Введение
Актуальность изучения механизмов формирования аномальной сексуальной активности, выбора превентивных мер и адекватной терапии парафилий при обследовании психически больных пациентов определяется распространенностью сексуальных правонарушений в отношении не только взрослых, но и детей [Антонян, 2008; Кекелидзе, 2013; Ткаченко, 2023; Ткаченко, 2020; Ткаченко, 2020а; Ткаченко, 2012; Allardyce, 2018; Castro, 2019; Clayton, 2018]. Данная проблема требует междисциплинарного подхода в связи с тем, что одну из первостепенных ролей, наряду с конституционально-генетическими и клинико-психопатологическими особенностями, играют психологические факторы, опосредующие все остальные, такие как особенности полового самосознания и межличностного взаимодействия [Дворянчиков, 2002; Дворянчиков, 2016; Демидова, 2011; Демидова, 2014; Демидова, 2019; Ткаченко, 2017]. Эти факторы имеют важное значение при оценке степени сохранности потенциальной способности к регуляции сексуального поведения [Аномальное сексуальное поведение, 2003; Дворянчиков, 2012; Каменсков, 2017].
Роль органической патологии в формировании парафилий показана во многих исследованиях. На связь сексуальных девиаций и органического поражения головного мозга указывал еще К. Имелинский [Имелинский, 1986]. Большое значение для возникновения парафилий имеют биологические причины, негативные факторы внутриутробного развития, злоупотребление психоактивными веществами, перенесенные заболевания, травмы, приводящие к поражению центральной нервной системы [Свальковский, 2015; Hucker, 1988; Langevin, 2006; Simpson, 1999]. Патология мозга приводит к сложным и сочетанным асинхрониям полового развития, к искажению биологического, психического и психосексуального развития личности. Такое сочетание искажений с семейными и социокультурно детерминированными факторами в период формирования стереотипов поведения обусловливает возможность развития парафилии [Каменсков, 2017; Langevin, 2007]. Важно учитывать и инволюционные изменения в центральной нервной системе [Чуприков, 2002].
Связь раннего органического поражения головного мозга и наличия сексуальных отклонений отмечает А.В. Арутюнян, указывающий, что нарушения сексуального поведения у таких лиц отличались стойкостью, большим количеством повторных правонарушений и тенденцией к их утяжелению [Арутюнян, 1980]. Многие авторы считают этиопатогенетическое звено обязательным в формировании сексуальных девиаций. Основное патологическое воздействие приходится именно на тот этап онтогенеза, когда еще не закончено биологическое созревание морфологических структур и механизмов функционирования мозга [Аномальное сексуальное поведение, 2003; Батамиров, 1997; Дворянчиков].
При повреждении мозга на ранних этапах развития может произойти изменение полового самосознания с последующим нарушением полоролевого поведения и психосексуальных ориентаций, что ведет к возникновению садизма и мазохизма [Дворянчиков; Петина, 1996]. При парафилиях половая идентичность чаще смещена в фемининную сторону. Компенсация недостатка мужественности осуществляется через гиперролевое поведение, явления промискуитета и коллекционирование половых партнеров [Чуприков, 2002]. При этом, чтобы самоутвердиться в мужской половой роли, в действиях появляются элементы садизма [Антонян, 2008; Дворянчиков]. Одним из первых на это обратил внимание R. Brittain [Дворянчиков, 2002; Brittain, 1970; MacCulloch, 2000], указавший на недостаточность у сексуальных садистов именно маскулинных полоролевых качеств — от самосознания до поведения. S. Hucker, R. Langevin и др. (1988) [Hucker, 1988] отмечали свойственное для значительной части садистов нарушение половой идентичности, выражающееся в половой индифферентности, фемининных тенденциях [Дворянчиков, 1998; Дворянчиков; Ениколопов, 2001; Ткаченко, 2000].
