Введение
В Российской Федерации в период 2018—2022 гг. судебно-психиатрические заключения, соответствующие дееспособности и ограничению дееспособности были даны в отношении 6263 человек, что составило 4,5% от всех заключений в связи с решением вопросов дееспособности (Русаковская, 2025); при этом более 75% подэкспертных, проходивших стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в связи с решением вопроса о повышении гражданско-правового статуса, составляли лица, проживающие в стационарных организациях социального обслуживания для лиц с психическими расстройствами (ранее — психоневрологические интернаты, далее — СОСО) (Харитонова, Русаковская, Васянина, 2026).
Повышение гражданско-правового статуса получателей стационарных социальных услуг, наряду с переводом на нестационарные формы социального обслуживания, возвращением в семью или выпиской из организации после восстановления способности к самостоятельному проживанию, могут рассматриваться как показатели эффективности социальной реабилитации (Русаковская, 2025; Сиснёва, Метрикина, 2026; Dalton-Locke и др., 2021; Martinelli и др., 2023; Parker и др., 2020; Tolonen и др., 2023). Согласно действующему законодательству РФ, вопросы повышения гражданско-правового статуса лиц, признанных ранее недееспособными, с признанием их дееспособными или ограниченно дееспособными, решаются только в судебном порядке, на основании заключения судебно-психиатрической экспертизы. При этом вывод экспертов о способности гражданина понимать значение своих действий и руководить ими (в том числе лишь с помощью других лиц), после оценки и принятия его судом, является обязательным доказательством по делу и, как правило, ложится в основу судебного решения. В то же время, несмотря на законодательно определенные требования к объективности, доказательности и единому методологическому подходу к судебно-психиатрическим экспертным исследованиям, между государственными судебно-экспертными учреждениями РФ имеются значительные расхождения в оценке способности понимать значение своих действий и руководить ими (Русаковская, 2025). Данные расхождения связаны, в том числе, с различными подходами к решению одной из основных этических дилемм психиатрии, заключающейся в нахождении баланса между патернализмом и личной автономией граждан, страдающих тяжелыми психическими расстройствами (Hommel, Wang, Bergman, 1990; Johns, 2013; Wright, 2010; Zietlow, 2022). В контексте разрешения этого противоречия особую ценность могут иметь результаты катамнестических исследований, которые традиционно проводились в отечественной судебной психиатрии в целях ««катамнестического испытания» для больных, которые в прошлом наблюдались психиатром» (Наталевич, 1987, с.4), оценки успешности клинического и социального катамнеза после прохождения судебно-психиатрической экспертизы (Иванова, 2008; Холодковская, 1969), ретроспективной верификации судебно-психиатрических выводов (Боброва, 1978; Василевский, 1979; Морозов, 1987; Холодковская, 1974). Однако в отношении лиц, гражданско-правовой статус которых был повышен, катамнестических исследований ранее не проводилось, что обусловливает актуальность настоящего ретроспективно-проспективного когортного исследования.
Цель исследования: оценить успешность функционального катамнеза получателей стационарных социальных услуг, которым был повышен гражданско-правовой статус с признанием их ограниченно дееспособными и дееспособными.
Материалы и методы
Настоящее ретроспективно-проспективное когортное исследование проведено в 2026 г. в шести стационарных организациях социального обслуживания (далее СОСО) Московской и Владимирской областей. Когорту составили 96 человек (62 мужчины, 34 женщины). Все они длительное время страдали психическим расстройством, признавались ранее недееспособными и проживали в СОСО. К моменту исследования их гражданско-правовой статус был повышен до ограничения дееспособности (N = 54) или дееспособности (N = 42). Из испытуемых, которые были признаны дееспособными, 7 человек признавались предварительно ограниченно дееспособными. Исследование имело сплошной характер: в выборку включались все лица, получавшие социальные услуги в организации, которым был повышен гражданско-правовой статус (от 2 до 50 человек в каждом из учреждений).
На момент проведения настоящего исследования 7 человек умерли. Из них на момент смерти 5 проживали в СОСО, двое были выписаны в семью родственников.
