Психология и право
2014. Том 4. № 2. С. 1–17
ISSN: 2222-5196 (online)
Возможности психологической коррекции сексуальных аномалий в стационаре
Аннотация
Общая информация
Ключевые слова: парафилия, сексуальные расстройства, терапия, психофармакологическое лечение, когнитивно-бихевиоральная психотерапия
Рубрика издания: Судебная и клиническая психология в юридическом контексте
Тип материала: научная статья
Для цитаты: Бабина С.В., Дворянчиков Н.В. Возможности психологической коррекции сексуальных аномалий в стационаре [Электронный ресурс] // Психология и право. 2014. Том 4. № 2. С. 1–17. URL: https://psyjournals.ru/journals/psylaw/archive/2014_n2/69856 (дата обращения: 06.10.2024)
Полный текст
Введение
Актуальность работы обусловлена большим числом лиц, страдающих сексуальными расстройствами и социальной опасностью, которую они представляют. В связи с этим необходима правильная организация эффективного лечения парафилий, профилактика нарушений сексуального поведения, просвещение социума в вопросах сексуальности. «Нарушения сексуального поведения (в том числе парафилии) можно определить в психологическом плане как своеобразную десоциализацию сексуального поведения» [5].
Для систем исполнения наказаний, психиатрических клиник и прочего необходима схема организации максимально эффективного лечения расстройств сексуального предпочтения. К примеру, в настоящее время в России лечение сексуальных преступников исчерпывается терапией основного психического расстройства и нуждается в дальнейшей разработке [3].
Целью исследования явилось проведение обзора современной литературы по проблемам лечения сексуальных расстройств и выделение основных способов коррекции сексуальных нарушений. Основной задачей анализа и сопоставления методов коррекции аномалий сексуального поведения было определение возможностей психологической помощи лицам с сексуальными девиациями.
Сопоставительный анализ проводился по трем терапевтическим направлениям: психофармакологическое лечение, когнитивно-бихевиоральная терапия, психотерапия, которые рассматривались по следующим критериям: мишени, цели и задачи, степень и глубина изменений, преимущества, недостатки, конкретные методы.
Проявления некоторых сексуальных расстройств могут носить социально опасный характер. Общественно опасным признается лицо, совершившее сексуальное правонарушение с нанесением физического или психологического вреда другим лицам или себе. Например, при садизме, вероятнее всего, будет нанесен физический вред, а при педофилии – психологический. Необходимо учитывать также прогноз динамики поведения в зависимости от течения каждой конкретной парафилии.
Согласно ст. 100, 101 УК РФ назначение принудительного лечения у психиатра или лечения в психиатрическом стационаре зависит от характера психического расстройства, необходимых условий ухода и содержания, существования общественной опасности [8]. Выбор типа принудительных мер медицинского характера (ст. 99 УК РФ) зависит от конечной перспективы, ожидаемой от лечения: «излечение или улучшение психического состояния и предупреждение совершения новых деяний» [там же, с. 37]. Достижение данной цели возможно при правильном выборе программ лечения и реабилитации.
Согласно Г.С. Васильченко «лечение сексуальных расстройств должно быть комплексным по существу, т. е. учитывающим всю структуру заболевания, и направленным не только на стержневой синдром, но и на сопутствующие синдромы, без воздействия на которые нельзя добиться нормализации заболеваний» [2, с. 297].
В России лица с расстройством сексуального предпочтения, совершившие действия сексуального характера (ст. 132 УК РФ), признаются невменяемыми и им назначаются принудительные меры медицинского характера [8].
Согласно отечественным исследователям алгоритм лечения парафилий должен соответствовать алгоритму лечения психических расстройств. Нормализация психического состояния пациента – первая задача при осуществлении терапии. Психофармакологическое лечение обязательно должно сочетаться с психотерапией. Зарубежные исследования также доказывают, что при комбинации двух указанных методов предотвращаются повторные преступления против детей [13].
