Некоторые особенности психотерапии семей с химической зависимостью

Благодаря работе над этой статьей я сделала то, чего избегала в течение долгого времени, и чего не любят делать все работающие в психотерапии химической зависимости и созависимости - провела статистическую работу: сколько приемов, сколько человек с устойчивой ремиссией, сколько срывов и т.д. Результаты оказались фрустрирующе малыми, с одной стороны, и горделиво значимыми, с другой. Итак, за 2000 год я приняла около 120 химически зависимых, работала с 35 пациентами в возрасте от 13 до 24 лет с диагнозами: “опийная наркомания второй стадии” (стаж от 1 до 3 лет), “опийная наркомания и алкоголизм второй стадии” (стаж 2 года), “алкоголизм первой стадии” (стаж 2 года), кроме того, 2 пациента имели диагноз “шизофрения”, 2 - “пограничное личностное расстройство”, 2 были ВИЧ-инфицированы, 33 заражены гепатитом В, С (в данный материал я не включала работу со взрослыми алкоголиками, только с подростками и молодежью). С 35 пациентами проводилась индивидуальная психотерапия (от 5 до 30 сессий). В 19 случаях удалось совместить индивидуальную работу и работу с семьей (от 3 до 10 сессий). К августу 2001г. устойчивая ремиссия наблюдается у 9 пациентов: 2 чел. - 1,5 года, 4 чел. - 1 год 4 мес., 2 чел. - 11 мес., 1 чел. - 10 мес. (пациенты, работа с которыми началась в 2001 году, не включены в анализ, т.к. их ремиссия не превышает 6-7 мес.).
Необходимо сразу отметить, что, во-первых, у всех этих 9 пациентов проводилась работа с семьями; во-вторых, 7 из них продолжили свою психотерапию в группах взаимопомощи "Анонимные наркоманы", и члены этих семей продолжают работать в группах взаимопомощи для родственников. Проанализировав эти данные, читатель может быть озадачен, по крайней мере, двумя вопросами: почему количество пациентов с устойчивой ремиссией столь незначительно и почему в терапии в данном случае участвовала вся семья? Оба вопроса имеют один общий ответ, и он хорошо известен тем, кто работает с данной проблемой. Химическая зависимость - болезнь семейная. Если сказать коротко, семья делает все возможное для выздоровления больного и семья делает все возможное, чтобы он продолжал болеть. Взглянув на приведенную выше статистику, легко понять, что, в основном, семьи преуспевают не в лечении, а в поддержании болезни одного из своих членов. И этот факт с особой остротой ставит вопрос о необходимости серьезного анализа тех процессов, которые характерны как для самих семей, так и для их психотерапии.
Рассмотрим на примере 19-ти случаев структуру семей, где дети стали химически зависимыми. Примерно в половине случаев - 8 семей - родители развелись. Из них в 2-х отмечаются повторные браки (со вторыми детьми), в 1-м - семья с матерью-одиночкой. В 10-ти случаях - родители проживают совместно, однако только в 2-х из них супругов связывают хорошие отношения, в 4-х случаях отношения конфликтны, еще в 4-х - супружество является формальным. 5 пациентов имеют младших сиблингов, 1 пациент - старшего; 13 - единственные дети в семье. В 10-ти семьях в воспитании детей активную роль играют прародители: в 9-ти - бабушки, в 1-м - дедушка. С точки зрения заболевания химической зависимостью, заслуживает внимания факт, что в 11-ти случаях один из родителей страдает алкоголизмом (10 отцов и 2 матери) и в 17-ти - родитель пациента происходит из алкогольной семьи.
Интересно присмотреться также к ролевой структуре в семьях, где дети - химически зависимые. В приведенных примерах встречаются, главным образом, три типа матерей. Первый тип - "мама-девочка", очень моложавая, сохраняющая в неизменном виде систему интересов с дозамужнего периода (наряды, флирт, романы или бесконечная учеба), по отношению к заболеванию ребенка проявляет полное легкомыслие и попустительство. Второй тип - "мать-героиня ", авторитарная, содержит семью, лечит мужа, отца и брата от алкоголизма и нередко начинает лечиться от наркомании вместо своего ребенка. Третий тип - "мать-страдалица", депрессивная, с виктим- ным поведением, скрыто-агрессивная. При поверхностном рассмотрении борется с неисчислимыми бедами семьи, при более глубоком - делает все для поддержания проблемы (например, дает деньги на героин, "потому что жалко").