Исключая умерших, на момент итоговой оценки возраст испытуемых составлял от 24 до 78 лет (M = 50,06; SD =12,3; Med = 50,5; Low. Quart — Upp. Quart = 41—59,5). Количество полных лет, прошедших после первого повышения гражданско-правового статуса до итоговой оценки или смерти составляло от 0 до 11 лет (M = 4,6; SD = 3,47; Low. Quart — Upp. Quart = 2—8).
В четырех организациях исследование было лонгитюдным динамическим, проводилось с 2019 года (Rusakovskaya и др., 2023). Процедура обследования включала обязательное получение добровольных информированных согласий каждого участника на участие в исследовании, обработку персональных данных, ознакомление со сведениями, составляющими медицинскую тайну. Методы включали наблюдение, изучение медицинской документации, получение объективных сведений от специалистов, ежегодное клинико-психопатологическое обследование получателей социальных услуг с применением Стандартизированного протокола экспертного исследования (Харитонова, Русаковская, Васянина, 2021, 2023). В двух организациях Московской области клинико-психопатологическое исследование не проводилось, функциональный катамнез испытуемых оценивался однократно, по результатам изучения медицинской документации и направленной беседы с комиссией сотрудников организации (директор, врач-психиатр и заместитель директора по социальной работе).
Для количественной оценки улучшения функционального статуса применялась модифицированная Шкала общего клинического впечатления (CGI-S, CGI-I). В 2026 г. во всех организациях, в ходе личного опроса, комиссии сотрудников СОСО в отношении каждого человека предлагалось, с учетом своего опыта работы в СОСО, оценить по шкале CGI-S тяжесть психического расстройства проживающего в настоящее время; по шкале CGI-I оценить общее улучшение или ухудшение состояния после повышения гражданско-правового статуса. В случаях нестабильного состояния проживающего фиксировались оценки в разные периоды времени. Разногласия членов комиссии в оценке тяжести психического расстройства или общего улучшения (ухудшения) состояния устранялись в ходе обсуждения. Если этого не происходило (2 случая), ставилась оценка, соответствующая более тяжелому состоянию.
Как благополучный, неблагополучный или сомнительный, катамнез оценивался авторами на основании всех полученных данных.
Обработка результатов проводилась с использованием программы Statistica 13.0. В качестве статистических применялись методы частотного анализа, кластерного анализа по К-средним.
Результаты
Клиническая и социальная характеристика когорты
Из получателей стационарных социальных услуг, гражданско-правовой статус которых был повышен, 44 человека (46%) страдали шизофренией, 35 (36%) — умеренной и легкой умственной отсталостью, 17 (18%) — органическими психическими расстройствами.
После повышения гражданско-правового статуса 73 человека продолжали получать социальные услуги в стационарной форме. Два человека получали социальные услуги в форме сопровождаемого проживания, жили в служебных квартирах; 21 человек были выписаны из СОСО, после чего социальные услуги им не оказывались.
Из лиц, продолживших получать социальные услуги в стационарной форме, 5 человек умерли; 65 проживали в той же СОСО; 3 человека, на основании личного заявления, были переведены в иную, частную, организацию социального обслуживания. Из лиц, проживавших в той же СОСО, семеро человек готовились к выписке (1 человек — в семью родственников, 5 человек — на самостоятельное проживание, 1 человек — на сопровождение некоммерческой организацией (НКО)).
Из 21 человека, которые перестали быть получателями стационарных социальных услуг, умерли 2 человека. При этом один из них после признания его дееспособным заключил контракт с Министерством обороны, через полгода погиб на СВО. Четыре человека выписались в семью родителей, взрослых детей или иных родственников; шесть человек вступили в брак, стали жить в своей семье; три человека жили полностью самостоятельно, без какой-либо поддержки со стороны социальных служб или родственников. Четыре человека жили самостоятельно, но опекались НКО «Круг»; один — другом; один жил в монастыре.
Социальный катамнез испытуемых иллюстрирует рис. 1.