Стоит отметить, что в лечении лиц с сексуальными расстройствами важным фактором для благоприятного течения терапии является индивидуальная чувствительность пациента: культура, тип личности, интеллект, когнитивные способности и т. п. Эффективность процесса терапии и результат зависят от того, каким образом больной взаимодействует с процессом лечения. В связи с этим можно сказать об уникальности терапевтической программы для каждого конкретного человека, о необходимости адаптировать лечение с целью повышения эффективности терапевтического вмешательства и уменьшения вероятности рецидива (совершение повторного сексуального правонарушения). В России лица, не страдающие парафилией, но имеющие иное психическое расстройство, при совершении сексуального преступления подвергаются только лишь терапии основного заболевания [13].
Психофармакологическое лечение
Мишени
Необходимость психофармакологического лечения возникает при наличии коморбидного психического расстройства (аффективные расстройства, расстройства личности, употребление психоактивных веществ, когнитивные расстройства и т. п.).
Антиандрогены воздействуют на уровень тестостерона в крови и применяются чаще для лечения «агрессивных» парафилий, таких как педофилия, садизм и т. п., а также при гиперлибидемии. И.А. Басинской и Г.Е. Введенским были определены показания к применению антиандрогенов:
-
шизофрения со смешанными аффективными и галлюцинаторно-параноидными расстройствами;
-
органические расстройства личности с дисфорическими и смешанными аффективными расстройствами;
-
умственная отсталость с дисфорическим синдромом [1].
Антидепрессанты назначаются при ярко выраженном обсессивно-компульсивном расстройстве, дисморфофобии. В целом схема лечения антидепрессантами индивидуальна для каждого пациента с сексуальной девиацией.
Нормотимики используются при обсессивной половой дисфории, нарушениях половой идентичности, так как при данных расстройствах наблюдается дефицит серотонинергических систем лимбической коры, базальных ганглиев и лобных долей.
Нейролептики показаны к применению при наличии психопатологических синдромов наряду с коморбидными парафилиями.
Задачи
Психофармакологическое лечение назначается для нормализации состояния пациента.
Антиандрогены снижают уровень тестостерона в крови, следовательно, снижается уровень агрессии.
Антидепрессанты восстанавливают нарушенную серотонинергическую функцию. Наиболее эффективны следующие препараты: кломипрамин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [6].
Нормотимики показаны при дефиците серотонинергических систем лимбической коры, базальных ганглиев и лобных долей.
Нейролептики наиболее эффективны при психопатоподобных состояниях.
Степень и глубина изменений
Существует общая схема изменений при психофармакологическом лечении.
В течение первого месяца лечения происходит понижение уровня сексуальной возбудимости и расторможенности (при их наличии), уменьшение частоты мастурбации и поллюции. На втором месяце лечения уменьшается частота проявлений компонентов сексуальной аномалии: реже возникают фантазии с эротическим содержанием, появляется общая пассивность вплоть до сонливости, снижение уровня тревожности и напряженности. К четвертому и пятому месяцу психическое состояние пациента стабилизируется.
Применение антидепрессантов и нейролептиков при лечении лиц с сексуальными девиациями в стационаре может отрицательно сказаться на эрекции и эякуляции. Побочный эффект в виде угнетения данных функций может оказать влияние на успешность дальнейшей адаптации пациента с половыми партнерами.
При лечении антиандрогенами наблюдается положительный терапевтический результат среди больных с «агрессивными» парафилиями и с сексуальной расторможенностью [1].
В целом зарубежные авторы сходятся во мнении, что нет достаточного количества исследований, чтобы однозначно говорить о положительном воздействии психофармакологического лечения на лиц с парафилиями. Недостатком медикаментозного лечения является вероятность осложнений со стороны сердечно-сосудистой и других систем.
Конкретные методы
Методами лечения в данном подходе к терапии расстройств сексуального предпочтения является применение различных препаратов смешанного действия.
Когнитивно-бихевиоральная терапия
Мишени
При лечении сексуальных преступников терапевтическая схема опирается на индивидуальный уровень риска, потребности и чувствительность. Под чувствительностью понимается факт того, что лечение должно осуществляться в соответствии с особенностями и способностями каждого конкретного человека [11].
Мишенями когнитивно-бихевиоральной терапии являются когнитивные искажения и когнитивные процессы, способность к близости и отношениям, умение управлять эмоциями и навыки саморегуляции, аномальное сексуальное влечение. Эмпатия рассматривается как мишень для терапии, если относить ее к изменчивому состоянию, а не к личностной характеристике.
