Психотерапия в восстановительном лечении пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы ¹⁰⁸⁴

В статье представлен обзор научной литературы по теме за последние двадцать лет. Выделены ведущие направления психотерапии пациентов со спинальной травмой. Описаны основные знания и навыки, необходимые для психотерапевта (клинического психолога), работающего в реабилитационном стационаре.

Ключевые слова: спинальная травма, реабилитация, психологические последствия, психотерапия

Рубрика: Клиника

Тип: научная статья

Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) составляет до 15% всех видов травм и существенно нарушает физическое, социальное и психологическое функционирование пациента [Кокоткина и др., 2008]. Тем не менее, довольно часто эффект восстановительного лечения оценивается лишь по физическим и функциональным результатам, несмотря на то, что при спинальной травме существенно страдает психологическое состояние пациента [Dezarnaulds, Ilchef, 2002; Post, van Leeuwen, 2011].

Успешная реабилитация включает интеграцию пациента в общество и приспособление пациента к новому жизненному стилю с достижением удовлетворяющих его межличностных отношений, ролей и возможностей выразить себя. Психотерапия пациентов со спинальной травмой направлена на достижение максимально возможного эмоционального комфорта, реализацию реабилитационного потенциала и минимизацию психологических нарушений [Kennedy, 2007; Kennedy, 2001].

В связи с этим T.D. Stewart еще в 1987 году в своей классической работе «Psychiatric Diagnosis and Treatment Following Spinal Cord Inquiry» [Stewart, 1988] поставил вопрос, может ли вербальная психотерапия помочь пациенту со спинальной травмой. Может ли психотерапевт сказать что-то, не являющееся абсурдом, в ответ на слова пациента: «Я чувствую себя беспомощным»? Автор считает, что даже самый беспомощный пациент чувствует себя более беспомощным, чем есть на самом деле, и терапевт должен быть способен к конфронтации с такой разновидностью беспомощности. У некоторых пациентов наличие травмы может служить оправданием их неосознанных страхов.

Например, пациенты часто просто не просят помощи, хотя на самом деле эта просьба увеличила бы их возможности, или, наоборот, не делают того, что в состоянии сделать сами. Инсайт-ориентированная психотерапия (автор имеет в виду психодинамическое направление) может помочь рассмотреть свою травму в разных ракурсах – в том, что именно потеряно, а что нет. В терапии также может быть присвоено чувство гнева и прожито горе по поводу утраты, выделены неосознаваемые смыслы потери (например, страх возмездия, усиленный травмой). Все это может тормозить эмоциональное развитие пациента и постановку им реалистических целей.

В то же время физические нарушения пациента могут осложнять его идентификацию с психотерапевтом, влияя на процесс и содержание психотерапевтической сессии. Кроме того, реальные ограничения пациентов мешают регулярным встречам с психотерапевтом (однако современные технические возможности – «терапия по скайпу» – отчасти снимают эти ограничения). Наилучшее время для максимальной психологической поддержки пациента – это реабилитационный период (стационарное восстановительное лечение) [Karp, 1999].

Традиционно психотерапия пациентов со спинальной травмой включает поведенческую терапию, гипнотерапию, групповую психотерапию, биологическую обратную связь [Kennedy, 2001]. Работа клинического психолога-психотерапевта с данными пациентами ориентирована на помощь в изменении психических паттернов, ограничивающих эффективное приспособление [Karp, 1999; Wilder, 2006].

Западные психологи и психотерапевты, работающие с пациентами, получившими спинальную травму, выделяют медицинскую и обучающую модели психотерапии. Медицинская модель подразумевает консультирование и психотерапию, а нередко и психофармакотерапию. Обучающая модель психотерапии ориентирована на обучение пациентов приспособлению к ограничениям и сфокусирована на активном участии пациента в реабилитационном процессе [Carpenter, 1994]. R.B. Trieschmann считает, что медицинская модель уместна в острой фазе спинальной травмы, а обучающая – во время восстановительного процесса [Trieschmann, 1989; Trieschmann, 1988].