Исследования сексуального агрессивного поведения показывают нозологическую неоднородность, полиморфность клинической картины у лиц с парафилиями и наличие большого количества наблюдений с преобладанием признаков ранней органической патологии головного мозга [Введенский, 2013а; Дворянчиков; Каменсков, 2017а; Яковлева, 2010; Craig, 2005; Langevin, 2007].
Цель исследования — выявление динамических особенностей полового самосознания и межполового взаимодействия у больных-сексуальных правонарушителей, страдающих органическим расстройством личности с множественными расстройствами сексуального предпочтения в процессе принудительного лечения.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось на базе ФКУ «Орловской психиатрической больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением» Минздрава России. В выборку были включены 30 мужчин с органическим расстройством личности (F07) и множественными расстройствами сексуального предпочтения, находившихся на длительном (до 12 лет) принудительном лечении в указанной больнице (табл. 1). Возраст респондентов — от 17 до 60 лет (средний возраст — 35,1 ± 10,5).
Таблица 1
Нозологическая структура обследуемых пациентов
|
Классификация по МКБ-10 |
Множественные расстройства сексуального предпочтения (F65.6) |
|
|
Органическое расстройство личности, обусловленное болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга F 07 |
Гетеросексуальный садизм, гомицидомания — 19 человек |
63,3% |
|
Бисексуальный садизм, некросадизм, бисексуальная гомицидомания — 11 человек |
36,7% |
|
Все пациенты совершили сексуальные правонарушения (ст. 131,132,133,135,105 УК РФ) и были признаны невменяемыми. У 23 (76%) обследованных обнаружена коморбидная основному заболеванию зависимость от алкоголя или других психоактивных веществ. Критерием исключения из исследования было наличие декомпенсации психического расстройства.
В настоящее время лечение и психокоррекция парафилий имеет весомые доказательства эффективности снижения уровня рецидивизма среди сексуальных правонарушителей всех типов. Поэтому, все пациенты в период исследования находились на антипсихотической терапии (хлорпромазин, хлорпротиксен, диазепам, карбамазепин, препараты лития, ноотропы) в соответствии с клиническими показаниями в сочетании с антиандрогенами (ципротерон ацетат пролонгированного действия для инъекций, средняя доза составила 300 мг 1 раз в 2 недели в/м) и психотерапией [Бабина, 2015; Бабина, 2014; Бут, 2018; Введенский, 2013; Allardyce, 2018; Cucolo, 2013; Marshall].
При психологической оценке полового самосознания [Дворянчиков, 1998; Демидова, 2019; Ткаченко, 2020], были использованы методики: модифицированная методика «МиФ» в адаптации Н.В. Дворянчикова; невербальный цветовой тест отношений (ЦТО), разработанный психиатром Е.Ф. Бажиным и психологом А.М. Эткиндом; модифицированная методика «Кодирование»; тест «Руки» Вагнера (Hand Test) [Бодалев, 2000; Дворянчиков, 1998; Дворянчиков, 2011; Старович, 1991; Эткинд, 2000].
Проводилось прерывное (дискретное) периодическое статистическое наблюдение через равные интервалы времени: до лечения, через 12 месяцев после лечения и психотерапии. Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов непараметрического анализа. Совокупности количественных показателей описывались при помощи значений медианы (Me) и нижнего/верхнего квартилей (Q1-Q3). Номинальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Для проверки различий между двумя сравниваемыми парными выборками применялся W-критерий Уилкоксона. Для сравнения относительных показателей связанных совокупностей использовался тест МакНемара. Для изучения связи между количественными данными использовался расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена (значения интерпретировались по шкале Чеддока). В результатах исследования в скобках указывается количество пациентов, маскулинность обозначается как m, фемининность — как f.
Исследование проводилось с соблюдением современных норм биомедицинской этики. От всех пациентов получено добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Результаты и обсуждение
Результаты направленного психологического исследования до лечения, свидетельствуют, что на передний план выходят нарушения в становлении и усвоении аспектов полового самосознания (табл. 2).
Таблица 2
Распределение типа полоролевой идентичности и предпочтения (МиФ).