Некоторые исследования выявляют корреляцию между изменением самооценки во время терапии и изменениями в мишенях, на которые направлена терапия [10].
Задачи
Перед началом лечения проводится оценка факторов риска, что позволяет подобрать такой уровень вмешательства, при котором терапия будет максимально эффективной. Затем оцениваются потребности пациента, в связи с чем устанавливается мишень для индивидуальной терапии. Следующим шагом оценивается чувствительность пациента и предполагается перспективное решение возникающих в ходе лечение трудностей. Оценка указанных параметров проводится и до и после лечения. Вместе с тем оценивается эффективность терапии на разных ее стадиях.
Сторонники когнитивно-поведенческого вмешательства полагают, что когнитивные функции личности связаны с ее поведением и влияют на него. Соответственно, аномальное сексуальное поведение рассматривается как паттерн, который возникает и существует благодаря подкреплению патологических реакций на определенный раздражитель. Следовательно, можно заключить, что основными задачами когнитивно-бихевиоральной терапии является:
-
обнаружение и корректировка когнитивных искажений;
-
замещение искаженных реакций на социально-приемлемые;
-
снижение уровня аномального возбуждения;
-
создание условий для социальной и сексуальной адаптации;
-
управление аффективными состояниями;
-
изменение мышления.
По завершении лечения сексуальные правонарушители нуждаются в психосоциальной поддержке, т. е. в наблюдении и коррекции возможных факторов риска рецидива.
Степень и глубина изменений
Стоит отметить, что наиболее эффективным будет та терапевтическая схема, которая подобрана с учетом всех индивидуальных особенностей пациента. Если речь идет о лечении человека, совершившего сексуальное преступление, то лечение учитывает индивидуальные динамические факторы риска правонарушителя. Соответственно более интенсивная терапия применятся к лицам с высоким риском и, согласно исследованиям, оказывает наибольший терапевтический эффект, нежели терапия, направленная на лиц с низким риском [11].
Основным положительным результатом применения когнитивно-бихевиоральной терапии является снижение вероятности возникновения рецидива при лечении сексуальных преступников [14].
Эффективность когнитивно-бихевиоральной терапии не зависит от добровольного или принудительного ее применения. Особенно позитивный результат возникает при лечении сексуальных преступников с умственной отсталостью и диссоциальной психопатией [9]. Эффективность данной терапии продемонстрирована также во время группового взаимодействия, целью которого являлась коррекция образов мужчин и женщин у сексуальных правонарушителей [15].
Конкретные методы
Обнаружение автоматических мыслей. Пациента просят обращать внимание на любое проявление нормального сексуального поведения, постепенно усложняя перед ним задачу. Впоследствии больной способен «останавливать» девиантные мысли и фантазии.
Для лиц с педофилией используют тренинг личностной уверенности. Согласно когнитивно-поведенческому подходу педофильное поведение формируется как паттерн единственно возможного способа общения с внешним миром вследствие негативного прошлого сексуального опыта.
В когнитивно-бихевиоральном подходе к лечению сексуальных девиаций используются поведенческие методики (например, техника прогрессивной мышечной релаксации Е. Джекобсона).
После указанной выше методики обычно используется систематическая десенсибилизация, направленная на устранение тревожности в период социальной адаптации. Так как мышечная релаксация не совместима с возбуждением, схема метода выглядит следующим образом: выстраивается иерархия ситуаций, вызывающих аномальное сексуальное влечение, и вместе с представлением самого легкого стимула пациент неоднократно использует мышечную релаксацию до тех пор, пока возбуждение при определенном стимуле не перестает возникать.
Аверсивная терапия заключается в прикреплении негативных переживаний к стимулам, вызывающим аномальное сексуальное возбуждение. Отрицательной реакцией могут быть как прикреплённые к изображению возбуждающего стимула удары тока и прием препаратов, вызывающих неприятные для пациента реакции организма, так и внушение неблагоприятных последствий девиантного поведения.
Метод пресыщения напоминает аверсивную терапию, но негативное отношение к ранее возбуждающим стимулам достигается с помощью предъявления их в большом объеме в различное время, что вызывает отрицательные эмоции и неприятные ощущения у пациента. К примеру, пациента вынуждают совершать мастурбаторные действия, опираясь на девиантные сексуальные фантазии после сексуальной разрядки с опорой на недевиантные стимулы.