Большинство описанных в научной литературе методов психотерапии пациентов со спинальной травмой относится к когнитивному направлению, которое придает особое значение личностным убеждениям, ограничивающим достижение целей реабилитации [Boekamp et al., 1996; Craig, 2000; Craig et al., 1994; Galvin, Goodfrey, 2001; King, Kennedy, 1999; Trieschmann, 1989].

Эффективность интервенций, проводимых в рамках когнитивно-поведенческого подхода, у пациентов со спинальной травмой традиционно считается высокой [Craig et al., 1998; Dorstyn et al., 2011; Dorstyn et al., 2010; Livingston et al., 2006; Mehta et al., 2011], особенно в отношении депрессии и тревоги. В некоторых случаях для лечения депрессии лучшей стратегией является комбинирование психотерапии и психофармакотерапии [Kemp et al., 2003], а также интервенции в рамках позитивной психологии [Sin, Lyubomirsky, 2009]. В то же время существуют и другие направления психотерапии, подразумевающие не только приспособление к ограничениям, но и развитие пациента (гештальт-терапия).

1. Бек А. Когнитивная терапия. М.: Вильямс, 2006.
2. Булюбаш И.Д. Психологическая реабилитация пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой: стратегии психотерапии // Журнал практического психолога. 2011. № 1. C. 6–22.
3. Булюбаш И.Д., Морозов И.Н., Приходько М.С. Психологические нарушения в восстановительном и позднем периодах позвоночно-спинномозговой травмы. Тезисы докладов научн.-практ. конф. «Актуальные проблемы нейрохирургии». Йошкар-Ола. 2007. С. 98–100.
4. Кокоткина Л.B., Цыганков Б.Д., Кочетков A.B., Добровольская Ю.В. Современные особенности медико-психологической реабилитации больных с травматической болезнью спинного мозга // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 2008. № 2. C. 51–57.
5. Кокоткина Л.B., Цыганков Б.Д., Кочетков А.В., Добровольская Ю.В. Современные особенности психокоррекции тревожно-депрессивных расстройств у больных с травматической болезнью спинного мозга. Материалы первого Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины. М.: Реа-СпоМед, 2007. C. 138.
6. Сименс Х. Практическое руководство для гештальт-терапевтов / пер. с голл. СПб.: «Издательство Пирожкова», 2008.
7. Эллис А. Гуманистическая психотерапия. Рационально-эмоциональный подход. М.: ЭКСМО-Пресс, 2002.
8. Bannan N. 2006. Suicidal behaviour and cognitive problem solving therapy: theory, application and review. International Journal of Psychiatry in Medicine. V. 23. № 1. 29–32.
9. Becker B., Dyck D., McFalane W., Norell D., Calow H. et al. 2006. Multi-Family.
10. Boekamp J.R., Overholser J.C. and Schubert D.S. 1996. Depression Following a Spinal Cord Injury. International Journal of Psychiatry in Medicine. V. 26. № 3. 329–349.
11. Carpenter C. 1994. The experience of spinal cord injury; the individual's perspective. Implications for rehabilitation practice. Physical Therapy. V. 74. № 7. 614–629.
12. Craig A. 2000. Clinical Psychology and Neurological Disability: Psychological Treatment for Spinal Cord Injury. Clinical Psychologist. V. 5. № 1. 8–13.
13. Craig A.R., Hancock K.M., Сhang E., and Dickson H.G. 1998. Immunizing against depression and anxiety after spinal cord injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. V. 79. № 4. 375–377.
14. Craig A.R., Hancock K.M., and Dickson H.G. 1994. A Longitudinal Investigation into Anxiety and Depression in the First 2 Years Following a Spinal Cord Injury. Paraplegia. V. 32. № 10. 675–679.