Отцы также представляют три основных стиля семейного функционирования: реже всего встречаются гиперответственные "отцы-герои", которые, как и "матери-героини", не позволяют детям взять ответственность за свое выздоровление в собственные руки. Чаще отцы демонстрируют агрессивное поведение (с физическим и психологическим насилием), избивая детей-наркоманов, приковывая их к батарее или, на худой конец, требуя немедленного, в три дня, выздоровления; обычно сами отцы страдают алкогольной зависимостью. С наибольшей же частотой встречается стиль поведения, который можно обозначить как "отсутствующий отец". Причем варианты отсутствия могут быть разнообразными: разведенные, трудоголики, "двоеженцы", тихие алкоголики.
Сами пациенты также представляют несколько типов поведения в семье. В двух случаях это были явные "герои" (девушка училась в двух вузах, одновременно посещая еще и какие-то курсы; юноша работал на трех работах, с 17-ти лет содержа семью из четырех человек); в трех - дети выполняли функцию "козла отпущения" (бродяжничество, проституция, криминальное поведение); еще в 3-х - выступали в роли "потерянного ребенка" (те, о которых говорят "тише воды, ниже травы"), ввиду большой занятости родителей разводом, работой, личными отношениями и т.п. Наиболее многочисленную группу - 11 человек - составляют "инфанты": любимцы семьи, очаровательные, коммуникабельные дети, независимо от возраста ни в чем не знающие отказа в своих семьях, избавленные от ответственности (их откупают от милиции, оплачивают обучение, устраивают на работу, полностью обеспечивают, включая потребность в наркотиках и алкоголе и оплату лечения).
Естественно, роли несколько варьируются: "потерянный ребенок", например, легко становится "козлом отпущения", а "мать-героиня", серьезно заболев, может превратиться в "страдалицу". Однако ключевые семейные роли - самого "химически зависимого", "спасителя", "преследователя" и "потакателя" - неизменно участвуют в сценарной игре, которую описал еще Э.Берн под названием "Алкоголик" или "Наркоман" (Берн, 1997).
Таким образом, для нас, специалистов, работающих с этой группой пациентов, принципиальной необходимостью становится работа с изменением системы ролей и преодолением дисфункциональной семейной игры. Причем такого рода игра зачастую не только переходит из поколения в поколение, но более того, в случае если семья вдруг решит прекратить эту игру, она вступает в состояние тяжелейшей "абстиненции". Поэтому работа с соза- висимостью членов семьи, столь долго выполнявшей функцию деструктивной защиты, постоянно находится на грани срыва: чем больше мы в этой работе приближаемся к наиболее тревожному фактору в функционировании семьи, тем ощутимее нарастает сопротивление, приобретая подчас почти патологическую форму. Вспоминается встреча с одной из матерей наркомана, у которой из четверых детей один уже "сидел" на героине, а второй - начинал его употребление. В ответ на просьбу психолога посещать раз в неделю бесплатно родительскую группу, она с чувством отреагировала, заметив, что лучше отравит всех своих детей, а сама выбросится из окна, чем будет ходить на "эти ваши группы".
Поэтому прежде чем говорить о стратегиях, методах и техниках лечения, используемых в работе с подобными семьями, необходимо остановиться на тех видах сопротивления лечению, с которыми в этих случаях приходится сталкиваться специалисту. Сопротивление в такого рода семьях, как и сопротивление самих пациентов, в первую очередь строится на системе отрицания болезни, (что выступает частью самой болезни). Как известно, отрицание является одной из примитивных защит Эго и заключается в том, что "индивид (или семья) остается в неведении относительно определенных вполне очевидных аспектов внешней реальности, которые, в случае их признания, переносились бы болезненно" (Anderson, 1981). Отрицание семьей, как и самим пациентом, его химической болезни может принимать разные формы:
Простое отрицание или самообман. Ни психологов, ни врачей уже не поражает тот факт, что иногда проходят месяцы и годы, прежде чем члены семьи признают, что их ребенок - алкоголик или наркоман. Встречаются даже семьи, где в ответ на просьбу самих детей о помощи родители отговаривают их обращаться к врачу.
