Когнитивная психотерапия и перспективы её развития в России

Когнитивная психотерапия в последние два десятилетия завоевала высокий авторитет и получила значительное распространение в клинической и амбулаторной практике службы психического здоровья, как в США, так и в Европе. На любой масштабной международной конференции по психиатрии или психотерапии широко представлены доклады по этому направлению. В текущем году в России впервые была организована секция по когнитивной психотерапии в рамках Х итоговой конференции ЕАП. И хотя число докладов пока было не очень велико, стало понятно, что за пять лет, минувших со дня первого специального выпуска МПЖ по когнитивной психотерапии, это направление окрепло и обрело своих сторонников в нашей стране. Более того, можно сказать, что оно дало новый толчок исследованиям в области психотерапии, во многом способствуя росту научной фундированности и авторитета психотерапии как области знания и практики.
В 1997 году основателю когнитивной психотерапии А.Беку была вручена самая престижная премия в области психического здоровья в США. В поздравлении от комитета премии, в частности, отмечалось: “Высокая эффективность Вашего подхода позволила практикам-психотерапевтам обеспечить экономичную помощь высокого качества и оказать сильное влияние на общее направление развития всей службы психического здоровья. Большая честь для нас отметить Ваши выдающиеся заслуги и выразить Вам свое признание как одной из наиболее выдающихся фигур в психотерапии ХХ столетия. Мы надеемся, что служба психического здоровья XXI века будет во многом определяться Вашим мудрым и гуманистическим подходом”.
Холмогорова А.Б. - профессор, зав. кафедрой клинической психологии и психотерапии факультета психологического консультирования МГППИ.
В самом деле, по степени известности и авторитета А.Бека можно назвать Фрейдом второй половины ХХ века. Но если Фрейд акцентировал роль инстинктов, сближающих человека с животным, то в основе когнитивного подхода лежит, несомненно, важнейшее свойство человека, отличающее его от остального живого мира, - способность мыслить и рефлексировать собственное мышление. Наше мышление моделирует реальность вокруг нас, порой значительно ее искажая в направлении мрачных картин - то безысходности и бессмысленности, то опасности и катастрофы. Согласно Беку, именно неадекватная концептуализация реальности ведет к различным психическим нарушениям. Одним из его последователей был проведен эксперимент, в котором депрессивным и здоровым испытуемым тахисто- скопически предъявлялся один и тот же набор слайдов, включавший картинки приятного и неприятного содержания. Задача заключалась в воспроизведении содержания слайдов после их полного предъявления. Как оказалось, здоровые люди адекватно воспроизводят пропорцию мрачных и веселых картинок, в то время как у больных при припоминании эта пропорция оказалась нарушена в сторону подчеркивания негативного содержания.
В процессе длительной практической психотерапевтической работы с депрессивными и тревожными больными А.Бек выявил у них наличие так называемых автоматических мыслей депрессивного и тревожного содержания. По форме эти мысли носили персеверирующий, повторяющийся характер, при этом они не были ясно представлены в сознании, и больные затруднялись дать отчет об этих мыслях при прямых вопросах. Работа с автоматическими мыслями - важнейший инструмент когнитивной психотерапии. По значимости его можно сравнить с методом свободных ассоциаций или анализом сновидений в психоанализе. Разработав техники выявления автоматических мыслей, Бек как бы изобрел зонд в бессознательные когнитивные процессы - первичные процессы мышления, не подчиняющиеся логике и рациональному началу. Длительный, совместный с пациентом анализ автоматических мыслей позволяет проникнуть в глубинные, плохо осознаваемые когнитивные структуры - различные представления, верования и установки, которые нередко приводят к специфическому искажению реальности.