Тренинг фантазий заключается в изменении содержания фантазий, когнитивных процессов, поведения.
Переобусловливание действует противоположно обозначенным выше методам. Сильные эмоциональные переживания и физические ощущения пациента во время возбуждения или оргазма привязываются к недевиантному стимулу. Терапия протекает весьма эффективно в силу того, что данные подкрепления являются очень мощными стимулами для возникновения условной реакции возбуждения.
Психотерапия и психокоррекция
Мишени
Целью психотерапии является:
-
субъективное благополучие пациента;
-
перемена симптоматики;
-
изменение глубинных структур личности (возможно только после прохождения первых двух этапов).
А.А. Ткаченко пишет, что основной целью психотерапии и психокоррекции расстройств сексуального предпочтения является выработка замещающего поведения, обеспечивающего эмоциональную регуляцию пациента [7].
Задачи
Этапы психотерапии повторяют этапы онтогенеза в обратном порядке.
-
Разрушение паттерна отклоняющегося поведения.
-
Лечение аффективных и психосоматических расстройств.
-
Коррекция нарушений половой идентичности.
-
Формирование замещающего поведения.
Перед началом лечения пациента просят вспомнить наиболее яркий для него случай возникновения и совершения девиантного поведения с целью узнать о переживаниях пациента при проявлении парафилии, стимулах, запускающих аномальное сексуальное поведение, психическом состоянии до, во время и после проявления расстройства. Психотерапевтом также оценивается невербальная активность пациента.
На первом этапе терапии объект аномального сексуального влечения перестает быть стимулом для девиантного поведения. Нарушается эмоциональная регуляция лица с сексуальным расстройством и, как следствие, возникают аффективные, психосоматические расстройства; в некоторых случаях возникает критическое отношение к своему аномальному поведению, что является позитивным терапевтическим эффектом [16].
Задачей следующего этапа терапии является купирование аффективных и психосоматических расстройств. Основная использующаяся на данном этапе методика – индукции трансовых состояний. Она приводит к исчезновению аффективных нарушений и критичного отношения к возможному повторению аномального сексуального поведения.
На третьем этапе происходит соответственно психокоррекция половой идентичности. Формируется новое «Я-реальное» и «Я-идеальное».
На четвертом этапе вырабатывается и реализуется поведение, замещающее парафильное. Изменяются механизмы восприятия, мышления, поведения с целью внесения изменений и перестройки шаблонов поведения: в данном случае – аномального сексуального поведения.
Степень и глубина изменений
По окончании курса психотерапии наблюдается снижение агрессивности пациента, снижение аутоэротических тенденций, амбивалентное восприятие мужчин и женщин исчезает. Увеличивается количество маскулинных характеристик и уменьшается количество фемининных характеристик, составляющих «Я-идеальное». Увеличивается связь между «Я-реальным» и «Я-идеальным», снижается между «Я-реальное» и «мужчина должен быть» [4].
Эффективность психотерапии и психокоррекции определяется отсутствием фантазий эротического содержания, включая девиантные фантазии, наличием замещающего поведения, изменением сексуальных предпочтений, изменением восприятия мужчин и женщин.
На первом этапе психотерапии показателем изменений будет возникновение аффективных колебаний: вербальные и невербальные проявления пациента не совпадают при фантазировании.
На втором этапе снижается либидо, частота паталогических фантазий; пациент становится спокойнее, повышается общий фон настроения вплоть до эйфории, или, напротив, возникают депрессия, растерянность, тревога ввиду уменьшения фиксации на сексуальной сфере.
На третьем этапе психотерапии происходит сближение «Я-реального» и «Я-идеального», увеличивается расстояние между «Я-реальное» и «мужчина должен быть», о чем говорилось выше как о значимом результате лечения.
Конкретные методы
Основным методом психотерапии и психокоррекции расстройств сексуального поведения является нейролингвистическое программирование. Данный метод включает в себя широкий набор методик, направленных на когнитивные, эмоциональные и поведенческие компоненты идентичности; подразумевается терапия на подсознательном уровне с расстройствами психического и физического «Я».