Идентификация (ЦТО)
Идентификация (ЦТО)
|
«МиФ» |
До лечения |
|||
|
Полоролевая идентичность, Я-реальное |
Полоролевые предпочтения, Я-идеальное |
Идентификация с образами |
||
|
Маскулинный |
7% (2) |
20% (6) |
с мужским |
27% (8) |
|
Феминильный |
57% (17) |
0% |
с женским |
37% (11) |
|
Андрогинный |
30% (9) |
80% (24) |
с андрогинным |
16% (5) |
|
Недифференцированный |
7% (2) |
0% |
отсутствие идентификации |
20% (6) |
При анализе целостной системы полового самосознания выявляется выраженность фемининных черт полоролевой идентичности (Я-реальное), полоролевые предпочтения (Я-идеальное) недостаточно дифференцированы и характеризуются андрогинностью (табл. 2). Разрыв между актуальной и идеальной самооценкой затрудняет сопоставление этих структур и снижает эффективность саморегуляции именно в ситуациях, релевантных половому самосознанию индивида [Дворянчиков, 2012].
Рассогласованность образов «Я-реальное» и «Я-идеальное» отражается на участии полоролевых стереотипов в регуляции своего поведения и свидетельствует о наличии внутриличностного конфликта, противоречивости самовосприятия и самооценки, что вызывает трудности соотнесения своего реального поведения с желаемым. На эмоциональном уровне выявляется нечеткость половозрастной идентификации у 37% (11), где образ Я идентифицируется с фемининным образом (цветоассоциативные связки «я — женщина/девушка» (ЦТО).
При анализе индивидуальных особенностей переживания образа Я выявляется у 50% (15) амбивалентное и у 33% (10) отрицательное отношение к собственному образу (ЦТО) (табл. 3). В межличностных отношениях у 43% (13) обследуемых обнаруживается потребность в доминировании [Дворянчиков; Ткаченко, 2000].
При исследовании полоролевых стереотипов выявляются слабая интериоризация, искажение когнитивного компонента и эмоционального аспекта восприятия образа другого с размытостью представлений о полоролевых стереотипах. Выявляется андрогинность женских в 57% (17) и мужских образов с более высокими показателями по фемининности в 63% (19), МиФ. Выявляется отсутствие четкой дифференцированности половой роли (цветоассоциативная связь образов «мужчина—женщина» в 33% (10), ЦТО.
При исследовании эмоционального отношения к образам выявляется целый ряд пересечений образов «мужчина» и «женщина» с эмоционально окрашенными словами, что является отличительной чертой психически больных с сексуальными расстройствами. Выявляется амбивалентное в 50% (15) и отрицательное в 30% (9) отношение к мужскому образу, ЦТО, что говорит о конфликтности переживания собственного соответствия мужским полоролевым стереотипам, при стремлении к данной половой роли и, одновременно, ее избегании. В 63% (19) выявляется амбивалентное отношение к женскому образу, что отражает конфликтность понимания женского полоролевого стереотипа. Встречаются такие суждения, как «кошка, — царапучая, ласковая, нежная», «принцесса — красивая, высокомерная, капризная, добрая» (Кодирование). Изменение эмоционального отношения к полоролевым стериотапам выявляется и другими авторами [Демидова, 2019].
При анализе полоролевого поведения выявляется недостаточная усвоенность мужской половой роли. Реальное Я не соотносится с образом «Мужчины считают, что я…» и оценки мужской референтной группы не значимы в 47% (14). В женском коллективе в 50% (15) выбираются фемининные стереотипы поведения (связь между Я и «Женщины считают, что я…» — прямая, теснота связи по шкале Чеддока высокая, коэффициент корреляции Спирмена ρ = 0,850; f = 28, критическое значение критерия Спирмена — 0.362; p < 0,05).
