В зарубежной литературе антисоциальное расстройство личности прочно связывается с тяжелым бременем для общества [Miller, 1996]. Оно ассоциируется с такими медицинскими и социальными проблемами, как криминальное и насильственное поведение, ранняя смертность, разводы, безработица, злоупотребление психоактивными веществами [Washburn]. В значительной степени внимание специалистов привлечено вопросом оценки предикторов антисоциального расстройства личности в подростковом и детском возрасте. Выявление ранних факторов, влияющих на формирование антисоциального личностного расстройства, способствует нахождению мишеней профилактики и коррекции.
Становление самого понятия «антисоциальное расстройство личности» прошло несколько стадий, включавших в себя такие понятия, как «социопатия», «психопатия», «диссоциальное личностное расстройство». В международной классификации болезней используется понятие «диссоциальное расстройство личности», в то время как в профессиональной клинико-психологической литературе чаще говорят о «психопатии».
Понятие «психопатия» со времени его первого упоминания в психиатрической и клинико-психологической литературе было прочно связано с категорией лиц, совершающих криминальные или антисоциальные поступки. Однако К.Шнайдер толковал это понятие более широко, описывая психопатических личностей как личностей, наносящих вред себе или окружающим, и исключив из его критериев антисоциальное поведение. Таким образом, его концепция психопатических личностей скорее связана с общим классом личностных расстройств в современном их понимании. Отечественные психиатры, традиционно сильно методологически связанные с немецкими клиницистами, также разрабатывали концепцию психопатий как личностных дисгармоний, носящих тотальный и стабильный характер, а также приводящих к социальной дезадаптации [Ганнушкин, 1933].
Блэкборн подчеркивает, что в британской традиции термин «психопатический», хотя и имеет корни в немецком языке, вместе с тем, понимается совершенно иначе [Блэкборн, 2004]. Суть определения психопатии из Закона о психическом здоровье («стойкое нарушение психической деятельности…которое проявляется в аномально агрессивном или безответственном поведении») не описывает личностные характеристики, а в основном ссылается на проблемы в поведении.
В американской клинической традиции термин «психопатический» закрепился за лицами, демонстрирующими асоциальные формы поведения, таким образом сместив фокус с личностной структуры на внешние проявления. Карпман, отрицая концепцию психопатических личностей, разработанную в немецкой психиатрической школе, предложил собственную классификацию. Считая психопатами тех, кто демонстрирует антисоциальное поведение, он выдвинул гипотезу о наличии первичных психопатов, то есть тех, чья «специфическая личностная организация», включающая низкое чувство вины, эгоизм, неспособность к переживанию эмоций и преобладание инстинктивных желаний, отражается в поведении. Кроме того, Карпман выделил группу вторичных психопатов, чье антисоциальное поведение есть лишь симптом их основных психиатрических проблем, как невротического, так и психотического уровня [Karpman, 1948].
Один из наиболее влиятельных исследователей психопатии Харви Клекли развивает концепцию Карпмана и предлагает рассматривать отдельно расстройства личности, невротического или психотического уровня, и «отдельную клиническую категорию» психопатической личности. «Психопат» описывается Клекли шестнадцатью критериями, среди которых - внешний шарм, низкое чувство вины, отсутствие угрызений совести, ненадежность, эгоцентризм, невосприимчивость к опыту, а также слабо мотивированное антисоциальное поведение [Cleckley, 1976]. В своем описании Клекли прежде всего ориентируется на интерперсональные отношения и эмоциональный дефицит как основные черты психопатической личности.
Идеи Клекли были восприняты другими исследователями, в том числе в клинико-психологическом направлении. Так, один из них, Роберт Хейр, на основе выдвинутых Клекли критериев, разработал психодиагностический метод, наиболее широко распространенный в области оценки риска противоправного поведения [Hare, 1986]. Хейр описывает человека с психопатией, опираясь на несколько сфер и базовых характеристик. Помимо деструктивных отношений с окружающими и дефицита чувства вины и эмпатии, важной характеристикой для него является поведенческий стиль в виде антисоциального поведения, включенный в диагностические материалы в качестве критерия [Hare, 2003].