Когнитивная психотерапия лишь в последние несколько лет обрела известность и начала пользоваться популярностью у нас в стране. Вместе с моей коллегой и постоянным партнером в научной и практической работе Н.Г.Гаранян мне посчастливилось пройти тренинг в Институте когнитивной психотерапии А.Бека, познакомиться с этим выдающимся человеком и увидеть своими глазами его виртуозную работу. Родители Бека родом из России, и он проявляет живой интерес к нашей стране, благодаря чему, учитывая нашу активную заинтересованность и первые попытки пропагандировать этот подход в России, и выделил нам стипендию на годичное обучение в своем институте. В данном номере МПЖ когнитивный подход уже представлен работами разных авторов, что говорит о росте его влияния в нашей стране.
В одной из статей (В.Ромек, г. Ростов) представлена бихевиоральная традиция, также пока недостаточно известная у нас. Бихевиоральный подход был ассимилирован в когнитивную терапию в качестве ее важнейшей составляющей. Конкретное лечение в рамках когнитивной психотерапии немыслимо без бихевиоральной диагностики и применения разнообразных поведенческих техник. Но при этом когнитивная психотерапия сохраняет свою специфику, которая заключена в том, что каждый акт поведения человека связывается с его мышлением: он рассматривается не только как реагирующий, но, прежде всего, как мыслящий человек. Из всех статей данного номера очевидно, насколько большое внимание в когнитивно-бихевиоральном подходе уделяется феноменологии - детальному изучению конкретного в каждой ситуации акта поведения и мышления конкретного человека. Расхожий миф о схематизме и формальности когнитивно-бихевиорального подхода развеивается при знакомстве с клинической практикой его представителей, в которой отводится особое внимание не только индивидуальности пациента, но и уникальности его ежедневного и ежечасного опыта переживания и поведения в самых разных ситуациях.
В будущем когнитивная психотерапия, на мой взгляд, должна занять достойное место среди других направлений, представленных в России. Для такого утверждения существуют, по меньшей мере, два основания: первое - теоретическая близость когнитивной психотерапии традициям отечественной психологии (см. соответствующую статью в этом номере); второе - заложенные в этом подходе высокие интегративные возможности (Alford, Beck, 1997).
Последнее делает когнитивную психотерапию особенно ценной в наших условиях, где дефицит устоявшихся традиций с жесткими границами и нетерпимостью к инакомыслию всех нас делает эклектиками, которые “всему учились понемногу”, и достаточно остро ставит вопрос об органичной и теоретически обоснованной интеграции разных школ и подходов.
Чрезмерное увлечение технологической стороной дела в последнее десятилетие привело к резкому падению интереса к теории, хотя именно продуктивные теоретические идеи дают толчок к возникновению новых техник.
Мне представляется, что сейчас самое время осмыслить ту пестроту школ и подходов, которая обрушилась на нас с Запада, под углом зрения собственных традиций и тех теоретических достижений, которые, несмотря на долгие годы стагнации и запретов, все же отличаются прогрессивностью и оригинальностью, продолжая сохранять эти черты даже на фоне бурно и беспрепятственно развивающейся западной психологической науки. Прежде всего, я хочу напомнить, что любая психотерапия, претендующая не только на снятие симптома, но и на повышение совладающего, адаптивного потенциала личности, т.е. на психопрофилактику, должна иметь свое представление о нормальном, здоровом развитии. То, какому именно представлению о нормальном развитии отдал предпочтение психотерапевт, определяет его стратегические цели. Если же осознанного выбора вообще не произошло, то психотерапевтическая работа будет происходить хаотично и наугад, либо механистически и репродуктивно воспроизводя заученный технологический образец. Поэтому осмысление теоретических моделей нормального развития, лежащих в основе различных школ, - важнейший шаг в самоопределении по отношению к этим школам и подходам.