Сексуальные предпочтения определены по андрогинному типу для «реального сексуального партнера» в 80% (24) и для «идеального сексуального партнера» в 70% (21), МиФ. Недостаточная дифференцированность половой роли по возрастному признаку обнаруживается через цветоассоциативные связки между понятиями «женщина—девочка» в 47% (14), «мужчина— мальчик» и «женщина—ребенок» в 33% (10) и понятиями: «сексуальное желание — идеальный/реальный сексуальный партнер — сексуальное удовлетворение — секс» (ЦТО). Выявляется ассоциативно-семантическая близость образов «женщина—ребенок» в 20% (6) (Кодирование).
Данные факты могут свидетельствовать о дефиците социальных навыков, нарушении способности устанавливать близкие отношения с партнерами, соответствующими по возрасту, о низкой компетентности при оценке эмоциональных состояний в межличностном общении [Дворянчиков, 2011; Дворянчиков]. Выявляется склонность переживать сильную тревогу в области сексуальной сферы, где негативное отношение к ней выявляется в 47% (14) (табл. 5).
Также выявляется сочетание амбивалентности и инверсии эмоций, что свидетельствует о низкой степени дифференциации эмоций. У 17% (5) выявлены пересечения по типу инверсии эмоций, где объединялись эмоции, находящиеся на противоположных полюсах континуума: связки «боль—удовольствие», «радость испуг», «приятный человек—страх», «праздник—грубость», «унижение—доброжелательность». В 23% (7) выявлены и многокомпонентные эмоциональные связки, говорящие о присутствии негативизма и агрессивных тенденций: «боль—нежность—безопасность», «удовольствие—смерть—доверие—счастье», «опасность—доброжелательность—враги—безопасность—грубость—праздник—злоба». Это не позволяет адекватно оценить исходящие от партнера сигналы, ведет к существенным ошибкам межличностного восприятия и отражается на регуляции сексуального поведения.
По данным HAND-test, обнаружена склонность к открытому агрессивному поведению в 76% (23), в 47% (14) выявлена личностная дезадаптация (ρ = 0,940; связь — прямая; теснота связи по шкале Чеддока — высокая; f = 28, критическое значение критерия Спирмена — 0,362; p < 0,05).
Выявляются инфантильные в 43% (13) и аутоэротические в 40% (12) тенденции (МиФ, ЦТО), что может говорить о спонтанном сексуальном влечении, не обусловленном прямым или опосредованным внешним объектом.
Результаты исследования после лечения: было выделено две группы пациентов.
1-я группа — 21 пациент (70%) с положительной динамикой в сфере полового самосознания (снижение частоты признака статистически значимо, использовался биномиальный точный тест = 0,142857 с 95% доверительным интервалом от 0,017576 в 1,161158 — χ2 Мак-Немара = 4,500; влияние фактора доказано при: df = 1; р= 0,034; χ2 МакНемара с поправкой Йейтса= 3,781, р = 0.05).
2-я группа — 9 пациентов (30%) без положительной динамики в сфере полового самосознания.
В первой группе выявлены такие положительные сдвиги, как в 47% (14) изменение типа полоролевой идентичности с фемининной на андрогинную с более высокими показателями по маскулинности и снижением показателей по фемининности (TЭмп = 78,5; р ≤ 0,01), МиФ (рис. 1).
Рис. 1. Изменение типа полоролевой идентичности
На эмоциональном уровне выявляется идентификация с мужским образом в 43% (13) и изменение самоотношения с отрицательного и амбивалентного на положительное в 60% (18), р < 0,05 (табл. 3).