Первоначально Хейр позиционировал двухфакторную структуру методики, оценивающей психопатию (PCL-R) – психопатические личностные черты и поведенческий стиль. Однако в более поздних работах он выделяет четыре основных группы факторов: интерперсональные отношения (склонность к манипулированию и лжи, переоценка Я и др.), аффективные особенности (слабая способность к эмпатии, низкое чувство вины и др.), антисоциальное поведение (подростковая делинквентность, слабый контроль поведения и др.) и жизненный стиль (импульсивность, поиск дополнительной стимуляции и др.).
Ориентируясь прежде всего на клинические признаки, один из ведущих специалистов по расстройствам личности, руководивший группой психиатров при разработке этой части DSM-IV и МКБ-10, Теодор Миллон, предлагает следующие основные характеристики для антисоциального личностного расстройства: импульсивность, игнорирование социальных норм, алчность, склонность к риску, недоброжелательность, отсутствие устойчивого образа жизни при стремлении сохранить лицо [Millon, 2004].
Хейр критически воспринял появление в Международной классификации болезней диагноза «антисоциальное личностное расстройство», считая его неравноценной заменой «психопатии». По его словам, «большинство психопатов соответствуют критериям антисоциального расстройства личности, однако большинство лиц с антисоциальным личностным расстройством не являются психопатами» [Hare, 1996]. Хейр отмечает прежде всего низкую прогностическую валидность асоциального расстройства, в отличие от психопатии, автором основного современного инструмента диагностики которой он является [Hare, 1996].
Исследователь психопатии Дэвид Кук, первоначально работавший с Хейром, а затем ставший его последовательным критиком [Fischer, 2002], совместно с коллегами разработал собственную концепцию, а также предложил новую методику диагностики (CAPP) [Cooke, 2004]. Кук с соавторами предлагает рассматривать шесть основных сфер – когнитивная, эмоциональная, поведенческая сферы, сфера привязанности, сфера самооценки и сфера доминирования. Последние исследования показали хорошую валидность методики и линейную структуру указанных сфер [Kreis, 2012].
Для подросткового возраста оценка личностных аномалий имеет свои специфические особенности. С одной стороны, несформированность личностной структуры не позволяет еще говорить о наличии личностного расстройства. Это же подтверждается клиническими подходами, для которых возможность диагностики расстройства личности предполагается с 18 лет, в крайнем случае – с 16. В клинических оценках множества исследований подростков с делинквентным поведением, попавших в поле зрения полиции и надзорных органов, преобладают такие диагнозы, как расстройство поведения, злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами, тревожные расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройства настроения и сна, а также синдром гиперактивности и дефицита внимания [Teplin, 2006]. Вместе с тем, следует отметить, что исследователями групп девиантных подростков редко ставится задача оценки именно личностных аномалий, и методы, используемые ими, не включают критерии расстройств личности.
С другой стороны, существуют исследования, выявляющие множество предикторов антисоциального расстройства личности в детском и подростковом возрасте. В связи с тем, что антисоциальное расстройство личности является чрезвычайно стойким и слабо поддается коррекции, исследователи направляют свое внимание на подростков в надежде обнаружить расстройства, способствующие его формированию. Уошборн с соавторами в течение трех лет наблюдал более тысячи подростков, находящихся в системе ювенального правосудия, и выявил сильные связи между такими расстройствами и проблемами поведения у подростков, как расстройство поведения, употребление алкоголя, дистимия, и формированием у них в будущем антисоциального личностного расстройства [Washburn].