На первом этапе терапии чаще используют методику «диссоциации». Реже используется письменное изложение переживаний, после чего снижается эмоциональность пациента касательно описанного им эпизода, появляется возможность перевести воспоминания о сексуальном отклонении из ассоциированной формы в диссоциированную. Также применяется разрушение мышечного паттерна при работе с позой и походкой.
На втором этапе больше внимания уделяется работе с имитативным поведением: подражание позе, походке, разыгрывание поведения в различных ситуациях. Методика индукции трансовых состояний приводит к исчезновению аффективных и психосоматических нарушений и критичного отношения к возможному повторению аномального сексуального поведения.
Задачи третьего этапа психотерапии решаются с помощью терапевтических аналогий и метафор.
На четвертом этапе, в конце психотерапевтического курса, к указанным в третьем этапе методикам добавляется шестишаговый или семишаговый рефрейминг (переосмысление) поведения [12].
Полученные в процессе обзора современной литературы по вопросам лечения сексуальных расстройств данные представлены и обобщены в сравнительной таблице.
Сопоставление методов терапии аномального сексуального поведения
Подход |
Цели |
Мишени |
Задачи |
Изменения |
Преимущества |
Недостатки |
Методы |
Психофар-макологичес-кое лечение |
Нормализа-ция состояния пациента |
Коморбидные психические расстройства; «Агрессивные» парафилии; Коморбидные парафилии Гиперлибидемия; Нарушение половой идентичности; Обессивная половая дисфория |
Снижение уровня тестостерона в крови; Восстановле-ние серотонинер-гических систем и функций. |
Понижение уровня сексуальной возбудимости и расторможен-ности; Уменьшение частоты мастурбации и поллюции; Уменьшение частоты эротических фантазий; Снижение уровня тревожности и напряжен-ности |
Быстрый результат; Простота использова-ния. |
Угнетение половых функций; Уменьшение вероятности успешной социальной и сексуальной адаптации; Осложнения со стороны сердечно-сосудистой и других систем |
Препараты: Антиандроге-ны; Антидепрес-санты; Нормотимики; Нейролептики |
Когнитив-но-бихевио-ральная терапия |
Снижение вероятнос-ти возникнове-ния рецидива |
Когнитивные искажения; Когнитивные процессы; Способность к близости и отношениям; Саморегуляция; Аномальное сексуальное влечение; Эмпатия; Самооценка. |
Обнаружение и корректиров-ка когнитивных искажений; Замещение искаженных реакций на социально-приемлемые; Снижение уровня аномального сексуального возбуждения; Создание условий для социальной и сексуальной адаптации; Управление аффективны-ми состояниями; Изменение мышления. |
Возникновение замещающего поведения; Возникновение условной реакции возбуждения на социально-приемлемый стимул; Снижение уровня аномального сексуального возбуждения |
Опора на индиви-дуальный уровень риска, потребности и чувстви-тельность; Оценка факторов риска позволяет подобрать максималь-но эффектив-ную терапию |
Необходи-мость оценки эффектив-ности на каждой стадии терапии; Необходи-мость психосо-циальной поддержки после лечения для коррекции возможных факторов риска рецидива |
Обнаружение автоматичес-ких мыслей; Терапия личностной уверенности; Поведенческие методики; Аверсивная терапия; Метод пресыщения; Тренинг фантазий; Переобуслов-ливание |
Психотера-пия и психокор-рекция |
Субъектив-ное благополучие пациента; Перемена симптома-тики; Изменение глубинных структур личности; Выработка замещаю-щего поведения, обеспечи-вающего эмоциональ-ную регуляцию пациента |
Аномальное сексуальное поведение; Нарушения половой идентичности; Аффективные и психосоматичес-кие расстройства |
Разрушение паттерна отклоняющегося поведения; Лечение аффективных и психосоматичес-ких расстройств; Коррекция нарушений половой идентичности; Формирование замещающего поведения |
Снижение агрессивности; Снижение аутоэротических тенденций; Исчезновение амбивалентоного восприятия мужчин и женщин |
Широкий набор методик, направле-нных на когнитив-ные, эмоцио-нальные и поведенчес-кие компоненты идентично-сти |
В связи с уменьше-нием фиксации на сексуальной сфере может возникнуть либо глубокая депрессия, либо эйфория |
Нейролинг-вистическое программиро-вание; Методика «диссоциации»; Методика индукции трансовых состояний; Терапевти-ческие аналогии и метафоры; Рефрейминг поведения |
Итак, нами был проведен сопоставительный анализ трех терапевтических подходов к лечению сексуальных аномалий, результаты которого позволяют заключить, что максимально благоприятное течение терапии сексуальных расстройств и ее эффективность обусловлены в первую очередь подбором методов лечения с учетом индивидуальных особенностей пациента. Каждый этап лечения сопровождается психологом и предполагает коррекцию методов терапии, их адаптацию к изменяющемуся состоянию личности, нуждающейся в помощи. По окончании лечения пациент нуждается в психосоциальной поддержке в первую очередь для успешной адаптации в обществе. Терапия сексуальных расстройств может включать в себя использование методов всех вышеуказанных подходов к лечению.