Минимизация проблемы. Во всех 19-ти семьях, описанных в этой работе, преуменьшался стаж употребления наркотика или недооценивалась тяжесть проблемы. Интересно, что в 3-х семьях, где стаж употребления героина молодым человеком был максимальным в данной группе (3 года), наиболее твердо придерживались версии, что это просто дурная привычка, от которой можно легко отказаться.
Обвинение. Во всех семьях причиной наркомании или алкоголизма назывались "нехорошие друзья", в то время как, по крайней мере, половина пациентов выступали инициаторами употребления наркотиков или алкоголя в своих компаниях. Кроме того, в конфликтных семьях и при разводе вина перекладывалась на того, с кем конфликтовал обвиняющий. Часто обвинение в плохом лечении обрушивалось на врачей и психологов. Иногда вина принималась на себя ("плохо воспитала", "недосмотрела", "мало порол" и т.д.). В любом случае причина искалась в чем-то или в ком-то другом, а не в самом пациенте и не в способе функционирования семьи.
Рационализация. Всяческие алиби, извинения, свидетельства и любые другие объяснения поведения химически зависимого члена семьи очень популярны. Например, одна мама оправдывала воровство сыном денег на наркотики его честностью: якобы, как человек чести, он не мог не отдать долга. Родители имеют обычно богатый спектр объяснений, обосновывающих отчисление сына или дочери из института или увольнения с работы, прекращения дружбы со старыми друзьями или разрыва с любимой девушкой. Болезнь в этом спектре обычно либо отсутствует вовсе, либо присутствует формально.
Интеллектуализация. При этой форме отрицания пациент или семья избегают персонального эмоционального осознания проблемы, признавая ее значение на уровне интеллектуального анализа. Работая с наркоманами, часто поражаешься несоответствию их основательной теоретической подготовки в вопросах болезни - полному отсутствию реального ее осмысления как своей личной проблемы.
Замена (подмена предмета). На смену классическому отрицанию болезни приходит специфическое понимание ее лечения как процедур детоксикации, снятия ломки и абстинентного синдрома. Это характерно для многих семей даже после ряда безуспешных попыток ограничиться только этой стороной лечения.
Враждебность. Проявляется редко со стороны самих химически зависимых. Но всегда присутствует при работе с семьями в качестве надежного заслона, позволяющего избежать разговоров о том наболевшем, что действительно происходит в семье.
У семейного и индивидуального отрицания есть две общие особенности, о которых необходимо упомянуть. Во-первых, отрицание с течением болезни становится автоматическим, эго-синтонным. "Ни слова правды" - эта заповедь свято соблюдается химически зависимыми пациентами и членами их семей. Вспоминается пациент-наркоман, убеждавший меня, что он не в срыве, за минуту перед тем как выйти из моего кабинета и пойти на анализ, который, вопреки его заверениям, показал наличие героина в крови. На мой вопрос, что ему дали эти десять минут вранья, он сказал, что "после двух лет с героином проще врать, чем говорить правду". Во-вторых, отрицание прогрессирует вместе с болезнью по мере ее течения. Если наркоманы с годовым стажем часто говорят о ровесниках, которые "живут нормально, без всякой дряни", то с трехлетним и более будут с пеной у рта доказывать, что все люди "или пьют, или колются". То же и с семьями: чем дольше существование проблемы, тем больше стойкости в борьбе за ее сохранение.