Рис. 1. Социальный катамнез получателей стационарных социальных услуг,
повысивших гражданско-правовой статус
повысивших гражданско-правовой статус
Fig. 1. Longitudinal social outcomes in recipients
of residential social care with improved civil-legal capacity
of residential social care with improved civil-legal capacity
Комиссией специалистов СОСО психическое расстройство проживающих, гражданско-правовой статус которых был повышен, оценивалось как умеренно выраженное у 40%, выраженное — у 17,7%, тяжелое — у 4,2%. У 25% психическое расстройство оценивалось как легкое, у 11,5% — как «погранично между нормой и расстройством». В отношении испытуемых, которые обследовались динамически (N = 40), оценка членов комиссии совпала с оценкой авторов в 39 случаях. В целом, среди испытуемых, продолжающих получать социальные услуги в стационарной форме, было больше тех, психическое расстройство которых оценивалось как более тяжелое. Тем не менее, и среди лиц, которые стали получать социальные услуги в нестационарной форме, и среди лиц, прекративших получать социальные услуги, были такие, психическое расстройство которых оценивалось как выраженное и умеренно выраженное. Результаты оценки тяжести психического расстройства у граждан, признанных дееспособными и ограниченно дееспособными, продолжающих и не продолжающих проживать в СОСО, иллюстрирует рис. 2.
Рис. 2. Оценка тяжести психического расстройства у лиц, проживавших в СОСО, гражданско-правовой статус которых был повышен
Fig. 2. Assessment of psychiatric disorder severity in individuals previously residing
in residential social care facilities, whose civil-legal status has been upgraded
in residential social care facilities, whose civil-legal status has been upgraded
Интегративная оценка успешности катамнеза
В группе лиц, продолжавших получать социальные услуги в стационарной форме, у 56 человек (76,7%) катамнез оценивался как благополучный, у 13 (17,8%) — как сомнительный, у четырех (5,5%) — как неблагополучный.
У обоих респондентов, получающих социальные услуги в нестационарной форме, катамнез оценивался как благополучный (100%).
Из граждан, не находящихся на социальном обслуживании, у 16 человек (76,2%) катамнез оценивался как благополучный, у одного человека — как сомнительный, у трех человек (14,3%) — как неблагополучный. Неблагополучный катамнез у лиц, не находящихся на социальном обслуживании, во всех случаях сопровождался возобновлением употребления ПАВ.
Характеристики функционального катамнеза в кластерах испытуемых
Кластерный анализ по К-средним позволил выделить среди 88 испытуемых когорты (91,7%), с исключением из анализа тех испытуемых, актуальные данные по которым отсутствовали (N = 8), 6 кластеров, представленных на рис. 3, различающихся тяжестью расстройства и динамикой изменений состояния в период от повышения гражданско-правового статуса до настоящего момента. Описательная статистика по каждому из кластеров и результаты частотного анализа параметров оценки функционального катамнеза представлены в табл. 1 Приложения.
Рис. 3. Кластеры, отражающие динамику состояния у лиц,
гражданско-правовой статус которых был повышен
гражданско-правовой статус которых был повышен
Fig. 3. Clustered dynamics of clinical status after civil-legal status upgrade
В первый кластер (N = 14, 15,9%) вошли проживающие преимущественно с шизофренией, психическое состояние которых как до, так и после повышения гражданско-правового статуса оценивалось как нестабильное, достаточно тяжелое (CGI-S: M = 4,2; SD = 0,4). Клиническая картина заболевания у проживающих с шизофренией определялась выраженными негативными симптомами, нарушениями мышления, патохарактерологическими личностными особенностями в виде раздражительности, конфликтности, навязчивости. У лиц с умственной отсталостью наблюдались умеренно выраженное интеллектуальное снижение, несформировнность элементарных школьных и ограниченность бытовых и социальных навыков, эмоционально-волевые нарушения. Каких-либо изменений в клинических проявлениях психического расстройства у испытуемых первого кластера не отмечалось. Три человека с шизофренией в оцениваемый период перенесли обострения психического расстройства, требовавшие лечения в условиях психиатрического стационара. В то же время, специалистами СОСО изменение их состояния оценивалось как «минимальное улучшение»: 57% испытуемых стали позитивнее и увереннее в себе; 43% проявляли большую активность в повседневной жизни и социальных отношениях; у 35,7% возросло количество контактов с родственниками; 35,7% трудоустроились в СОСО. Все представители первого кластера после повышения гражданско-правового статуса продолжали проживать в СОСО.