Таблица 3
Статистически значимые цветоассоциативные связки с образами «ЦТО»
|
Т-критерий Уилкоксона |
Встречались до лечения |
Встречались после лечения |
|
|
Отрицательные по смыслу слова |
p ≤ 0,01 |
p ≤ 0,05 |
|
|
«Я реальный» TЭмп = 11 |
Боль — 33% (10), |
Боль — 7% (2), смерть, зло — 3% (1) |
Грубость, злоба — 7% (2) |
|
«Я идеальный» TЭмп = 33.5 |
Тревога — 23% (7) |
|
|
|
|
Положительные по смыслу слова |
p ≤ 0,01 |
p ≤ 0,05 |
|
«Я реальный» TЭмп = 8.5 |
Нежность, доверие — 17% (5), надежда — 13% (4), |
Добро — 60% (18), безопасность — 53% (16), счастье — 50% (15) |
Друзья — 47% (14), доверие — 47% (14), друг — 53% (16) |
|
«Я идеальный» TЭмп = 9.5 |
Доверие, счастье — 17% (5), успех — 10% (3) |
Доверие — 53% (16), счастье — 53% (16) |
Успех — 30% (9) |
При исследовании полоролевых стереотипов выявляется более четкое представление о поведении и функциях, характеризующих мужчин (рис. 2), снижение показателей по фемининности образа «Мужчина должен быть» (МдБ) в 40% (12) (Тэмп = 69; р ≤ 0,01) и снижение в 57% (17) показателей маскулинности образа «Женщина должна быть» (ЖдБ) (Тэмп = 30; p ≤ 0,01 — МиФ).
Рис. 2. Изменение полоролевых стереотипов
Выявляется изменение отношения с отрицательного на положительное к мужскому образу в 43% (13) и к женскому образу в 50% (15) (табл. 4).
Таблица 4
Статистически значимые цветоассоциативные связки с образами «ЦТО»
|
Т-критерий Уилкоксона |
Встречались до лечения |
Встречались после лечения |
|
|
Отрицательные по смыслу слова |
p ≤ 0,01 |
p ≤ 0,05 |
|
|
«Мужчина» TЭмп = 15 |
Неприятный человек, грубость — 33% (10), боль 30% (9), |
Грубость, горе — 7% (2) |
Неприятный человек, опасность — 10% (3), боль — 13% (4) |
|
«Женщина» TЭмп = 18 |
Риск — 23% (7), |
Риск — 3% (1) |
Опасность — 3% (1) |
|
|
Положительные по смыслу слова |
p ≤ 0,01 |
p ≤ 0,05 |
|
«Мужчина» TЭмп = 17 |
Удовольствие — 10% (3), друг, надежда — 7% (2) |
Доброжелательность — 40% (12) |
Друг, надежда — 40% (12) |
|
«Женщина TЭмп = 21 |
Приятный человек, нежность — 20% (6), удовольствие — 13% (4) |
Удовольствие — 47% (14), нежность — 57% (17), приятный человек — 53% (16) |
Праздник, привлекательность — |
Выявляется динамика представлений о паттернах полоролевого поведения, где в женском коллективе в 50% (15), (TЭмп = 83,5; p ≤ 0,01) и в мужском в 37% (11) демонстрируются андрогинные модели поведения со снижением черт фемининности (Тэмп = 62; p ≤ 0,01). Такие модели поведения являются наиболее адаптивными с точки зрения концепции андрогинии S. Bem. Человек, более гибкий в рамках полоролевого поведения, обнаруживает лучшую социальную приспособляемость [Дворянчиков, 2011; Ениколопов, 2001]. («Женщины/мужчины считают, что я» — ЖсЯ/МсЯ f (рис. 3).
Рис. 3. Изменение полоролевого поведения
В сфере сексуальных предпочтений выявляется дифференцированность образов-представлений, снижение в 40% выраженности черт маскулинности в образе идеального сексуального партнера [ИсП] (TЭмп = 118,5; p ≤ 0.01) и в восприятии реального сексуального партнера [РсП] в 30% (TЭмп = 116,5; p ≤ 0,01), МиФ (рис. 4).
Рис. 4. Дифференцированность сексуальных предпочтений
Выявляется положительное отношение к сексуальной сфере в 53% (16) табл. 5.