Отрицание как психологическая защита лежит в основе всех форм сопротивления терапии - от самых простых до наиболее изощренных. Генри Келлерман так описывает формы сопротивления: "Отрицание означает “не видеть этого”. Если данный способ не работает, можно изолировать себя и не чувствовать этого. Если не работает, можно вытеснить и, следовательно, не помнить этого. Если не работает - сделать что-нибудь еще, например, отыграть это в действии, или можно уйти в регрессию и плакать об этом, или в качестве компенсации попробовать вернуть это. Если ни один из перечисленных способов не работает, можно фантазировать или мечтать об этом. И если даже такой метод не поможет, можно критиковать или спроецировать и обличить это или (что даже эффективнее) убрать это и атаковать что-нибудь, что замещает это. И если даже эти попытки неадекватны, можно присоединиться к этому. Как? Ну, скажем, идентифицироваться с этим и стать похожим на это. Хороший способ поступить таким образом - интроекцировать или принять это. Раз это уже внутри, лучше не показывать этого, а рекатегоризировать это путем интеллектуализации. Как это возможно? Ну, скажем, следует рассмотреть это рационально, или извиниться за это, или..." (Kellerman, 1979).
Все эти формы сопротивления присутствуют в работе с нашими семьями. На приемах члены семей тщательно следят за тем, чтобы истинные эмоции, такие как стыд, вина, злость, не были замечены терапевтом, а также, чтобы семейные секреты остались нераскрытыми. Если же все-таки что-либо подобное происходит, то член семьи, проявивший нелояльность к семейным тайнам, подвергается санкциям. Например, сын-наркоман лишается денег на лечение, провинившийся член семьи исключается из терапии. Наиболее часто встречавшиеся семейные секреты - алкоголизм в родительской или прародительской семье, супружеские измены и сексуальные дисфункции, психические заболевания.
Семьи с химической зависимостью широко используют и самые обычные формы сопротивления терапии - опоздания, забывчивость, пропуск оплаты, пропуски занятий, оставление наиболее важного материала на последние минуты сессии и так далее. Члены семей также много отыгрывают в действии, например, у них усиливается самоповреждающее поведение, начинаются запои, они начинают попадать в автомобильные аварии и переживают другие травмы, бросают работу, прибегают к разным формам компульсивного поведения: перееданию, неразборчивым сексуальным связям, навязчивому шопингу или неумеренным занятиям спортом. Кроме аутоагрессивного поведения, практикуется и агрессивное. Уровень агрессии в семьях, где и ранее наблюдалось физическое или психологическое насилие, еще более возрастает. Объектами агрессии могут также становиться помогающие фигуры: врач, психотерапевт, психолог, социальный работник. Родственники пациентов провоцируют столкновения, пишут жалобы, обесценивают достигнутые результаты, выдвигают все новые и новые требования.
Однако излюбленная форма сопротивления - разного вида манипуляции. Опыт этих семей, где все отношения манипулятивны по существу, богат и неисчерпаем. Психотерапевта будут соблазнять, подкупать, ему будут угрожать, признаваться в любви и петь дифирамбы его профессионализму, его будут пытаться привлечь в семейные коалиции и шантажировать. Кроме того, семьи часто саботируют психотерапию просто и явно: отказываются ходить на группы сами и подталкивают к этому пациентов, или всячески оттягивают этот момент, устраивая пациента на работу (например, через две недели после ломки), требуя срочно сдать сессию в институте, увозя его из того места, где он может получить помощь, и пр. Все эти действия производятся, естественно, бессознательно и имеют единственную цель - сохранить симптом, который почему-либо нужен семье. Если проанализировать эту "нужность", то обнаружится, что симптом помогает членам семьи, во-первых, поддерживать самооценку, если она под угрозой, во-вторых, не решать имеющиеся проблемы во взаимоотношениях, в-третьих, не переходить на следующий этап развития семьи. Хорошим примером поддержания самооценки с помощью бесконечно продолжающегося лечения являются гиперответственные отцы и матери, которые с утра до ночи работают, возят ребенка-наркомана по врачам и психологам и чувствуют себя спасителями. Если отнять у них эту возможность, что происходит, если ребенок берет ответственность за свое выздоровление на самого себя, их самооценка резко падает, и они снова тем или иным способом "добиваются " срыва.