Своевременность и доступность психологической помощи людям с расстройствами сексуального поведения дает возможность предупреждения возникновения сексуальных девиаций, проведения профилактической работы, выявления личностей, попадающих в группу риска, а также возможность корректировки и подбора методов в течение всего курса терапии.
Литература
- Басинская И.А., Введенский Г.Е. Лечение антиандрогенами психически больных, совершивших сексуальные правонарушения. – Материалы XV съезда психиатров России. – М., 2010. С 167–203.
- Васильченко Г.С. Общая сексопатология. – М.: Медицина, 1977. – 488 с.
- Дворянчиков Н.В., Демидова Л.Ю. Проблема расстройств сексуального предпочтения по материалам зарубежных исследований. – Юридическая психология. 2011. № 4. С 35–42.
- Дворянчиков Н.В., Носов С.С., Саламова Д.К. Половое самосознание и методы его диагностики. – М.: Флинта,Наука. 2011. – 216 с.
- Дворянчиков Н.В. Психологическое исследование в сексологической экспертизе обвиняемых по сексуальным правонарушениям. Психологическая наука и образование. 2012. № 2. [Электронный ресурс] URL: https://psyjournals.ru/psyedu_ru/2012/n2/53470_full.shtml
- Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб.: Медицинское информационное агентство, 1995. – 567 с.
- Ткаченко А.А., Введенский Г.Е., Дворянчиков Н.В. Судебная сексология: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2001. – 560 с.
- Уголовный кодекс Российской Федерации. – М.: Проспект, КноРус, 2013. – 192 с.
- Abracen J., Looman J., Langton C. Treatment of sexual offenders with psychopathic traits: Recent research developments and clinical // Trauma Violence Abuse. 2008. № 9. Р. 144–166.
- Gendreau P., Goggin C. The effects of prison sentences on recidivism // Public Works and Government Services Canada. 1999. № 37. Р. 144–153.
- Gendreau P., Goggin C., & Paparozzi M. Principles of effective assessment for community corrections // Federal Probation. 1996. № 60. Р. 64–70.
- Grinder J., Bandler R. The structure of magic 2: a book about communication and change // Science and behaviour Books. 1967. 321 p.
- Hanson R.K., Morton-Bourgon Kelly. Predictors of sexual recidivism: an updated meta-analysis // Public safety and emergency preparedness Cananda. 2004. 48 p.
- Losel F., Schmucker M. The effectiveness of treatment for sexual offenders: A comprehensive meta-analysis // Journal of Experimental Criminology. 2005. Vol. 1. № 1. P. 117–146. doi 10.1007/s11292-004-6466-7.
- Moertl K., Buchholz M.B., Lamott F. Gender constructions of male sex. Offenders in Germany: narrative analysis from group psychotherapy // Archives of sexual behavior. 2010. 39 p.
- Pervan S., Hunter M. Cognitive distortions and social self-esteem in sexual offenders // Applies psychology in Criminal Justice. 2007. № 3. Р. 75–91.
Информация об авторах
Метрики
Просмотров
Всего: 12244
В прошлом месяце: 52
В текущем месяце: 14
Скачиваний
Всего: 1122
В прошлом месяце: 3
В текущем месяце: 1