Таблица 5
Цветоассоциативные связки с образами, имеющие статистическую значимость «ЦТО»
|
Т-критерий Уилкоксона при n = 30 |
Встречались до лечения |
Встречались после лечения |
|
|
Отрицательные по смыслу слова |
p ≤ 0,01 |
p ≤ 0,05 |
|
|
«Секс» TЭмп = 50,5 |
Тревога — 47% (14), грубость, боязнь в 40% (12), страх, неуспех — 33% (10), злоба — 27% (8), риск, унижение — 23% (7) |
Грубость, боязнь — 10% (3) |
Тревога — 14% (4), страх, неуспех — 10% (3) |
|
«Реальный сексуальный партнер» TЭмп = 82 |
Риск — 40% (12), тревога — 37% (11) |
Риск — 10% (3) |
Тревога — 10% (3) |
|
«Идеальный сексуальный партнер» TЭмп = 115,5 |
Страх — 40% (12) |
|
|
|
|
Положительные по смыслу слова |
p ≤ 0,01 |
p ≤ 0,05 |
|
«Секс» TЭмп = 10,5 |
Привлекательность, |
Удовольствие, праздник — 30% (9), доброжелательность — 27% (8) |
Радость — 27% (8), привлекательность — 40% (12) |
|
«Идеальный сексуальный партнер» TЭмп = 60,5 |
Приятный человек — 23% (7) |
Нежность — 53% (16), удовольствие — 27% (8) |
Приятный человек — 53% (16), радость — 47% (14) |
Выявляется снижение внешне направленных агрессивных установок в 67% (20) (TЭмп = 23,5) и снижение личностной дезадаптации в 46% (14) (TЭмп = 62,5 (связь — прямая; коэффициент корреляции Спирмена: ρ = 0,373; p < 0,05)).
При анализе данных не выявлено изменений в сфере полового самосознания следующих параметров: образ мужчины по m (Tэмп = 145,5), женский образ, по f (Tэмп = 158); расстояние между образами «Я» и «Я идеальный» (TЭмп = 215,5); показателей инфантильных и аутоэротических тенденций. Здесь полученные эмпирические значения находятся в зоне незначимости. Эти показатели в последующем будут являться мишенями психотерапевтического воздействия.
Заключение
В результате исследования психосексуальной сферы нами были выявлены специфические для данной группы больных особенности полового самосознания: расхождения между биологическим полом и усвоенной половой ролью; несовпадение между представлениями о себе и мужским образом; выраженность фемининных черт полоролевой идентичности, где образ мужчины слабо включен в ценностно-смысловую структуру личности, что приводит к ослаблению механизмов личностной саморегуляции; амбивалентное и отрицательное отношение к собственному образу и образу мужчины, что говорит о конфликтности переживания собственного соответствия мужским полоролевым стереотипам; потребность доминирования в межполовом взаимодействии и партнерских отношениях; амбивалентное отношение к женскому образу; отсутствие четкости сексуальных предпочтений, склонность переживать сильную тревогу в области сексуальной сферы; наличие инфантильных и аутоэротических тенденций; низкий уровень коммуникативной компетентности и склонность к открытому агрессивному взаимодействию. Это говорит о присутствии сложностей в установлении адекватных субъект-субъектных отношений с потенциальным или настоящим сексуальным партнером.
Результаты исследования показывают, что после проведенного лечения и психотерапевтических мероприятий выявляются положительные сдвиги в сфере полового самосознания, такие как: изменение типа полоролевой идентичности с фемининной на андрогинную с более высокими показателями по маскулинности; идентификация на эмоциональном уровне с мужским образом; изменение самоотношения с отрицательного и амбивалентного на положительное; более четкое представление о поведении и функциях, характеризующих мужчин и женщин; изменение отношения с отрицательного на положительное к мужскому и женскому образу; динамика представлений о паттернах полоролевого поведения индивида; большая дифференцированность образов-представлений о реальном и идеальном сексуальном партнере со снижением выраженности черт маскулинности в образе идеального сексуального партнера. Выявляется снижение внешне направленных агрессивных установок и личностной дезадаптации. Это может позволить выработать социально одобряемые установки и научить пациентов социально желательному поведению относительно другого субъекта.
Полученные результаты могут использоваться для определения оценки эффективности лечения, риска рецидива, степени общественной опасности пациентов и психотерапевтического воздействия на выявленные мишени.