Второй случай еще более распространен. Из 19-ти описываемых семей в 8-ми отношения между супругами конфликтно-агрессивны, или супружеские отношения фактически не поддерживаются при совместном проживании, из 8-ми разведенных семей в 3-х продолжаются конфликты между бывшими супругами. Таким образом, ребенок-наркоман или объединяет распадающиеся семьи вокруг своей болезни, или используется в качестве оружия оскорбленными разводом супругами. Достаточно распространенным является использование болезни в качестве препятствия переходу семьи на новый этап своего развития. Например, после развода ребенок, обычно сын, используется как "заменитель" отца и тем самым препятствует полному принятию матерью потери и необходимости устраивать свою личную жизнь (в этом случае отношения часто носят "эротизированный", а иногда и прямо сексуальный характер). Во втором варианте ребенок-наркоман, не добившись повышения своего статуса, будучи подростком, при помощи болезни захватывает власть в семье и контролирует ее членов. Кроме того, поддержание болезни члена семьи препятствует его сепарации, что бывает выгодно как родителям, так и самому молодому человеку.
Из всего сказанного следует, что одна из основных сложностей работы с семьями с химической зависимостью состоит в том, что болезнь является дезадаптивным, но привычным способом поддержания семейного гомеостаза, и сопротивление, опирающееся на отрицание болезни, невозможно преодолеть без специальных усилий, направленных, с одной стороны, на разрушение дисфункции, а с другой, на обеспечение хотя бы минимальной безопасности для членов семьи. В этом балансе фрустрации и поддержки и состоит наибольшая сложность психотерапии зависимостей. Среди многочисленных методов, используемых в психотерапии зависимостей, наиболее эффективен, на мой взгляд, следующий вариант. Это лежащее в основе сочетание экспрессивного и суггестивного подходов (для меня это психодрама и Эриксоновский гипноз), дополненное элементами семейной психотерапии (сессии с семьей, системный подход) и приемами бихевиоральной терапии (например, тренинг ассертивности, уверенного поведения и т.д.). Кроме того, терапия химической зависимости, на мой взгляд, должна опираться на участие пациентов в поддерживающей программе групп взаимопомощи для алкоголиков, наркоманов и родственников.
В отечественной медицине аддиктивное поведение определяется как "одна из форм девиантного поведения с формированием стремления к уходу от действительности путем искусственного изменения своего психического состояния посредством приема некоторых веществ или постоянной фиксацией на определенных видах деятельности, что направлено на развитие и поддержание интенсивных эмоций (Короленко, Донских, 1990). Иначе говоря, в основе любой зависимости есть потребность в измененном состоянии сознания. Поэтому психосуггестивные техники, которыми специалисты работают с зависимыми и которым их обучают, воспринимаются нашими пациентами легко и с удовольствием. Более того, видимо, в результате долгого нахождения в измененном состоянии с помощью психоактивных средств, наши пациенты весьма талантливы в трансовой работе. Работа в этих техниках позволяет в максимальной степени избежать сопротивления (Кинг, Коэн, Цитренбаум, 1998).
Не менее эффективны и экспрессивные методы. Во-первых, в условиях химической зависимости потребность в сильных эмоциональных состояниях возрастает многократно, во-вторых, система отрицания, как часть болезни, слишком долго удерживает в репрессивном состоянии весь спектр негативных эмоций, как самого пациента, так и членов его семьи. Психодрама, как метод, изначально базирующийся на понимании человека как "актера", выходящего в различных ролях на различные подмостки в течение всей жизни, позволяет во время сессий "выразить личную правду в защищенном мире воображения как средство в творческой и адаптивной манере овладеть стрессовой ситуацией" (Келлерман П., 1998). В психодраме разработан богатый арсенал техник работы с сопротивлением, помогающих пациенту, во-первых, увидеть его (в буквальном смысле слова сыграв роль своей сопротивляющейся части), а во-вторых, нейтрализовать (также с помощью той части личности, которая не затронута болезнью). Психодрама в данном случае хороша тем, что в ней наиболее полно реализуется основной принцип понимания болезни химической зависимости как роли, не исчерпывающей всего личностного репертуара. (Например, в 12-шаговой программе в человеке различают "наркоманское" или "алкогольное я" и "здоровое я"). Это позволяет во время психотерапевтической работы, подчас жестко конфронтируя с болезнью, оказывать поистине глубокую поддержку личности в целом.