Во второй кластер (N = 26; 29,5%) вошли испытуемые, преимущественно с легкой умственной отсталостью (CGI-S: M = 2,7; SD = 0,3), функциональный катамнез которых оказался самым благополучным. После повышения гражданско-правового статуса у всех значительно возрос уровень автономии. 8 человек (30,8%) вступили в брак, семеро (26,9%) выписались из СОСО и стали жить автономно или в собственной семье, еще несколько человек были готовы выписаться из организации, если будет такая возможность. 20 человек (76,9%), в том числе все испытуемые, живущие самостоятельно, были трудоустроены, в том числе и на общем рынке труда; одна стала мамой и справлялась с родительскими обязанностями (на момент обследования ребенку было больше года). 4 человека (15,4%) получили общее или профессиональное образование. 15 человек (57,7%) сообщали о большей уверенности в себе, удовлетворенности и самостоятельности. У всех испытуемых этого кластера отмечалось значительное расширение знаний и навыков, повышение активности и продуктивности в повседневной жизни, повышение самооценки. В этот кластер вошли несколько испытуемых, проходивших судебно-психиатрическую экспертизу в ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, экспертные случаи которых были подробно описаны нами ранее (Галявин и др., 2024; Мельникова и др., 2024; Русаковская и др., 2023).
В третий кластер (N = 22; 25%) вошли проживающие с тяжелым и умеренно выраженным расстройством (М = 4,5; SD = 0,6), состояние которых после повышения гражданско-правового статуса никак не изменилось. Испытуемые описывались сотрудниками как замкнутые, пассивные, избегающие какой-либо деятельности, не ориентированные на труд, незаметные. В то же время их функциональный катамнез в целом оценивался как благополучный: проживающие могли самостоятельно делать покупки; к 13,6% чаще стали приезжать родственники; некоторые стали бывать в домашних отпусках; 3 человека (13,6%) стали позитивнее и увереннее в себе.
У 6 из 11 человек (54,5%), вошедших в четвертый кластер, катамнез оценивался как неблагополучный. У 7 человек (63,6%) были рецидивы психотических симптомов; у 4 (36,4%) возросло число инцидентов, связанных с употреблением ПАВ; у 5 (45,5%) — инцидентов, связанных с нарушениями поведения; 3 человека, выписавшиеся из СОСО, возобновили систематическое употребление алкоголя.
В пятый кластер (N = 10; 11,4%) вошли проживающие с относительно нетяжелым психическим расстройством (CGI-S: M = 2,9; SD = 0,9), состояние которых непосредственно после повышения гражданско-правового статуса ухудшилось. Отмечались нарушения режима, рост инцидентов употребления ПАВ, высокомерное и пренебрежительное отношение к другим проживающим. У граждан с шизофренией встречались нарушения режима приема лекарств с обострениями продуктивной симптоматики. Испытуемые пятого кластера требовали наиболее активной психообразовательной и психокоррекционной работы, на фоне которой у 9 человек (90%) отмечалась положительная динамика. В итоге, на момент обследования, их катамнез оценивался как благополучный (CGI-S Динамика 1: M = 4,5; SD = 0,7; CGI-I Динамика 2: M = 2,3; SD = 0,7). 8 человек (80%) были трудоустроены; 2 человека вступили в брак; у четырех более активным стало взаимодействие с родственниками; двое человек обратились за наркологической помощью и «закодировались». В одном случае психокоррекционные мероприятия были неэффективны, поведение гражданина осталось диссоциальным, катамнез оценивался специалистами как неблагополучный.