15. Dezarnaulds А. and Ilchef R. 2002. Psychological Adjustment after Spinal Cord Injury. Useful Strategies for Health Professionals. Rural Spinal Cord Injury Project.
16. Dorstyn D., Mathias J. and Denson L. 2011. Efficacy of cognitive behavior therapy for the management of psychological outcomes following spinal cord injury: a meta-analysis. Journal of Health Psychological. V. 16. № 2. 374–391.
17. Dorstyn D.S., Mathias J.L. and Denson L.A. 2010. Psychological intervention during spinal rehabilitation: a preliminary study. Journal of Spinal Cord Medicine. V. 48. № 10. 756–761.
18. Duchnick J.J., Letsch E.A. and Curtiss G. 2009. Coping effectiveness training during acute rehabilitation of spinal cord injury/dysfunction: a randomized clinical trial. Rehabilitation Psychology. V. 54. № 2. 123–132.
19. Duchnick J., Asmussen S. and Cuevas-Soto N. 2006. Support Group and Individual Psychotherapy Equally Effective in Reducing Depression During Rehabilition. D'Zurilla T.J., Nezu A.M. and Maydeu-Olivares A. 2004. Social problem solving: Theory and assessment. In: Social Problem Solving: Theory, Research, and Training, ed. Chang E., D'Zurilla T.J. and Sanna L.J., 11–27. Washington, DC: American Psychological Association.
20. D'Zurilla T.J., Nezu A.M. and Maydeu-Olivares A. 2002. Social Problem-Solving Inventory-Revised (SPSI-R). North Tonawanda, NY: Multi-Health Systems, Inc.
21. Elliott T.R. and Berry J.W. 2009. Brief problem-solving training for family caregivers of persons with recent-onset spinal cord injuries: a randomized controlled trial. Journal of Clinical Psychology. V. 65. № 4. 406–422.
22. Elliott T.R., Uswatte G., Lewis L. and Palmatier A. 2004. Goal Instability and Adjustment to Physical Disability. Journal of Counseling Psychology. V. 7. № 2. 251–265.
23. Elliott T.R. and Shewchuk A. 2002. Using the Normal Group Technique to Identify the Problems Experienced by Persons Living with Severe Physical Disability. Journal of Clinical Psychology. V. 9. 65–76.
24. Elliott T.R. 1999. Social Problem-Solving Abilities and Adjustment to Recent-Onset Spinal Cord Injury. Rehabilitation Psychology. V. 44. № 4. 315–332.
25. Frank R.A. 1992. Structured Group Psychotherapy for Individuals with Spinal Cord Injury. PsD diss., Oregon State University.
26. Galvin I.R. and Goodfrey H.P. 2001. The Impact of Coping on Emotional Adjustment to spinal cord injury (SCI). Review of the Literature and Application of a Stress Appraisal and Coping Formulation. Journal of Spinal Cord Medicine. V. 39. № 12. 615–627.
27. Karp G. 1999. Life on Wheels: For the Active Wheelchair User. Chapter 2. O'Reilly & Associates, Inc. Kemp B.J., Kahan J.S., Krause J.S., Adkins R.H. and Nava G. 2003. Treatment of major depression in individuals with spinal cord injury. Journal of Spinal Cord Medicine. V. 27. № 1. 22–28.
28. Kennedy P. 2008. Coping Effectively with Spinal Cord Injuries: Therapists Guide. Treatments that work series. Oxford University Press.
29. Kennedy P. 2008. Coping Effectively with Spinal Cord Injuries: Workbook. Oxford University Press.
30. Kennedy P. 2007. Psychological Management of Physical disabilities: a practitioners guide. Cambridge: Oxford University Press.
31. Kennedy P., Duff G., Evans M. and Beedie A. 2003. Coping Effectiveness Training Reduces Depression and Anxiety Following Traumatic Spinal Cord Injuries. British Journal of Clinical Psychology. V. 42. № 1. 41–52.