Московская психологическая школа была заложена трудами Л.С.Выготского и С.Л.Рубинштейна. Следует подчеркнуть, что представления о нормальном развитии проработаны здесь на большой теоретической глубине. Обобщая взгляды этой школы на психическое развитие, можно сделать такое заключение: все развитие личности в целом происходит в процессе собственной активности человека, через осмысление себя в ней, в диалогическом, эмоциональном контакте с другим человеком как с личностью и представителем культурной традиции. Очевидно, такой взгляд задает стратегические цели психотерапии, во многом совпадающие с когнитивным подходом. Это, прежде всего, развитие рефлексии и способности к самостоятельному активному управлению своим мышлением и поведением. Подробный сопоставительный анализ когнитивной терапии и отечественной психологии будет представлен в специальной статье данного номера.
Помимо теоретической созвучности, важным ресурсом когнитивной психотерапии для ее развития на российской почве, как уже отмечалось, является ее высокий интегративный потенциал.
Существует точка зрения, согласно которой выходцы из хорнианской школы психоанализа Аарон Бек и Альберт Элис могли бы развивать свой подход и в рамках психоанализа, что привело бы к созданию его когнитивной модели. Однако в силу нетерпимости аналитического сообщества к инновациям и полного их отторжения, пионерам когнитивного подхода пришлось “примкнуть” к бихевиористам, где они, правда, тоже так до конца и не стали “своими”. В их модели содержится элемент, мало приемлемый для бихевиористов и сближающий эти подходы именно с психоанализом, - признание существования сложившихся в прошлом опыте глубинных и плохо осознаваемых базисных установок, направляющих процесс мышления в определенное русло. Так, у больного социофобией базисное представление о враждебности мира организует когнитивный процесс, направленный на отбор информации, подтверждающей равнодушие и недоброжелательность людей. Подобная организация когнитивного процесса обслуживается целым рядом когнитивных искажений, описанных А.Беком: 1) сверхобобщение (“не поздоровался, значит презирает”); 2) персонализация (“шепчутся - плохо говорят обо мне”); 3) негативное селектирование (“доброжелательная улыбка - случайность, хмурое лицо - обращено ко мне”).
Обращение к глубинным структурам, лежащим в основе таких мыслительных искажений, по словам одного из идеологов бихевиоризма К.Добсона, чуждо бихевиоральной теории и сближает когнитивную психотерапию с психоанализом. На схеме К.Добсона видно, что когнитивная психотерапия Бека и ее ответвление - структурная психотерапия - находятся ближе всего к психоаналитической теории объектных отношений.

Как видно из нижеследующей таблицы, когнитивная психотерапия действительно имеет много общего с теорией объектных отношений в плане представлений о структуре и динамике психического. Задача этой таблицы - сопоставить представления о психике в рамках основных направлений современной психотерапии, продемонстрировав их постепенное
сближение (при этом магистральная линия ее развития связана с акцентированием когнитивной составляющей человеческой психики).

Таблица 2: Представления о структуре и динамике психики в основных направлениях психотерапии

Фактически в теории объектных отношений традиционные схемы строения психики, разработанные Фрейдом (топографическая и структурная модели), отходят на второй план, а на первый выдвигаются когнитивные репрезентации объектов (см. первую строку таблицы). И когнитивная психотерапия, и теория объектных отношений представляют процесс развития как развитие когнитивных средств, организующих восприятие реальности. Но если понятие объектных репрезентаций недостаточно опера- ционализировано и носит довольно смутный характер, понятие когнитивной схемы А.Бека позволило разработать эффективную технологию диагностики и переработки продуктов неадекватной концептуализации. На уровне микродинамики психики когнитивные искажения имеют много общего с защитными механизмами - и те, и другие ответственны за искажение реальности.
Однако в плане теоретической проработанности макродинамики преимущества явно на стороне теории объектных отношений. Последняя связывает развитие когнитивных структур с этапами развития социальных межличностных отношений в детстве. Справедливости ради надо заметить, что в когнитивной психотерапии также все больше внимания уделяется раннему опыту как источнику формирования когнитивных структур, особенно в новейших конструктивистски ориентированных подоходах (Liotti, 1988). Тем не менее, теория развития - одно из слабых звеньев когнитивной психотерапии. В рамках когнитивной психологии наиболее разработанной является теория когнитивного развития Ж.Пиаже, однако от нее не перекинуто практически никаких мостиков к психотерапии. Вместе с тем, концепция развития в рамках теории объектных отношений во многом построена на психоаналитических представлениях, с трудом поддающихся эмпирической проверке.