В шестой кластер (N = 5; 5,7%) вошли проживающие с тяжелым психическим расстройством (CGI-S: M = 4,4; SD = 0,9), состояние которых после повышения гражданско-правового статуса оценивалось как «сильно и очень сильно улучшилось» (CGI-I: M = 1,8; SD = 0,4). 4 человека (80%) стали позитивнее и увереннее в себе. На момент обследования они же были трудоустроены в СОСО.
Обсуждение результатов
Ранее на материале лиц, проходивших стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в связи с решением вопроса об изменении гражданско-правового статуса, нами были выделены устойчивые сочетания клинико-психопатологических, социальных и психологических характеристик, соответствующих дееспособности и ограничению дееспособности (Русаковская, 2025). Было установлено экспертное значение сочетания таких клинико-психопатологических параметров, как стабилизация болезненного процесса, меньшая выраженность когнитивных и эмоционально-волевых нарушений, специфическая структура негативных симптомов, c такими нозонеспецифическими личностными характеристиками, как адаптированность в актуальной социальной жизненной ситуации, активность, продуктивность в повседневной деятельности и в социальном взаимодействии, инициативность, просоциальность. Функциональный катамнез испытуемых, которые обладали устойчивым сочетанием данных характеристик, действительно, оказался благоприятным, подтвердив результат предыдущего исследования. В то же время, такие лица составляли только два кластера настоящей когорты: второй и пятый.
Напротив, у испытуемых первого, третьего и шестого кластеров, которые составляли 46,6% когорты, после повышения гражданско-правового статуса психическое состояние было нестабильным, сохранялись регулярные рецидивы продуктивных симптомов, структура негативных проявлений заболевания включала выраженные волевые нарушения и социальную отгороженность, что определяло невысокий уровень социального функционирования и низкую продуктивность в повседневной жизни. Несмотря на это, в условиях получения социального обслуживания в стационарной форме, достаточной поддержки со стороны родственников или социально ориентированных НКО, функциональный катамнез таких граждан также оценивался как благополучный. Повышение гражданско-правового статуса таких лиц не приводило к негативным последствиям для самого человека или окружающих, повышало уровень личной автономии и качество жизни.
Наименее благополучным оказался катамнез лиц четвертого кластера, выписавшихся из СОСО и по различным причинам не получавших социальной поддержки. При этом частота инциндентов, связанных с нарушениями режима приема поддерживающей психофармакотерапии и употреблением ПАВ, а также трудностями бытового плана, определяют целесообразность более широкого внедрения в СОСО наркологической помощи, разработки программ постинтернатного сопровождения, включающих социальные услуги, психологическую, психиатрическую и наркологическую помощь.
Полученные результаты свидетельствуют о важнейшем значении социальной ситуации жизни пациента и эффективности получаемой им помощи при проведении судебно-психиатрических экспертиз по делам о повышении гражданско-правового статуса.
Заключение
Проведенное исследование показало, что успешность функционального катамнеза получателей стационарных социальных услуг, чей гражданско-правовой статус был повышен, определяется не столько степенью выраженности психических нарушений, сколько соответствием объема получаемой социальной помощи потребностям человека. Таким образом, для граждан, продолжающих получать социальное обслуживание в стационарной или нестационарной форме, судебно-психиатрические критерии возможности повышения гражданско-правового статуса могут быть значительно смягчены.
Несмотря на то, что после повышения гражданско-правового статуса некоторые из бывших получателей стационарных социальных услуг успешно живут автономно, у большой части признанных дееспособными и ограниченно дееспособными получателей стационарных социальных услуг сохраняются как стойкие и выраженные симптомы тяжелого психического расстройства, так и выраженные нарушения социального функционирования. Такие нарушения определяют нуждаемость в большом объеме медико-социальной помощи и во многих случаях препятствуют автономному проживанию, требуя сохранения стационарной формы социального обслуживания.
Ограничения. Ограничения настоящего исследования связаны с субъективным характером примененных методик исследования, неполнотой динамического клинико-психопатологического обследования когорты, выборочным включением стационарных организаций социального обслуживания из двух регионов.