32. Kennedy P. 2001. Spinal Cord Injuries. Chapter 8, 19 in Health Psychology. V. 8: Comprehensive Clinical Psychology, ed. B y D.W. Johnson and M. Johnson, Amsterdam: Elsevier Science Publishers. 445–462.
33. King C. and Kennedy P. 1999. Coping Effectiveness Training for People with Spinal Cord Injury: Preliminary Results of a Controlled Trial. British Journal of Clinical Psychology. V. 38. № 1. 5–14.
34. Klebine P. 2001. Adjustment to Spinal Cord Injury. Published by: UAB Medical RRTC on Secondary Conditions of SCI UAB Spain Rehabilitation Center. Kreuter M. 2000. Spinal Cord Injury and Partner Relationship. Journal of Spinal Cord Medicine. V. 38. № 1. 2–6.
35. Kreuter M., Sullivan M., Dahllöf A.G. and Siösteen A. 1998. Partner Relationships, Functioning, Mood and Global Quality of Life in Persons with Spinal Cord Injury and Brain Injury. Journal of Spinal Cord Medicine. V. 36. № 4. 252–261.
36. Livingston L.A., Kreutzer J.S., Jeffrey S., and Taylor L.A. 2006. Principles of Goal Setting and Application of Problem-Solving Training with Families. Mehta S., Orenczuk S., Hansen K.T., Aubut J.A., Hitzig S.L. et al. 2011. Spinal Cord Injury Rehabilitation Evidence Research Team. An evidence-based review of the effectiveness of cognitive behavioral therapy for psychosocial issues post-spinal cord injury. Rehabilitation Psychology. V. 56. № 1. 15–25.
37. Nezu A.M., Nezu C.M. and D'Zurilla T.J. 2007. Solving life's problems: A 5-step guide to enhanced well-being. New York: Springer Publsihing Co,
38. Nezu A.M. and Perri M.G. 1989. Social Problem Solving Therapy for Unipolar Depression: An Initial Dismantling Investigation. Journal of Consulting and Clinical Psychology. V. 57. № 3. 408–413.
39. Neuropsychology Emphasis Area Training. Perez M., and Pilsecker C. Group Psychotherapy with Spinal Cord Injured Substance Abusers. Paraplegia. 1994. V. 32. № 3. 188–192.
40. Post M.W.M., van Leeuwen C.M.C. 2012. Psychosocial issues in spinal cord inquiry: what do we (not) know? Preconference draft. In Spinal Cord special assue. Roback H.B., Raulston G., Catron D. and Dengler S. 1990. Group therapy with the antisocial spinal-cord-injured patient. Journal of Spinal Disorders. V. 3. № 2. 183–187.
41. Rodgers M.L., Strode A.D., Norell D.M., Short R.A., Dyck D.J. and Becker B. 2007. Adapting Multiple-Family Group Treatment for Brain and Spinal Cord Injury Intervention Development and Preliminary Outcomes. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. V. 86. № 6. 482–492.
42. Sin N.L. and Lyubomirsky S. 2009. Enhancing well-being and alleviating depressive symptoms with positive psychology interventions: A practice-friendly meta-analysis. Journal of Clinical Psychology. V. 65. № 5. 467–487.
43. Standards for psychologists and social workers in sci rehabilitation of American Association of Spinal Cord Injury Psychologists and Social Workers. 2007. Stewart T.D. 1988. Psychiatric Diagnosis and Treatment Following Spinal Cord Inquiry. Psychosomatics. V. 29. № 2. 214–220.
44. Trieschmann R.B. 1989. Psychological Adjustment to Spinal Cord Injury. Chapter 7. In Psychosocial Interventions with Physically Disabled Person, ed. by B.W. Heller, New Brunswick: Burgers University Pres. 117–136.
45. Trieschmann R.B. 1988. Spinal Cord Injury: Psychological, Social and Vocational Adjustment (2nd Editions). New York: Demos.
46. Vash C. 1981. The Psychology of Disability. New-York: Springer.
47. Wilder E.I. 2006. Wheeling and Dealing. Living with Spinal Cord Injury. Nashville: Vanderbilt University Press.