Очень важным представляется использование в психотерапии зависимых и созависимых семейного подхода и техник семейной диагностики и терапии. Во-первых, как я уже писала, полезно само понимание болезни химической зависимости как болезни семьи и, соответственно, включение в терапию всей семьи. На семейных сессиях проводятся, в основном, интервенции, направленные на принятие самими пациентами ответственности за свое выздоровление, следовательно, на снятие этой ответственности с членов семьи. Очень важно преодоление членами семьи их отрицания со- зависимости и сопротивления изменениям.
Работая с семьей, психотерапевт, кроме прочего, обязан обеспечить всем, кто ее составляет, безусловное принятие, те есть выступить тем идеальным членом семьи, которого она никогда не имела, так как именно дар "безусловного принятия - один из секретов профессиональной эффективности в сфере психотерапии" (Витакер, 1998).
Нельзя пройти мимо "ломовой лошадки" психотерапии зависимостей, мимо бихевиоральных техник. Наши пациенты имеют много страхов, и работа с ними часто проводится методами систематической десенситизации, иммерсии (погружения) или парадоксальной интенции. Одна из редко практикующихся, но очень эффективных техник (была использована в 1 случае из 35-ти за 2001 год) - внезапная для отрицающего свою болезнь пациента и специально подготовленная встреча со всеми заинтересованными в его лечении лицами (родители, друзья, коллеги, возлюбленные, супруги и т.д.) в кабинете психотерапевта.
Итак, выделим основные положения этой работы:
Статистические данные, полученные в процессе психотерапии пациентов, страдающих химической зависимостью, свидетельствуют о необходимости комплексного подхода, в частности понимания химической зависимости как семейной болезни.
"Семейственность" болезни находит воплощение в дисфункциональной структуре семьи и семейных ролей, поддерживающих заболевание одного из членов семьи.
В основе психологической структуры болезни химической зависимости и созависимости лежит отрицание болезни, которое выражается в разных формах сопротивления, как пациента, так и семьи в целом.
Цель сопротивления - сохранение симптома, выполняющего важную роль в дисфункциональной семье.
Психотерапия химической зависимости и созависимости строится на соблюдении баланса фрустрации пациента и семьи и их принятия.
Суггестивные методы, позволяющие вызвать необычные состояния сознания без психоактивных веществ, достаточно экологичны и высоко эффективны.Они помогают диссоциировать болезнь и тем самым обойти сопротивление больного.
Экспрессивные методы направлены на выражение и отреагирование аффектов, репрессированных системой отрицания. Психодрама позволяет зависимому или созависимому поработать с частями своей личности, отвечающими как за болезнь, так и за выздоровление.
Методы семейной психотерапии способствуют преодолению семейной дисфункции, позволяя семье осмыслить и проработать не только вопросы болезни одного из ее членов, но и другие, связанные с болезнью, внутрисемейные проблемы.

1. Берн Э. Игры, в которые играют люди. Люди, которые играют в игры. С.-Пб.-М., 1997.
2. Витакер К. Полночные размышления семейного терапевта. М., 1998.
3. Келлерман П. Психодрама крупным планом. М., 1998.
4. Кинг М., Коэн У., Цитренбаум Ч. Гипнотерапия вредных привычек. М., 1998.
5. Короленко Ц.П., Донских Т.А. Семь путей к катастрофе. Новосибирск, 1990.
6. Методы современной психотерапии. Учебное пособие. Составлено Кроль Л.М., Пуртова Е.А.- М., 2001.
7. Anderson D.J. The Psychopathology of Denial. Professional Education No.9, 1981.
8. Kellerman H. Group Psychotherapy and Personality: Intersecting Structures. New York, 1979.