Наиболее частым психиатрическим диагнозом, который ассоциируется с последующим формированием антисоциального расстройства, является расстройство поведения. Используя мета-анализ для сопоставления результатов пяти исследований, Лебер с коллегами показал, что подростки с расстройством поведения демонстрируют впоследствии антисоциальное личностное расстройство в 17 раз чаще, чем подростки без расстройства поведения [Loeber, 2003]. При этом не все симптомы расстройства поведения оказываются одинаково важными предикторами антисоциального расстройства личности. Наибольшие шансы формирования антисоциального личностного расстройства имеют подростки с ранними, устойчивыми и тяжелыми формами поведения (такими, как грабежи, изнасилования, вооруженные нападения) [Loeber, 2003].
Формированию антисоциального личностного расстройства способствуют также такие формы поведенческих нарушений у подростков, как оппозиционное расстройство и синдром гиперактивности и дефицита внимания [7, 19]. Вместе с тем, влияние этих расстройств опосредовано, они способствуют раннему появлению расстройства поведения, которое, в свою очередь, связано со становлением антисоциального расстройства личности.
С возрастанием риска формирования антисоциального личностного расстройства ассоциируются также злоупотребление алкоголем и марихуаной, а также такое аффективное расстройство, как депрессия [Loeber, 2003]. В то же время уменьшение риска формирования антисоциального расстройства связывается с тревогой, которая выполняет защитную роль.
Несмотря на преобладание диагностирования в популяции девиантных подростков иных, нежели расстройства личности, нозологий, существуют исследования, показывающие валидность этого конструкта для подростков. Так, Эппрайт с соавторами осуществил исследование, посвященное изучению коморбидности расстройства поведения с расстройствами личности у подростков, находящихся в заключении [Eppright, 1993]. Авторы применили Структурированное клиническое интервью для диагностики расстройств личности (SCID) и получили данные, свидетельствующие о наличии единственного личностного расстройства, коморбидного расстройствам поведения – антисоциального. Был сделан вывод о возможности применения критериев для расстройства личности для подростков, не достигших 18 лет, а также поставлен вопрос о необходимости уточнения возрастных критериев при диагностике личностных расстройств [Eppright, 1993].
Крупное направление исследований подростков развивается также в русле понятия «психопатия» или «психопатическое расстройство личности». Хейр с коллегами адаптировал свое полуструктурированное интервью для оценки психопатии (PCL-R) для оценки подростков и юношей от 12 до 18 лет (PCL:YV), основываясь на собственном представлении о психопатии и соответствующих группах факторов (интерперсональный, аффективный, поведенческий) [Forth, 2003]. Кроме того, при участии Хейра были разработаны методы оценки антисоциальных поведенческих характеристик для ранних возрастов, например Скрининговый инструмент для оценки антисоциальной направленности (APSD), разработанный для возраста 6-18 лет, однако чаще всего используемый от 6 до 13 лет. Опросник включает в себя следующие шкалы – шкала безразличия, шкала нарциссизма, шкала импульсивности [Frick, 2002].
Анализируя представленный материал, необходимо отметить, что в зарубежной литературе понятие антисоциального расстройства личности широко применяется в диагностике взрослых лиц, в подростковом возрасте чаще используются диагнозы, ассоциирующиеся с его последующим формированием. Конструкт «психопатии» для подросткового возраста используется шире, нежели «антисоциальное расстройство личности», он хорошо разработан, поддержан диагностическим инструментарием.
Перед отечественными исследователями, сталкивающимися с делинквентным поведением подростков, в том числе подростков с клиническими проблемами (учитывая необходимость оценки этих проблем при помощи международных диагностических стандартов), встает несколько важных вопросов. Можно ли говорить о формировании антисоциального личностного расстройства (психопатии) в подростковом возрасте? Какая зарубежная концепция представляется наиболее содержательной? Какая методика представляется наиболее валидной? На какой базе (отечественной, зарубежной) следует разрабатывать подход к антисоциальному личностному расстройству, в том числе в подростковом возрасте?