Дальнейшая разработка теории нормального развития - важнейшая задача когнитивной психотерапии. И здесь сходство методологических установок, акцентирование роли сознания и рефлексии, как в ходе онтогенетического развития, так и в нарушениях психики, делает возможным использование потенциала, накопленного в московской психологической школе.
Так как бессмысленно говорить о структуре и динамике психического в рамках классического бихевиоризма, мы приводим для сравнения представления о структуре и динамики психики, содержащиеся в разработках К.Роджерса. Из таблицы видно, что речь идет о концепции “Я”, т.е. опять-таки о когнитивной концептуализации. Наконец, центральный в гуманистической терапии механизм развития психики - “интеграция нового опыта” - близок в своей основе к представлению о развитии когнитивных схем на основе адекватной переработки новой информации в когнитивной психотерапии.
В конечном счете, ведущая роль процессов мышления в формировании психической патологии и в работе с ней так или иначе признается многими психотерапевтами, даже представителями психотерапии, основанной на непосредственном переживании. Приведем цитату из книги известного гештальттерапевта Д.Энрайта “Пробуждение от кошмара”: “Гештальтте- рапию часто связывают с фокусировкой на чувствах, но я все больше вижу, что чувства - только естественный продукт концептуализации, которой человек придерживается - именно с ней надо работать. Если человек говорит о страхе как проблеме, то нужно смотреть на представления, которые он использует при переживании страха” (Энрайт, 1994, с.93). В когнитивной психотерапии работа с концептуализацией стоит в центре внимания и под нее разработан богатый арсенал техник и приемов: “Мне представляется наиболее удовлетворительным определение когнитивной психотерапии как приложения когнитивной модели к конкретным расстройствам с использованием набора техник, направленных на модификацию дисфункциональных представлений и нарушений процесса переработки информации, характерных для каждого из расстройств” (Бек, 1993).
Высокий интегративный потенциал когнитивной психотерапии проявляется, в частности, в том, что она объединяет в себе преимущества и глубинного, и поведенческого подходов - работу с конкретными ситуациями и конкретными нарушениями поведения и работу с их глубинными механизмами. Приведем еще одну таблицу, где наглядно представлено, как удается когнитивной психотерапии объединять преимущества глубинного и поведенческого подходов, сохраняя при этом теоретическую цельность (см. табл. 3).
Модель когнитивных процессов, предложенная А.Беком, состоит из двух компонентов:
Процессуального, обозначенного стрелкой, которая в свою очередь означает текущие мыслительные процессы, а именно автоматические полуосознаваемые мысли типа (в случае социофобии): “он как-то странно посмотрел”, “сейчас я скажу глупость”, “произойдет что-то ужасное”.
Структурного, обозначенного квадратиками и представляющего устойчивые смысловые образования, которые определяют ход вышеописанных мыслей. В случае социофиобии это могут быть смысловые установки типа: “я должен всегда быть на высоте”, “сделать что-то неуместное означает позор и катастрофу”, “люди враждебны и ждут моего промаха”.
Процессуальный компонент непосредственно описывается центральной для бихевиоризма категорией поведения (с тех пор как бихевиоризм допустил возможность рассмотрения внутренних мыслительных процессов как внутреннего поведения). Глубинные базисные посылки непосредственно смыкаются с центральной для психоанализа категорией прошлого опыта, силой которого эти базисные установки сформировались и закрепились. Так, в случае с социофобией это может быть насыщенная стрессами семейная история, семейная идеология, основанная на конкуренции и недоверии к людям, чрезмерно критичные родители с высокими стандартами и ценностью внешнего благополучия.

