется в соответствии с указанными выше вариантами качества контакта.

² В настоящее время модули «проблемно-решающего поведения» специалисты включают в общий модуль тренинга социальных навыков. В помощь тренерам созданы ви­деоруководства, которые представляют собой подробные инструкции по оценке изменений у пациентов, происходящих на каждом занятии.