В когнитивной психотерапии разработаны оригинальные техники, позволяющие прояснить содержание текущего мыслительного процесса, постепенно выявляя базисные посылки. Однако для этого могут с успехом применяться любые подходы, где существуют средства экстериоризации внутреннего процесса - психодрама, гештальт и пр. Отличие лишь в том, что конечная цель такой работы - осознание и изменение когнитивных схем, искажающих реальность. После выявления базисных посылок важнейшее значение приобретает проработка прошлого опыта, в котором эти посылки сформировались. Здесь на первый план выходит глубинно ориентированная психологическая работа с использованием техник отреагирования, анализом семейной истории и переносов.
Связь когнитивного подхода с психодинамическим акцентируется в самых новейших ответвлениях когнитивной психотерапии. В ходе своей совместной десятилетней работы с Наталией Георгиевной Гаранян мы убедились в высокой эффективности подобного соединения в психотерапии эмоциональных расстройств (Холмогорова, Гаранян, 1996; Гаранян, Холмогорова, 2000).
В заключение мне хотелось бы отметить, что когнитивная психотерапия А.Бека завоевала признание во многих клиниках мира и рекомендуется в фундаментальных руководствах как основной подход в работе с эмоциональными расстройствами. И для этого имеются серьезные основания:
Научная фундированность данного подхода, т.е. наличие собственной психологической теории нормального развития и факторов возникновения психической патологии.
Мишене-ориентированность и технологичность - для каждой нозологической группы здесь существует психологическая модель, описывающая специфику нарушений, соответственно выделены мишени, этапы и техники психотерапии.
Краткосрочность и экономичность этого подхода в отличие, например, от психоанализа (количество сессий в ряде случаев может ограничиваться 20-30). Конечно, при глубоких проблемах это число значительно возрастает, но опять же не на годы, как в психоанализе, а на год-два.
Высокая эффективность, подтвержденная многочисленными исследованиями, проведенными на разных нозологических группах, включая депрессии, тревожные расстройства, личностные расстройства, булемию, анорексию, а в последнее время и шизофрению.
Учитывая тенденцию современной психотерапии к интеграции, важным преимуществом когнитивного подхода является интегрирующая сила, заложенная в его теоретических схемах.
Важным дополнительным основанием для российских психотерапевтов может выступать его концептуальная близость отечественным теоретическим разработкам, о глубине и прогрессивности которых не следует забывать.
Наконец, вопреки расхожему мнению о приземленности и утилитарности когнитивного подхода, хочется подчеркнуть присущую ему экзистенциальную ориентацию, которая выступает в направленности на выявление и анализ конечных оснований нашего взгляда на мир. Эта особенность, безусловно, также сближает когнитивный подход с российской ментальностью. Вместе с тем, четкость и рациональность когнитивного подхода - хорошая база для компенсации традиционной хаотичности и иррациональности нашего национального характера.

1. Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б. Эффективность интегративной когнитивно-динамической  модели психотерапии расстройств аффективного спектра. “Клиническая и социальная психиатрия”, № 4, 2000, с.83-89.
2. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Интеграция когнитивного и динамического подходов в психотерапии соматоформных расстройств. – МПЖ, № 3, 1996, с.141-163.
3. Энрайт Д.  Гештальт, ведущий к просветлению. Санкт-Петербург, 1994.
4. Beck A.T. Cognitive therapy: Past, present and future. Journal of consulting and clinical Psychology, 1993, 61, 2. p.194-198.
5. Alford B.A., Beck A.T. The Integrative Power of Cognitive Therapy. Guilford Press. L.-NY, 1997.
6. Dobson K.S. The present and future of the cognitive-behavioral therapies. In: Handbook of cognitive-behavioral therapies (K.Dobson ed.). Guilford press, NY, 1988, p. 387-414.